AGEO NAPOLI 2017AGEO NAPOLI 2017

Carcinoma dell’endometrio:come e quando intervenire

Mario Chizzolini Mario Chizzolini –– Ospedale dellOspedale dell ’’Angelo Angelo Venezia MestreVenezia Mestre

Primario Prof. T. MagginoPrimario Prof. T. Maggino

• Metastasi agli annessi

• Diffusione intraperitoneale• Citologia peritoneale positiva

• Metastasi linfonodale pelviche

• Metastasi linfonodali para-aortiche

• Tipo istologico

• Grado di differenziazione• Profondità dell’infiltrazione miometriale

• Estensione all’istmo e alla cervice

• Invasione spazi vascolari•Presenza di ipoplasia endometriale associata

• Stato recettoriale

• Ploidia

Fattori prognostici extrauterini

Fattori prognosticiintrauterini

FATTORI PROGNOSTICIFATTORI PROGNOSTICI

Classificazione ANATOMOClassificazione ANATOMO --PATOLOGICAPATOLOGICA

• Adenocarcinoma Endometrioide con varianti:

A: differenziazione squamosa

A 1: adenocarcinoma con metaplasia squamosa

A 2: Carcinoma Adenosquamoso

B: Secretivo

C: Ciliato

• Adenocarcinoma Mucinoso• Adenocarcinoma Sieroso Papillifero• Adenocarcinoma a Cellule Chiare• Carcinoma Squamoso• Adenocarcinoma Mucoepidermoide• Carcinome di tipo Misto• Carcinoma Indifferenziato• Carcino-Sarcoma (MMMT)

� Courettage frazionato, VABRA, Isteroscopia e altre tecniche di prelievo endometriale (raccomandata valutazione ed eventuale campionamento endocervicale)

La biopsia DEVE fornire ISTOTIPO e GRADING

� Ecografia Pelvica Transvaginale

� Dosaggio CA 125� Isteroscopia di Stadiazione (non obbligatoria)

PROCEDURE DIAGNOSTICHE PREPROCEDURE DIAGNOSTICHE PRE--OPERATORIEOPERATORIE

� RX del torace

� RMN (con mdc)Oppure TAC addome completo, superiore ed inferiore

� su specifici quesiti clinici:� CISTOSCOPIA� RETTOSCOPIA

� COLONSCOPIA

� UROGRAFIA

STADIAZIONE CLINICA della MALATTIASTADIAZIONE CLINICA della MALATTIA

� ETA’

� Indice di massa corporea, BMI� Comorbilità

� Controindicazioni alla chirurgia

� AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA DELLA MALATTIA (Istotipo, infiltrazione miometriale, invasione spazi linfovascolari, Grading, CA 125)

� Scelta della paziente

FATTORI CONDIZIONANTI FATTORI CONDIZIONANTI la PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICAla PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA

BIOPSIA POSITIVA perBIOPSIA POSITIVA perCARCINOMA ENDOMETRIALECARCINOMA ENDOMETRIALE

STADIAZIONE CLINICO- RADIOLOGICAVALUTAZIONE OPERABILITA’

STADIO CLINICO I-II A

OPZIONE TERAPEUTICHECHIRURGICHE

STAGING CHIRURGICOITA tipo I-II + AB

STAGING CHIRURGICO LPS LH tipo I-II + AB

per via vaginale laparoassistita o totalm. LPS oggi anche roboticmente assistits in pazienti obese

LINFOADENECTOMIA PELVICA LINFOADENECTOMIA PELVICA nel CARCINOMA ENDOMETRIALEnel CARCINOMA ENDOMETRIALE

Opzioni terapeutiche

MAI TALVOLTA SEMPRE

Valutare fattori sfavorevoliGrading, Istotipo

Infiltrazione miometriale

G3: SEMPREInfiltrazione miometriale

> 50 %

RT adiuvanteCasi sfavorevoli

RT post-Op Solo casi N+

RT post-OpCasi a rischio

MAMA

ECCESSIVO impiegoRT post-Op

ERRORE nel G e M pre-Op vs post-Op

Recidive localicasi N –

STAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTADIO ISTADIO I--II AII A

ESPLORAZIONE ADDOMINO-PELVICACITOLOGIA PERITONEALE

ESPLORAZIONE LNF

LNF PELVICA: opzioni

No in basso rischio G3, qualsiasi inf. miometrilae

G1- G2 Istotipi speciali

Valutazione infiltrazionemiometriale

Eco TV(operatore esp) o RMN Esame MACRO estemporaneo Esame MICRO al congelatore

Infiltrazione< 50%

Infiltrazione> 50%

LinfoadenectomiaOggi anche linfonodo sentinella

� Valutazione canale cervicale� Valutazione esocervicale� Grado istologico� Istotipo� Valutazione pre/ intraOp infiltrazione miometriale

CARCINOMA ENDOMETRIALECARCINOMA ENDOMETRIALEQUALE ISTERECTOMIA?QUALE ISTERECTOMIA?

RADICALE tipo 1 vs tipo 2

� Preparazione spazi retroperitoneali� Linfoadenectomia preliminare (sedi)� Identificazione e spostamento ureteri� Legatura Arteria Uterina

INDICATORI di QUALITA’

ILIADE 1 ILIADE 1 tempo operatoriotempo operatorio

140’115’LNF no

180’173’LNF si

PIVER 2PIVER 1

Dipartimento di Oncologia- Istituto Mario Negri- Milano

ILIADE 1 ILIADE 1 Complicanze intraoperatorieComplicanze intraoperatorie

3/1522/151LNF no

1/903/91LNF si

PIVER 2PIVER 1

Dipartimento di Oncologia- Istituto Mario Negri- Milano

STADIO CLINICO II BSTADIO CLINICO II B(infiltrazione cervicale macro)

LPT : ITA RADICALE tipo II-IIISTAGING CHIRURGICO

Linfoadenectomia PELVICA + selettiva LOMBOAORTICA

STADIO CLINICO III ASTADIO CLINICO III A(infiltrazione sierosa e/o annessi)

stadiazione come perK OVAIO

Linfoad. PELVICA eselettiva LOMBOAORTICA

CT

STADIO CLINICO > III BSTADIO CLINICO > III B

ISTOTIPi SPECIALI

STADIO CLINICO III CSTADIO CLINICO III C

Invio a centro Oncologicodi riferimento

Per terapie complesse

CHIR. RADICALE

CT-RT

CT adiuvante

CT palliativa

In assenza di fattori Prognostici negativi NON

Modifica terapia

G3: CT

M: RT

CARCINOMA ENDOMETRIALECARCINOMA ENDOMETRIALEALGORITMO di TRATTAMENTOALGORITMO di TRATTAMENTO

STADIO CLINICO I

BSOH, no stadiazione chirurgica (LNF sconosciuti)( Gd, infiltrazione/profondità stimata, tipi cellula ri)

“Basso rischio” ~ 75%“ALTO rischio” ~ 25 %

OSSERVAZIONEOSSERVAZIONE EBRT pelvi EBRT pelvi (ma 13% ha LNF P(ma 13% ha LNF P --A + )A + )

Paziente che possono beneficiare di un trattamento RADIO Paziente che possono beneficiare di un trattamento RADIO terapico adiuvanteterapico adiuvante

(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)

N - NxN – NxN +N – NxN +N +Linfonodi

IndiffIndiffIndiffIndiffindiffIndiffIstologia

12Indiff2Indiff2Infiltraz.Miom.

3indiffIndiffindiffIndiff2 - 3Grading

IndiffindiffindiffassasspresPatologia Concomit.

< 75 aa75 aa< 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aaEtà

Legenda: Pres. Presente; Ass. assente; Indiff. Indi fferente; N+ presenza di metastasi linfonodali; N- linfonodi non metastatici; Nx dato n on disponibile

SIOG 1998SIOG 1998

Paziente che possono beneficiare di un trattamento Paziente che possono beneficiare di un trattamento CHEMIO terapico adiuvanteCHEMIO terapico adiuvante

(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)(le condizioni sottoelencate sono necessarie e suff icienti)

N - NxN – NxN +N – NxN +N +Linfonodi

specspecspecspecspecspecIstologia

12IndiffindiffIndiff2Infiltraz.Miom.

3indiffIndiffindiffIndiff2 - 3Grading

IndiffindiffindiffassasspresPatologia Concomit.

< 75 aa< 75 aa< 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aa≥ 75 aaEtà

Legenda: Pres. Presente; Ass. assente; Indiff. Indi fferente; N+ presenza di metastasi linfonodali; N- linfonodi non metastatici; Nx dato non disponibil e; Speciali istotipi diversi dall’endometrioide

SIOG 1998

Pazienti che possono essere indirizzate a protocolli d i followPazienti che possono essere indirizzate a protocolli d i follow --upupdopo intervento per adenocarcinoma pT1 dopo intervento per adenocarcinoma pT1 –– pT2ApT2A

� Intervento Chirurgico ADEGUATO – Stadiazione ADEGUATA –Linfoadenectomia formale e linfonodi NEGATIVI:

QUALSIASI GRADING ED INFILTRAZIONE MIOMETRIALE

� LINFONODI NON ESAMINATI O CAMPIONAMENTO INSUFFICIENTE

GRADO 1- 2: INFILTRAZIONE MIOMETRIALE SSENTEGRADO 1- 2: INFILTRAZIONE MIOMETRIALE < 50%

Pazienti che possono essere indirizzate ad un Pazienti che possono essere indirizzate ad un trattamento adiuvante radioterapico trattamento adiuvante radioterapico

per adenocarcinoma pT1 per adenocarcinoma pT1 –– pT2ApT2A

� LINFONODI POSITIVI

� LINFONODI NON NOTI – INFILTRAZIONE STROMALE > 50%

� LINFONODI NON NOTI – GRADO 3

� INVASIONE SPAZI LINFOVASCOLARI – GRADO 3

FOLLOW UP CARCINOMA ENDOMETRIALEFOLLOW UP CARCINOMA ENDOMETRIALE

annualeannuale12 mesi12 mesi12 mesi12 mesiPap Pap -- testtest

annualeannuale6 mesi6 mesi4 mesi4 mesiVisita gin Visita gin

vaginovagino --rettalerettale

III ANNO eIII ANNO e

OLTREOLTREII ANNOII ANNOI ANNOI ANNOBASSO RISCHIOBASSO RISCHIO

Annuale interv. Annuale interv. ECOECO

2424°° mesemese1212°° mesemeseTAC/RMNTAC/RMN

Annuale interv. Annuale interv. TAC/RMNTAC/RMN

1818°° mesemese66°° mesemeseEco Eco Addome/PleviAddome/Plevi

Non necessariaNon necessaria12 mesi12 mesi12 mesi12 mesiRx torace Rx torace (se (se istotipi speciali)istotipi speciali)

AnnualeAnnuale12 mesi12 mesi6 mesi6 mesiCA 125 CA 125 (se valori (se valori prepre --op >40 UI)op >40 UI)

III ANNO eIII ANNO e

OLTREOLTREII ANNOII ANNOI ANNOI ANNOALTO RISCHIOALTO RISCHIO

ConclusioniConclusioni

1. Indicazione chirurgica di default nel I e II stadio2. Linfoadenectomia NO nei basso rischio3. Attenta valutazione del grading e della infiltrazione

miometriale4. Sforzo chirurgico non oltre PIVER II5. Si osserva minor incidenza per k endometrio rispetto

al passato ma aumento istotipi speciali6. Considerare sempre in multidisciplinare elettivo per

“quella” paziente che deve prevedere anche eventuale trattamento ipertensione, obesità, diabete..Anche questo fa parte della cura e ne aumenta la sopravvivenza