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Prof. Enrico Cortesi
Azienda Ospedaliera Policlinico «Umberto I»
Università di Roma «Sapienza»
I Tumori Uroteliali: Stato dell’arte
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Presented By A. NECCHI at ESMO 2017 - Madrid
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Nel 2018 Si continuerà a parlare di chemio…?!
Sharma et al. Cell 2015
Migliore percentuale di sopravvivenza
dell’immunoterapia da sola o in
combinazione con targeted therapies
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2017
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Tumori della vescica:
Neoadiuvante vs Adiuvante
o entrambe….?
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Chemioterapia neoadiuvante cisplatin-based
nella vescica
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Chemioterapia neoadiuvante cisplatin-based
nella vescica
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Quali sono i pazienti candidabili ?
cT2-4cN0 «FIT» per cisplatino
(ECOG PS:0-1 e GFR > 60 ml/min)
riduzione del 14% del rischio di morte (HR= 0.86; p=0.003)
vantaggio assoluto di sopravvivenza del 5-8%
Metanalisi su Eur Urology, 2005
Chemioterapia neoadiuvante cisplatin-based
nella vescica
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Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
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Validated Biomarkers or Response and Resistance to Cisplatin-based NAC in Bladder Cancer
Presented By Elizabeth Plimack at 2017 Genitourinary Cancers Symposium
Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
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Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
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Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
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C’è sicuramente una nuova classificazione
dei tumori uroteliali “gene based”
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Chemioterapia neoadiuvante: EAU guideline
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Leow JJ et al. Eur Urol, 2014
DFS HR: 0.66 Favors
adjuvant with
cisplatin
Terapia adiuvante nella vescica: metanalisi
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Galsky MD et al, J Clin Oncol 2016
Cistectomia più chemioterapia adiuvante versus sola cistectomia
5653 pts 23% dei pazienti sottoposti a chemioterapia adiuvante
Terapia adiuvante nella vescica: real world
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• Quando? Nei pazienti che non hanno fatto chemioterapia neoadiuvante (sempre preferibile) prima della cistectomia • A chi? Ai pazienti (fit per cisplatino) che dopo la chirurgia sono: pT3-4pN0 o qualsiasi pT pN+
Tumori della vescica: terapia adiuvante…NON E’ CAMBIATO NULLA
…ancora tanta confusione…!?
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Chemioterapia adiuvante: EAU guideline
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Tumori della vescica: NEOADJ vs ADJ
Le principali cause di «reticenza» alla chemioterapia adiuvante - Mancato invio agli oncologi - Minore tollerabilità della chemioterapia dopo chirurgia - Complicanze post chirurgiche che ritardano inizio terapia adiuvante - Ridotta compliance emotiva dei pazienti - Indifferenza dei chirurghi!!! (e non solo negli ospedali periferici)
…e alla chemioterapia neoadiuvante - Chirurghi votati alla tecnica operatoria e non al risultato clinico - Pressione emotiva dei pazienti - Timore della tossicità e complicanze chirurgiche - Ma soprattutto….. -
- mancata discussione in MDT !!!
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TEAM MULTIDISCIPLINARI: GU UNIT
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BLADDER PRESERVATION cT2-4a cN0
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cT2
TRIMODALITY
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cT2
RIMODALITY TRIMODALITY TRIMODALITY
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cT3 T4a
TRIMODALITY
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cT3 T4a
TRIMODALITY
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“……To be accepted, organ-conserving therapy must :
- not compromise survival
- have a high likelihood of eradicating the tumor
- have a low risk of recurrence, and not compromise
organ function……”
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JCO Vol 32, No 34 , 2014: pp 3787-3788
No treatment concept in oncology
is without risks and limitations
Successful implementation of a bladder-preserving program requires a dedicated team and careful coordination among all disciplines involved.
Patients who achieve an initial complete
response should be encouraged to
undergo lifelong surveillance
cystoscopies with prompt salvage
therapy on recurrence of disease
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Tumori della vescica:
Malattia metastatica
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Tumori della vescica:
Malattia metastatica
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von der Maase H et al, J Clin Oncol 2000
Nei pazienti FIT per cisplatino quale regime scegliere?
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MALATTIA LOCALMENTE AVANZATA/METASTATICA
Pazienti Unfit:
• 30-50% di pazienti non fit per cisplatino
• EORTC Criteria:
o ECOG PS = 2 and/or GFR < 60 ml/min
De Santis M, JCO 2012
Chi sono i pazienti eleggibili a trattamento con terapia a base di platino?
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PFS carboplatin-gem PFS gem-taxane
Gemcitabina più taxano è una valida alternativa al carboplatino più gemcitabina
Necchi A et al, Clin Genitourinary Cancer, 2016
Nei pazienti unfit quale trattamento usare?
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Tumori della vescica:
Malattia metastatica… 2L
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Tumori della vescica:
Malattia metastatica… 2L
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Un occhio al vero Obiettivo : OVERALL SURVIVAL
perché…
1. è importante conoscere lo scenario 2. gestire un paziente non è solo sequenza terapeutica 3. è sempre più importante comunicare la prognosi 4. per non avere sensi di colpa 5. per anticipare i problemi 6. per valutare quanto dura la tossicità 7. per far capire quanto costerà 8. …………….
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Nuove strategie terapeutiche di combinazione
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Nuove strategie terapeutiche di combinazione
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Tumori della vescica:
2L...chi e quando
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Tumori della vescica:
2L...chi e quando
Limite di questo studio: -Retrospettivo -Non è applicabile per i pazienti non candidabili a 2° linea chemioterapica
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“Rivoluzione immunologica” dei tumori uroteliali-
NUOVO APPROCCIO TERAPEUTICO
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POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI non FIT per CISPLATINO
CBCDA o TAX + GEM
POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI FIT per CISPLATINO
CIS/GEM MVAC
VINFLUNINA o TAXANO
VINFLUNINA o TAXANO
PEMBROLIZUMAB ATEZOLIZUMAB
ATEZOLIZUMAB NIVOLUMAB
DURVALUMAB AVELUMAB
PEMBROLIZUMAB
FGFR inibitore (INFIGRATINIB)
O ErbB/HER pathway
(AFATINIB)
Algoritmo terapeutico attuabile nel trattamento del Carcinoma Uroteliale
Metastatico in ITALIA (2017)
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Probabili Date di Approvazione dei Farmaci Immunoterapici nel carcinoma
localmente avanzato e metastatico uroteliale
Giugno 2017
Settembre 2017
1° semestre 2018
Febbraio 2017
Giugno 2017
1° semestre 2018
Maggio 2016
Agosto 2017
Cnn Dicembre 2017 SSN 1° semestre 2018
Farmaci approvati
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Nel 2018 Si continuerà a parlare di chemio…?!
Sharma et al. Cell 2015
Migliore percentuale di sopravvivenza
dell’immunoterapia da sola o in
combinazione con targeted therapies
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POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI non FIT per CISPLATINO
PEMBROLIZUMAB ATEZOLIZUMAB CBCDA o TAX+GEM
POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI FIT per CISPLATINO
CIS/GEM MVAC
VINFLUNINA o TAXANO
ATEZOLIZUMAB NIVOLUMAB
DURVALUMAB AVELUMAB
PEMBROLIZUMAB
VINFLUNINA o TAXANO
FGFR inibitore (INFIGRATINIB)
O ErbB/HER pathway
(AFATINIB)
Algoritmo “in evoluzione” Carcinoma Uroteliale Metastatico (2018)
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Immunoterapia STANDARD OF CARE in 2L
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Algoritmo “in evoluzione” Carcinoma Uroteliale Metastatico (dal 2019…)
CHEMIOTERAPIA (in seconda linea)
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CHEMIOTERAPIA + IMMUNO: COMBO in 1L o in NAC ?
Non ci sono ancora dati per capire il ruolo della combinazione chemio+ immuno (combo o sequenziale) in 1° L o in NAC
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Quanto ci costa l’immunoterapia?
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Impatto degli sprechi sul SSN
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Quali regole da seguire …
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1. Terapia neoadiuvante con cisplatino nei cT2-4cN0 nei paz FIT
2. Terapia adiuvante con cisplatino nei paz FIT dopo la cistectomia (pT3-4pN0 oppure ogni pTpN+)
3. Terapia trimodale nei cT2-4 cN0 : pensarci e discuterne
4. Se il paziente ha una malattia localmente avanzata o metastatica: chiedersi se è FIT per cisplatino
Se FIT, CG è uguale a MVAC
Se non FIT CBCDA+GEM è uguale a GEM-TAXANO
5. Seconda linea : valutare attentamente obiettivo sopravvivenza vs QV
6. Approccio multidisciplinare!!!
TAKE HOME MESSAGE
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Nel 2018 Si continuerà a parlare di chemio…?!
Sharma et al. Cell 2015
Migliore percentuale di sopravvivenza
dell’immunoterapia da sola o in
combinazione con targeted therapies
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TEAM MULTIDISCIPLINARI: GU UNIT
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