cap_5 - tumori

Post on 02-Nov-2015

17 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tumori

TRANSCRIPT

  • 107

    TUMORILE (NEOPLAZII)

    5.1. DEFINIIE

    Prin neoplazie se nelege o formare nou de esut. Un neoplasm, aa cum a fost definit de Willis, este o mas anormal de esut a crui dezvoltare depete pe cea a esuturilor normale nconjurtoare, este necoordonat cu aceasta i persist n aceast manier i dup ncetarea stimulului generator. Modificarea de baz care se gsete la originea tuturor neoplasmelor este pierderea capacitii celulei de a rspunde la stimulii reglatori ai creterii celulare normale. Celulele neoplazice sunt celule transformate deoarece ele

    continu s se multiplice, fr a fi influenate de stimulii reglatori care controleaz creterea celulelor normale. Neoplasmele apar ca nite parazii care concureaz cu esuturile normale pentru necesitile lor metabolice. Din acest motiv, n evoluia lor, neoplasmele pot determina caexia bolnavilor. Neoplasmele au un grad de autonomie prin proliferarea lor continu, dar sunt totui legate de organismul gazd prin vase care aduc substane nutritive, oxigen i variate substane care pot favoriza sau nu tumora. Astfel, autonomia tumorii nu este complet, toate neoplasmele depinznd de gazd prin nutriie i irigare sanguin. Termenul de tumor a fost iniial aplicat unei mriri de volum a unei regiuni datorit formrii exudatului inflamator. De mult timp ns, termenul este utilizat n sensul de neoplasm.

    Oncologia este specialitatea medical care se ocup cu studiul i tratamentul tumorilor sau neoplasmelor (termenul grecesc oncos - tumor). Un alt termen latin vechi este cel de cancer prin care se nelege totalitatea tumorilor maligne. Acest termen a fost utilizat deoarece tumorile maligne sunt

    neregulate, infiltrative i aderente la structurile din jur, asemntoare unui crab (sau rac).

    5.2. TERMINOLOGIE

    Toate tumorile, benigne sau maligne, au o structur de esut, avnd dou componente de baz: parenchimul tumoral constituit din totalitatea celulelor transformate proliferate i stroma tumorii care este alctuit din esut conjunctiv i vase. Dei parenchimul reprezint celulele proliferate care dau numele tumorii, tipul de proliferare i evoluia, totui el este dependent de stroma pe care o stimuleaz. n unele tumori suportul stromal este redus, tumora avnd o consisten moale i un aspect macroscopic crnos (de unde termenii descriptivi de encefaloid, medular). Alteori celulele tumorale stimuleaz

    5

  • 108

    formarea unei strome colagene abundente, reacie denumit desmoplastic. Unele tumori (ex. cancerul de gland mamar) sunt dure datorit desmoplaziei, fiind etichetate cu termenul descriptiv de schir. Tumorile benigne sunt n general denumite prin adugarea sufixului oma la denumirea celulei transformate de origine. n cazul tumorilor benigne ale celulelor mezenchimale, aceasta este regula de denumire (ex. tumora

    benign produs prin proliferarea fibroblastelor este denumit fibrom, cea determinat de proliferarea condroblastelor poart denumirea de condrom, etc.). n cazul tumorilor de origine epitelial situaia este mai complex. Tumorile epiteliale benigne sunt clasificate dup criterii variate, unele fiind denumite dup celula de origine, altele dup arhitectura microscopic (ex. papilom). Polipul este doar un aspect macroscopic, microscopic aspectele putnd varia de

    la procese inflamatorii, la procese neoplazice precum adenomul sau carcinomul.

    Principalele tumori epiteliale benigne sunt adenomul i papilomul. Termenul adenom este aplicat neoplasmelor epiteliale benigne care deriv din glande exocrine, endocrine i organe parenchimatoase cu formarea unor aspecte variate glandulare sau cordonale. n organele parenchimatoase,

    adenoamele apar macroscopic ca formaiuni nodulare cu capsul incluse n esutul de origine (ex. adenom de tiroid, corticosuprarenal, hepatocelular, renal, etc.). Dac celulele proliferate au capacitatea de a produce o secreie, se poate forma o cavitate delimitat de celulele proliferate, tumora fiind denumit chistadenom (ex. chistadenom ovarian). Cnd epiteliul prolifereaz realiznd proiecii n interiorul cavitii, tumora este denumit chistadenom papilifer (ex. ovarian, pancreatic).

    Cnd un neoplasm benign apare n organe cavitare producnd proiecii vizibile macroscopic la nivelul mucoasei, este denumit polip adenomatos

    (constituit din elemente glandulare).

    Papilom este termenul utilizat pentru tumori epiteliale benigne care au aspecte macroscopice de tumori vegetante cu proiecii vizibile papilare sau aspecte microscopice n care epiteliul proliferat este dispus pe axe conjunctivo-

    vasculare digitiforme (ex. papilom scuamocelular, papilom urotelial).

    Tumorile maligne cu origine epitelial sunt denumite carcinoame. Trebuie luat n considerare ns, c epiteliile deriv din toate cele trei straturi germinale: carcinoame ale tegumentului (ectoderm), ale epiteliului tubular renal

    (mezoderm) sau ale epiteliului intestinal (endoderm).

    Carcinoamele sunt mprite n dou mari categorii: carcinom scuamocelular (epidermoid) i adenocarcinom. n prima categorie sunt ncadrate carcinoamele care se aseamn cu epiteliul scuamos multistratificat cheratinizat sau necheratinizat. n adenocarcinom, celulele neoplazice au originea n

    epiteliile unistratificate ale glandelor i ale organelor parenchimatoase, avnd capacitatea de forma structuri glandulare n tumorile difereniate. Uneori celulele tumorale nu sunt difereniate, tumorile fiind denumite carcinoame puin difereniate.

  • 109

    Parenchimul tumoral, att n tumorile benigne ct i n cele maligne, provine dintr-o singur celul, fiind deci monoclonal. Prin tehnici de biologie molecular s-a demonstrate c majoritatea neoplasmelor sunt monoclonale. n cursul proliferrii, celula stem poate prezenta o difereniere divergent, ceea ce va duce la apariia tumorilor mixte. Un exemplu este tumora mixt a glandelor salivare, caracterizat prin componente epiteliale dispersate ntr-o strom fibromixoid, uneori cu formarea de insule de cartilaj sau os. Aceste elemente celulare se consider c ar deriva din celulele epiteliale sau / i mioepiteliale din glandele salivare (de aici denumirea de adenom pleomorf). i fibroadenomul de gland mamar este considerat o tumor mixt deoarece conine un amestec de elemente ductale proliferate (adenom) incluse ntr-un esut fibros lax (fibrom). Dei studii recente au demonstrat monoclonalitatea numai pentru componenta fibroblastic (neoplazic), proliferarea elementelor epiteliale fiind indus de aceasta, termenul de fibroadenom este meninut. Tumorile mixte cu aspecte multiple nu trebuie confundate cu un teratom care este alctuit din celule mature sau imature sau esuturi reprezentative din mai mult dect un strat germinal, uneori chiar din toate cele trei foie embrionare. Teratoamele au originea n celulele totipotente prezente n gonade (ovar, testicul) i uneori sechestrate n resturile embrionare la nivelul liniei mediane a corpului. Aceste celule

    totipotente au capacitatea de a se diferenia n orice tip de celul prezent n corp, astfel c n structura tumorii pot apare concomitent plaje de os, epitelii, muchi, esut adipos, nervos, etc. Cnd toate componentele sunt bine difereniate, tumora este denumit teratom chistic matur i are evoluie benign. Cnd componentele sunt imature, tumora este denumit teratom imatur, malign. n tabelul nr. 5.1 sunt prezentate denumirile specifice pentru cele mai

    frecvente forme de neoplasme.

    Exist denumiri mai puin raionale, ca limfom, mezoteliom, melanom, seminom, care sunt ns intrate n terminologia curent medical. n afara neoplasmelor exist o serie de denumiri care ar putea s determine confuzie. Astfel, hamartomul este o malformaie localizat, constituit din componente tisulare locale, dar dispuse ntr-o arhitectur dezorganizat. Hamartomul hepatic este alctuit din hepatocite mature, vase sanguine i posibil canale biliare dispuse dezordonat. Hamartomul pulmonar este un nodul format din insule de

    cartilaj, bronii i vase sanguine. Alt denumire confuz este cea de coristom, care semnific tot o anomalie congenital ne-neoplazic. Const ntr-un rest heterotopic de celule mature (ex. noduli de parenchim pancreatic matur inclui n submucoasa stomacului, duodenului sau intestinului subire). Terminologia neoplasmelor are o importan deosebit deoarece are conotaii clinice i histogenetice, ncadrnd tumora ca evoluie, respectiv origine.

  • 110

    Tabel nr. 5.1 : Nomenclatura tumorilor

    Tumori formate dintr-un singur

    tip celular Benigne Maligne

    1. tumori epiteliale epiteliu scuamos multistratificat

    Papilom

    Carcinom scuamocelular

    celulele bazale ale pielii i anexelor

    Carcinom bazocelular

    epiteliul glandelor i conductelor

    Adenom

    Papilom

    Chistadenom

    Adenocarcinom

    Carcinom papilar

    Chistadenocarcinom

    epiteliul cilor respiratorii

    Carcinom bronhogenic

    neuroectoderm Nev Melanom malign

    epiteliul tubular renal Adenom tubular Carcinom renal

    celule hepatice

    Adenom

    hepatocelular

    Carcinom hepatocelular

    uroteliu (epiteliu tranziional)

    Papilom Carcinom urotelial

    (tranziional)

    epiteliul placentar

    Mola hidatiforma Coriocarcinom

    Seminom

    epiteliul testicular (celula germinal)

    Carcinom embrionar

    2. tumori mezenchimale

    esut conjunctiv i derivate: - fibroblaste

    - lipoblaste

    - condroblaste

    - osteoblaste

    Fibrom

    Lipom

    Condrom

    Osteom

    Fibrosarcom

    Liposarcom

    Condrosarcom

    Osteosarcom

    endoteliu i esuturi nrudite: - vase sanguine

    - vase limfatice

    - sinovial - mezoteliu

    - meninge

    Hemangiom

    Limfangiom

    Sinoviom

    Mezoteliom benign

    Meningiom

    Angiosarcom

    Limfangiosarcom

    Sarcom sinovial

    Mezoteliom malign

    Meningiom invaziv

    celule sanguine i nrudite - celule hematopoietice

    - esut limfoid

    Leucemii

    Limfom malign

    celule musculare - netede

    - striate

    Leiomiom

    Rabdomiom

    Leiomiosarcom

    Rabdomiosarcom

  • 111

    Tabel nr. 5.1. continuare

    Tumori formate din mai multe

    tipuri celulare provenite din

    acelai strat germinal tumori mixte

    Benigne

    Maligne

    glande salivare

    Adenom pleomorf

    (tumora mixt a glandelor salivare)

    Tumor mixt malign a glandelor salivare

    glanda mamar

    Fibroadenom

    Cystosarcoma phyllodes

    malign

    nefroblastem

    Nefroblastom (tumora

    Willms)

    tumori formate din mai multe

    tipuri celulare derivate din mai

    multe straturi germinale -

    teratoame

    celule totipotente din gonade sau din resturi embrionare

    Teratom chistic

    matur (chist

    dermoid)

    Teratom imatur,

    teratocarcinom

    5.3. CARACTERELE GENERALE ALE NEOPLASMELOR BENIGNE I MALIGNE

    Criteriile generale reale prin care se deosebesc tumorile benigne de cele

    maligne sunt gradul de difereniere i anaplazia, rata de dezvoltare a tumorii, invazia local i metastazarea.

    5.3.1. Diferenierea i anaplazia

    Termenii difereniere i anaplazie se refer numai la celulele transformate care constituie parenchimul tumoral. Stroma nu constituie un

    element de distincie ntre neoplasmele benigne i cele maligne. Cantitatea stromei poate s defineasc consistena unei tumori. Diferenierea celulelor neoplazice se refer la gradul lor de asemnare att morfologic, ct i funcional, cu corespondentele normale.

    Neoplasmele benigne sunt alctuite din celule bine difereniate care se aseamn foarte mult cu celulele normale. De exemplu, lipomul este alctuit din

  • 112

    adipocite mature a cror citoplasm este ncrcat cu lipide, condromul const din celule cartilaginoase mature care sintetizeaz matrice cartilaginoas (condrina), n ambele situaii diferenierea fiind att morfologic, ct i funcional. n tumorile benigne, mitozele sunt foarte rare i au o configuraie normal.

    Neoplasmele maligne se caracterizeaz printr-o varietate mare a diferenierii celulelor neoplazice, de la bine difereniate, la complet nedifereniate. Tumorile maligne ale cror celule nu prezint nici un aspect de difereniere sunt denumite anaplazice. Anaplazia reprezint lipsa total de difereniere i constituie unul din caracterele de baz ale tumorilor maligne. Anaplazia, ca termen medical, semnific ntoarcerea la celulele embrionare, adic dediferenierea sau pierderea total a diferenierii structurale i funcionale a celulelor normale. Cancerele apar din proliferarea celulelor stem din esuturi care au pierdut capacitatea de difereniere. Ele nu provin din dediferenierea celulelor specializate.

    Celulele anaplazice prezint un pleomorfism marcat (variaie mare a dimensiunilor i formelor celulare). Caracteristic, nucleii sunt extrem de hipercromatici i mari. Raportul nucleu/citoplasm este aproape 1:1 (comparativ cu 1:4, 1:6 n celulele normale). Pot apare celule gigante tumorale (cu

    dimensiuni foarte mari comparativ cu cele din jur) fie mononucleate, fie cu mai

    muli nuclei. Nucleii anaplazici prezint variaii de dimensiuni i form i uneori au aspecte bizare. Cromatina este dispus n grmezi voluminoase, iar nucleolii pot avea dimensiuni mari. Mai important este numrul mare de mitoze, unele atipice, cu fusuri cromatiniene multiple, cu aspect tripolar sau

    quadripolar. Celulele anaplazice pierd polaritatea fiind dispuse la ntmplare

    unele fa de celelalte. Celulele tumorale pot s formeze mase solide sau plaje, fr s respecte arhitectura esutului de origine (de exemplu structura glandular). Deci anaplazia reprezint modificarea extrem n creterea celular din spectrul proliferrilor celulare. Astfel, tumorile maligne difer mult n ceea ce privete diferenierea: la o extrem sunt formele anaplazice, la cealalt extrem sunt tumorile maligne bine difereniate, asemntoare cu esutul de origine.

    Formele histologice difereniate Adenocarcinoamele bine difereniate de la nivelul tractului gastro-intestinal, prostatei, glandei mamare, formeaz glande care sunt similare celor normale. Astfel, structurile glandulare din carcinoamele bine difereniate ale prostatei pot fi dificil de deosebit de proliferrile benigne. Carcinoamele papilare i folicular sunt forme difereniate ale carcinomului tiroidian.

    Carcinomul trabecular sau cordonal cu producere de bil este o form difereniat a carcinomului hepatic. Tumorile alctuite din elemente difereniate i elemente puin difereniate n proporie egal sunt etichetate drept adenocarcinoame moderat difereniate.

  • 113

    Caracterele funcionale ale celulelor canceroase Celulele maligne difereniate vor prezenta aspecte funcionale similare

    corespondentelor normale. Exemple:

    - adenoamele i carcinoamele tiroidiene bine difereniate au capacitatea de a sintetiza hormoni tiroidieni cu producerea unor sindroame de

    hiperfuncie tiroidian. i localizrile din alte glande endocrine se pot nsoi de elaborare de hormoni;

    - carcinoamele scuamoase difereniate produc cheratin; - carcinoamele hepatocelular difereniate produc bil.

    La cealalt extremitate a spectrului funcional se gsesc cancerele anaplazice n care aspectele morfologice nedifereniate corespund unor funcii celulare embrionare sau n care, prin depresarea unor gene, apar capaciti funcionale aberante. Astfel, unele cancere elaboreaz proteine fetale (antigene fetale) care nu sunt produse de esuturile adulte corespunztoare. Exist cancere de origine ne-endocrin, care pot sintetiza hormoni producnd sindroame paraneoplazice...