i hÉmatologie biochimie immunologie],
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t-S^iopital Intercommunal Sud-Léman Valserine
Laboratoire de BiologieTél. : 04 50 49 65 40 - Fax 04 50 49 66 81
HÉMATOLOGIE - BIOCHIMIE - IMMUNOLOGIE],Voir guide do laboratoire
ETIQUETTE PATIENTNom :Nom de JF :Prénom :
Sexe :né(e) le :N° identif. permanent :Service :
ETIQUETTEOPEMLAB:
OBLIGATOIREHeure du
Date : prélèvement :
Prescripteur :
Préleveur :
AVANT TRANSFUSIONAPRES TRANSFUSION
D CHIMIOTHERAPIED TOXEMIE ?
L) SUIVI DE GROSSESSERENSEIGNEMENTS :
Réalisable en garde
flJ U Cocher cette case si urgentDegré çTurgence pour.les examens cochésj
Intervention ou transfusion le à h
Résultats à transmettre dans les 2 heures maximum
Motif :...
HEMATOLOGIE {sang}Tube EDTA : violet : 3ml min. Tube héparine : vert (1 seul si 5 ml) Tube fluoré : gris
WM!JNO-ANALYSES(sang)Tube sec : rouge
P U NF1 P PLAQUETTES
P U VSP P U PLAQUETTES
(Tube citrate si amas plaquettaire)D RETICULOCYTES11 D U RECHERCHE DE PALUDISME
P P U HCG GEU .P OUI P NONP n U IONOGRAMME (Na, K, Cl, TCOa)D P U GLYCEMIEp H U UREE P D U CREATININEP P U PROTEINES TOTALES
ALBUMINE
P'P U CRP
GLYCEMIE-POST-PRANDIALEHeure :
n GLYCEMIE(S) SUR CYCLE
Heure : \ | | | [ | | |HPO : DOSE INGEREE :Q GLYCEMIE 1 HEURE APRESD GLYCEMIE 2 HEURES APRES
Tube EDTA : violet : 3ml min.D U GROUPE SANGUIN
D G U VERIFICATION DU GROUPENoter GR1 ou GR2 sur tube
Tube violet + Tube rougeD D U RAI- ANTECEDENTS TRANSFUSION D- RAI ANTERIEURE POSITIVE PD Q U RAI POST-RHOPHYLACD DU COOMBS DIRECT (1 seul tube rouge)
D p uD D U
D D UD P UP G UD D U
CALCIUM n n u PHOSPHOREMAGNESIUM PLASMATIQUE
Tube ETDA : violet;
POUR LES PROTEINES, MARQUEURS ETLES SEROLOGIES :PREVOIR 2 TUBES ROUGES MINIMUM SIPLUS DE 2 TYPES D'EXAMENS.
MARQUEURS THYROÏDIENS
D TSH D T4 Libre D T3 Libre
MABQUEUBSJliMjQBA.UXHEMOGLOBINE GLYQUEE
ASAT rLDH f_CPKTROPONINE I
U ALATU MYOGLOBINE
U LIPASE
Tube héparine : vert ( 1 seul si 5 ml)P . P U AMMONIUM (tube dans la glace pilée)P CARBOXY HEMOGLOBINE (seringue ou tube héparine)
ACEPSA TOTALEÇA 19-9
DD
ÇA 125ÇA 15-3AFP
Tube citrate : bleuABSENCE D'ANTICOAGULANTINSTAURATION D'AVKAVK : INR cible :HBPM CURATIF
HEURE D'INJECTIONP U TP/INR
P P U TCKD U D-DIMERES
D P U FIBRINOGENEP P U PDFD Anti-Xa (Préciser l'héparine)
AUTRES EXAMENS :
D P U BILIRUBINE îP P U AMYLASEP P U PHOSPHATASES ALCALINESP P U GAMMA GTD P U ALCOOLEMIEP P U ACIDE URIQUE(engaidesitoxérniegravidique)
TQXiQUESidépistage)
P P U BENZODIAZEPINESQ P U ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUEA JEUN DE 12 H:P CHOLESTEROL D TRIGLYCERIDESn HDLCHOLEST. D LDL CHOLEST.
D FER PLASMATIQUEO SATURATION TRANSFERRINE
Tube sec : rougeLATEX WAALER-ROSE
Q ELECTROPHORESE SERIQUEQ Ig G D Ig A P Ig M P Ig E Totales
n IMMUNOFIXATIONDEPISTAGE D OUI D NON
SUIVI : composant monoclonal :
D HAPTOGLOBINEH C3 C C4
Seringue héparinée
Tube sec : rougeMEDICAMENTS
Heure de dernière prise :P D U ACETAMINOPHENE (Paracétamol)D il! U ACIDE VALPROÏQUE (Dépakine)D a U PHENOBARBITAL (Gardénal)P Cl U DIGOXINEn n U CARBAMAZEPINE (Tégrétol)
GAZ DU SANG
SOUS OE : D OUI
PRELEVEMENT CAPILLAIRE
PRELEVEMENT ARTERIELTempérature : °C
P : CARBOXY HEMOGLOBINE (serii
] NON
D
D
SER_O.LOGIEJNFECIIEUSE
HEPATITE B :P P U Antigène H Bs (en garde si accouchement)
n Anticorps anti HBsAnticorps anti HBc totaux
D HEPATITE C
n INFECTION VIH
P MONONUCLEOSE (MNI Test)
LJ TOXOPLASMOSE (IgG, IgM) P GrossesseLJ RUBEOLE (IgG G) OUI Dn SYPHILIS ( TPHA, VDRL) NON D
LJ ANTICORPS ANTISTREPTOCOCCIQUESSEROLOGIE BRUCELLOSE (MALTE)
] SEROLOGIE SALMONELLOSE (TAB)
P FERRITINE
LnJopïtapital Intercommunal Sud-Léman ValserineLaboratoire de Biologie
Tél. : 04 50 49 65 40 - Fax 04 50 49 66 81
HÉMATOLOGIE - BIOCHIMIE - IMMUNOLOGirVoir guide du laboratoire
ETIQUETTE PATIENTNom :Nom de JF:Prénom :rié(e) le :N° identif. permanent :Service :
Sexe:
Réalisable en garde
n U Cocher cette case si urgent
RENSEIGNEMENTS :
SERVICE NORMAL Du lundi au vendredi de 7 h 30 à 16 h 30
SERVICE RESTREINT Le samedi de 8 h à 15 h
SERVICE DE GARDE En dehors de ces horaires
DEPOT DES EXAMENS De 7 h 30 à 9 h le samediDe 8 h et 9 h le dimanche
#pç©î -SANG
sur échantillon urinaire Tube sec : rouge Consulter documentation pour protocoles deprélèvements (Guide du laboratoire et Guide M. Mérieux)
CYTOLOGIEPROTEINES
D D U IONOGRAMME (Na, K, CL)] D U AMYLASE
SELS BILIAIRESPIGMENTS BILIAIRES
GLUCOSE
Sur urines de 24 heures
Volume des urines / 24 heures.
D a U IONOGRAMME (Na. K, CL)G 3 U CALCIUM
Ll U PHOSPHORED D U UREE
î D U CREATININECLAIRANCE DE LA CREATININE
POIDS : ... TAILLE :
D U PROTEINES TOTALES (En garde si toxémie gravidique)
PATIENT SOURCE :(Prélèvement réalisé dans la 1ere heure après accident)
Appartient à une population à risque n
G D U SEROLOGIE VIHD SEROLOGIE HEPATITE CO TRANSAMINASESD Ac Anti HBs - Ac Anti HBc - Antigène HBsD SERUM A CONGELER
(si demande d'examens complémentaires)
SUJET ACCIDENTE:(Prélèvement réalisé entre JO et J8)
SEROLOGIE VIHSEROLOGIE HEPATITE CTRANSAMINASESSERUM A CONGELER(Pour Ac Anti HBs prescritsultérieurement par la Médecine du Travail)
Sur urines de 3 heuresAUTRES EXAMENS REALISES
COMPTE D'ADDIS (Voir protocole)
PRELEVEMENTS DIVERS
SERUM A GARDER
D AUTRES : ...
D PLASMATHEQUE (Tube avec séparateur)
D TEST DE KLEIHAUER (Tube EDTA)
n
n
VRS (Lavage naso-pharyngé)
FIBRONECTINE (Eoouvillon cervico-vaginal spécial)