Hypertonibehandling – äldre, diabetiker och högriskpatienter

Karin ManhemLektor i medicin

Sahlgrenska Universitetssjukhuset  Göteborg

Mellansvenskt läkemedelsforumi Västerås den 1–2 februari 2012

Instruktioner/Önskemål från moderator: Sambandet mellan behandlingsmål och riskreduktion

Nyttan av intensivbehandling av hypertoni vid olika bakgrundstillstånd

Ickefarmakologisk behandling

Bra preparatval

Ett vanligt kliniskt problem:

”Äldre patient som med enalapril och amlodipin inte når behandlingsmål utan ligger och svänger runt 150/95. Vilken blir riskreduktionen om man lägger till ett ytterligare preparat och då kanske når 145/90 att vägas mot hanteringsproblem, interaktionsproblem”

Hypertonibehandlingens nytta

Epidemiologi

Riskreduktion – vad betyder millimetrarna?

The lower the better? Diabetes, CVD, Äldre

Ickefarmakologisk behandling

Bra preparatval – Praktiska aspekter..och om vi hinner, en ny behandlingsstrategi…..

Kearney et al. Lancet 2005; 365:217-23

Etabler

ade

Etabler

ade

marknad

s

marknad

s--

ekonomier

ekonomier

Mellan

Mellan

ööstern

stern

Afrika

söder

om Sahara

““Form

er so

cialis

t

Former

socia

list

economies

economies

””

Hyp

erto

ni(%

)Prevalens av hypertoni i olika regioner i Prevalens av hypertoni i olika regioner i vväärldenrlden

0

10

2020

3030

4040

5050MMäännKvinnorKvinnor

2000: 972 miljoner 2025 ≈ 1.56 miljarder

Percentage of Mortality Attributable to Risk FactorsBaserat på The World Health Report 2002 (WHO), Yach D et al. JAMA 2004; 291:2616-22

Developing countries

Developed countries

Blood pressure

Tobacco

Underweight

Alcohol

Cholesterol

Unsafe sex

OverweightUnsafe water, sanitation,

hygieneLow fruit and vegetable intake

Indoor smoke from solid fuels

Physical inactivity

Bidrag av olika riskfaktorer till Bidrag av olika riskfaktorer till sjukdomsdsjukdomsdöödlighetdlighet

47

Effekter av blodtryckssänkande behandling

n Stroke Hjärtinfarkt DödAktiv mot kontroll 19Jämför olika läkemedelsgrupper 18Multifaktoriell intervention 6Efter slaganfall 5Vid icke-diabetisk njursjukdom 2 ? ? ?

Vid diabetes mellitus 7Vid hög hjärt-kärlrisk 2

Blodtryck och risk för Stroke

Lewington et al Lancet 2002;360:1903-10

Vinster

• 10 mm Hg lägre SBP eller 5 mm Hg DBP

• 40 % reduktion i risk för stroke

• 30 % reduktion i risk för hjärtinfarkt

Lancet 2002;360:1903.Lancet 2002;360:1903.

10 year risk of fatal CVD in high risk regions of Europe

Blodtryckets betydelse

• Högt blodtryck förklarar 54 % av alla stroke

och 47 % av alla hjärtinfarkter

• MEN hälften av fallen sker hos ”normotoniker”

Lancet.371:1513.2008Lancet.371:1513.2008

Vad talar för att ett lägre blodtryck ger bättre utfall?

UKPDS, diabetiker med hypertoni, 144/82 jfr 154/87 mm Hg, 24 % reduktion i stroke och död

HOT,hypertonistudie med många diabetiker: DBP 81 mm Hg jfr 85 mm Hg gav färre CVD fall

ABCD, diabetiker: 132/78 jfr 136/86 mm Hg gav färre dödfall

VADT, diabetiker 72% HT: SBP ≥ 140 mm Hg och DBP < 70 mm Hg gav högst risk

BMJ1998;317:703Lancet 1998;351:1755NEJM 1998;338:645Diabetes care 2011;34:34NEJM 2009;360:129-139

UKPDS

ACCORD <120/<140 Typ II diabetiker

ACCORD stydy group.NEJM on line mars 2010

Hypertoni och diabetes

Stor samvariation

Målblodtryck lägre än för andra hypertoniker

≤ 130/80 mm Hg - ?????

Blodtryck korrelerar till makrovaskulära och microvaskulära komplikationer

Är det farligt/onödigt att sänka blodtrycket hos högriskgrupper ?

ACCORD studien (diabetiker): SBP 119 vs 133 mm Hg utan effekt (frånsett stroke)

INVEST, post hoc på diabetiker med koronarsjukdom: liten skillnad mellan tight och vanlig kontroll, fann en J-shaped curve

ONTARGET högriskpatienter: ingen relation mellan SBP minskning och hjärtinfarkt. J-shaped curve vid 130 mm Hg (frånsett stroke)

SPRINT högriskpatienter: <120/<140 mm Hg, Systolic blood pressure intervention trial, 9000 patienter, resultat 2018

NEJM 2010 marsJAMA. 2010;304:61J Hypertens 2009;27:1360

Hypertoni och kardiovaskulär sjuklighet

Det finns ett J-shaped samband

Ingen aktiv blodtryckssänkning vid instabilitet

Resultat

HYVET

Stroke

Hjärtsvikt4000 patienter83 år2 års behandlingMålblodtryck 150/80 mm Hg

Icke-farmakologisk behandling

• Vikt• Motion• Kost• RÖKNING

Viktskontroll…..

2012-02-20 Institutionen för Medicin

Viktskontroll…..kan vara ett problem…..

2012-02-20 Institutionen för Medicin

Ickefarmakologisk behandling-Övervikt

5 kg viktsnedgång

Sänker BT 4/4 mm Hg

Större utfall vid övervikt

Neter JE. Hypertension 2003

Ickefarmakologisk behandling-Fysisk aktivitet

Dynamiskt arbete 30min/dag

50 % av maxkapacitet

Sänker BT 3/2 mm Hg

Fagar RH. Med Sci Sports Exerc 2001

Ickefarmakologisk behandling-Alkohol

Linjärt samband alkohol och BT stegring

Alkoholminskning sänker BT

Alkohol innehåller mycket kalorier

Observationsstudier – positivt i SMÅ MÄNGDER

Dickinson HO. J Hypertens 2006

Ickefarmakologisk behandling-Salt

Minskning av saltintag med 5 g/d (från ca 10 g/d) ger en BT sänkning med 5 mm Hg

Dickinson HO. J Hypertens 2006

Ickefarmakologisk behandling -Saltintag

Pimenta E et al. Hypertension 2009;sept

12 patienter med resistent hypertoni

2 veckors crossover behandling med hög/låg Na diet (50/250 mmol/24 h)

Office BT sjönk 23/9 mm Hg

Rökförbud!

28

0

200

400

600

800

1 000

1 200

Smokers Former smokers Never smokers

BeforeAfter

Pell JP et al. NEJM 2008; 359:482-491.

ACS before and after Enactment of Smoke-free Legislation in Scotland

Number of Admissions Number of admissions for ACS decreased from 3235 to 2684 (- 17%) as compared with a 4% reduction in England during the same period and a mean annual decrease of 3% in Scotland during the decade preceding the study

Läkemedel

Livsstils-intervention

Behandlingspyramiden vid högt blodtryck

Livsstilsintervention och läkemedel behandling går hand i hand

Farmakologisk behandling• Diuretika (D)• ACE hämmare (ACEi)• Ca antagonist (CCB)• AII antagonist (ARB)• ß-blockerare (BB)• Alfa-blockerare (AB)• Aldosteronhämmare• CNS hämmande

Blodtryckssänknande läkemedel och nyinsjuknande i typ 2-diabetes

DiuretikaKalcium-

antagonisterAlfablockerare

ACE-hämmareARB

Beta-blockerare

PositivNegativ

Förmaksflimmer och hypertonibehandling

Aknes et al . J Hypertens 2007

Hypertoni och hjärtsviktsstudier

RAAS blockad ett bra alternativ

Praktiska tipsStörre vinst att kombinera preparat än att byta inom samma klass

Varje preparat sänker SBP i snitt 10 mm Hg

Biverkningar

• Fler preparat i lägre dos

• Färre biverkningar och bättre compliance

SammmanfattningEpidemiologi: Vanligt Farligt Behandlingsbart

Riskreduktion: 10/5 mm Hg ger 40 % reduktion av stroke och 30 % reduktion av hjärtinfarkt

BT behandling av riskgrupper: Diabetes, CVD, Äldre

Ickefarmakologisk behandling: Stora vinster

Bra preparatval : Beakta komorbiditet, kombinera olika klasser

Tack

Definition Resistent Hypertoni“ Hypertension is usually defined as resistant or refractory to treatment when a therapeutic plan that has included attention to lifestyle measures and the prescription of at least three drugs (including a diuretic) in adequate doses has failed to lower systolic and diastolic blood pressure to goal.”

European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536

Okontrollerad hypertoni är inte synonymt med resistent hypertoni

Resistent hypertoni

Prevalens - 20-30 % av studiepopulationer

Oftast multifaktoriell etiologi

Ej välundersökt

Circulation 2008;117:e510-e526

Resistent hypertoni ~ 5 %

Västra Götaland 1.2 miljoner individer

~ 340 000 har hypertoni

~ 17.000 individer med resistent hypertoni

Hur handlägga resistent hypertoni ?

Kontrollera följsamhet (fra alkohol, men även salt och lakrits)

24h ABPM/HBPM

Uteslut primär hyperaldosteronism

Uteslut njurartärstenos

Renal denervation RDN –ny behandling vid terapiresistent hypertoni

Sahlgrenska akademin

Hypertoni

Övervikt Sömnapne syndrom

Typ 2 DiabetesMetabolt syndrom

Sjukdomstillstånd associerade med ökad sympatisk nervaktivitet

Hjärtsvikt

Nedsatt njurfunktion

Renal denervation –fortfarande en NY metod

Observationstudie:153 patienter, 58 år, 176/98 mm Hg, 5.1 preparat, 2 års uppföljning, SBT reduktion 20-40 mm Hg

Randomiserad studie, 106 patienter, 58 år, 178/96 mm Hg, ≥ 160 mm Hg och ≥ 3 preparat, 32/12 mm Hg reduktion efter 6 månader

Randomiserad studie med sham operation, närmare 600 patienter, klar sommaren 2012

Hypertension 2011; 57:911-7. Lancet 2010; 376:1903-1909.

Andel av befolkningen 50+ med hypertonidiagnos inom VG-primärvård (åldersstandardiserade data)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

HSN1

2HS

N6HS

N11

HSN7HS

N5 VGR

HSN1HS

N9HS

N3HS

N8HS

N2HS

N10

HSN4

2011, Staffan Björck

Andelen patienter med hypertoni som uppnår blodtryck < 140/90 mm Hg presenterat från enskilda vårdcentraler. Västra Götaland 2011. Medelvärden med 95 % konfidensintervall.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2011, Staffan Björck

Procent av hypertonipopulationen

Patientkaraktäristik

Äldre

Övervikt

Kvinnor > Män

Högt initialt BP

Ofta Diabetes och LVH

Circulation 2008;117:e510-e526