Hormona Dirençli Prostat Kanserinin Tedavisi

Dr.Talha MÜEZZİNOĞLU Celal Bayar Üniversitesi

Üroloji AD. MANİSA

PCa Ex Lokalize hastalık

Lokal İleri hastalık

Metastatik hastalık

Tanı

Tedavi

RRP

Hormona terapi RT

HRPC / CRPC

CRCRPC

….

Antiandrojen

KT ??

Sekonder H manüplasyonlar??

HRPC- Tanım

• Hormona Dirençli

• Androjen Bağımsız

• Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri

• Kemoterapi Dirençli, Hormona Dirençli Prostat Kanseri

• Kemoterapi Dirençli Metastatik Prostat Kanseri

107 Randomize çalışma, 6929 olgu :

Hormonal tedaviye rağmen ilerleyen hastalık !

Shelley M, The Cochrane Library 2009, Issue 1

HRPC- Genel Bilgi

• Kastrasyon sonrası androjen direnci 18-24 ay

• İkincil manipülasyonlar sonrası ömür 6-12 ay

EAU Guidelines, 2009

HRPC-Tedavi- KT Öncesi (Non-metastatik, asemptomatik)

1. AA eklenmesi Orta derece survival avantaj…

Labrie F, Mol Urol 1999.

2. AA kesilmesi 1/3 hastada PSA yanıtı…

Sartor AO, SWOG 9426, Cancer, 2008

3. Östrojen (DES) PSA yanıtı %43-80 ?? Yan etkilere dikkat!!!

Smith DC, Urology 1998

HRPC-Tedavi- KT Öncesi (Non-metastatik, asemptomatik)

4. Adrenal supresörler Ketokanazol Ryan CJ, J Urol,2007

Aminoglutetimid Lam JS, J Urol,2006

5. Kortikosteroidler Hem destek tedavi hem de bazı antikanser aktivitesi mevcut Schmid HP,Urol Int,2008

Faz 2, kısa takip süreli çalışmalardan !!!

Geniş, Randomize, uzun takip süresi içeren çalışmalara gereksinim var!!

• CALGB de PSA yanıtı /-- ort. Yaşam süresi 41/13 ay p:0.001.

HRPC-Tedavi (Metastatik Hastalık)

1. Sistemik KT

2. Sistemik RT (Samarium, Strontiyum)

3. Zoledronik asit

4. Destek Tedavi

Sistemik KT • TAX 327

Tannock, N Engl J Med,2004, Berthold JClin Oncol 2008

TAXOTERE® + prednison ile mitoksantron + prednison karşılaştırması 1006 metastatik HRPK hastasının katıldığı, randomize, körlemesiz, çok merkezli, faz 3 çalışma

TAX 327

R

D/E* Taxotere 60 mg/m2 IV 2.gün q 21 gün

ESM 280 mg po 3x1,1-5.günler Premedikasyon: Dex 20 mg PO 3x1 1. gün akşamı

M/P MXN 12 mg/m2 IV q 21 gün Prd 5 mg po 2x1 devamlı

Stratifikasyon: Ağrı skoru PS Prog türü

SWOG 99 16

Petrylak, N Engl J Med,2004,J Natl Cancer Ins, 2006

TAXOTERE® + estramustin ile mitoksantron + prednison karşılaştırması 770 ileri HRPK hastasının katıldığı, randomize, körlemesiz, çok merkezli, faz 3 çalışma

SWOG 99 16

1.9 ay

D+E

M+P

# Hasta

338

336

# Ölüm

217

235

Medyan

Ay

18

16

HR: 0.80 (95% CI 0.67, 0.97) p = 0.01

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 12 24 36 48 Aylar

Sağ

kalım

(%)

SWOG 99 16

Ne Zaman ?

T A X 3 2 7

TAX 327 - Medyan PSADT 55 gün (Kaplan Meier)

Armstrong, Clin Cancer Res, 2007

De Wit, 2 0 0 8, B J U I N T

Armstrong, Clin Cancer Res, 2007

Hemen Verelim !

1. Meme, kolon Ca’larda adjuvan KT nin etkinliği kanıtlanmıştır

2. ADT öncesi androjene bağımsız hücre sayısı daha azdır

3. Yaşamı ve semptoma kadar geçen süreyi uzatan bir tedavi modalitesini bekletmek ne kadar etik?

Sonra Verelim !!

1. TAX 327 de semptomatik ve asemptomatik hastalar arasında mortalite açısından fark yok.

2. İkincil hormonal yaklaşımlar öncelikle denenebilir

3. KT ye bağlı yan etkiler !!

4. Asemptomatik hastalarda KT direnci sonrası semptom geliştiğinde elimizde başka seçenek kalmıyor….

HRPC-Tedavi (Metastatik Hastalık)

1. Sistemik KT

2. Sistemik RT (Samarium, Strontiyum)

3. Zoledronik asit

4. Destek Tedavi

Radyofarmasotikler Strontium-89 ve Samarium-159

• Sklerotik kemik metastazlarına etkili, yumuşak dokuya karşı etkisi yok.

• S-89, Faz 3 iki çalışmada RT ye üstün Porter, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993; Quilty, Radiother Oncol,1994

• S-159 ise plaseboya üstün Serafini, J Clin Oncol,1998; Sartor, Urology,2004

• EORTC, Faz 3, S-89’nin RT’ye üstünlüğü yok Oosterhof,Eur Urol,2003

• S-159 < S-89 toksisite açısından….

• >%70 kemik ağrısında azalma….

• Erken kullanımında kemik iliğine dikkat.. EAU Guidelines, 2009

HRPC-Tedavi (Metastatik Hastalık)

1. Sistemik KT

2. Sistemik RT (Samarium, Strontiyum)

3. Zoledronik asit

4. Destek Tedavi

Bifosfonatlar

• Nonmetastatik Pca’da ADT tedavisi ile kemik kırık riski 1.25

artmaktadır Smith, J Clin Oncol 2004

• Metastatik HRPC, ADT ye rağmen yükselen PSA, randomize, çift-kör, 15 takip süreli, plasebo ile zoledronik asitin karşılaştırılmasında :

– Kemik sistem olaylarında %25 azalma (p=.021)

– Plasebo ile ilk kemik olayına kadar geçen süre en az 100

gün (p=.01) Saad, J Natl Cancer Inst, 2002

• M0 PCa + ADT ± Zoledronik asit / Plasebo, çift kör, plasebo kontrollü, randomize : – 4 mg ZA/ Plasebo 3 ayda 1 / 1 yıl

– ZA grubunda kemik mineral dansitesinde artış, P grubunda azalma

Smith, J Urol, 2003

Takip ??

Nasıl İzlenmeli ? TAX 327:

• Ağrı yanıtı; En az 3 hafta sürecek düzeyde…

– PPI skorun 2 puan düşmesi (analjezik skor artmaksızın) VEYA

– Analjezik skorda an az %50 (PPI skoru artmadan)

• Ağrı progresyonu;

– PPI skorunda 1 artış VEYA

– %25 AS

• PSA cevabı; En az 3 hafta süren %50 azalma

• QoL cevabı; FACT-P skoru ile başlangıçta, 3 hft.da1, CT tamamladıktan sonra

her ay ölçüldü. (0-156)

– FACT-P 16 puan gelişme (artma) QoL cevabı olarak değerlendirildi.

Taxan Direnci (Chemo-naive)

• Kastre düzeyde Testosteron ve en az 2 kür Taxan kürüne rağmen hastalıkta ilerleme

• Taxan tedavisi sırasında veya tamamlandıktan sonra 2 ay içinde hastalıkta ilerleme olması

Rosenberg, Cancer 2007

• Genellikle 6 ay içinde ek tedavi gereksinimi Calabro, Eur Urol,2007;Lainakis, Urology, 2008

• Yeniden Docetaksel

• Mitoksantron veya vice-versa

• Oral Siklofosfamid

• Vinorelbin

• Etoposid

• Satraplatin

• İxabepilone

Chemo-refrakter Hastalıkta Tedavi

18 olgu • Ort yaş 65

• PSA 0-50 = 4 olgu

50-100 = 2

>100 = 12

• %100 kemik met. +

• Gls 3+4 = 3

4+3 = 2

• Ağrı varlığı 6/18

• 8 olgu ilk dozdan itibaren yanıtsız (12,6,4,3,10,8,9)

• 6/3, 7/6, 15/9, 15/11

• 6 olgu halen devam etmekte