Retroperitoneal disease

Testicle only

Extra-retroperitoneal disease or S2/S3 markers

Non-pulmonary visceral mets: bone, liver, etc.

AJCC 1997 Testis Tümör Evrelemesi Primer Tümör

• pT1. Testis ve epididime kısıtlı tümör ve lvi yok; tümör tunika albugineaya invaze olabilir ama t vajinalise değil.

• pT2. Testis ve epididime kısıtlı

tümör ve lvi var veya tunika albugineayı aşan ve t vajinalise invaze olan tümör.

• pT3. Spermatik kord invazyonu, lvi

var veya yok. • pT4. Skrotum invazyonu, lvi var

veya yok.

Embriyonel karsinom, VI (+)

Erken Evre NSGCT Klinik Evreleme

Retroperiton, doğru evrelemenin en zor yapıldığı alandır Klinik Evre I hastaların %30’u düşük evrelenmiştir RPLND (patolojik II) izlem çalışmaları Klinik Evre IIA hastaların %30’u gerçekte pN0 MSKCC % 35 Indiana % 23 SNTCG % 38 Sistemik evreleme önemli ölçüde düzeldi

Okült Sistemik Hastalığı Saptamak

Orşiyektomi sonrası normal AFP ve/veya HCG IS ve IIA (S1) olanları dışla: ↑ AFP and/or HCG

genelde okült sistemik hastalığı gösterir Davis B et al; J Urol 152: 111,1994

Sheinfeld J et al; Proc ASCO, 1999 Rabbani F et al; J Clin Oncol 19: 2020, 2001

Germ Hücreli Tümörler Doğal Seyir

Primer tümör

Retroperitoneal lenf nodları

Uzak metastaz

~10%

~90%

Retroperiton: ilk ve sıklıkla tek metastaz sahası

Evre 1 NSTT’de tedavi seçenekleri

• RPLND • İzlem

• Primer kemoterapi

Klinik Evre I NSGCT İzlem

Değerlendirilen hasta sayısı 2,222

NED olan hastalar 2,169 ( 98% )

Relaps sayısı (tüm hastalar) 585 ( 26% )

CS IA (LVI yok) ( 15% )

Relapsa kadar zaman (ay) ~7 (4-13)

Ortanca izlem (ay) 21-135

Klinik Evre I NSGCT İzlem

• Relaps: %80-90 ilk yıl; %98 ilk 2 yıl

• Relaps bölgesi: Retroperiton en sık akciğer tutulumu veya marker yüksekliği de olabilir, ama

sadece birisi daha az sıklıkla diğer organlar nadir

• Relapsı öngören faktörler: lenfovasküler invazyon ECA T2 - 4

Kemoterapi almamış relaps gösteren hastalarının kür şansı fevkalade

Evre I NSGCT, Relapsı ne öngörebilir?

RELAPSE mean

vasc. Inv. (+) 36-96% 52%

vasc. Inv. (-) 10-69% 22%

(Klepp, J Clin Oncol, 8:509, 1990) (Moul, Cancer Res 54:362, 1994)

(Leivovitch, J Clin Oncol 16:261, 1998) (Heidenreich, Cancer 83:1002, 1998)

NSGCT İzlem

Yıl STM, CXR Vizitler arası ay

Abdominal/pelvik BT Aylar

1 1-2 2-3

2 2 3-4

3 3 4

4 4 6

5 6 12

6+ 12 12 Journal of NCCN 2006; 4: 1047

Hacettepe deneyimi

140 hasta Evre 1 NSTT Şubat 1978 ile Mayıs 2000 8 (%6) takibe uymamış Median yaş: 28 (16-52) y Median takip: 38 (9-265) ay

Ozen et al: Eur Urol, 2001

Patolojik tip # %

Miks germ hücreli 90 68

Embriyonal karsinom 22 17

Teratokarsinom 19 14

Yolk sac tümör 1 1

Total 132 100

Hastaların histopatolojik özellikleri

Ozen et al: Eur Urol, 2001

İzlem

Relaps 32 (24%) hastada görüldü. Relapslar 2-23 ay arasında görüldü. Bunların 28’inde(%87) relaps ilk yıl içinde

idi. 1 hasta kaybedildi.

Özen et al: Eur Urol,

2001

Diğer izlem çalışmaları

Ülke &Yazar

# İzlem(ay)

Relaps Ex

Hollanda 126 42 28 1Danimarka 150 64 30 0R.M 132 30 27 1MSKCC 102 82 25 3MRC 396 48 25 5Ozen 140 32 24 1

%26 %1.2

HÜTF’de relaps özellikleri Relaps % 24 oranında görülmüştür. Relapsın median zamanı 4 aydır. 23 aydan sonra relaps görülmemiştir. %56 oranında relaps RP’da

görülmüştür.

RELAPS ZAMANI

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23RELAPS

0

2

4

6

8

RELAPS

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23RELAPS

AYLAR

HÜTF İzlem protokolü 1. yıl 1.5 ayda AC, FM, TB 3 ayda USG, 6 ayda BT 2.yıl 2.5 ayda AC, FM, TB 5 ayda USG 3.yıl 4.5 ayda AC, FM, TB, USG 4.yıl 6 ayda AC, FM, TB, USG 5+yıl Yılda AC,FM,TB,USG

RPLND Cerrahi Teknikte Evrim

Yazar Yıl Teknik

Lewis 1948 Tam bilateral (suprahilar)

Whitmore 1955 Modifiye bilateral

Lange 1982 Modifiye template Jewett 1987 Sinir koruyucu

Donohue 1990 Sinir koruyucu

Bilateral RPLND Modified RPLND

“RP node sampling”

Suprahilar İnfrahilar

Donohue J et al, J Urol 128, 1982

SAĞ

SOL

B-1 B-2 B-3

B-1 B-2 B-3

RPLND “Mapping Study” Donohue J et al J Urol 128, 1982

“Landing zone” konsepti

Suprahilar metastazlar, düşük hacimli hastalıkta nadir

Karşı tarafa geçiş: LN hacmi ile orantılı olarak artar B3 > B2 > B1 Sağ >> Sol Kontralateral iliak çok nadiren etkilenir

Teratom 26/104 (%25). Pür ECA olan 3/49 (%6) dahil

RPLND Modifiye Template

SAĞ SOL

Sinir Koruyucu RPLND

left renal vein

IVC

hypogastric plexus

aorta

Left psoas

1°RPLND Hasta Özellikleri

1989-2004 n = 500 Ortalama yaş 30.4 Lateralite R – 270 L – 230 Klinik Evre I – 364 IIA – 136 Yüksek STM - 20

ORŞİYEKTOMİ PATOLOJİSİ EC – 421 (pür EC 73)

LVI – 305 Teratom – 255

PATOLOJİK EVRE II -- 192

pN1 92 (48%) pN2/3 100 (52%)

RETROPERİTON PATOLOJİSİ Canlı GCT 175 (91%)

Teratom (herhangi) 44 (23%) Sadece Teratom 17 (9%)

Postop kemo 106 (55%)

Evre I NSGCT, RPLND • RPLND sonrası relaps oranı% 6-15 olup

nadiren RPdadır

ref. N relapse retroperitonealHermans, 2000 292 10% 2.7%

Donohue, 1994 266 12% 0

Heritz, 1994 36 11% 0

de Bruin, 1993 27 0% 0

Ritchie, 1990 64 6%

Pizzocaro, 1985 71 15% 0

RPLND YAZAR RELAPS (%) # İzlem (ay)

Pizzacaro 14.5 66 40Richie 6 64 38Jewett 11 36 44Donohue* 10.2 292 71McLeod 10.2 264 63

*Hermans et al, J Urol, 2000

Evre I NSGCT, RPLND morbidite / mortalite

• %3-23 morbidite • Antegrad ejakülasyon (%75-94) • Geç yan etkiler (ileus)>%2

Laparoskopik RPLND: AUA 2007 Abstrak 1004 Pizzocaro G et al

1999 – 2000

Klinik IA ( n = 8 )

2’sinde pozitif nod Adjuvan kemo yok

HER İKİSİ’nde de karaciğer met gelişti !!

?? Pnömoperiton etkisi

MSKCC (IA,IB,IS,IIA) 1° RPLND : 0/577 karaciğer met

İngilizce literatüre göre, %96’dan fazla PS II hasta lap-RPLND’den sonra BEP x 2 alır, bu nedenle etkinlik değerlendirilemez. Birçok seride terapötik intent de eksiktir.

P = 0.0033

1 x PEB (n = 174)

RPLND (n = 173)

ACT Çok merkezli çalışma: 60 merkez 19 merkez….1 hasta 11 merkez ….2 hasta 4 merkez …...3 hasta 1 merkez …….68 hasta Aynı grup tersiyer merkezlerde %1.2 RP rekürrensi bildirdi

Klinik Evre I NSGCT RPLND mi BEP x 1 mi?

382 hasta randomize (ITT) LVI ~ 43% (CS IB)

Ortanca takip 4.7 yıl 35 hasta çıkarıldı (protokol violasyonu, seminom – 7)

347 hasta protokole göre tedavi edildi (ATP)

BEP x 1 n = 174

2 relaps

İpsilateral RPLND n = 174

32 (18%) pN+

IIA – 25 IIB – 6 IIC – 1

BEP x 2

141 (82%) pN0

13 relaps RP – 7

Skrotal – 2 Akciğer - 4 Albers et al JCO 2008

Erken Evre NSGCT 1° RPLND

• En doğru (N) kategorizasyonu sağlar

• Düşük hacimli birçok hastada küratiftir (pN1)

• Mortalite yoktur; morbidite minimaldir

• Sinir koruyucu: Antegrad ejakülasyon >95%

• Retroperitonda geç relaps potansiyeli azalır

RPLND

Evre I Seminom dışı tümörler arasında yanlızca pür matür teratomda ilk seçenek RPLND’dir.

Zira teratomlarda tanı anında %20’yi bulan okült retroperitoneal metastaz mevcuttur.

Rabbani,Urology,2003

Heidenreich,Eur.Urol.2006

ACGME – RRC Analiz

2000 – 2004 (RPLND: 781 – 924) 108 program, 232 asistan

• uzman olanların 50%’si < 2 RPLND Yapmış ve 1 tane 1. assitans yapmış • %10’u ise hiç görmemiş

Primer kemoterapi

Kemoterapi

Cerrahiden korur Etkin Psikolojik stresi azaltır

Prognostik kriterler? Fazladan tedavi Kemonun morbiditesi Sekonder kanserler? Relaps sonrası kemo etkisi? Yinede %5 relaps

Evre I NSGCT: primer kemoterapi

ref. N Criteria Scheme Relapse

Gimmi, 1990 41 embr.carc. or >pT1 BEP/PVB 0%

Studer, 1993 42vasc.invasion,

>pT1, embr.carc.

2xBEP/PVB 2.5%

Kratzik, 1996 87 vasc.invasion BEP 4.6%

Pont, 1996 29 vasc.invasion 2 x BEP 6.9%

Studer, 2000 59vasc.invasion,

>pT1, embr.carc.

2xBEP/PVB 3.4%

Evre 1 yüksek risk NSGCT EC ve / veya VI

Relapse Unnec.CT(% of total

population of clinical stage 1)

stage 1 high risk surveillance 50% 0%(40-50% of clinical stage 1)

RPLND N- 20-25% 0%(40-50%)

N+ CT- 2-42% 0%(50-60%) CT+ 0-6% ~15%

primary CT 0-7% ~50%

Germ Hücreli Tümörler Kemoterapi elimizi güçlendirmektedir

Kür Oranları — İyi Risk: > 90% Orta Risk: 75% Kötü Risk: 45%

(JCO 1997; 15:594)

Kanıta-Dayalı Tedavi Önerileri

IGCCCG’ye Göre Tedavide Anahtar İlaç İlk basamak tedavi:

Sisplatin (100 mg/m2) + Etoposid +/- Bleomisin

Kemoterapi madem bu kadar etkili neden herkeze vermiyoruz?

1. Toksisite sadece akut değil geç ve hatta kalıcı ve hatta öldürücü olabilir 2. Her zaman Teratoma olasılığı

düşünülmelidir.

Toksisite 1. Pulmonary toksisite (BEPx4 = %1-2 ölüm) 2. B-K

Raynaud’s phenomenon: % 6-7 BEP alanlarda(NEJM 1987); Sadece Bleomisin alanlarda (de Wit, JCO, 1997)

3. Raynaud’s phenomenon (Ann Int Med, 1981) 4. Magnesium Kaybı → Raynaud’s. (Cancer, 1985) 5. Yüksek renin/aldosterone →?Vasküler toksisite (JCO, 1986)

Vasküler Toksisite: Geç kemo toksisitesi

(Meinardi et al, JCO 2000)

MI 6/87 ( 7%) Yaş: 30-42: 7:1 Risk artımı

Ekzersiz ile ST çökmesi 6/55 (11%)

Kardiyak Risk Faktörleri: Chemo vs no chemo

Chol 79% vs 58% fark ; 21% BP 39% vs 13% fark; 26%

Raynaud’s 24% vs 0% Fark; %24

(B)EP’in geç toksistesi – Leukemia Doza bağlı ve en düşük güvenli doz yok

(Includes other drugs)

(Schneider et al. JCO 1999; 17:3226)

=2(B)EP cycles =adjuvant

chemo

=4(B)EP cycles =initial chemo

van den Belt-Dusebout, JCO; 25:4370, 2007

Chemo

RT

Surg only

RT+ Chemo

1. İkincil kanser ve CV hastalık riski en çok RT+KT

> RT > CT > Cerrahi

3. CV hastalık 10-15 y ikincil kanser 20-25 y sonra

İkinci Malignant Neoplasmlar (SMN) and Kardiyovasküler Hastalık (CVD)

Evre 1 de KT

1. RPLND: A. p Evre 1 de ~%5-10 relaps. B. p Evre 2‘A da ~% 10-15 relaps C. Demek ki; bu hastaların %20-25’i KT alır. 2. İzlem = %30 relaps olur ve 3 kür KT gerekir. Bu

RPLNd’ye göre daha fazla KT demek 3. KT: %100 KT alir

Evre 1, NSGCT primer kemoterapi

Surveillance RPLND prim.chemomean productivity loss per patient (weeks)

5.2-5.7 5.9-7.3 4.9-6.1

(Lashley, Urol Clin N Am 25:405, 1998)

Hastalar neyi tercih ediyor?

Relaps riski Tercih

>50% Hemen tedavi: Kemo veya RPLND

40-50% Doktor karar versin

<40% Çoğunluk izlemi seçiyor

Stiggelbout et al: Eur J Cancer, 1996

Doktorlar neyi seçiyor?

Hastalar kemoyu >%50 riskte tercih

etmelerine karşın, doktorlar relaps oranlarının %73’lere vardığında kemoyu tercih ediyor.

Stiggelbout et al: Eur J Cancer, 1996

Bütün bu tartışmalar neden? Evrelendirmeyi iyi yapamıyoruz

PET scan

PET scanning and metastases detection

(Hain, Eur J Nucl Med 27:590, 2000)

PET

(Leibovitch, J Urol 154:1759, 1995) (Saunders, Ann Thorac Surg, 67:790, 1999)

1. Detection limit of (spiral) CT: 1-1.5 cm

(?) at 3mm: sens.=90% BUT spec.=50% 2. PET detected cancer in normal sized LN

in lung cancer

PET scanning and metastases detection in stage I and II

PET did not detect microscopic lesions (<0.5 cm)

however, all c-stage II lesions were correctly asigned

trials: AU, AH06/98, ongoing (n=312, 3-4 years) EORTC, high risk stage I patients

(Albers, Urology 53:808, 1999) (Cremerius, Urology 54:900, 1999)

Evre I Seminom dışı

EAU VI (-) İzlem (B) VI (+) BEP x 2 (B) Ancak ! RPLND + KT (A)

NCCN IA İzlem / RPLND IB RPLND / BEPx2 İzlem IS EP x 4 / BEP x 3

Risk faktörleri

EAU: VI PPV: % 53 % 50 EC % 70 MIB-1 PPV: % 64 EAU: pT1, VI (-) pT2-pT4 NCCN: IA: pT1, IB: pT2, pT3, pT4