hepatita viralĂ b cronicĂ la adult - old.ms.mdold.ms.md/_files/6089-pcn-23%20hbv.pdf · protocol...
TRANSCRIPT
Chişinău 2008
HEPATITA VIRALĂ B CRONICĂ LA ADULT
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 460 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală B cronică la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Adela Ţurcanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Tiberiu Holban Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Svetlana Ţurcan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ludmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Gheorghe Plăcintă Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 5
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 7A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 7A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 8A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 9
B. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ................................................................................................................ 10B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ................................................................................ 13B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................ 15
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia VHB ................................................................... 17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 18C.2.1. Clasificarea HVB C ...................................................................................................................................... 18C.2.2. Factori de risc ............................................................................................................................................... 20C.2.3. Screening-ul HVB C ..................................................................................................................................... 21C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C ................................................................................................................... 22
C.2.4.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 22C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 22C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice ...................................................................................................................... 24
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice ............................................................................................. 24C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor ............................................................................................. 26
C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B ............................................................. 26C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului ............................................................................. 28C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale în diagnosticul HVB C ................................................................... 31
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 33C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 33C.2.4.6. Tratamentul HVB C fazele integrativă şi replicativă............................................................................ 34
C.2.4.6.1. Modificările de comportament ...................................................................................................... 34C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă ............................................................................................................... 34
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativă ....................................................... 34C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ................................................................................. 37
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..................................................................................................... 37C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare ................................................................................. 40
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor .................................................................................................................... 40C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 41
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
4
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 42
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................ 42D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ............................................................ 43D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale ................................................................................................................ 44D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” ........................ 45
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 46
ANEXE........................................................................................................................................................................ 48Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale ............................................................................................................. 48Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C .................................................................................................................. 49
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 51
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases)
Ac anticorpiADN acid dezoxiribonucleicAgHBe antigen e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen)AgHBs antigen superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen)ALT alaninaminotransferazăAMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-CMV anticorpi către citomegalovirusanti-HBc anticorpi către antigenul HBcoranti-HBc IgM anticorpi către antigenul HBcor clasei imunoglobulinei Manti-HBe anticorpi către antigenul HBeanti-HBs anticorpi către antigenul HBsanti-HCV anticorpi către virusul hepatic Canti-HCV IgM anticorpi către virusul hepatic C clasei imunoglobulinei Manti-HSV 1, 2 anticorpi către herpes virus tipurile 1, 2anti-LKM anticorpi microsomali (antibodies to liver/kidney microsome)anti-VHD anticorpi către virusul hepatic Danti-VHD IgM anticorpi către virusul hepatic D clasei imunoglobuline MARN acid ribonucleicAST aspartataminotransferazăCH ciroză hepaticăECG electrocardiogramăELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay)FA fosfatază alcalinăFGDS fibrogastroduodenoscopieGGTP gamaglutamiltranspeptidazăHC hepatită cronică HVB C hepatită virală B cronicăHCV C hepatită virală C cronicăHDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea înaltă (high density
lipoproteins cholesterol)IFN interferonIgA imunoglobulina AIgG imunoglobulina GIgM imunoglobulina MINR International Normalized RatioLDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joasă (low density lipoprotein
cholesterol)PBH puncţie biopsie hepaticăPCR reacţie de polimerizare în lanţ (polyimerase chain reaction)RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)RMN rezonanţă magnetică nuclearăSMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)TC tomografie computerizatăUSG ultrasonografieVHB virus hepatitic B (hepatitis B virus)
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
6
VHC virus hepatitic C (hepatitis C virus)VHD virus hepatitic D (hepatitis D virus)MS Ministerul Sănătăţiii.m. intramusculari.v. intravenoss.c. subcutanat
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita virală B cronică la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Hepatita virală B cronică la adult• Faza bolii: replicativă sau integrativă• Complicaţii: fără complicaţii
Exemple de diagnostic clinic:
• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie redusă ADN VHB 1500 UI/ml), activitate minimă.
• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe pozitivă, faza activă (viremie înaltă: ADN VHB 30000 UI/ml), activitate maximă.
• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie înaltă ADN VHB 50000 UI/ml), activitate maximă.
A.2. Codul bolii (CIM 10): B18.0 Hepatita virală B cronică, cu antigenul Delta
B18.1 Hepatita virală B cronică, fără antigenul Delta
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecţionist, internist); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi gastoenterolog, hepatolog, infecţionist);• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
7
• secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (gastroenterologi, hepatologi);
• secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” (infecţionişti).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului1. A intensifica măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresiei rapide a hepatitei
cronice şi a transformării în CH.2. A ameliora depistarea HVB C fără complicaţii.3. A spori calitatea examinării şi a tratamentului pacienţilor cu HVB C, fără complicaţii.4. A reduce ponderea complicaţiilor la pacienţii cu infecţie cronică cu VHB.
A.5. Data elaborării protocolului: august 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat în medicină, profesor universitartel.: 739-030
şef catedră Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal gastroenterolog-hepatolog al MS RM
Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicinătel.: 403-529
asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Holban Tiberiu, doctor în medicină, conferenţiar universitartel: 205-362
şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase al MS RM
Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor în medicinătel: 403-529
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în medicină, conferenţiar cercetătortel.: 739-030
cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Berliba Elina, doctor în medicinătel.: 403-529
asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Maximenco Elena, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia Hepatologie, Spitalul Clinic Republican
Boţan Mihai pacient
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
8
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Medicină internă”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în documentHepatita virală B cronică: afecţiune inflamatoare a ficatului, cauzată de virusul hepatic B, care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză.
Hepatita AgHBe pozitivă cronică în proces activ: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/ml, sporire intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroza hepatica.
Hepatita AgHBe negativă cronică: AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV < 10³ copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat.
Hepatita AgHBe pozitivă cronică în faza de imunotoleranţă: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/ml, ALT în limitele normei, activitate histologică minimă.
Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pînă la < 10³ copii/ml, ALT în normă.
Infecţia ocultă cu VHB: prezenţa ADN HBV < 10³ copii/ml în ser şi în ţesutul hepatic, în lipsa AgHBs.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
9
A.9. Informaţia epidemiologicăHepatita virală B cronică afectează circa 3-5 % din populaţie şi constituie una dintre cauzele
primare de ciroză hepatică şi de carcinom hepatocelular, precum şi a noua cauză de deces din lume [2, 3,14,15].
Pentru prima dată, ca formă nosologică, hepatita virală B în republica noastră a fost înregistrată în 1966 la nivel de 34,3 de cazuri la 100,000 de locuitori. În 2006 indicele de morbiditate prin hepatita virală B a fost de 7,48 ‰. Conform datelor statistice în RM, anual se înregistrează circa 2700 de purtători ai AgHBs noi depistaţi.
Totodată, se menţionează că în Republica Moldova predomină formele AgHBe negative, ceea ce sugerează infecţia cu VHB mutant, imlicînd probleme de opţiuni terapeutice [10]. De asemenea, o atenţie deosebită se atrage asupra infecţiei oculte cu VHB, care reprezintă o formă clinico-biologică caracterizată prin prezenţa ADN VHB în ser şi în ţesutul hepatic, dar fără AgHBs seric. Infecţia ocultă cu VHB se poate transmite de la donatori la recipienţi în 25-94% din cazuri care, la rîndul lor, pot ulterior dezvolta hepatita virală B acută. Infecţia ocultă cu VHB are un risc înalt de dezvoltare a cancerului hepatic.
Particularităţile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt în egală măsură cu cele ale infecţiei cu VHB, dat fiind faptul că VHD este un virus defect care poate produce o coinfecţie sau o suprainfecţie numai în prezenţa VHB. Anual în lume se înregistrează circa 10 mln de persoane infectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii de cazuri de hepatita fulminantă, 400 de mii – hepatita cronică, 700 de mii – ciroză hepatică. Morbiditatea prin hepatita virală D în republică se înregistrează oficial începînd cu anul 1991 [3, 10, 11].
Hepatita virală B cronică este o maladie care poate fi prevenită, prin imunizare specifică, dar totuşi prevalenţa este sporită în populaţie, iar tratamentul precoce şi adecvat ameliorează indicii mortalităţii provocate de această infecţie [2, 10, 12, 14].
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
10
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
Ă
B.1
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă pr
imar
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia1.
1. P
rofil
axia
prim
ară
Profi
laxi
a pr
imar
ă în
infe
cţia
cu
VH
B p
resu
pune
im
uniz
area
per
soan
elor
din
gru
pul d
e ris
c, p
recu
m şi
ev
itare
a şi
înlă
tura
rea
fact
orilo
r de
risc
în c
ontra
cara
rea
infe
cţie
i cu
VH
B [3
, 6, 7
, 10,
15]
.
Obl
igat
oriu
:•
Vacc
inar
ea p
erso
anel
or c
u ris
c sp
orit
în in
fecţ
ia c
u V
HB
.
În p
reze
nt se
reco
man
dă a
dmin
istra
rea
vacc
inul
ui în
3
doze
(0, 1
şi 6
luni
), ce
ea c
e du
ce la
apa
riţia
niv
elul
ui
de a
nti-H
Bs m
ai m
ult d
e 10
mln
UI/m
l, la
circ
a 95
%
dint
re p
erso
anel
e va
ccin
ate.
Se
adm
inis
treaz
ă i.m
., în
m
uşch
iul d
elto
id. D
urat
a im
unită
ţii in
duse
în u
rma
vacc
inăr
ii es
te >
15
ani.
Info
rmar
ea p
opul
aţie
i ref
erito
r la
acce
ptar
ea u
nui m
od
sănă
tos d
e vi
aţă:
limita
rea
cons
umul
ui d
e al
cool
: pen
tru b
ărba
ţi
< 30
ml/z
i; pe
ntru
fem
ei <
15
ml/z
i (re
calc
ulat
la
etan
ol c
urat
);1
men
ţiner
ea m
asei
cor
pora
le o
ptim
e (I
MC
18,
5 –
24,9
kg/
m2 );
alim
enta
ţia ra
ţiona
lă (a
nexa
1);
exer
ciţii
le fi
zice
aer
obic
e zi
lnic
, nu
mai
puţ
in d
e 30
de
min
ute;
aban
dona
rea
fum
atul
ui.
•Ex
amin
area
per
soan
elor
din
gru
pul d
e ris
c
(tabe
lul 4
).
1 Pe
rsoa
nelo
r, ca
re a
u su
porta
t hep
atite
vira
le, l
i se
reco
man
dă e
xlud
erea
defi
nitiv
ă a
alco
olul
ui.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
11
III
III
1.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
Profi
laxi
a se
cund
ară
pres
upun
e: su
prim
area
pro
gres
iei
mal
adie
i; re
duce
rea
riscu
lui d
e tra
nsm
itere
a m
alad
iei;
diag
nost
icar
ea şi
aco
rdar
ea u
nui t
rata
men
t ade
cvat
pa
cien
ţilor
cu
HV
B C
[13,
15,
16]
.
Obl
igat
oriu
:•
Măs
uri d
e su
prim
are
înce
tinire
a p
rogr
esie
i m
alad
iei l
a pa
cien
ţii c
u H
VB
C:
evita
rea
alco
olul
ui;
evita
rea
med
icam
ente
lor h
epat
otox
ice
(fără
pr
escr
ipţia
med
icul
ui);
vacc
inar
ea c
ontra
hep
atite
i A.
•R
educ
erea
risc
ului
de
trans
mite
re a
mal
adie
i:
evita
rea
donă
rii d
e sî
nge,
org
ane,
ţesu
turi,
lich
id
sem
inal
;
excl
uder
ea fo
losi
rii p
eriu
ţei d
e di
nţi,
lam
e de
bă
rbie
rit sa
u a
alto
r arti
cole
per
sona
le, c
are
ar
pute
a av
ea sî
nge
pe e
le;
info
rmar
ea p
arte
neril
or se
xual
i des
pre
riscu
l de
trans
mite
re a
infe
cţie
i VH
B p
rin c
onta
ct se
xual
, fo
losi
rea
cond
oam
elor
.1.
3. S
cree
ning
-ul
În 7
0%-8
0% d
in c
azur
i bol
navi
i cu
HV
B C
nu
prez
intă
ac
uze
şi n
u se
adr
esea
ză la
med
ic, c
eea
ce d
icte
ază
nece
sita
tea
depi
stăr
ii ac
tive
[2, 1
5].
Obl
igat
oriu
: •
Exam
inar
ea p
acie
nţilo
r cu
acuz
e şi
cu
sim
ptom
e de
pat
olog
ie h
epat
ică:
scre
enin
g se
rolo
gic;
scre
enin
g bi
ochi
mic
;
USG
abd
omin
ală
.•
Exam
inar
ea p
erso
anel
or d
in g
rupu
l de r
isc (t
abel
ul 4
).2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Sus
pect
area
şi
confi
rmar
ea d
iagn
ostic
ului
de
HV
B C
Dia
gnos
ticul
HV
B C
se c
onfir
mă
prin
dat
ele
anam
nest
ice,
rezu
ltate
le e
xam
enul
ui c
linic
, ale
in
vest
igaţ
iilor
inst
rum
enta
le şi
de
labo
rato
r [2
, 3, 1
0, 1
2, 1
5].
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
a 6)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
7, 8
).•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e ob
ligat
orii
şi
reco
man
date
(la
nece
sita
te) (
case
tele
9, 1
0).
•C
erce
tare
a m
arke
rilor
vira
li he
patic
i obl
igat
orii
(cas
etel
e 10
, 13)
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
12
III
III
•Ef
ectu
area
dia
gnos
ticul
ui d
ifere
nţia
l cu
alte
pa
tolo
gii (
case
tele
19,
20)
.•
Apr
ecie
rea
grad
ului
de
activ
itate
, a c
arac
teru
lui d
e ev
oluţ
ie şi
a p
rogn
ostic
ului
(C.2
.4.3
.2.1
) (ca
seta
12
; tab
elel
e 6-
8).
2.2.
Lua
rea
deci
ziei
ver
sus
cons
ulta
ţia sp
ecia
listu
lui ş
i/sa
u sp
italiz
are
•Se
reco
man
dă c
onsu
ltaţia
la sp
ecia
list b
olna
vilo
r: 1)
cu
diag
nost
icul
prim
ar st
abili
t de
hepa
tită
cron
ică;
2)
cu
HV
B C
şi c
u m
anife
stăr
i ext
rahe
patic
e di
agno
stic
ate
pent
ru p
rima
dată
(bol
i aut
oim
une,
m
anife
stăr
i cut
anat
e, v
ascu
lare
, bol
i end
ocrin
e et
c.);
3) c
u pr
ogre
sia
rapi
dă a
bol
ii; 4
) pen
tru in
iţier
ea
trata
men
tulu
i ant
ivira
l; 5)
pen
tru e
xper
tiza
vita
lităţ
ii.•
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e sp
italiz
are
(cas
eta
21).
3. T
rata
men
tul H
VB
C
3.1.
Tra
tam
entu
l ne
med
icam
ento
sO
ptim
izar
ea re
gim
ului
şi a
alim
enta
ţiei d
imin
ueaz
ă pr
ogre
sia
proc
esul
ui p
atol
ogic
în fi
cat ş
i pre
vine
de
zvol
tare
a co
mpl
icaţ
iilor
[5, 1
5].
Obl
igat
oriu
:
Rec
oman
dări
priv
ind
mod
ifică
rile
de
com
porta
men
t (ca
seta
22)
.3.
2. T
rata
men
tul
med
icam
ento
sTr
atam
entu
l med
icam
ento
s est
e in
dica
t în
scop
de:
pr
ofila
xie
şi d
e co
ntro
l al s
emne
lor m
alad
iei;
amel
iora
re
a fu
ncţie
i hep
atic
e; d
imin
uare
a p
rogr
esie
i pro
cesu
lui
pato
logi
c în
fica
t şi p
reve
nire
a co
mpl
icaţ
iilor
[5, 6
, 7, 8
, 12
].
Obl
igat
orii:
•C
ontin
uare
a tra
tam
entu
lui a
ntiv
iral,
indi
cat d
e he
pato
log/
gast
roen
tero
log
(tabe
lele
14,
15)
.•
Tera
pia
HV
B C
, în
faza
de
repl
icar
e cu
:
hepa
topr
otec
toar
e;
antifi
brot
ice;
antio
xida
nţi;
imun
omod
ulat
oare
(tab
elel
e 14
, 15)
.
Rec
oman
dabi
l (du
pă in
dica
ţii sa
u co
ntin
uare
a tr
atam
entu
lui,
indi
cat d
e he
pato
log/
gast
roen
tero
log)
:
corti
cost
eroi
zi;
cito
stat
ice
etc.
(tab
elel
e 14
, 15)
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
13
III
III
4. S
upra
vegh
erea
Se v
a ef
ectu
a în
col
abor
are
cu h
epat
olog
ul/
gast
roen
tero
logu
l.O
blig
ator
iu p
entr
u to
ţi bo
lnav
ii:
o da
tă la
6 lu
ni (t
abel
ul 2
2).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
uD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia1.
2. P
rofil
axia
secu
ndar
ăM
ăsur
ile p
rofil
actic
e su
prim
ă pr
ogre
sia
proc
esul
ui
pato
logi
c în
fica
t şi p
revi
n de
zvol
tare
a co
mpl
icaţ
iilor
[1
0, 1
2, 1
5].
Obl
igat
oriu
:•
Exam
inar
ea p
acie
nţilo
r cu
afec
ţiuni
hep
atic
e.R
ecom
anda
bil:
•M
ăsur
i pen
tru su
prim
area
pro
gres
iei m
alad
iei l
a pa
cien
ţii c
u H
VB
C:
evita
rea
alco
olul
ui;
evita
rea
med
icam
ente
lor h
epat
otox
ice
(fără
pr
escr
ipţia
med
icul
ui).
•R
educ
erea
risc
ului
de
trans
mite
re a
mal
adie
i:
evita
rea
donă
rii d
e sî
nge,
org
ane,
ţesu
turi,
lich
id
sem
inal
;
excl
uder
ea fo
losi
rii p
eriu
ţei d
e di
nţi,
a la
mel
or
de b
ărbi
erit
sau
a al
tor a
rtico
le p
erso
nale
, car
e ar
pu
tea
avea
sîng
e pe
ele
;
info
rmar
ea p
arte
neril
or se
xual
i des
pre
riscu
l de
trans
mite
re a
infe
cţie
i VH
B p
rin c
onta
ct se
xual
, fo
losi
rea
cond
oam
elor
.1.
3. S
cree
ning
-ul
În 7
0%-8
0% d
in c
azur
i bol
navi
i cu
HV
B C
nu
prez
intă
ac
uze
şi n
u se
adr
esea
ză la
med
ic, c
eea
ce d
icte
ază
nece
sita
tea
depi
stăr
ii ac
tive
[5, 6
, 7].
Obl
igat
oriu
: •
Exam
inar
ea p
acie
nţilo
r cu
acuz
e şi
cu
sim
ptom
e de
pat
olog
ie h
epat
ică:
scre
enin
g se
rolo
gic;
scre
enin
g bi
ochi
mic
;
USG
org
anel
or a
bdom
enal
eEx
amin
area
per
soan
elor
din
gru
pul d
e ris
c (ta
belu
l 4).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
14
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. S
uspe
ctar
ea şi
co
nfirm
area
dia
gnos
ticul
ui d
e H
VB
C
Dia
gnos
ticul
HV
B C
se c
onfir
mă
prin
dat
ele
anam
nest
ice,
rezu
ltate
le e
xam
enul
ui c
linic
, ale
in
vest
igaţ
iilor
inst
rum
enta
le şi
de
labo
rato
r [7,
13,
15]
.
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
a 6)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
7, 8
).•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e ob
ligat
orii
şi
reco
man
date
(cas
eta
10).
•C
erce
tare
a m
arke
rilor
vira
li he
patic
i obl
igat
orii
(c
aset
a 12
).•
Efec
tuar
ea d
iagn
ostic
ului
dife
renţ
ial c
u al
te
pato
logi
i (ca
sete
le 1
9, 2
0).
•A
prec
iere
a gr
adul
ui d
e ac
tivita
te, a
car
acte
rulu
i de
evol
uţie
şi a
pro
gnos
ticul
ui (C
.2.4
.3.2
.1).
2.2.
Luar
ea d
eciz
iei v
ersu
s co
nsul
taţia
alto
r spe
cial
işti
şi/
sau
spita
lizar
e
Trat
amen
tul m
anife
stăr
ilor n
euro
logi
ce a
mel
iore
ază
prog
nost
icul
bol
ii [1
5, 1
6].
•În
caz
de
man
ifest
ări n
euro
logi
ce se
reco
man
dă
cons
ulta
ţia p
siho
tera
peut
ului
.•
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e sp
italiz
are
(cas
eta
21).
3. T
rata
men
tul H
VB
C
3.1.
Tra
tam
entu
l ne
med
icam
ento
sO
ptim
izar
ea re
gim
ului
de
viaţ
ă şi
a a
limen
taţie
i raţ
iona
le
supr
imă
prog
resi
a pr
oces
ului
pat
olog
ic în
fica
t şi p
revi
ne
dezv
olta
rea
com
plic
aţiil
or [1
4, 1
5].
Obl
igat
oriu
:
Rec
oman
dări
priv
ind
mod
ifică
rile
de
com
porta
men
t (ca
seta
22)
.3.
2. T
rata
men
tul
med
icam
ento
sTr
atam
entu
l med
icam
ento
s est
e in
dica
t în
scop
de:
pr
ofila
xie
şi d
e co
ntro
l al s
emne
lor m
alad
iei,
amel
iora
re
a fu
ncţie
i hep
atic
e, d
imin
uare
a pr
ogre
siei
pro
cesu
lui
pato
logi
c în
fica
t şi p
reve
nire
a c
ompl
icaţ
iilor
HV
B C
[5,
6, 8
, 13,
15]
.
Obl
igat
oriu
:•
La in
dica
ţie, t
rata
men
t ant
ivira
l (in
iţier
ea c
ărui
a se
fa
ce în
con
diţii
de
spita
l) (ta
belu
l 15,
cas
eta
23).
•Tr
atam
entu
l HV
B C
în fa
za d
e re
plic
are
cu:
hepa
topr
otec
toar
e;
antifi
brot
ice;
antio
xida
nţi;
imun
omod
ulat
oare
(tab
elul
15;
cas
etel
e 23
, 27)
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
15
III
III
Rec
oman
dabi
l (du
pă in
dica
ţii):
amin
oaci
zi;
corti
cost
eroi
zi;
cito
stat
ice
etc.
4. S
upra
vegh
erea
Su
prav
eghe
rea
se v
a ef
ectu
a în
col
abor
are
cu m
edic
ul d
e fa
mili
e.•
Se re
com
andă
exa
min
area
com
plex
ă o
dată
la 6
lu
ni (t
abel
ul 2
3).
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Sp
italiz
area
Spita
lizar
ea e
ste
raţio
nală
pen
tru p
acie
nţii
cu o
apa
riţie
şi
o pr
ogre
sie
rapi
dă a
man
ifest
ărilo
r ext
rahe
patic
e şi
pen
tru
iniţi
erea
trat
amen
tulu
i spe
cific
(an
tivira
l, im
unos
upre
siv
etc.
); pe
ntru
efe
ctua
rea
proc
edur
ilor d
iagn
ostic
e şi
tera
pe-
utic
e ca
re n
u po
t fi e
xecu
tate
în c
ondi
ţiile
de
ambu
lato
riu
(bio
psia
fica
tulu
i, la
para
scop
ia e
tc.)
•C
riter
iile
de sp
italiz
are
(cas
eta
21).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. C
onfir
mar
ea
diag
nost
icul
ui d
e H
VB
CD
iagn
ostic
ul H
VB
C se
con
firm
ă pr
in c
riter
ii cl
inic
e,
biol
ogic
e, v
iruso
logi
ce şi
mor
folo
gice
[7, 1
0, 1
3, 1
4, 1
5].
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
a 6)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
7, 8
).•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e ob
ligat
orii
şi
reco
man
date
(la
nece
sita
te) (
tabe
lele
5-1
1).
•C
erce
tare
a m
arke
rilor
vira
li he
patic
i obl
igat
orii
(cas
eta
12).
•Ef
ectu
area
dia
gnos
ticul
ui d
ifere
nţia
l cu
alte
pa
tolo
gii (
case
tele
19,
20)
.•
Apr
ecie
rea
grad
ului
de
activ
itate
, a c
arac
teru
lui d
e ev
oluţ
ie şi
a p
rogn
ostic
ului
(C.2
.4.3
.2.1
).R
ecom
anda
bil:
În c
az d
e m
anife
stăr
i neu
rolo
gice
, se
reco
man
dă
cons
ulta
ţia p
siho
tera
peut
ului
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
16
III
III
3. T
rata
men
tul H
VB
C3.
1. T
rata
men
tul
nem
edic
amen
tos
Opt
imiz
area
regi
mul
ui d
e vi
aţă
şi re
spec
tare
a di
etei
m
icşo
reaz
ă pr
ogre
sia
proc
esul
ui p
atol
ogic
în fi
cat ş
i pr
evin
e de
zvol
tare
a co
mpl
icaţ
iilor
[5, 7
].
Rec
oman
dabi
l:
Reg
im d
e st
aţio
nar,
care
impl
ică
redu
cere
a ef
ortu
lui a
ctiv
ităţii
fizi
ce, l
a bo
lnav
ii cu
un
grad
de
act
ivita
te m
oder
at sa
u m
axim
ă.
Die
ta 5
dup
ă Pe
vzne
r (an
exa
1).
3.2.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos e
ste
indi
cat î
n sc
op d
e su
pres
iune
a re
plic
ării
vira
le sa
u de
era
dica
re a
VH
B, d
e sc
ăder
e a
scor
ului
nec
roin
flam
ator
a h
epat
itei c
roni
ce,
prev
enire
a c
iroze
i şi a
car
cino
mul
ui h
epat
ocel
ular
[7,
10, 1
3, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
:•
Iniţi
erea
trat
amen
tulu
i ant
ivira
l dup
ă in
dica
ţii
(tabe
lele
16,
18,
20;
cas
etel
e 23
-25)
.•
Trat
amen
tul H
VB
C, f
aza
de re
plic
are
cu:
hepa
topr
otec
toar
e;
antifi
brot
ice;
antio
xida
nţi;
imun
omod
ulat
oare
(tab
elel
e 16
, 17)
.R
ecom
anda
bil (
după
indi
caţii
):
amin
oaci
zi;
corti
cost
eroi
zi;
cito
stat
ice
etc.
4.
Ext
erna
rea
La e
xter
nare
est
e ne
cesa
r de
elab
orat
şi d
e re
com
anda
t pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie
tact
ica
ulte
rioar
ă de
m
anag
emen
t al p
acie
ntul
ui.
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
di
agno
stic
ul c
ompl
et d
etal
iat;
re
zulta
tele
inve
stiga
ţiilo
r şi a
le tr
atam
entu
lui e
fect
uat;
re
com
andă
rile
expl
icite
pen
tru p
acie
nt;
reco
man
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
17
C.1
. AL
GO
RIT
MII
DE
CO
ND
UIT
ĂC
.1.1
. Alg
oritm
ul g
ener
al d
e co
ndui
tă a
pac
ient
ului
cu
infe
cţia
VH
B
HB
sAg
HB
eAg
po
ziti
vn
egat
iv
AL
T<
1xN
3-6
lun
iAL
T6-
12 lu
niH
Be
AL
T=
1-2x
N
3 lu
niA
LT
6 lu
niH
Be
PB
HT
rata
men
t
AL
T>
2xN
1-3
lun
iAL
T1-
3 lu
niH
Be
PB
H o
pti
on
alT
rata
men
t
AL
T<
1xN
,H
BV
DN
A
<2.
000I
u/m
l
3-6-
12 lu
ni-
AL
T12
lun
i-H
BV
DN
A
AL
T=
1-2x
NH
BV
DN
A20
00-2
0000
3 lu
niA
LT
3 lu
ni-
HB
VD
NA
PB
HT
rata
men
t
AL
T>
2xN
HB
V D
NA
<
20.0
00Iu
/ml
PB
H
op
tio
nal
Tra
tam
ent
Not
ă: În
caz
ul în
car
e AgH
Bs e
ste
nega
tiv, e
ste
nece
sar a
test
a an
ticor
pii a
nti-H
BcA
g su
m şi
ant
i-HB
sAg,
pre
cum
şi A
DN
VH
B, p
entru
a e
xclu
de
infe
cţia
ocu
ltă c
u V
HB
(vez
i tab
elul
7).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HVB CClasificarea actuală a hepatitei cronice se face în funcţie de criteriile etiologice. Spectrul etiologic al hepatitelor cronice este redat în caseta 1.
Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):
1. Hepatita virală B cronică.2. Hepatita virală B cu D cronică.3. Hepatita virală C cronică.4. Hepatita mixtă virală (B + C, B + C + D) cronică.5. Hepatita autoimună.6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună.7. Hepatita medicamentoasă sau toxică.8. Boala Wilson.9. Insuficienţa de α1-antitripsină.10. Ciroza biliară primitivă.11. Colangita sclerozantă primară.
Caseta 2. Clasificarea internaţională a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizează:
B18 Hepatită virală cronică.B18.0 Hepatita virală B cu antigenul Delta cronică.B18.1 Hepatita virală B fără antigenul Delta cronică.B18.2 Hepatita virală C cronică.B18.8 Hepatita virală de altă geneză cronică.B18.9 Hepatita virală, de geneză neprecizată, cronică.
Caseta 3. Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice
• Hepatita cronică persistentă• Hepatita cronică activă, forme uşoară şi severă• Hepatita cronică lobulară• Hepatita cronică septală
Terminologia clinică pentru infecţia cu VHB
1. Hepatita virală B cronică: inflamare cronică în ţesutul hepatic, legată de persistenţa infecţiei cu VHB. Hepatita cronică se divide în 2 forme: HBe pozitivă şi HBe negativă. Hepatita AgHBe pozitivă cronică – AgHBe pozitiv, ADN HBV >105 copii/ml, sporire intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroză hepatica. Hepatita AgHBe negativă cronică – AgHBe negativ, Anticorpi anti-HBe pozitivi, ADN HBV < 10³ copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat.
2. Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pînă la < 10³ copii/ml, ALT în normă.
3. Hepatita virală B vindecată: infecţie cu VHB în antecedente, fără o activitate ulterioară virusologică, biochimică şi histologică.
4. Acutizarea hepatitei virale B: sporirea fluctuantă a activităţii transaminazelor mai mult de 10 ori versus norma.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
19
5. Reactivarea hepatitei virale B: reapariţia activităţii necroinflamatorii a afecţiunii hepatice la purtătorii neactivi de HBsAg sau la persoanele cu hepatita virală B vindecată.
6. Clirensul HBeAg: dispariţia HBeAg la persoanele HBe pozitive.7. HBe-seroconversia: dispariţia HBeAg şi determinarea anti-HBe la persoanele HBe
pozitive, anterior HBe negative.8. Reversia HBeAg: reapariţia HBeAg şi determinarea lor la persoanele anterior HBe negative
şi anti-HBe pozitive.
Fazele infecţiei virale cu VHB
1. Imunotoleranţă – HBsAg şi HBeAg pozitiv, ADN VHB 105 -1010 copii/ml, ALT în normă, inflamaţie hepatică minimă.
2. Imunoclearance – are loc seroconversia HBeAg în anti-HBe (în 1%-5% se selectează virusul mutant HBe negativ), se reduce ADN VHB, ALT sporit.
3. Reziduală sau inactivă – HBeAg negativ, ADN VHB < 104 copii/ml, ALT în normă, HBsAg nedetectabil.
4. Faza de reactivare a hepatitei cronice B – ADN VHB 2x109 Iu/ml, ALT sporit şi fluctuant, inflamaţie activă în biopatul hepatic.
În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice cronice.
Tabelul 1. Stadializarea (Ishak şi colab., 1995)[7]
Modificarea ScorAbsenţa fibrozeiExpansiunea fibroasă a unor spaţii porte, cu sau fără septuri fibroase scurteExpansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu sau fără septuri fibroase scurteExpansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale ocazionaleExpansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale şi portocentralePunţi marcate (portoportale şi portocentrale) cu noduli ocazionali (ciroză incompletă)Ciroză definită
0123456
Gradarea apreciază activitatea necroinflamatorie în funcţie de extinderea sa, exprimată prin scorul necroinflamator (indicele de activitate histologică). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3), uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
20
Tabelul 2. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab., 1995)[7]
Hepatita de interfaţă periportală sau periseptalăAbsentăMinimă (focală, cîteva spaţii porte)Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte)Moderată (continuă, < 50% din spaţiile porte sau septe)Severa (continue, > 50% din spaţiile porte sau septe)
01234
Necroza confluentăAbsentăNecroza conflentă focalăNecroza zonei 3 în unele ariiNecroza zonei 3 în majoritatea ariilorNecroza zonei 3 + punţi ocazionale portocentraleNecroza zonei 3 + punţi multiple portocentraleNecroza panacinară sau multanacinară
0123456
Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focalăAbsentăUn focar sau mai puţin per cîmpPînă la patru focare per cîmpDe la 5 pînă la 10 focare per cîmpMai mult de 10 focare per cîmp
01234
Inflamaţie portalăAbsentăMinimă Uşoară ModeratăSeveră
01234
Tabelul 3. Sistemul de scorificare Knodell (1981)[7]
Componenţă ScorNecroză periportală, cu sau fără necroză în punteModificări degenerative intralobulare şi necroză focalăInflamaţie portalăFibroză
0-100-40-40-4
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 4. Factorii de risc în achizitionarea VHB
• Administrare parenterală a medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril• Recipienţi de sînge şi de organe (transplant de organe, hemodializă) • Tatuaje, piercing şi acupunctură• Copii născuţi de mame infectate cu VHB• Persoane infectate cu VHC, HIV • Pacienţi cu multiple transfuzii de sînge în anamneză• Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat• Persoane cu contacte sexuale neprotejate• Persoane care se află în închisori şi copiii din case internat
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
21
Caseta 5. Factorii de risc implicaţi în progresia hepatitei virale B
• Vîrsta înaintată de contractare a VHB• Abuzul de alcool• Suprainfecţia cu virusul D• Suprainfecţia cu virusul C• Coinfecţia cu HIV• Imunosupresiune îndelungată (terapie cu steroizi, citostatice)
C.2.3. Screening-ul HVB CÎn 70% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta se referă la pacienţii din grupurile de risc.
Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc în depistarea HVB C
nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţa1. Persoanele care administrează
medicamente şi droguri injectabile
• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-VHC şi alt., după indicaţii
o dată/an
• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite
2 ori/an
• USG ficatului, splinei şi a sistemului portal
o dată/an
2. Recipienţii de sînge şi de organe (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe)
• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHC IgM şi alt., după indicaţii
o dată/an
• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite
2 ori/an
• USG ficatului, splinei şi a sistemului portal
o dată/an
3. Lucrătorii medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat
• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC şi alt., după indicaţii
o dată/an
• GGTP, ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, glucoză, colesterol, hemogramă şi trombocite
2 ori/an
• USG ficatului, splinei şi a sistemului portal
o dată/an
4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctura
• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-VHC şi alt., după indicaţii
o dată/an
• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite
2 ori/an
• USG ficatului, splinei şi a sistemului portal
o dată/an
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
22
5. Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat
• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-VHC şi alt., după indicaţii
o dată/an• ALT, АST, bilirubină, albumină,
protrombină, hemogramă şi trombocite• USG ficatului, splinei şi a sistemului
portal
C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C
C.2.4.1. AnamnezaCaseta 6. Momente-cheie în evaluarea antecedentelor personale
• Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.)• Intervenţii chirurgicale suportate• Transfuzii de sînge şi/sau de substituenţi de sînge• Toxicomanie, narcomanie• Perversiuni sexuale• Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHB• Lucrători medicali
C.2.4.2. Examenul clinicManifestările clinice în HVB C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În 70% din cazuri pacienţii cu HVB C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte „ocazional”.
Caseta 7. Acuzele posibile ale pacienţilor cu HVB C
• Astenie, reducere a potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie, dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţiei hepatice.
• Dureri surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate, compresiune în această zonă – de obicei, sunt condiţionate de reacţia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocată de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaţiei capsulei, a aderenţelor între tunica fibroasă şi peritoneul parietal .
• Reducere a poftei de mîncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de plenitudine în epigastru, intoleranţă alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaţii, intoleranţă alcoolică şi a fumului de ţigară – acestea formează sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienţii cu hepatite cronice.
• Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului şi a urinei, tegumente de culoare mai întunecată, uscate se remarcă în cadrul hepatitei cronice cu colestază.
Manifestări extrahepatice din HVB C:exoendocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatită cronică, tiroidită;hematologice: anemie hemolitică, aplazie celulară parţială, imunoglobulinopatie
monoclonală, leucemie acută sau cronică, limfom, crioglobulinemie;cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotică;articulare şi neuromusculare: artrită, poliartrită reumatoidă, poliarteriită nodoasă,
polimiozită, mialgii;renale: glomerulonefrită;pulmonare: alveolită fibrozantă, granulomatoză pulmonară, vasculită pulmonară;autoimune: miocardită, pericardită, tiroidită autoimună, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
23
Caseta 8. Inspecţia pacienţilor cu HVB C
Percuţia ficatului. Limita superioară a matităţii hepatice absolute coincide cu limita inferioară a plămînului drept – în normă, pe linia parasternală dreaptă ea se trasează pe marginea superioară a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclaviculară – prin spaţiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilară anterioară – pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilară medie – pe coasta VIII; pe linia axilară posterioară – pe coasta IX; pe linia scapulară – pe coasta X.
În clinică, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este utilizată metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabileşte de la limita superioară a matităţii hepatice absolute (A) pe linia medioclaviculară dreaptă, şi pînă la marginea inferioară a ficatului (B). Apoi, de la limita superioară a ficatului se trasează o linie orizontală pînă la linia mediana pe stern (C) şi de la acest punct se măsoară distanţa (CD) pînă la marginea inferioară a ficatului pe linia mediană. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se uneşte punctul C cu punctul de intersecţie a lobului hepatic stîng cu arcul costal stîng (E). Dimensiunile normale, după Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm.
Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocupă o poziţie orizontală, culcat pe spate, fără pernă, cu mîinile aduse spre trunchi. Medicul fixează cu mîna stîngă (palma şi 4 degete) regiunea posterioară dreaptă inferioară a toracelui pacientului (corespunde cu faţa posterioară a ficatului), iar degetul mare al mîinii stîngi – pe arcul costal. Astfel se obţine reducerea volumului cavităţii abdominale, apropierea pereţilor abdominali anterior şi posterior, cu împiedicarea dilatării cutiei toracice. Concomitent, cu mîna dreaptă, în timpul inspirului se poate palpa marginea inferioară a ficatului. În inspir, marginea inferioară a ficatului, lunecînd pe peretele abdominal, nimereşte într-un buzunar, format de mîna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continuîndu-se inspiraţia, ficatul lunecă („sare”) din acest buzunar, trecînd peste degetele examinatorului şi coboară pe sub ele mai în jos. Pentru hepatita cronică sunt caracteristice mărirea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistenţa elastică cu suprafaţa netedă şi marginea rotunjită a organului.
Palparea splinei poate fi efectuată în poziţia pacientului culcat pe spate sau în decubit pe dreapta, cu picioarele flexate şi relaxarea muşchilor abdominali. În timpul expiraţiei, mîna examinatorului se adînceşte în hipocondrul stîng, iar la inspiraţie, splina, coborînd în jos, poate fi simţită cu vîrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpează. Se consideră că, dacă se palpează numai marginea inferioară a splinei, atunci volumul ei este mărit de 1,5 ori. În timpul palpaţiei se apreciază caracterul marginii, consistenţa, suprafaţa, sensibilitatea organului. La pacienţii cu hepatită cronică splina, este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă elastică, suprafaţa netedă.
Percuţia splinei se efectuează în poziţia pacientului în decubit pe dreapta. Se recurge la percuţia nesonoră. Lungimea splinei se apreciază de-a lungul coastei X, de jos în sus şi medial, de sus în jos. În normă splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili lăţimea, se percutează perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor şi invers. În normă lăţimea splinei este de 4-6 cm.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
24
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice
Caseta 9. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel de asistenţa medicală primară
Obligatoriu:
• Hemoleucograma, trombocite• АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina • Markeri virali: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD• Analiza generală a urinei• USG organelor abdominale • ECG, microradiografia cutiei toracice• Consultaţia gastroenterologului/hepatologului sau infecţionistului
Recomandabil:
• Colesterolul• Glucoza• Ureea • Proteina totală şi fracţiile ei• FGDS
Caseta 10. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel consultativ specializat
Obligatoriu:
• Hemoleucogramă, trombocite.• АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină (pentru
evaluare a gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică).• Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADN
VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR - după indicaţii ), genotipul viral.• α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).• USG organelor abdominale. • FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea de prezenţă sau de lipsă a
varicelor esofagiene/gastrice).• ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei, uree, colesterol, glucoză.• Consultaţie a psihoterapeutului.
Recomandabil:
• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.• Crioglobuline.• Fe seric, transferină, feritină, ceruloplasmină, Cu seric şi urinar.• Lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide.• Proteină totală şi fracţiile ei. • Statut imunologic celular şi umoral.• Nivel al hormonilor glandei tiroide.• USG Doppler a sistemului portal.• Scintigramă hepatosplenică cu izotopi de Tc99 .• Tomografie computerizată.• Rezonanţă magnetică nucleară
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
25
Caseta 11. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice obligatorii, nivel de staţionar
• Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite.• АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină.• Fe seric, glucoză, uree, colesterol total.• Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD etc., după
indicaţii).• α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).• FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea varicelor esofagiene/gastrice).• ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei.
Tabelul 5. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice recomandabile, nivel de staţionar
Intervenţii şi proceduri diagnostice IndicaţiiDiagnostic de laborator suplimentar:• ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD
prin PCR, după indicaţii)
• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici, crioglobuline
• Transferină, feritină, ceruloplasmină, Cu seric şi urinar
• Lipidogramă: HDLC, LDLC, triglice-ride, fosfolipide
Aprecierea fazei hepatitei B şi a încărcăturii virale, evaluarea unei posibile asocieri între VHB şi VHC, VHD (suprainfecţie sau coin-fecţie) (tabelul 7)
Identificarea manifestărilor autoimune – obli-gatoriu înainte de iniţierea şi în timpul trata-mentului antiviral
Excluderea unor boli ereditare (hemocroma-toza, boala Wilson)
Evaluarea modificărilor dismetabolice etc.
• Fibrinogen, timp de protrombină (Quick), INR
• Ca, Mg Evaluarea funcţiilor hepatice şi diagnosticarea com-plicaţiilor
Identificarea overlap-sindrom-ului (hepatita virală B cronică în asociere cu hepatita autoimună) sau a stării de imunodeficit semnificativ
• Proteină totală şi fracţiile ei• Acid uric• Statut imunologic celular şi umoral:
limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante
• Nivel al hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, anti-TPO)
Excluderea patologiei glandei tiroide înainte de iniţi-erea şi în timpul tratamentului antiviral
USG Doppler a sistemului portal Aprecierea gradului de hipertensiune portalăScintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99
1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi al splenomegaliei
2. Diagnosticul diferenţial proces difuz şi focar în ficat
3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic
Endoscopia digestivă superioară Evaluarea hipertensiunii portale
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
26
Laparoscopia 1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al coles-tazei, al limfadenopatiei etc. de geneză confuză, în situaţia în care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine
2. Efectuarea biopsiei hepatice ghidateBiopsia ficatuluitranscutanată „oarbă”transcutanată, sub controlului USGprin laparoscopie
1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei 2. Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepati-
ce, în situaţia în care metodele neinvazive nu per-mit diagnosticul de certitudine
3. Evaluarea activităţii histologice şi a stadiului fi-brozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic
Tomografia computerizată 1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, al sple-nomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al limfadenopatiei etc. de geneză confuză
2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)
Rezonanţa magnetică nucleară
Colangiografia endoscopică retrogradă Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau al colestazei de geneză confuză
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor
C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B
Caseta 12. Sindromul ce reflectă faza infecţiei virale B
Determinarea markerilor serologici ai infecţiei VHB. Semnificaţia diagnostică a markerilor serologici ai infecţiei virale B este prezentată în tabelele 5, 6.Pentru determinarea nivelului de viremie VHB (ADN VHB) se utilizează reacţia de polimerizare în lanţ – PCR (Amplicor VHB Monitor, Cobas Amplicor VHB Monitor). Teste pentru determinarea nivelului de viremie VHD (ARN VHD): prin hibridizare (limita de detecţie 104-106 genomi/ml), RT-PCR (limita de detecţie 10 genomi/ml).
Tabelul 6. Semnificaţia diagnostică a markerilor serologici ai infecţiei virale B
Markeri Semnificaţie diagnostică
AgHBs Purtător VHB, infecţie VHB acută sau cronică
AgHBe Marker de infecţiozitate. Corelează cu nivelul înalt de replicare virală
anti-HBs Marker al imunităţii achiziţionate în rezultatul infecţiei naturale VHB, al vaccinării sau al imunizării pasive
anti-HBe Anticorp specific al AgHBe. Corelează cu rata joasă a replicării virale şi cu convalescenţa
anti-HBc IgM Infecţie acută sau reactivare. Risc de cronicizare a infecţiei cu VHB
anti-HBc IgG În titru ridicat exprimă persistenţa infecţiei cronice. În titru mic şi asociat cu anti-HBs exprimă instalarea imunităţii.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
27
Tabelul 7. Variantele clinico-serologice ale infecţiei HVBVarianta infecţiei
VHBMarkeri serologici
VHB Nivelul viremiei Caracteristica clinico-morfologică
Clasică AgHBe -pozitivă („tip sălbatic” – wild)
AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv ADN VHB
≥ 105 copii/ml
Hepatită cu diferit grad de activitate, necesită tratament antiviral
Negativă (pre/core mutant)
AgHBs pozitiv, AgHBe negativ
ADN VHB≥ 104 copii/ml
Portaj AgHBs neactiv (inactive carrier)
AgHBs pozitiv, AgHBe negativ/anti-HBe pozitivi
Redus sau minim (< 105 copii/ml sau poate lipsi)
Hepatită forma neactivă (ALT=N), prognostic favorabil, este posibilă reactivarea
Latentă („ocult”, silent)
AgHBs negativ, anti-HBc pozitivi anti-HBe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor VHB
Minim (<103 copii/ml)
Mai frecvent lipsa de activitate, dar poate fi orice grad de activitate
De diagnostic dificil – mutant cu AgHBs defectiv (escape)
AgHBs nu se determină cu test-sisteme obişnuite (în sînge circulă AgHBs defectiv)
Înalt sau moderat≥ 105 copii/ml
Hepatită de diferit grad de activitate, provoacă dezvoltarea bolii în pofida vaccinării sau profilaxiei specifice cu imunoglobulină
Tabelul 8. Variantele serologice ale infecţiei mixte: VHB şi VHDMarkeri virali Hepatită acută prin
coinfecţieHepatită acută prin
suprainfecţieHepatită cronică VHD
AgHBs pozitiv pozitiv pozitivanti-HBc IgM pozitiv negativ negativAgVHD (ser) pozitiv precoce,
tranzitoriu,frecvent negativ
pozitiv precoce, tranzitoriu
frecvent negativ
negativ
ARN VHD pozitiv precoce, tranzitoriu, dar se
menţine mai mult timp decît AgVHD
pozitiv precoce, persistent
pozitiv
anti-VHD tot pozitiv tardiv, titre mici Pozitiv, cu titre în creştere rapidă
pozitiv, titre mari
anti-VHD IgM Pozitiv, tranzitoriupoate fi singurul marker
pozitiv, cu titre în creştere rapidă
pozitiv, titre mari, variabile
AgVHD (ficat) neindicat pozitiv pozitiv, iarîn faze tardive – negativ
Notă.
Coinfecţia se dezvoltă în situaţia în care un individ sănătos este expus simultan la infecţiile VHB şi VHD. La aceşti pacienţi se dezvoltă hepatita mixtă VHB + VHD, cu apariţia markerilor serologici caracteristici pentru ambele infecţii acute. Variantele de rezolvare a coinfecţiei VHB + VHD: însănătoşire completă cu eliminarea virusurilor; hepatită fulminantă cu comă hepatică la a 4-5-a zi de icter şi sfîrşit letal; dezvoltarea hepatitei cronice.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
28
Suprainfecţia se produce atunci cînd un individ purtător de AgHBs se suprainfectează cu VHD, determinînd apariţia unei hepatite acute D, pe fond de VHB. Dacă suprainfecţia survine la bolnavii cu hepatită virală B cronică cunoscută, momentul suprainfecţiei poate fi interpretat ca o recădere a hepatitei virale B cronice. Evoluţia infecţiei D este determinată de durata persistenţei VHB, deoarece în infecţia VHB cronică, inclusiv la purtătorii de AgHBs cu hepatită virașă B cronică, în celulele hepatice permanent se elaborează cantităţi mari de AgHBs, iar virusul D are condiţii favorabile pentru replicare.
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului
Caseta 13. Dereglările posibile ale hemoleucogramei în HC:
• Anemie normocromă normocitară datorată hipersplenismului. • Anemie hemolitică, mai des în caz de HVB C, asociată cu hepatita autoimună.• Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei antivirale cu interferoni sau cu
analogi nucleozidici.• Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi
cauzată şi de efectul supresor asupra măduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice.
Rezultatele testelor biochimice ce reflectă funcţiile hepatice se încadrează în următoarele sindroame: de citoliză, de colestază, imunoinflamator, hepatopriv.
Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului de citoliză
Denumirea Descrierea Normele
ALT
Cele mai mari concentraţii de ALT sunt în ficat. În patologia hepatică, în prezenţa citolizei, în primul rînd, creşte ALT (mai ales, în hepatite-le acute), deoarece enzima este localizată în citoplasmă şi este rapid eliminată din celulă în sînge.În HVB C activă se remarcă sporirea ALT de 5-8 ori.
19-30 UI/l(0,1-0,68 µmol/l/oră – prin metoda Reitman-Frenkel)
Notă: limita activităţii ALT a fost revizuită: 30 UI/ml – pentru bărbaţi şi 19 UI/ml – pentru femei [12].
AST
Este răspîndită în ţesuturile omului (cord, ficat, muşchi scheletici, rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST creşte într-un şir de patologii, mai ales în leziunile ţesuturilor bogate în această enzimă. Este binevenită interpretarea concomitentă a activităţii ALT şi AST: informaţie despre localizarea şi despre profunzimea leziunilor, ac-tivitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ALT) în normă = 1,33. În hepatita cronică activă acest coeficient este 0,5-0,8. Pentru patologia cardiacă, precum şi pentru maladia hepatică alcoo-lică este caracteristic un coeficient sporit.
10-30 UI/l(0,1-0,45 µmol/l/oră – prin metoda unificată Reitman-Frenkel)
Caseta 14. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator în patologia hepatică
Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se evaluează conform expresivităţii sindromului de citoliză: • Activitate minimă – ALT şi/sau AST ≤ 2 Norme.• Activitate moderată – ALT şi/sau AST de la 2 pînă la 5 Norme.• Activitate maximă – ALT şi/sau AST ≥ 5 Norme.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
29
Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului de colestază
Denumirea Descrierea Normele
Bilirubina totală (BT), neconjugată (BN), conjugată (BC)
Dozarea bilirubinei totale, directe şi indirecte, este obli-gatorie pentru diagnosticul icterelor. Icterul este apreci-at ca uşor atunci, cînd nivelul bilirubinei totale în serul sangvin nu depăşeşte 85 µmol/l; icter moderat – 86-170 µmol/l; în icterul sever bilirubina este mai mare de 171 µmol/l.
BT - 8,5-20,5 BN - 2,14-5,13 BC - 6,41-15,39 µmol/l
Colesterolul total
Ficatul este sursa majoră de colesterol endogen circu-lant şi este, după sistemul nervos, organul cel mai bogat în colesterol. Creşterea nivelului plasmatic al colestero-lului în colestază se explică prin regurgitarea fracţiunii sale libere în circulaţie şi prin sinteză hepatică crescută.
3,63-5,2 mmol/l140,0 – 201,1 mg/dl
β-lipoproteidele Corespund lipoproteinelor cu densitate joasă. Cresc în colestază.
3,0-4,5 g/l
Fosfolipidele totale
Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine hepatică. Cresc în colestază.
1,61 – 3,55 mmol/l1,25-2,75 g/l
Trigliceridele Sporesc în bolile hepatice şi în icterul mecanic, excesul găsindu-se în absenţa fracţiunii pre-β-lipoproteidelor.
0,45-2,3 mmol/l
Fosfataza alca-lină
În ficat FA se găseşte în microvilozităţile canaliculelor biliare şi la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA serică este alcătuită din trei forme izoenzimatice: hepatobiliară, osoasă şi intestinală, la care se adaugă în cursul sarcinii cea placentară. Valorile crescute ale FA se interpretează în context clinic cu celelalte enzime de colestază: GGTP, 5-nucleotidaza, precum şi cu bilirubina.
14-18 UI/l
GGTP (gama-glutamiltrans-peptidaza)
Activitatea GGTP poate creşte atît în cadrul sindromului de citoliză (cu o sensibilitate mai redusă decît a transa-minazelor), dar şi în colestază. GGTP este considerată atît o enzimă de colestază, cît şi un bun marker al bolii hepatice de cauză etanolică, un indicator în monitoriza-rea curelor de dezintoxicare.
10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)
Tabelul 11. Markerii sindromului imunoinflamator
Denumirea Descrierea Normele
Globulinele se-rice
α1-globulinele sporesc în procesele acute şi în acutiza-rea celor cronice, în leziuni hepatice, în toate tipurile de distrucţiune tisulară sau de proliferare celulară. α2-globulinele cresc în procesele acute, mai ales în proce-sele exsudative şi purulente, în patologiile cu implicarea sistemului conjunctiv, în tumori maligne. β-globulinele sporesc în hiperlipoproteinemii primare şi secundare, în maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoză etc. γ-globulinele sunt reprezentate de IgA, IgM, IgG şi cresc în procesele inflamatorii.
15-22%α1-globuline=4-6 %;α2-globuline=7-9 %;β-globuline=12-14 %;γ-globuline=16-18 %.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
30
Titrul nivelului seric al Comple-mentul seric
Orice proces inflamator, la un răspuns imun adecvat, e însoţit de creşterea titrului complementului. Reducerea titrului dă dovadă de insuficienţa funcţională a comple-mentului şi a citotoxicităţii dependente de complement, fapt induce acumularea complexelor imune şi la croni-cizarea procesului inflamator. Titrele complementului cresc în maladii alergice şi autoalergice.
70-140 Un/ml
Imunoglobu-li-nele serice
Sunt caracteristice pentru faza virală activă a infecţiei cu VHB sau VHC, precum şi pentru ciroza biliară pri-mitivă. IgG – componenta principală a răspunsului imun umoral, sporeşte în infecţia cronică cu VHB sau VHC. Creşterea nivelului IgA se observă în caz de boală alco-olică a ficatului.
IgM – 0,5-3,70 g/l IgG – 8-17 g/l IgA – 0,9-4,5 g/l
Limfocitele- T CD4+
T CD8+
CD4+/CD8+
Efectorii imunităţii mediate celular sunt limfocitele-T helper (CD4) şi T supresori (CD8). La pacienţii cu he-patită cronică virală se determină o concentraţie crescută de celule Th virus specifice şi a citochinelor secretate de ele. Limfocitele-T citotoxice au rol important în contro-lul replicării virale şi în producerea leziunilor hepatoce-lulare mediate imun.
Raportul CD4+/CD8+ este un indice imunoreglator, care sporeşte în cazul dezvoltării componentei autoimune şi descreşte în imunodeficit sever. Raportul dintre T-limfo-citele hepatice CD4/CD8, depinde de nivelul viremiei şi nu depinde de genotipul viral.
0,5-0,7 x 109/l0,4-0,6 x 109/l
1,2-1,5
Nota: Proba cu timol atestă o disproteinemie care nu este tipic hepatică. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescută, dar fără semnificaţie, cu forma clinică de boală.
Tabelul 12. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv
Denumirea Descrierea NormeleProteina totală Pentru maladiile hepatice, cu insuficienţa funcţiei de sinteză,
este caracteristică hipoproteinemia. 65-85 g/l
Albuminele serice
Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Sinteza albuminelor are loc în ficat. Pentru hepatita activă, ciro-za hepatică este caracteristică hipoalbuminemia, care corelează cu gradul de insufucienţa hepatică.
35-50 g/l
Timpul de protrombină Quick,
INR
Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc în ficat. Timpul de protrombină (Quick), reprezintă un marker sensibil al funcţiei hepatice de sinteză şi are valoare prognostică atît în afecţiunile acute, căt şi în cele cronice. Timpul Quick prelungit este un indicator de severitate în hepatitele acute şi cronice.INR – International Normalized Ratio este raportul timpului de protrombină la bolnav către timpul de protrombină la martor ri-dicat la puterea ISI (international sensitivity index). INR >1,5 este sugestiv pentru afecţiune hepatică gravă.
85-100%
0.9-1.2
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
31
Ureea Produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale ureei depind de raportul dintre procesele de sinteză a ureei şi de eliminarea ei. În insuficienţa hepatică scade producţia de uree.
2,5-8,3 mmol/l
Fibrinogenul Proteină sintetizată de ficat. Fibrinogenul scade în bolile hepa-tice cu distrofie severă, fiind un indicator de prognostic pentru ciroza hepatică.
2,0-4,0 g/l
C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale în diagnosticul HVB C Caseta 15. Metode ecoscopice
• Ecografia abdominală evidenţiază modificările de la nivelul parenchimului hepatic, semnele de hipertensiune portală. Pentru hepatita cronică este caracteristic ecogenitatea neomogenă a parenchimului ficatului; dimensiunile ficatului şi ale splinei – în normă sau majorate. Această metodă mai este utilizată şi pentru screening-ul cancerului hepatocelular.
• Ecografia Doppler permite măsurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar şi stabilirea vitezei şi a volumului fluxului sangvin prin vena portă şi lienală, prin artera hepatică.
Caseta 16. Metode endoscopice
• FGDS reprezintă metoda de elecţiune în evidenţierea semnelor de hipertensiune portală (va-rice esofagiene şi gastrice, gastropatie portal-hipertensivă etc.). Varicele esofagiene apar în rezultatul trecerii hepatitei cronice în ciroza hepatică.
• Laparoscopia poate fi efectuată pentru confirmarea diagnosticului de hepatită cronică, atunci cînd lipsesc semnele clinice certe, iar metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitu-dine. În cadrul laparascopiei se poate recolta ţesut hepatic pentru examen morfologic.
Laparoscopia se efectuează pentru diagnostic diferenţiat în caz de suspecţie la tuberculoză, sarco-idoză, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascită de etiologie neclară, icter şi colestază de geneză neidentificată, hepato- şi splenomegalie de etiologie neidentificată, în cazurile de dia-gnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de geneză necunoscută, suspecţie la adenom, limfom, hemangiom, în boli de sistem, limfogranulomatoză, anomalii de dezvoltare a ficatului. Notă: Contraindicaţiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative:
Contraindicaţii absolute• Tulburări de coagulare• Insuficienţă cardiovasculară şi respiratorie severă• Hipertensiune arterială marcantă• Hernii diafragmatice masive• Peritonită bacteriană
Contraindicaţii relative• Boala Bechterev• Tulburări cerebrale• Obezitate avansată• Balonare abdominală exprimată• Proces aderenţial în cavitatea abdominală
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
32
Caseta 17. Metode imagistice
• Examen radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gas-trice cu sensibilitatea mai mică (varice de gradele II şi III).
• Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 poate orienta diagnosticul de hepatită croni-că prin: captare neuniformă a izotopului la nivelul ficatului, majorarea dimensiunilor splinei captantă.
• Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt utile pentru aprecierea de: dimensiuni, densitate a parenchimului; structură, formă a ficatului; formaţiuni de vo-lum (tumori, chisturi, abcese, echinococoză, lipoame, hemangioame, hematoame etc.). TC şi RMN sunt costisitoare şi se referă la investigaţii suplimentare care se indică de către gastro-enterolog, hepatolog, chirurg.
• Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opaci-fiere directă (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirectă (injectarea substanţei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sîngele ajunge în sistemul port). Angiografia permite diferenţierea formelor de hipertensiune portală, diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenţierea stenozelor vaselor, a anevrismelor, depis-tarea şunturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase.
• Vizualizarea căilor biliare este posibilă prin colangiografie indirectă (i.v., infuzională) sau directă (endoscopică retrogradă), transcutanată, transvenoasă, intraoperatorie prin dren. În instituţiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancre-atografia retrogradă mai frecvent se utilizează în caz de: coledocolitiază, stricturi ale căilor biliare, compresiunea lor, tumori, colangită primară sclerozantă, colangite secundare, litiază intrahepatică, parazitoze hepatice, papilită stenozantă, boala Carolli (chisturi congenitale ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale căilor biliare, pancreatite biliare, în evidenţierea cauzei icterului mecanic.
Caseta 18. Metoda histologică
• Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului – standardul „de aur” în diagnosticul HVB C.
• Tabloul morfologic al HVB C este cel al unei hepatite cronice, care se încadrează în unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Knodell) redate în tabelele 1, 2, 3. Ca trăsătură particulară se evidenţiază aspectul de sticlă mată al hepatocitelor (ground glass) şi nucleele nisipoase. Biopsia ficatului se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa contraindicaţiilor: tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuropulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangită septică, icter mecanic, peritonită, ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă etc.
Tabelul 13. Nivelurile de sensibilitate şi de specificitate a investigaţiilor
Metodă Specificitate SensibilitateTomografia computerizată (pentru leziuni de focar) 86-100% 84-96%Tomografia computerizată (pentru diagnosticul diferenţial al icterelor)
76% 77-97%
Rezonanţa magnetică nucleară (în tumori) 87% 98%Colangiopancreatografia retrogradă (în ictere mecanice) 78-93% 95-90%USG (hepatita cronică sau ciroza hepatică) 75-89% 70-69%
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
33
USG (steatoza hepatică) 75-89% 90%USG (transformarea cirozei în cancer hepatic) 75-98% pînă la 50%USG (icterele mecanice) 75-89% 30-60%Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroză hepatică) 100% 78%Biopsia hepatică transcutană (hepatite cronice) 100% 80%Biopsia hepatică transcutană (ciroze hepatice) 100% 60-95%
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 19. Diagnosticul diferenţial al HVB C
HVB C necesită diferenţiere cu următoarele patologii:
• Hepatita virală C cronică sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau facultativi)• Hepatită cronică autoimună• Hepatită medicamentoasă• Hepatita alcoolică• Steatoza hepatică• Fibroza hepatică• Ciroză hepatică• Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson)• Afectarea parazitară a ficatului• Colecistită sau colangită cronică• Cancerul hepatic
Caseta 20. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial al HVB C
• Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatică (absenţa semnelor de hipertensiune portală clinic, endoscopic, ultrasonografic).
• Pentru o diferenţiere certă este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatită: colestatică, cu hipersplenism, cu manifestări endocrine, cu porfirie, cu manifestări autoimune, toxice.
• Stabilirea diagnosticului clinic de HVB C necesită aprecierea pozitivităţii markerilor virali specifici infecţiei cu VHB, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.
C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 21. Criteriile de spitalizare:
• HVB C depistată pentru prima dată (precizarea diagnosticului şi elaborarea tacticii de tratament adecvat).
• Iniţierea tratamentului antiviral pentru VHB sau pentru VHB asociată cu VHD (evaluarea indicaţiilor şi a contraindicaţiilor în terapia etiologică).
• Evoluţia progresivă a bolii, apariţia manifestărilor extrahepatice şi autoimune.• Necesitatea intervenţiilor şi a procedurilor diagnostice care nu pot fi executate în condiţiile
de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopică retrogradă etc.).• Faza replicativă a VHB şi/sau a VHD, pe fundal de tratament ambulatoriu.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
34
C.2.4.6. Tratamentul HVB C, fazele integrativă şi replicativă
C.2.4.6.1. Modificările de comportamentCaseta 22. Modificări de comportament la pacienţi cu HVB C
• Excluderea surmenajului fizic şi psihic. • Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea
regiunii ficatului. • Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi
(masa 5 după Pevzner).• Evitarea strictă a consumului de alcool.
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasă
HVB C în faza integrativă nu necesită un tratament medicamentos. Aceşti pacienţi sunt supravegheaţi în dinamică, prin efectuare controlului biochimic, serologic, USG o dată în an.
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativă
Tabelul 14. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul ambulatoriu
Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului
Tratamentul hepatoprotector şi antifibrotic: • Silimarină
Efecte hepatoprotector, antioxidant şi antifibrotic
280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an
• Pentoxifilină* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an
• Vitamine: Tocoferol acetat, Retinol*, Acid ascorbic*
Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an
Acidul ursodeoxicolic În HVB C, cu componentă colestatică
10-15 mg/kg masă corp 3 luni, 2 ori/an
Tabelul 15. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratamentul ambulatoriu
Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului
Tratament antiviral În HVB C, faza replicativă, formele HBe pozitive şi negative
Aprecierea necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate, conform indicaţiilor, expuse ulterior. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectuează în condiţii de ambulatoriu (tabelele 16, 17).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
35
În unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (în asociere sau nu cu preparatele antivirale), şi anume: în prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale;în prezenţa colestazei (se asociază Acidul ursodeoxicolic) sau steatozei hepatice (se
administrează fosfolipide esenţiale şi alte hepatoprotectoare etc.);la pacienţii nonrespondivi sau parţial respondivi la terapia antivirală;în lipsa preparatelor antivirale.
Aminoacizi • Aspartat de arginină Sindrom de colestază
Sindrom de citoliză
1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2 săptămîni, 2-3 ori/an
• Ademetionină 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni, 2-3 ori/an
Hepatoprotectoare de origine vegetală*
Efect hepatoprotector Hepafil**: 3 comprimate/zi, 3 luni, 2 ori/an
BioR** Efecte antioxidant, imunoreglator şi membranostabilizator
5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an
Pacovirină** Efect hepatoprotector, antiviral şi imunomodulator
1-2 capsule 2 ori/zi, 6-12 luni
* eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii randomizate, controlate.** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.
Tabelul 16. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul de spital
Medicamente Indicaţii PosologieInterferon alfa Inhibiţia replicării virale,
controlul viremiei:Reducerea titrului ADN
VHB, ARN VHD serice.Seroconversia AgHBe în
anti-HBe.Dispariţia AgHBs şi
apariţia anti-HBs.Dispariţia ADN VHB,
ARN VHD din ser şi din ţesutul hepatic.
Reducerea modificărilor inflamatorii în ţesutul hepatic:Normalizarea gradului de
activitate a ALT, AST.Prevenirea dezvoltării cirozei hepatice şi a cancerului hepatocelular.
Notă: În HVB C asociată cu antigenul D analogii nucleozidici nu se indică. Se utilizează doar interferonele în monoterapie.
6 mln. UI de 3 ori/săptămînă (12 -24 luni)9 mln/zi (12-24 luni) în VHB+VHD.
Interferon alfa-2b 10 mln un 3 ori/săptămînă sau 5 mln un zilnic:16-24 de săptămîni în
varianta HBe pozitivă;48-52 de săptămîni pentru
HBe negativă.9-10 mln/zilnic pentru VHB+VHD (12-24 luni)
Peginterferon alfa-2a 180 µg/săptămînă subcutanat, 24-52 de săptămîni
Peginterferon alfa-2b 1,5 µg/kg/săptămînă subcutanat:16-24 de săptămîni în
varianta HBe pozitivă;48-52 de săptîmîni în HBe
negativă.Analogii nucleozidiciLamivudinăAdefovir***Entecavir***Telbivudina***
100 mg/24 de ore (48-52 de săptămîni)10 mg/24 de ore (48-52 de săptămîni)0,5 mg/24 (48 de săptămîni)600 mg/24 ore (48 de săptămîni)
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
36
În unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (în asociere sau nu cu preparatele antivirale), şi anume: în prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale;la pacienţii nonrespondivi sau parţial respondivi la terapia antivirală;în prezenţa colestazei se asociază Acidul ursodeoxicolic sau a steatozei hepatice se
administrează fosfolipide esenţiale şi alte hepatoprotectoare etc.;în lipsa preparatelor antivirale.
Silimarină
Efecte hepatoprotector, antioxidant şi antifibrotic
300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an
Pentoxifilină* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 1-2 ori/an
Tocoferol, Retinol, Acid ascorbic, Selen* etc.
Doze terapeutice medii 1-3 luni, 1-2 ori/an
Acid ursodeoxicolic Hepatita virală B cronică, cu componentă colestatică
10-15 mg/kg masă corp timp îndelungat
Fosfolipidele esenţiale* În HVB C, asociată cu steatoza hepatică sau cu hepatita toxică
1-2 capsule de 3 ori pe zi, 3-6 luni
BioR**
Pacovirina**
Efecte membranostabilizator, imunomodulator Efecte imunomodulator şi antiviral
1,0 i.m. 10 zile, apoi forma capsulată cîte 5 mg în zi, timp de 3-6 luni1 capsulă pe zi, timp îndelungat
Timozina alfa 1*** Preparat imunomodulator 1,6 mg, s.c. 2 ori/săptămînă, 6-12 luni
Inosina* Efecte anabolizant şi imunoreglator
sol. 2% 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi, 10 zile
Tabelul 17. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratamentul de staţionar
Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitate a tratamentului
Aminoacizi:• Arginină
Efect hepatoprotector şi corecţia dezichilibrului aminoacizilor
Aminoplasmal Hepa 500 ml, perfuzii i.v.Hepasol Neo 500 ml, perfuzii i.v.Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)
• Aminoplasmal Hepa 10% 500 ml, perfuzii i.v.• Ademetionină Ademeteonină: 400-800 mg/zi i.v. sau
i.m., apoi per os 400-1600 mg/zi
Notă: * eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii randomizate, controlate.** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.*** la momentul elaborării protocolului, medicamentele nu sunt înregistrate în Republica Moldova.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
37
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos
Caseta 23. Formele „tratamentului hepatic” în HVB C cu sau fără VHD
• Tratamentul etiologic este direcţionat spre supresiunea replicării VHB, manifestată prin eliminarea ADN-VHB din serul pacienţilor, clearence-ul AgHBe sau spre eradicarea VHB realizată prin clearence-ul AgHBs, dispariţia ADN VHB din ser şi din ficatul pacienţilor.
• Terapia etiotropă în VHB asociat cu VHD este orientată spre scăderea ALT (care se produce de obicei, la 1-4 luni), reducerea titrului ARN VHD şi anticorpilor anti-VHD sumari şi anti-VHD IgM.
• Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresie şi de agravare a bolii – reducerea fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilină, Silimarină etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic, Ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare (BioR, Pacovirină, Timozină).
• Tratamentul simptomatic – antioxidante, fosfolipide esenţiale, Ornitină, Arginină etc.
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral
În HVB C, faza de replicare activă a virusului, este recomandat tratamentul antiviral. Evaluarea necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate. Tratamentul antiviral în HVB C se efectuiază cu două grupuri de preparate: interferoane alfa şi analogi nucleozidici.
Tabelul 18. Recomandări terapeutice în forma AgHBe pozitivă a HVB C
ADN VHB copii/ml ALT Recomandări terapeutice
> 105 copii/ml (> 20,000 UI/ml) > 2xNTratament fără a necesita PBH. Tratament de linia I cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir, Telbivudină. Lamivudină – în caz de rezistenţă a bolii.
> 105 copii/ml (> 20,000 UI/ml) < 2xN
PBH, în caz de inflamaţie severă sau de fibroză semnificativă – tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir, Telbivudină. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În absenţa semnelor histologice de boală semnificativă – monitorizare în dinamică.
< 105copii/ml (< 20,000 UI/ml) > 2xN
PBH, în caz de inflamaţie severă sau de fibroză semnificativă – tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În absenţa semnelor histologice de boală semnificativă – monitorizare în dinamică.
< 105 copii/ml (< 20,000 UI/ml) < 2xN Nu necesită tratament. Supraveghere în dinamică.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
38
Tabelul 19. Recomandări terapeutice în forma AgHbe negativă a HVB C
ADN VHBcopii/ml ALT Recomandări terapeutice
< 104 copii/ml ( < 2,000 UI/ml) < 2xNTratamentul nu se indică.Monitorizaţi la fiecare 3 luni per 1 an, ca să vă asiguraţi de stabilitate, apoi – la fiecare 6-12 luni.
< 104 copii/ml (< 2,000 UI/ml) > 2xN
PBH, în caz de inflamaţie severă sau de fibroză semnificativă – tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În absenţa semnelor histologice de boală semnificativă – monitorizare în dinamică.
≥104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) < 2xN
PBH, în caz de inflamaţie severă sau de fibroză semnificativă – tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În absenţa semnelor histologice de boală semnificativă – monitorizare în dinamică.
> 104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) > 2xNTratament fără a necesita PBH. Tratament de linia I cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB.
Notă: Entecavir, Adefovir, Telbivudină în momentul elaborării protocolului, nu sunt înregistrate în Republica Moldova.
Tabelul 20. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică virală B
La iniţierea terapiei AV
În timpul terapiei AV După terapia AV
Hemograma obligatoriu în săptămînile a 1,2-a şi a 4-a, apoi la fiecare 4-8 săptămîni
la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi o dată la 6 luni
ALT, AST obligatoriu În săptămînile a 1,2-a, a 4-a şi apoi la fiecare 4-8 săptămîni
la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi o dată la 6 luni
Fe seric obligatoriu la 6 luni de tratament obligatoriuAgHBe, anti-HBe,ADN VHB,ARN VHD
Genotipul
obligatoriu
obligatoriu
se testează
la fiecare 3-6 luni, ADN VHB cantitativ – reducerea ADN VHB cu 2 log 10 între a 5-a şi a 32-a săptămînă şi scăderea titrului AgHBe cu 10 UI/ml între 12-24 de săptămîni – factori pozitivi de prognostic – nu se testează
ADN VHB, ARN VHD se testează fiecare 6 luni, după sistarea tratamentului, timp de 1 an, apoi la fiecare 12 luni
nu se testează Biopsia hepatică
după indicaţii
nu se recomandă nu se recomandă
Notă:• În tratamentul cu Lamivudină, Adefovir sau cu Entecavir, după ce are loc seroconversia
AgHBe în anti-HBe şi scade în dinamică nivelul ADN VHB, tratamentul se prelungeşte pînă nu se determină ADN VHB prin PCR, apoi se continuă încă 4-6 luni.
• La pacienţii cu seroconversia AgHBe, dar cu un nivel stabil de viremie ADN VHB, tratamentul mai trebuie continuat 3-6 luni şi se stopează.
• Dezavantajul principal al tratamentului cu Lamivudină îl reprezintă dezvoltarea mutaţiilor rezistente la tratament, procentajul acestora creşte odată cu durata tratamentului.
• În perioada tratamentului antiviral şi în următoarele 6 luni se contraindică sarcina.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
39
Caseta 24. Factorii predictivi în răspunsul favorabil la terpia antivirală în HVB C
• Nivel sporit de ALT (între 2-5 ori peste valoarea normală)• Încărcătură virală redusă < 10000000 UI/ml• Infecţie achiziţionată în vîrsta adultă• Boală de scurtă durată • Infecţie cu virusul „sălbatic”• Sex feminin• Absenţă a imunosupresiei• Absenţă a suprainfecţiei VHD• VHB, genotipurile A şi B.
Caseta 25. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN
• Hepatita cronică autoimună sau alte boli autoimune• Ciroză hepatică decompensată• Afecţiuni asociate severe (cardiace, renale, psihice)• Stări imunodeficitare• Boli tiroidiene• Recipienţii de transplant renal, cardiac, pulmonar• Diabet zaharat, necontrolat medicamentos• Sarcină• Vîrstă < 18 ani• Consumatori de droguri • Hipersensibiliate la IFN
Caseta 26. Efecte adverse ale terapiei cu IFN
• Manifestări somatice: sindrom pseudogripal, mialgii, cefalee, astenie, tulburări digestive, scăderea poftei de mîncare, căderea părului.
• Manifestări neuropsihice: insomnie, depresie, iritabilitate, psihoze, scăderea capacităţii de concentraţie.
• Manifestări biologice: leucopenie, trombocitopenie, neutropenie.• Manifestări autoimune: tiroidita autoimună.
Notă: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uşoare sau moderate şi pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor săptămîni de tratament, apoi aceste fenomene regresează. În mialgii şi în sindromul pseudogripal se utilizează – Paracetamol, în depresii – consultaţia psihoterapeutului.
Tabelul 21. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral
Răspunsul complet clinic – ameliorarea şi dispariţia simptomelorbiochimic – diminuarea activităţii şi normalizarea ALTserologic – dispariţia antigenului şi apariţia anticorpilorvirusologic – reducerea concentraţiei şi dispariţia ADN (ARN) viralhistologic – diminuarea modificărilor necroinflamatorii hepatice şi a
fibrozeiRăspuns parţial prezenţa incompletă a semnelor enumerate anteriorLipsă de răspuns lipsa oricăruia dintre semnele enumerate după cel puţin trei luni de terapieRecădere reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
40
„Spargere” (Breakthrough)
reapariţia unuia dintre semnele enumerate anterior după răspunsul pozitiv pe parcursul terapiei
Răspuns la sfîrşitul tratamentului
răspunsul complet sau parţial în momentul anulării terapiei
Răspuns susţinut menţinerea răspunsului obţinut la sfîrşitul tratamentului pentru o perioadă de încă 6-12 luni
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoareCaseta 27. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant
• Actualmente, în practica medicală pentru pacienţi hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.
• Uneori medicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool, fie şi în doze minime, ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu HC.
• În caz de hepatită cronică virală B, cu o activitate de divers grad a procesului inflamator în ficat, se recomandă Pentoxifilină şi Silimarină, care au efecte dovedite antifibrotic şi hepatoprotector.
• În caz de HVB C cu sindrom de colestază, se recomandă tratament cu Acid ursodeoxicolic, 5-15mg/kg masă corp., timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratament cu Ademetionină, 400-1600 mg/zi.
• Un rol deosebit în terapia HVB C îi revine preparatului autohton BioR, remediu cu efecte antioxidant, membranostabilizator, precum şi imunomodulator.
• Pacovirină, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomandă în HVB C.
• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol şi Acid ascorbic.
• Timozină alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit în terapia hepatitei virale B. • Vitaminoterapia (Tiamină, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomandă atunci cînd se constată
asocierea HVB C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de diferită geneză.
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilorBolnavii cu HVB C necesită un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratament adecvat şi prevenirea complicaţiilor HC (ciroza hepatică şi cancer hepatocelular).
Tabelul 22. Supravegherea pacienţilor cu HVB C de către medicul de familie
Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţăControlul la medicul de familie o dată/an
Hemoleucograma, trombocitele o dată/anАLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină o dată/anAgHBs, anti-AgHBs, anti-HBc sum şi alt., după indicaţii o dată/anα-fetoproteina o dată/an
USG organelor abdominale o dată/an
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei o dată/an
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
41
Diagnosticul suplimentar de laborator:AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-VHD sum, anti-VHD IgM, o dată/ancolesterolul, ureea, glucoza serică, fosfataza alcalină, GGTP, proteina totală şi fracţiile ei
o dată/an
FGDS o dată/an
Tabelul 23. Supravegherea pacienţilor cu HVB C de către medicul specialist
Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţăObligatoriuControlul la gastroenterolog, hepatolog 2 ori/anHemoleucograma, trombocitele, reticulocitele 2 ori/anАLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină, colesterolul
2 ori/an
AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, ADN VHB, anti-VHD sum şi IgM, ARN VHD prin PCR
o dată în 1-2 ani sau în caz de „agravare”
α-fetoproteina 2 ori/anUSG organelor abdominale
FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului 1-2 ori/anECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei, ureea,
colesterolul, glucozaDiagnosticul suplimentar de laborator:Markerii virali suplimentari: anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, ARN VHC, după indicaţii, anti-VHS1,2 IgG şi IgM, anti-VCM IgG şi IgM
după indicaţiiAutoanticorpii: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anti-tireoglobulină,
antiperoxidază Crioglobulinele
Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinarGenotipul viralMarkerii indirecţi de fibroză hepatică: procolagen I, III, apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc.T (CD4, CD8) şi B-limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC
o dată/anUSG Doppler a sistemului portalScintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99
Biopsia ficatului transcutanată „oarbă” sau sub controlului USGdupă indicaţiiTomografia computerizată
Rezonanţa magnetică nucleară
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 28. Complicaţiile HVB C
• Ciroza hepatică cu complicaţiile sale• Cancerul hepatocelular
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
42
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal: • medic de familie;• asistentă a medicului de familie;• laborant cu studii medii şi/sau medic de laborator.Aparate, utilaj: • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• acces pentru USG abdominală;• acces pentru FGDS;• laborator clinic şi biochimic standard pentru realizare de: analiză
generală a sîngelui, trombocite, analiză generală a urinei, glucoză, colesterol, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST;
• acces pentru analize virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD.
Medicamente:• Hepatoprotectoare: Silimarină, Acid ursodeoxicolic, fosfolipidele
esenţiale etc.• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol acetat etc.• Antifibrozante: Pentoxifilină.• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.• Vitamine: Tiamină, Piridoxină, Cianocobalamină, Acid folic etc.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
43
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator
Personal:• gastroenterolog certificat;• infecţionist certificat;• chirurg/gastrochirurg;• medic specialist în diagnostic funcţional;• radiolog;• laborant cu studii medii;• medic de laborator;• asistente medicale.Aparate, utilaj:• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• aparat pentru USG abdominală;• fibrogastroduodenoscop;• cabinet radiologic;• laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei, glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen, lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina;
• laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai hepatitelor B, C şi D; markeri ai bolilor hepatice autoimune: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR.
Medicamente:• Hepatoprotectoare: Silimarină, Acid ursodezoxicolic,
fosfolipidele esenţiale etc.• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol etc.• Antifibrozante: Pentoxifilină.• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.• Vitamine: Tiamină, Piridoxină, Cianocobalamină, Acid folic etc.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
44
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale
Personal:• internist;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, infecţionist,
neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• aparat pentru USG abdominală;• fibrogastroduodenoscop;• cabinet radiologic;• laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei, glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen, lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina;
• laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai hepatitelor B, C şi D; markeri ai bolilor hepatice autoimune: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR.
Medicamente:• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţii consultativ –
diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală.• Aminoacizi: Arginină, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionină.• Soluţii de electroliţi şi de coloide: K, Na, Dextran-70 etc.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
45
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă”
Personal: • gastrolog/hepatolog;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• aparat pentru USG abdominală;• fibrogastroduodenoscop;• cabinet radiologic;• laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei, glucoză, timp de protrombină, INR, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen, lipidogramă: (HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina);
• endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene;• laparoscopie;• colangiografie endoscopică retrogradă;• angiografie;• puncţie-biopsie hepatică;• tomografie spiralată;• laborator de urgenţă;• laborator virusologic (determinarea cantitativă a ADN VHB,
ARN VHC, ARN VHD şi virusurilor hepatotropi);• laborator bacteriologic.Medicamente:• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ –
diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală;• Antivirale: interferonii recombinanţi alfa-2a şi alfa-2b,
interferonii pegilaţi alfa-2a şi alfa-2b, Lamivudină, Adefovir, Entecavir, Telbivudină;
• Aminoacizi: Aspartat de arginină, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionină, Aspartat de ornitină;
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
46
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
IN
r.Sc
opul
Indi
cato
rul
Met
oda
de c
alcu
l a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r1.
A
inte
nsifi
ca m
ăsu-
rile
profi
lact
ice
în
dom
eniu
l pre
veni
rii
prog
resi
ei ra
pide
a
HV
B C
şi a
tran
s-fo
rmăr
ii în
CH
1.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
HV
B C
, că
rora
pe
parc
ursu
l unu
i an,
în m
od d
o-cu
men
tat,
li s-
a of
erit
info
rmaţ
ie (
dis-
cuţii
, gh
idul
pac
ient
ului
etc
.) pr
ivin
d fa
ctor
ii de
risc
al p
rogr
esie
i bol
ii he
pa-
tice
de c
ătre
med
icul
de
fam
ilie
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VB
C, c
ă-ro
ra, î
n m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it in
form
aţie
(di
scuţ
ii, g
hidu
l pac
ient
u-lu
i etc
.) pr
ivin
d fa
ctor
ii de
risc
al p
ro-
gres
iei b
olii
hepa
tice
de c
ătre
med
icul
de
fam
ilie,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
HV
B C
ca
re se
află
sub
supr
aveg
here
a m
edic
u-lu
i de f
amili
e, p
e par
curs
ul u
ltim
ului
an
1.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
spi
taliz
aţi c
u H
VB
C, c
ăror
a pe
par
curs
ul u
nui
an,
în m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it in
for-
maţ
ie (d
iscu
ţii, g
hidu
l pac
ient
ului
etc
.) pr
ivin
d fa
ctor
ii de
risc
al p
rogr
esie
i bo-
lii h
epat
ice
de c
ătre
med
icul
din
staţ
io-
nar
Num
ărul
de
paci
enţi
spita
lizaţ
i cu
H
VB
C, c
ăror
a, în
mod
doc
umen
tat,
li s-
a of
erit
info
rmaţ
ie (
disc
uţii,
ghi
dul
paci
entu
lui
etc.
) pr
ivin
d fa
ctor
ii de
ris
c al
pro
gres
iei b
olii
hepa
tice
de c
ă-tre
med
icul
din
staţ
iona
r, pe
par
curs
ul
ultim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu H
CV
car
e au
făcu
t tra
tam
ent î
n st
aţio
nar,
pe p
ar-
curs
ul u
ltim
ului
an
2.A
am
elio
ra d
epis
-ta
rea
HV
B C
, făr
ă co
mpl
icaţ
ii
2.1
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu H
VB
C
care
nu
au d
ezvo
ltat
com
plic
aţii,
pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VB
C c
are
nu a
u de
zvol
tat
com
plic
aţii,
pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
HV
B C
(c
u sa
u fă
ră c
ompl
icaţ
ii) c
are
se a
flă
sub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
i-lie
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
47
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cul a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
3.
A sp
ori c
alita
tea
exam
inăr
ii şi
a tr
ata-
men
tulu
i pac
ienţ
ilor
cu H
VB
C, f
ără
com
plic
aţii
3.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
HV
B C
, fă
ră c
ompl
icaţ
ii, e
xam
inaţ
i şi
tra
taţi
conf
orm
reco
man
dăril
or d
in p
roto
colu
l cl
inic
naţ
iona
l Hep
atita
vir
ală
B cr
oni-
că la
adu
lt, în
con
diţii
de
ambu
lato
riu,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VB
C, f
ără
com
plic
aţii,
exa
min
aţi
şi t
rata
ţi co
n-fo
rm r
ecom
andă
rilor
din
pro
toco
lul
clin
ic n
aţio
nal H
epat
ita v
iral
ă B
cro-
nică
la a
dult,
în c
ondi
ţii d
e am
bula
-to
riu, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu H
VB
C,
fără
com
plic
aţii,
car
e se
află
sub
supr
a-ve
gher
ea m
edic
ului
de
fam
ilie,
pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
3.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
HV
B C
, fă
ră c
ompl
icaţ
ii, e
xam
inaţ
i şi
tra
taţi
conf
orm
reco
man
dăril
or d
in p
roto
colu
l cl
inic
naţ
iona
l H
epat
ita v
iral
ă B
cro-
nică
la a
dult,
în s
taţio
nar,
pe p
arcu
rsul
un
ui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VB
C, f
ără
com
plic
aţii,
exa
min
aţi ş
i tra
taţi,
con
-fo
rm r
ecom
andă
rilor
din
pro
toco
lul
clin
ic n
aţio
nal H
epat
ita v
iral
ă B
cro-
nică
la a
dult,
în st
aţio
nar,
pe p
arcu
rsul
ul
timul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
HV
B C
fă
ră co
mpl
icaţ
ii, ca
re au
făcu
t tra
tam
ent
în st
aţio
nar,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
4A
redu
ce p
onde
rea
com
plic
aţiil
or la
pa
cien
ţii c
u in
fecţ
ie
cron
ică
cu V
HB
4.1
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu H
VB
C,
supr
aveg
heaţ
i de
către
med
icul
de
fa-
mili
e,
conf
orm
re
com
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal H
epat
ita v
i-ra
lă B
cro
nică
la
adul
t, pe
par
curs
ul
unui
an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VB
C, s
u-pr
aveg
heaţ
i de
către
med
icul
de
fam
i-lie
, con
form
rec
oman
dăril
or d
in p
ro-
toco
lul c
linic
naţ
iona
l Hep
atita
vir
ală
B cr
onic
ă la
adu
lt, p
e pa
rcur
sul u
lti-
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
iagn
osti-
cul d
e H
VB
C, c
are
se a
flă s
ub s
upra
-ve
gher
ea m
edic
ului
de
fam
ilie,
pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
4.2
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor
cu H
VB
C,
care
au
dezv
olta
t co
mpl
icaţ
ii, p
e pa
r-cu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VB
C c
are
au d
ezvo
ltat c
ompl
icaţ
ii, p
e pa
rcur
sul
ultim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu H
VB
C,
care
se a
flă su
b su
prav
eghe
rea
med
icu-
lui d
e fam
ilie,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui an
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
48
ANEXE
Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale
• Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine vegetală şi nu animalieră.
• Consumaţi pîine, produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de cîteva ori în zi.• Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare
proaspătă (cel puţin 400 g, exceptînd cartofii).• Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la
25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculează după următoarea formulă:
IMC = masa corporală (kg) / talia2 (m).• Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul calorajului
ingerat, substituind maximal grăsimile de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu margarine fine.
• Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre, năut, linte, soia), peşte, carne de pasăre sau carne slabă.
• Preferaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brînză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate şi nesărate.
• Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare.
• Reduceţi consumul de sare sub 6 g/zi (o linguriţă care include şi sarea din pîine şi din produsele conservate cu sare).
• Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice. Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite se obţine dacă bucatele se prepară în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
49
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C
Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat în cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cîntăreşte 1500 g, ceea ce înseamnă 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stîng şi lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare decît stîngul. Ficatul este un organ foarte important pentru viaţă, îndeplineşte rolul de filtru pentru organismul uman.
REŢINEŢI funcţiile ficatului:• Sintetizează proteinele, factorii de coagulare ai sîngelui, hemoglobina, componentele
sistemului imun.• Participă în metabolizarea grăsimilor, glucidelor, proteinelor, apei şi vitaminelor.• Participă la buna funcţionare a sistemului endocrin (participă în metabolismul
hormonilor).• Formarea şi eliminarea bilei, fără care nu se poate efectua digestia alimentelor.• Acumularea şi păstrarea diverşilor compuşi necesari pentru organismul uman:
glicogenul (rezerva de glucoză a organismului), grăsimi, microelemente.• Detoxifierea diverşilor compuşi care pătrund în organism din mediul înconjurător
(inclusiv a medicamentelor).
Ce este hepatita cronică?Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatoare a ficatului, cu persistenţa semnelor clinice şi biochimice mai mult de şase luni.
Cauzele hepatitei croniceCel mai frecvent hepatita cronică se dezvoltă în urma acţiunii îndelungate a virusurilor hepatice (B, C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmacologice), precum şi unor mecanisme autoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistată, şi atunci hepatita cronică este numită neclasificabilă ca virală sau autoimună.
Ce este hepatita virală B cronică?Hepatita virală B cronică este o boală inflamatoare a ficatului determinată de virusul hepatic B, cu o durată de mai mult de 6 luni, cu un potenţial de progresie spre ciroză hepatică.
Virusul hepatic B odată pătruns în celula hepatică, se înmulţeşte, iar antigenele sale se exprimă la suprafaţa membranei celulei hepatice, care ulterior sunt recunoscute de celulele imune ale organismului şi dezvoltă un răspuns imun mediat celular.
Căile de transmitere a infecţiei cu VHB sunt: parenterală (prin administrarea intravenoasă a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piercing, acupunctură, prin manopere chirurgicale, stomatologice, în caz de transplant de organe ţi ţesuturi), sexuală (contacte sexuale neprotejate, homosexuali), perinatală (de la mamă infectată cu VHB la nou-născut),
Care sunt semnele hepatitei cronice?În majoritatea cazurilor hepatita cronică, o lungă perioadă de timp poate decurge fără careva manifestări clinice. Doar în 20-30% din cazuri pacienţii pot prezenta careva semne.
Ce acuze poate avea un bolnav cu hepatita cronică?• Oboseşte repede• Slăbeşte (scade în greutate)• Subfebrilitate • Scăderea capacităţii de muncă
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
50
• Scăderea apetitului şi disconfort în abdomen (balonare, se satură repede în timpul mesei)• Icter (îngălbenirea pielii, ochilor)• Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina întunecată• Dureri musculare• Dureri în articulaţii• Erupţii cutanate, alergii
Complicaţiile hepatitei virale B cronice sunt:• ciroza hepatică care se dezvoltă la fiecare al 5-lea (15-20%) bolnav cu hepatita virală B
cronică;
• cancerul hepatocelular, reprezintă cea mai severă complicaţie a infecţiei cu virusul B şi riscul apariţiei este de 200 de ori mai mare la persoanele cu AgHBs (care mai este cunoscut ca antigenul australian) prezent faţă de cei neinfectaţi.
Care sunt măsurile de prevenire a hepatitei virale B cronice?Vaccinarea se recomandă persoanelor cu risc sporit pentru infecţia VHB:persoanele, care administrează medicamente şi droguri injectabile; recipienţii de sînge şi de organe (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe; lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat; persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctura; persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat.
În prezent se recomandă administrarea vaccinului în 3 doze (prima doză, a doua doză la 1 lună şi a treia doză la 6 luni), ceea ce duce la apariţia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml la aproximativ 95% dintre persoane vaccinate. Se administrează i.m. în deltoid. Durata imunităţii induse în urma vaccinării este >15 ani.
Măsurile în suprimare a progresiei hepatitei cronice:o evitarea alcoolului;o evitarea medicamentelor fără prescripţia medicului;o vaccinarea contra hepatitei A.
Măsuri în reducerea a riscului de transmitere a infecţiei cu virusul hepatic B:o nu donaţi sînge, organe, ţesuturi, lichid seminal;o nu folosiţi periuţe de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea
avea sînge pe ele;o bandajaţi leziunile de pe piele;o discutaţi cu partenerii sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei VHBVHB prin
contact sexual, folosiţi condoamele.
Concluzii
Hepatita virală B cronică nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu hepaticta B cronică trebuie să fie ținuți sub control medical permanent.
Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.
S-a demonstrat cǎ alcoolul contribuie la progresia hepatitei, de aceea se interzice folosirea oricărui tip şi oricărei cantităţi de alcool.
Doar în cazul de respectare strictă a cerinţelor medicului, se poate obţine o reuşită în tratamentul pacienţilor cu hepatitǎ cronică.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
51
BIBLIOGRAFIE1. American Gastroenterological Association. medical position statement: evaluation of liver
chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , p. 1364-1366.2. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007. 1
3. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N. 2, 2007, p.507-539.4. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse,
2007, www.guideline.gov.5. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău,
2005, 334 p.6. Hoofnagle, J. H. Hepatitis B. Preventable and Now Treatable. NEJM 2006, 354: 1074-1076.7. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red.
C.Babiuc, V. Dumbrava, Chişinău, 2007.8. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment
of Liver Diseases. Drugs. 61(14): 2035-2063, 2001.9. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference
Proceedings]. J. Gastr. And Hep., Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300–S30. Cohrain Library - www.ovid.com.Spânu C., Iarovoi P., Holban T. Hepatita virală B, Chişinău, 2008, p. 67-75.
10. Taylor J. M. Therapy for HDV! Hepatology. Dec 2003; 38(6): 1581-2.11. Keeffe E. B., Dieterich D. T., Han S. H. et al. A treatment algorithm for the management
of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2006; 4: 936-962.
12. Wong S. N., Lok A. S. F. Treatment of Hepatitis B: Who, When, and How?. Arch. Intern. Med., 2006; 166: 9-12.
13. World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, Switzerland; 2000. 14. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В.Т.,
Москва, 2006, с. 123-147.15. Планы ведения больных. Под ред: Атькова О. Ю., Андреевой О. В. М.: ГЭОТАР.
Медиа, Москва, 2007, с. 238-272.
¹http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
52