hepatita viralĂ c acutĂ la adultold.ms.gov.md/_files/6111-pcn-35%20hvc.pdf · hepatita virală c...
TRANSCRIPT
Chişinău 2008
HEPATITA VIRALĂ C ACUTĂ
LA ADULTProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 509 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală C acută la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Victor Pântea Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Tiberiu Holban Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Constantin Andriuță Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 5
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii ......................................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 7A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoane care au participat la elaborarea protocolului ............ 7A.8. Definiţia folosită în document ........................................................................................................................... 8A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 8
B. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asistenţă medicală urgenţă la etapa prespitalicească: echipele AMU profil general şi specializat 903 (112) .................................................................................................................................... 10B.2. Nivel de asistenţă medicală primară ............................................................................................................... 10B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (infecţionist) .......................................................... 12B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ....................................................................................................... 14
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute ...................................................................................... 17C.1.2. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu HVC acută, etapa prespitalicească ........ 18C.1.3. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu HVC acută, formă severă, la etapa prespitalicească ............................................................................................................................... 19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 20C.2.1. Clasificarea HVC acute ................................................................................................................................ 20C.2.2. Profilaxia HVC acute .................................................................................................................................... 20
C.2.2.1. Profilaxia specifică ............................................................................................................................... 20C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar ........................................................................ 20
C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 21C.2.4. Screening-ul .................................................................................................................................................. 21C.2.5. Conduita pacientului cu HVC acută ............................................................................................................. 22
C.2.5.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 22C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) .......................................................................................................... 23C.2.5.3. Investigaţiile paraclinice în HVC acută ............................................................................................... 26C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 28
C.2.5.4.1. Diagnosticarea diferenţială a HVC acute în perioada preicterică ................................................. 31C.2.5.4.2. Diagnosticarea diferenţială a HVC acute în perioada icterică ...................................................... 33
C.2.5.5. Prognosticul şi sechelele în HVC acută ............................................................................................... 39C.2.5.6. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 39C.2.5.7. Tratamentul HVC acute ........................................................................................................................ 39
C.2.5.7.1. Tratamentul formelor fulminante, al precomei şi al comei ........................................................... 44C.2.5.8. Criteriile de externare .......................................................................................................................... 46C.2.5.9. Suravegherea pacienţilor după HVC acută .......................................................................................... 46
C.2.6. Complicaţiile în HVC acută ......................................................................................................................... 47
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
4
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 48
D.1. Instituţiile AMP ............................................................................................................................................... 48D.2. Secţiile consultativ-diagnostice ....................................................................................................................... 48D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli infecţioase. ........................................................................................................... 49
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI ....................................... 51
ANEXE........................................................................................................................................................................ 53Anexa 1. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi de raportare a hepatitei virale C acute ............................................................................................... 53Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVC acută ............................................................................................................ 54Anexa 3. Dieta 5 ...................................................................................................................................................... 56
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 57
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
ADN acid dezoxiribonucleicAgHBc antigen HBcAgHBe antigen HBeAgHBs antigen HBsALAT alaninaminotranferazăANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-CMV anticorpi către virusul Citomegalicanti-EBV-VCA anticorpi către virusul Epstein Baranti-HBc anticorpi către AgHBcanti-HBcor IgM anticorpi către HBcor IgManti-HBcor sum anticorpi către HBcor sumanti-HBe anticorpi către AgHBeanti-HBs anticorpi către AgHBs IgM Imunoglobulina clasa MIgG Imunoglobulina clasa Ganti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsomeanti-spectru VHC anticorpi către spectrul de proteine structurale şi nestructurale ale VHCanti-VHC core anticorpi către antigenul core al virusului hepatic Canti-VHC IgG anticorpi IgG către virusul hepatic Canti-VHC IgM anticorpi IgM către virusul hepatic Canti-VHC sum anticorpi către virusul hepatic C sumarARN acid ribonucleicASAT aspartataminotransferazăGGTP gamaglutamiltranspeptidazăHVA hepatită virală AHVB hepatită virală BHVC hepatită virală CHVD hepatită virală DHVE hepatită virală EHVF hepatită virală FHVG hepatită virală GIgG imunoglobulina GIgM imunoglobulina MRAL reacţie de aglutinare şi de lizăRFC reacţie de fixare a complementuluiRHAI reacţie de hemaglutinare indirectăSMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)SLA anticorpi antigen solubili (solubil liver antibodies)TSH Tireotrop (hormon tireostimulator)TTPA timp de tromboplastină parţial activatVHA virus hepatic AVHB virus hepatic BVHC virus hepatic CVHD virus hepatic DVHE virus hepatic E
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
6
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Boli Infecţioase, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita virală C la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Hepatita virală C acută la adultExemple de formulare a diagnosticului clinic de bază:1. Hepatita virală C acută, formă uşoară.2. Hepatita virală C acută, formă moderată.3. Hepatita virală C acută, formă severă.
A.2. Codul bolii: B17.1
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie);• centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medicii de familie);• centrele consultative raionale (medicii specialişti în boli infecţioase);• asociaţiile medicale teritoriale (medicii de familie şi specialişti în boli infecţioase);• serviciile de asistenţă medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU specializate şi de
profil general);• secţiile de boli infecţioase, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale, municipale
(medicii specialişti în boli infecţioase şi terapie intensivă);• spitalele de boli infecţioase (medicii specialişti în boli infecţioase, specialiştii în boli
infecţioase, colaboratori ai catedrei Boli Infecţioase, USMF „Nicolae Testemiţanu”).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea precoce (în primele 3-5 zile de boală) a bolnavilor cu HVC acută la
etapa prespitalicească.2. A spori calitatea examinărilor clinice şi paraclinice şi a tratamentului pacienţilor cu HVC
acută.3. A spori calitatea în supravegherea convalescenţilor de HVC acută în perioada
postexternare.4. A reduce complicaţiile şi mortalitatea prin HVC acută.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
7
A.5. Data elaborării protocolului: septembrie 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: septembrie 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoane care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Dr. Victor Pântea, doctor în medicină, conferenţiar universitar
Şef catedră Boli Infecţioase, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, USMF „Nicolae Testemiţanu”, preşedintele Societăţii de Boli Infecţioase din Republica Moldova
Dr. Tiberiu Holban, doctor în medicină, conferenţiar universitar
Şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală, USMF “Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase la adult al MS RM
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat şi aprobatDenumirea Persoana responsabilă -
semnăturaCatedra Boli Infecţioase, Facultatea Perfecţionare a Medicilor, USMF “Nicolae Testemiţanu”Societatea de Boli Infecţioase din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină PreventivăComisia Ştiinţifico-Metodică de Profil “Boli Infecţioase”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
8
A.8. Definiţia folosită în documentHepatita virală C este o boală infecţioasă acută sau cronică, antroponoză, provocată
de virusul hepatic C, cu mecanismul de transmitere parenteral, care se caracterizează prin afectarea ficatului şi a altor organe şi sisteme (hematologice, renale, endocrine, dermatologice, neuromusculare, articulare, oculare şi salivare), manifestîndu-se clinic prin simptomele a trei sindroame: dispeptic (scăderea poftei de mîncare, jenă ori dureri în rebordul costal drept, greaţă, vomă), astenic (somnolenţă ori insomnie, cefalee moderată, oboseală, fatigabilitate), artralgic (dureri în articulaţii). Hepatita virală C acută evoluează cu forme icterice şi atipice (anicterică, frustă, subclinică, inaparentă şi portaj de virus hepatic C). Din 100 de persoane infectate cu virusul hepatic C, forma manifestă, se constată numai în 20% din cazuri. Formele acute pot avea o evoluţie autolimitată, cu vindecare în 10-30% din cazuri, celelalte avînd o evoluţie spre cronicizare care are loc în 50-90% din cazuri, cu evoluţie spre ciroză în 20-22 de ani sau hepatocarcinom în 28-29 ani. Pe parcursul a mai multor ani HVC acută era inclusă în hepatita “non A, non B” care, ulterior, după depistarea în anul 1988 de o echipă de cercetători de la firma Chiron a unui nou virus cu tropism hepatic specific virusul hepatic C (VHC), au fost create premise reale în delimitarea şi confirmarea specifică a acestei patologii. Virusul hepatic C aparţine familiei Flaviviridae. Este un virus cu ARN. Anvelopa virală cuprinde un strat lipidic şi proteinele anvelopei, care înconjoară capsida (“core”), structură care include acidul nucleic viral. Prin comparaţie cu funcţiile cunoscute ale majorităţii proteinelor Flavivirusurilor, cele 3 proteine ale VHC de la capătul N-terminal sunt proteine structurale (C, E1, E2/NS1), iar cele 4 proteine C-terminale (NS2, NS3, NS4, NS5) – nestructurale şi sunt folosite în detectarea anticorpilor anti-VHC în diagnostic şi prognostic. VHC este heterogen, fiind constatate 6 genotipuri, peste 90 subtipuri (1a, 1b, 1c, 2a, 2b etc.), izolate şi cvasispecii ceea ce sugerează că variabilitatea genomică este modalitatea prin care VHC reuşeşte să persiste în organismul uman, scăpînd de acţiunea sistemului imun şi determinînd evoluţia cronică a bolii. Viabilitatea virusului hepatic C în mediul ambiant la acţiunea factorilor termici şi a substanţelor dezinfectante este aceeaşi ca şi la virusul hepatic B (VHB). Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologică Hepatita virală C constituie o problemă de sănătate publică mondială. În întreaga lume, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din populaţia mondială sunt infectate cu virusul hepatic C, iar 3-4 milioane reprezintă cazurile noi înregistrate anual în lume. Incidenţa infecţiei simptomatice noi cu virusul C a fost estimată la 1-3 cazuri la 100.000 persoane anual. Evident, incidenţa reală a infecţiei noi cu VHC este mult mai mare (majoritatea cazurilor fiind asimptomatice). Republica Moldova este o zonă endemică nu numai pentru hepatitele B şi D, dar şi C. În ultimii ani în RM s-a constatat o scădere lentă a morbidităţii prin infecţia acută cu virusul hepatic C. În anul 2005 au fost înregistrate 111 (4 copii) cazuri, în anul 2006 – 111 (3 copii) cazuri, în anul 2007 – 101 (2 copii) cazuri.Prevalenţa anticorpilor anti-VHC la donatorii voluntari de sînge este de:
• 0,01-0,05% – în Canada, nordul Europei şi în nordul SUA;• 0,5-1,5% – în Japonia, bazinul Mării Mediterane şi în sudul SUA;• 3,5-6,4% – în unele regiuni din Africa;• 4,3% – în Republica Moldova.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
9
Sursa de infecţie – omul bolnav (forme asimptomatice, cronice, acute)Infecţia VHC se transmite:- Parenteral.- Habitual.- Sexual.- Vertical (de la mamă la făt).
Principala cale de transmitere este cea parenterală:• prin injectare de droguri i.v., folosind repetat sau în colectiv aceleaşi ace şi seringi (28-70%) se
infectează adolescenţii 15-17 ani şi tinerii în vîrstă de 18-29 de ani;• manopere medicale: stomatologice, chirurgicale, ginecologice, angiografii, endoscopii,
acupunctura; • manopere nemedicale: tatuaj, manichiură, pedichiură cu utilizarea instrumentarului de multiplă
folosinţă;• la hemodializaţii cronici şi hemofilici politransfuzaţi, infecţia cu VHC apare la 2% (înainte de
introducerea testelor anti-VHC şi a distrugerii virusului prin încălzire, 60-90% dintre bolnavii hemofilici erau anti-VHC pozitivi);
• infecţia profesională cu VHC (1-5%) este frecventă la stomatologi, chirurgi, reanimatologi, ginecologi, asistente medicale şi în alte specialităţi în care se vine în contact cu sîngele pacienţilor;
• transfuzii de sînge şi derivate ale acestuia. Frecvenţa hepatitelor posttransfuzionale a scăzut considerabil, dar 80-90% din totalul lor sunt determinate de VHC. Transmiterea VHC prin transfuzii de sînge a scăzut considerabil prin controlul donatorilor, dar se menţine acolo unde nu există posibilităţi materiale pentru efectuarea testărilor.
• prezenţa în sînge a ARN VHC la persoanele cu anticorpii anti-VHC, cu valori normale ale transaminazelor, justifică considerarea acestora ca fiind potenţial infecţioşi.Calea habituală: infectarea intrafamilială de la persoana bolanvă sau purtătoare de VHC,
folosirea în comun a aparatului de ras, a periuţelor de dinţi, a seringilor şi a acelor, a truselor de manichiură sau a oricăror obiecte tăioase, prin contacte sexuale neprotejate; manopere nemedicale, cu instrument contaminat insuficient sterilizat în instituţiile de deservire socială (bărbierit, manichiură, pedichiură, tatuaje, găurirea lobilor urechilor pentru portul cerceilor, instalarea verigilor în ombelic, buze, limbă etc.) şi modalităţi de ritual.
Calea sexuală are un rol secundar în transmiterea VHC datorită nivelului redus al VHC în spermă şi în secreţia vaginală (5-10%):
• persoane, care practică sex comercial – 6%;• heterosexuali – 4%;• homosexuali – 3%;Transmiterea verticală de la gravidele cu viremii înalte cu VHC este rară (10%):• infecţia perinatală poate fi posibilă (3-9%);• alaptarea este mai puţin riscantă.VHC se transmite prin organele transplantate. Astfel 85-100% din recipienţii unui organ
ARN VHC pozitiv transplantat fac infecţia VHC.În 20-40% din cazuri calea de transmitere a infecţiei VHC rămîne necunoscută.Receptivitatea este generală. Sunt considerate receptive la infecţia cu VHC toate persoanele
care nu au suportat hepatita virală C în niciuna dintre formele sale.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
10
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenț
ă m
edic
ală
urge
nță
la e
tapa
pre
spita
licea
scă:
ec
hipe
le A
MU
pro
fil g
ener
al şi
spec
ializ
at 9
03 (1
12)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ți şi
con
diții
de
real
izar
e)Pr
otec
ţia p
erso
nalu
lui
Prot
ejar
ea d
e la
con
tact
ul c
u sî
ngel
e ca
re c
onţin
e vi
rusu
l he
patic
C în
tim
pul e
xam
inăr
ii şi
al a
cord
ării
asis
tenţ
ei
med
ical
e pa
cien
ţilor
.
Obl
igat
oriu
:•
Prot
ejar
ea p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor
de p
rote
cţie
indi
vidu
ală
(măn
uşi,
hal
ate)
.1.
Dia
gnos
ticul
1.1.
Dia
gnos
ticul
pre
limin
ar
al H
VC
acu
te
C.2
.5.1
– C
.2.5
.2
Dia
gnos
ticul
urg
enţe
lor î
n he
patit
a vi
rală
C p
erm
ite
aplic
area
măs
urilo
r med
ical
e ra
pide
ce
redu
ce
cons
ider
abil
dezv
olta
rea
com
plic
aţiil
or.
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
a 2)
.•
Dat
ele
obie
ctiv
e (c
aset
a 3;
tabe
lele
3-7
). Al
gori
tmii
C.1
.2, C
.1.3
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilo
r de
urg
ență
la e
tapa
pr
espi
talic
easc
ă
Alg
oritm
ul C
.1.3
Iniţi
erea
pre
coce
a m
ăsur
ilor d
e ur
genţ
ă pr
evin
e pr
ogre
sia
mal
adie
i şi d
ezvo
ltare
a de
com
plic
aţii
seve
re.
Obl
igat
oriu
:•
Trat
amen
tul i
nsufi
cien
ţei h
epat
ice
(ede
m c
ereb
ral
şi si
ndro
m h
emor
agic
). Al
gori
tmul
C.1
.3
3. T
rans
port
area
în se
cţia
sp
ecia
lizat
ăSt
abili
zare
a şi
mon
itoriz
area
func
ţiilo
r vita
le p
revi
ne
dezv
olta
rea
de c
ompl
icaţ
ii şi
per
mite
tran
spor
tare
a pa
cien
tulu
i în
staţ
iona
rul d
e pr
ofil.
Obl
igat
oriu
:•
Apr
ecie
rea
grad
ului
de
seve
ritat
e a
stăr
ii pa
cien
ţilor
şi a
sigu
rare
a po
sibi
lităţ
ilor d
e tra
nspo
rt.
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nță
med
ical
ă pr
imar
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ități
şi c
ondi
ții d
e re
aliz
are)
III
III
Prot
ecţia
per
sona
lulu
iPr
otej
area
de
la c
onta
ctul
cu
sîng
ele
care
con
ţine
viru
sul
hepa
tic C
în ti
mpu
l exa
min
ării
şi a
l aco
rdăr
ii as
iste
nţei
m
edic
ale
paci
enţil
or.
Obl
igat
oriu
:•
Prot
ejar
ea p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor
de p
rote
cţie
indi
vidu
ală
(măn
uşi,
hal
ate)
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
11
III
III
1.
Profi
laxi
a
C.2
.21.
1. P
rofil
axia
pri
mar
ă
C.2
.3
Obl
igat
oriu
:•
Aco
rdar
ea a
sist
enţe
i edu
caţio
nale
sani
tare
a
popu
laţie
i ver
sus i
nfor
mar
ea p
rivin
d si
mpt
omat
olog
ia H
VC
acu
te, r
iscu
l de
infe
ctar
e şi
m
ăsur
ile d
e pr
ofila
xie
(tabe
lul 2
).1.
2. M
ăsur
ile a
ntie
pide
mic
e în
foca
r
C.2
.2.2
Alg
oritm
ul C
.1.1
.
Scop
ul –
loca
lizar
ea şi
pre
veni
rea
răsp
îndi
rii in
fecţ
iei c
u vi
rusu
l hep
atic
C.
Măs
urile
ant
iepi
dem
ice
în fo
car s
e vo
r efe
ctua
în
cola
bora
re c
u in
fecţ
ioni
ştii
şi c
u ep
idem
iolo
gii.
Obl
igat
oriu
:•
Dep
ista
rea
prec
oce
şi sp
italiz
area
pac
ienţ
ilor.
•D
ecla
rare
a ca
zulu
i de
îmbo
lnăv
ire la
Cen
trul d
e M
edic
ină
Prev
entiv
ă te
ritor
ial.
•Ex
amin
ările
clin
ică,
sero
logi
că sp
ecifi
că a
pe
rsoa
nelo
r de
cont
act (
anti-
VH
C Ig
M şi
ant
i-V
HC
sum
.•
Exam
inar
ea b
ioch
imic
ă a
pers
oane
lor d
e co
ntac
t (la
nec
esita
te).
•Su
prav
eghe
rea
pers
oane
lor d
e co
ntac
t (ta
belu
l 2;
Algo
ritm
ul C
.1.1
).2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Dia
gnos
ticul
pre
limin
ar
al H
VC
acu
te•
Ana
mne
za c
linic
o-ep
idem
iolo
gică
per
mite
su
spec
tare
a H
VC
acu
te.
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za c
linic
o-ep
idem
iolo
gică
(cas
eta
2).
C.2
.5.1
-C.2
.5.3
•D
atel
e ob
iect
ive
perm
it su
spec
tare
a H
VC
şi d
eter
mi-
nare
a se
verit
ăţii
mal
adie
i.•
Num
ai te
stul
mol
ecul
ar b
iolo
gic
şi c
el s
erol
ogic
prin
de
term
inar
ea m
arke
rilor
spe
cific
i per
mit
confi
rmar
ea
diag
nost
icul
ui d
e H
VC
acu
tă.
•H
emol
euco
gram
a (le
ucop
enie
, lim
foci
toză
) în
HV
C
perm
ite d
ifere
nţie
rea a
cest
eia d
e hep
atita
pro
voca
tă d
e ba
cter
ii (le
ucoc
itoză
, neu
trofil
oză,
VSH
acc
eler
ată)
.
•D
atel
e ob
iect
ive
(cas
etel
e 2,
3; t
abel
ele
3-7)
.•
Exam
enul
de
labo
rato
r:H
emol
euco
gram
a.T
este
le b
ioch
imic
e al
e fu
ncţie
i hep
atic
e (ta
bele
le
8, 9
).•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
tabe
lele
10,
11; c
aset
ele
4-8,
9-1
7).
•D
eter
min
area
gra
dulu
i de
urge
nţă
şi a
tra
nspo
rtabi
lităţ
ii pa
cien
tulu
i (Al
gori
tmul
C.1
.3).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
12
III
III
•D
eter
min
area
pre
coce
a g
radu
lui
de s
ever
itate
în
HV
C v
a pe
rmite
asi
sten
ţa p
resp
italic
easc
ă co
rect
ă şi
pr
even
irea
com
plic
aţiil
or se
vere
.
Rec
oman
dabi
l:•
Mar
kerii
spec
ifici
ai h
epat
itei v
irale
C (t
abel
ul 8
).
2.2.
Lua
rea
deci
ziei
ver
sus
nece
sita
tea
cons
ulta
ției
spec
ialis
tulu
i şi/s
au
spita
lizar
e
C.2
.5.6
Obl
igat
oriu
:•
HV
C a
cută
pre
vede
spita
lizar
ea o
blig
ator
ie
indi
fere
nt d
e gr
adul
de
seve
ritat
e.
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilo
r de
urg
ență
la e
tapa
pr
espi
talic
easc
ă
Alg
oritm
ul C
.1.3
Iniţi
erea
la ti
mp
a tra
tam
entu
lui d
e ur
genţ
ă st
opea
ză p
ro-
gres
ia b
olii
şi p
revi
ne d
ezvo
ltare
a co
mpl
icaţ
iilor
gra
ve.
Obl
igat
oriu
:•
Trat
amen
tul H
VC
acu
te c
u si
ndro
m h
emor
agic
şi
edem
cer
ebra
l (Al
gori
tmul
C.1
.3).
Supr
aveg
here
a4.
2. S
upra
vegh
erea
pa
cien
ților
dup
ă ex
tern
are
C.2
.5.9
Scop
urile
:1)
Tr
atam
entu
l con
vale
scen
ţilor
.2)
Ev
alua
rea
şi tr
atam
entu
l con
seci
nţel
or H
VC
(în
cola
-bo
rare
cu
med
icii
spec
ialiş
ti).
Obl
igat
oriu
:•
Dis
pens
ariz
area
se v
a fa
ce d
upă
cons
ulta
ţia
infe
cţio
nist
ului
(cas
eta
20).
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nță
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u (in
fecț
ioni
st)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ți şi
con
diții
de
real
izar
e)I
IIII
IPr
otec
ția p
erso
nalu
lui
Prot
ejar
ea d
e la
con
tact
ul c
u sî
ngel
e ca
re c
onţin
e vi
rusu
l he
patic
C în
tim
pul e
xam
inăr
ii şi
al a
cord
ării
asis
tenţ
ei
med
ical
e pa
cien
ţilor
.
Obl
igat
oriu
:•
Prot
ejar
ea p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor
de p
rote
cţie
indi
vidu
ală
(măn
uşi,
hal
ate)
.1.
Pr
ofila
xia
C.2
.2
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
13
III
III
1.1.
Pro
filax
ia p
rim
ară
C.2
.3O
blig
ator
iu:
•A
cord
area
asi
sten
ţei e
duca
ţiona
le sa
nita
re
popu
laţie
i ver
sus i
nfor
mar
ea p
rivin
d si
mpt
omat
olog
ia H
VC
acu
te, r
iscu
l de
infe
ctar
e şi
m
ăsur
ile d
e pr
ofila
xie
(tabe
lul 2
).1.
2. M
ăsur
ile a
ntie
pide
mic
e în
foca
r
C.2
.2.1
Alg
oritm
ul C
.1.1
Scop
ul –
loca
lizar
ea ş
i pre
veni
rea
răsp
îndi
rii in
fecţ
iei c
u vi
rusu
l C. M
ăsur
ile a
ntie
pide
mic
e în
foca
r se
vor e
fect
ua
în c
olab
orar
e cu
med
icul
de
fam
ilie
şi c
u ep
idem
iolo
gul.
Obl
igat
oriu
:
•D
epis
tare
a pr
ecoc
e şi
spita
lizar
ea p
acie
nţilo
r;•
Dec
lara
rea
cazu
lui d
e îm
boln
ăvire
la C
entru
l de
Med
icin
ă Pr
even
tivă
terit
oria
l.•
Exam
inăr
ile c
linic
ă, s
erol
ogic
ă sp
ecifi
că a
pe
rsoa
nelo
r de
cont
act (
anti-
VH
C Ig
M şi
ant
i-V
HC
sum
.•
Exam
inar
ea b
ioch
imic
ă a
pers
oane
lor d
e co
ntac
t (la
nec
esita
te).
•Su
prav
eghe
rea
pers
oane
lor d
e co
ntac
t (ta
belu
l 2;
Algo
ritm
ul C
.1.1
).2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Sus
pect
area
şi
confi
rmar
ea d
iagn
ostic
ului
H
VC
acu
te
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că p
erm
ite s
uspe
cta-
rea
HV
C a
cute
.•
Dat
ele
obie
ctiv
e pe
rmit
susp
ecta
rea
HV
C,
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za c
linic
o-ep
idem
iolo
gică
(cas
eta
2).
•D
atel
e ob
iect
ive
(cas
etel
e 2,
3; t
abel
ele
3-7)
.C
.2.5
.1-C
.2.5
.4de
term
inar
ea se
verit
ăţii
afec
ţiuni
i.•
Num
ai te
stul
mol
ecul
ar b
iolo
gic
şi c
el s
erol
ogic
prin
de
term
inar
ea m
arke
rilor
spe
cific
i per
mit
confi
rmar
ea
diag
nost
icul
ui d
e H
VC
acu
tă.
•H
emol
euco
gram
a (le
ucop
enie
, lim
foci
toză
) în
HV
C
perm
ite d
ifere
nţie
rea a
cest
eia d
e hep
atita
pro
voca
tă d
e ba
cter
ii (le
ucoc
itoză
, neu
trofil
oză,
VSH
acc
eler
ată)
.•
Det
erm
inar
ea p
reco
ce a
gra
dulu
i de
sev
erita
te î
n H
VC
va
perm
ite a
sist
enţa
pre
spita
licea
scă
core
ctă
şi
prev
enire
a co
mpl
icaţ
iilor
seve
re.
•Ex
amen
ul d
e la
bora
tor (
tabe
lul 8
).H
emol
euco
gram
a.I
ndic
ii bi
ochi
mic
i hep
atic
i.M
arke
rii sp
ecifi
ci a
i hep
atite
i vira
le C
acu
te.
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ta
bele
le 1
0, 1
1; c
aset
ele
4-8,
9-1
7).
•D
eter
min
area
gra
dulu
i de
urge
nţă
şi a
tra
nspo
rtabi
lităţ
ii pa
cien
tulu
i (Al
gori
tmul
C.1
.3).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
14
III
III
2.2.
Lua
rea
deci
ziei
ver
sus
nece
sita
tea
cons
ulta
ției a
ltor
spec
ialiş
ti şi
/sau
spita
lizar
e
C.2
.5.6
Obl
igat
oriu
:•
HV
C a
cută
pre
vede
spita
lizar
ea o
blig
ator
ie
indi
fere
nt d
e gr
adul
de
seve
ritat
e.
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l stă
rilo
r de
urg
ență
la e
tapa
pr
espi
talic
easc
ă
Alg
oritm
ul C
.1.3
Iniţi
erea
la ti
mp
a tra
tam
entu
lui d
e ur
genţ
ă st
opea
ză
prog
resi
a bo
lii şi
pre
vine
com
plic
aţiil
e se
vere
.O
blig
ator
iu:
•Tr
atam
entu
l HV
C a
cute
, for
ma
fulm
inan
tă
(Alg
oritm
ul C
.1.3
).
4. S
upra
vegh
erea
4.1.
Sup
rave
gher
ea
paci
ențil
or d
upă
exte
rnar
e
C.2
.5.9
Scop
urile
:1)
Tr
atam
entu
l con
vale
scen
ţilor
.2)
Ev
alua
rea
şi tr
atam
entu
l con
seci
nţel
or H
VC
acu
te
(în c
olab
orar
e cu
med
icul
de
fam
ilie
şi c
u m
edic
ii sp
ecia
lişti)
.
Obl
igat
oriu
:•
Dis
pens
ariz
area
se
va fa
ce c
onfo
rm p
lanu
lui î
ntoc
-m
it în
col
abor
are
cu m
edic
ul d
e fa
mili
e (c
aset
a 21
).•
La a
cutiz
area
sim
ptom
elor
clin
ice
şi a
indi
cilo
r bi
ochi
mic
i – sp
italiz
are
repe
tată
.
B.4
. Niv
el d
e as
iste
nță
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ități
şi c
ondi
ții d
e re
aliz
are)
III
III
Prot
ecţia
per
sona
lulu
iPr
otej
area
de
la c
onta
ctul
cu
sîng
ele
care
con
ţine
viru
sul
C în
tim
pul e
xam
inăr
ii şi
al a
cord
ării
asis
tenţ
ei m
edic
ale
paci
enţil
or.
Obl
igat
oriu
:•
Prot
ejar
ea p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor
de p
rote
cţie
indi
vidu
ală
(măn
uşi,
hala
te).
1. P
rofil
axia
C.2
.21.
1. M
ăsur
ile a
ntie
pide
mic
eC
.2.2
.2O
blig
ator
iu:
•R
espe
ctar
ea c
ondi
ţiilo
r de
izol
are.
•D
ecla
rare
a ca
zulu
i de
infe
ctar
e la
CM
P te
ritor
ial.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
15
III
III
2. S
pita
lizar
eaC
.2.5
.6Vo
r fi sp
italiz
aţi t
oţi p
acie
nţii.
•Pa
cien
ţii c
u H
VC
acut
ă v
or fi
spi
taliz
aţi î
n se
cţiil
e de
bol
i inf
ecţio
ase
ale
spita
lelo
r raţ
iona
le (m
unic
i-pa
le)
şi în
spi
tale
le c
linic
e re
publ
ican
e de
bol
i in-
fecţ
ioas
e.•
În s
ecţii
le d
e te
rapi
e in
tens
ivă
se v
or s
pita
liza
pa-
cien
ţii c
u fo
rme
seve
re ş
i/sau
cu
stăr
i de
urg
enţă
(A
lgor
itmul
C.1
.3).
3. D
iagn
ostic
ul3.
1. C
onfir
mar
ea d
iagn
osti-
culu
i de
HV
C a
cută
şi e
valu
-ar
ea se
veri
tății
bol
ii
C.2
.5.1
-C.2
.5.4
Tact
ica
de c
ondu
ită a
pac
ient
ului
cu
HV
C a
cută
şi
ale-
gere
a tra
tam
entu
lui m
edic
amen
tos d
epin
de d
e se
verit
atea
şi
com
plic
aţiil
e bo
lii p
recu
m ş
i de
fact
orii
de r
isc,
şi d
e as
emen
ea m
alad
iile
conc
omite
nte.
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za c
linic
o-ep
idem
iolo
gică
(cas
eta
2).
•D
atel
e ob
iect
ive
(cas
etel
e 2,
3; t
abel
ul 3
-7).
•Ex
amen
ul d
e la
bora
tor (
tabe
lul 8
):T
este
gen
eral
e.T
este
enz
imat
ice.
T
este
le m
etab
olis
mul
ui b
iliru
bine
i.T
este
de
disp
rote
inem
ie.
I
nves
tigaţ
iile
supl
imen
tare
.T
este
le sp
ecifi
ce.
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ta
bele
le 1
0, 1
1; c
aset
ele
4-8,
9-1
7).
•D
eter
min
area
grad
ului
de ur
genţ
ă (Al
gorit
mul
C.1
.3).
Tra
tam
entu
lC
.2.5
.74.
1. C
ontin
uare
a tr
atam
en-
tulu
i stă
rilo
r de
urge
nță
Alg
oritm
ul C
.1.3
Con
tinua
rea
trata
men
tulu
i stă
rilor
de
urge
nţă
va p
reve
ni
dezv
olta
rea
cons
ecin
ţelo
r sev
ere.
Obl
igat
oriu
(num
ai în
stăr
i de
urge
nţă)
:•
Se c
ontin
uă tr
atam
entu
l ini
ţiat l
a et
apa
pres
pita
licea
scă
(Alg
oritm
ul C
.1.3
).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
16
III
III
4.2.
Tra
tam
entu
l HV
C a
cute
co
nfor
m se
veri
tății
mal
adie
i
C.2
.3.7
În t
oate
caz
urile
est
e in
dica
tă s
pita
lizar
ea.
Trat
amen
tul
HV
C a
cute
se
va e
fect
ua c
onfo
rm g
radu
lui d
e se
verit
ate
a bo
lii.
Obl
igat
oriu
:•
Trat
amen
tul n
emed
icam
ento
s:
Reg
im.
Die
tă.
Con
sum
exc
esiv
de
lichi
d.•
Trat
amen
t med
icam
ento
s (ta
belu
l 12-
14):
Tera
pie
de d
etox
ifier
e.
Prep
arat
e m
etab
olic
e.
Enzi
me.
Ente
roso
rben
ţi.
Diu
retic
e.
Rec
oman
dabi
l:•
Trat
amen
t med
icam
ento
s (ta
bele
le 1
2-14
) cu:
Prep
arat
e an
tivira
le.
Ant
ibio
tice.
Tera
pie
sim
ptom
atic
ă (A
lgor
itmul
C.1
.3).
5. E
xter
nare
aC
.2.6
Exte
rnar
ea p
acie
ntul
ui e
ste
reco
man
dată
dup
ă vi
ndec
area
cl
inic
ă co
mpl
etă,
am
elio
rare
a sa
u du
pă n
orm
aliz
area
in-
dici
lor b
ioch
imic
i
Obl
igat
oriu
:•
Eval
uare
a pr
ogno
stic
ului
HV
C a
cute
(cas
eta
18).
•Ex
tern
area
pac
ienţ
ilor c
onfo
rm c
riter
iilor
de
exte
rnar
e (c
aset
a 20
).5.
1. E
xter
nare
a, n
ivel
ul
prim
ar d
e su
prav
eghe
reEx
trasu
l din
foai
a de
obs
erva
ţie v
a co
nţin
e ob
ligat
oriu
:•
Dia
gnos
ticul
pre
ciza
t des
făşu
rat.
•R
ezul
tate
le in
vest
igaţ
iilor
efe
ctua
te.
•R
ecom
andă
rile
expl
icite
pen
tru p
acie
nt.
•R
ecom
andă
rile
pent
ru m
edic
ul d
e fa
mili
e şi
pen
tru
infe
cţio
nist
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
17
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂC.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
MĂSURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCAR
Depistarea precoce a bolnavului, spitalizarea
obligatorie şi tratamentul lui
Evidenţa persoanelor de contact Supravegherea
persoanelor de contact timp de 140 de zile (maxima perioadei de incubaţie)
Examenul clinic al persoanelor de contact de către medicul de familie sau specialist în boli infecţioase
Examenul biochimic şi cel serologic al persoanelor de contact pentru stabilirea posibilei surse de infecţie sau a persoanelor infectate din
anturajul pacientului
REZULTAT POZITIVREZULTAT NEGATIV
Bolnav de hepatită virală C acută
Bolnav de hepatită virală C cronică
Internare şi tratament în spitalul sau în secţia de boli infecţioase
Examinările clinică, biochimică, serologică, instrumentală şi molecular-biologică pentru determinarea încărcăturii virale
Supravegherea în dinamică timp de 140 de zile de la ultimul contact cu bolnavul
Tratamentul antiviral este recomandat în cazurile de hepatită virală C acută, cu o evoluţie prelungită
Terapia antivirală este indicată pacienţilor cu o încărcătura virală prezentă
Recomandarea unui anumit tip de terapie are la bază decizia medicului curant şi este efectuată individualizat, de la caz la caz, ţinîndu-se cont de mai mulţi factori
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
18
C.1.2. Algoritmul de conduită şi de asistență urgentă a pacientului cu HVC acută, etapa prespitalicească
Caz suspect de HVC acută
Debut lent cu simptome de afectare a tractului digestiv (scade pofta de mâncare, greţuri, vomă, disconfort abdominal), cu afectare a sistemului nervos vegetativ
(oboseală, cefalee moderată, fatigabilitate) şi a articulaţiilor (artralgii)
Instalarea icterului, determinarea hepatosplenomegaliei
Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească este efectuată de medicul de familie sau de medicul echipei de urgenţă
Îndrumarea sau transportarea urgentă la spital cu ambulanţa în funcţie de severitatea stării pacientului
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
19
C.1.3. Algoritmul de conduită şi de asistență urgentă a pacientului cu HVC acută, forma severă, la etapa prespitalicească
Caz suspect de HVC acută, forma severă
• Prezintă un icter intens• Se instalează sindromul hemoragic (epistaxis, purpura cutanată)• Febra persistentă• Reducerea dimensiunilor ficatului• Astenie intensă• Somnolenţă
Monitorizarea principalelor simptome vitale:• Ritmul respirator şi eficienţa lui• Circulaţia periferică• Culoarea tegumentelor• Tensiunea arterială• Funcţia cardiacă• Diureza• Dimensiunile ficatului• Starea psihoneurologică a pacientului
Edem cerebral• Administrarea preparatelor:Sol. Glucoză 10% – 250 ml, perfuzie i.v.Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 500 ml,
perfuzie i.v.Sol. Magnesiu sulfat 25% – 10 ml, i.v.Sol. Aminofilină 2,4% – 10 ml, i.v.Sol. Furosemid 1% – 2 ml (3-6 ml), i.v.Sol. Prednisolon 3% – 1 ml (30-60 mg)
i.v. sau i.m., sau sol. Dexametazon 0,4% – 1 ml (4-8 mg), i.v. sau i.m.
Sol. Diazepam 0,5% – 2 ml (2-4 ml), i.v. sau i.m.
• Asigurarea unei bune oxigenări
Sindrom hemoragic• Restabilirea parametrilor hemodinamici:• Se aplică gheaţă pe abdomen• Administrarea soluţiilor:Sol. Glucoză 5-10% – 500 ml, perfuzie i.v.Sol. Clorură de sodiu 0,9%-500 ml,
perfuzie i.v.Sol. Aprotinină 10.000 UI, perfuzie i.v.• Preparate hemostatice:Sol. Etamsilat 12,5% – 2 ml x 3 ori/zi, i.m.
sau i.v.Sol. Menadionă 1% – 1 ml x 3 ori/zi, i.m.Sol. Calciu gluconat 10% – 10 ml, i.v.Sol. Acid aminocapronic 5% – 200 ml,
perfuzie i.v.• Asigurarea unei bune oxigenări
Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HVC acute
Tabelul 1. Clasificarea formelor clinice ale HVC acute
Forme clinice Gravitatea EvoluţiaDurata bolii Caracterul
• Tipică:- Icterică.cu sindromul de
colestază;colestatică.• Atipice:- Anicterică.- Frustă.- Subclinică.- Inaparentă.- Ocultă.- Portaj de virus.
• Uşoară.• Moderată.• Severă• Fulminantă
(rar).
• Acută (3 luni).• Trenantă (4-6 luni).• Cronică (peste 6 luni:- activitate absentă;- activitate minimă;- activitate moderată;- activitate severă.• Ciroză hepatică,• Carcinom hepatic.
• Ciclică.• Cu acutizări şi cu
recăderi.• Cu complicaţii
şi cu maladii asociate.
Infecţia ocultă cu VHC reprezintă o formă clinico-biologică a infecţiei cu VHC caracterizată prin absenţa unuia sau a tuturor markerilor virusologici folosiţi în mod curent în diagnosticarea acesteia, dar cu persistenţa a ARN VHC în ficat şi/sau a rezervoarelor extrahepatice ale virusului hepatitic C.
C.2.2. Profilaxia HVC acute
C.2.2.1. Profilaxia specificăCaseta 1. Profilaxia specifică a HVC acuteÎn absenţa vaccinului contra HVC, la moment, imunizarea nu se aplică.
C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar
Tabelul 2. Măsuri antiepidemice în focar
Sursa de infecţie • Bolnavii cu hepatită virală C acută se izolează (spitalizare obligatorie în secţiile sau în spitalele de boli infecţioase).
• Persoanele care au fost în contact cu bolnavul vor fi examinaţi clinic, bio-chimic (bilirubina, ALAT, ASAT, protrombina, proba cu timol), serologic (determinarea markerilor anti-VHC IgM, anti-VHC sum) şi instrumental (examen ultrasonografic al organelor cavităţii abdominale).
Căile de transmitere
• Utilizarea utilajului medical (seringi, pipete, scarificatoare etc.) de unică folosinţă (jetabile).
• Respectarea normelor de sterilizare a instrumentarului medico-chirurgical.• Organizarea corectă a lichidării inofensive a instrumentarului medical uzat.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
21
• Protecţia eficientă a personalului medical (tegumente, mucoase) la locul de muncă prin asigurarea cu seturi de echipament personal, în funcţie de specificul activităţii profesionale.
• Să nu utilizeze obiecte de igienă personală: lamă/aparat de ras, periuţa de dinţi, trusa de manichiură şi de pedichiură, de care se folosesc alte persoa-ne, evitarea contaminării jucăriilor, a biberoanelor.
• Limitarea transfuziilor de sînge şi a derivatele lui, la situaţii de strictă ne-cesitate.
• Dacă doresc să-şi facă tatuaje sau piercing, să apeleze un specialist autori-zat, care să garanteze utilizarea instrumentarului steril.
• Reducerea pînă la maxim în instituţiile medicale a practicării investigaţiilor parenterale şi a administrării neargumentate a injecţiilor.
• Evitarea înţepăturilor accidentale cu ace contaminate. În cazul unui astfel de accident, este recomandat ca persoana respectivă săşi facă testul pentru depistarea anticorpilor anti-VHC.
• Folosirea prezervativului pentru protejarea infectării cu VHC pe cale sexu-ală.
• Testarea la prezenţa anti-VHC la donatorii de sînge şi de plasmă, de sper-mă, ţesuturi, cornee, organe.
• Acordarea asistenţei educaţionale sanitare populaţiei versus informarea pri-vind simptomatologia HVC acute riscul de infectare şi măsurile de profi-laxie.
• Femeile infectate cu virului hepatic C trebuie să cunoască faptul că riscul de transmitere a acestuia de la mamă la făt, deşi redus (pînă la 10%), există.
• În situaţia nedorită a consumului de droguri injectabile, trebuie evitată uti-lizarea în comun a seringilor.
• Instituţiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură, cosme-tice) să fie asigurate cu aparataj necesar pentru sterilizarea garantată a in-strumentarului; şi mai eficace este utilizarea acestuia de o singură folosinţă.
C.2.3. Factorii de risc • Transfuzii sau transplante de la donatori infectaţi.• Practicare a unei profesii care expune la răni artificiale şi la contactul accidental cu sîngele
altor persoane.• Utilizare în comun a seringilor/acelor de către utilizatorii de droguri.• Practicare de tatuaje sau de piercing, realizate în condiţii precare de igienă.• Hemodializă.• Partener infectat cu virusul hepatic C, contacte sexuale întîmplătoare neprotejate, multiple.• Naştere din mamă infectată cu VHC.
C.2.4. Screening-ul• Screening-ul sîngelui, al organelor, al ţesuturilor donate la anti-VHC
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
22
C.2.5. Conduita pacientului cu HVC acută
C.2.5.1. AnamnezaCaseta 2. Recomandări pentru culegerea anamnesticului
Date epidemiologice:• Contact cu bolnavi cu HVC acută şi/sau cronică.• Folosire în comun a unor obiecte de igienă personală: lame de ras, periuţe de dinţi, foarfece
sau obiecte de manichiură.• Utilizare de droguri intravenos.• Manopere medicale: stomatologice, chirurgicale, reanimatologice, ginecologice, angiografii,
endoscopii, acupunctură (14-140 zile şi mai mult).• Manopere în instituţiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură, cosmetice,
de tatuaj şi de piercing).• Activitate profesională: stomatolog, chirurg, reanimatolog, ginecolog, traumatolog,
angiolog, endoscopist, asistentă medicală, care vin în contact cu sîngele pacienţilor.• Contact sexual neprotejat.• Hemodializaţi şi hemofilici politransfuzaţi.• Transfuzii de sînge şi a derivatelor acestuia.
Date clinice precoce (în perioada prodromală (preicterică), cu o durată de la 3-4 pînă la 10-15 zile şi mai mult).• Debut lent.• Temperatură normală, uneori poate să fie ascensiune termică.• Simptome ale sindromului dispeptic:Pierderea poftei de mîncare.Greţuri.Vome (2-3 ori).Senzaţie de disconfort digestiv (abdominal).Dureri în rebordul costal drept şi în regiunea epigastrică.
• Simptome ale sindromului astenic:Astenie.Indispoziţie generală.Apatie.Adinamie.
• Simptome ale sindromului artralgic:Dureri în articulaţii, preponderent în articulaţiile mici, simetrice, implicînd, mai ales,
articulaţiile distale.• Simptome ale sindromului mixt (dispeptic, astenic şi artralgic), mai frecvente.• Alte simptome:Urină hipercromă (cu 2-3 zile înainte de apariţia icterului).Scaun acolic.Urticarie.Erupţii macropapuloase.Prurit izolat ori asociat cu alte simptome.Hepatomegalie (frecvent).Splenomegalie (mai rar).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
23
Date clinice tardive (în perioada de stare icterică):• Simptome de intoxicaţie generală ale sindroamelor dispeptic, astenic, artralgic,
caracteristice pentru perioada prodromală (preicterică), sunt prezente cu aceeaşi intensitate ori sunt mai accentuate.
• Apariţia icterului, de la subictericitate pînă la icter franc.• Urina hipercromă cu aspect de „bere brună”.• Scaun acolic.• Hepatomegalie, de regulă.• Splenomegalie, mai rar.• Manifestările extrahepatice:Hematologice (crioglobulinemie mixtă, anemie aplastică, trombocitopenie idiopatică
etc.).Renale (glomerulonefrită, nefropatii).Endocrine (diabet zaharat, hipo- sau hipertireoidism).Dermatologice (lichen plan, eritem multiform, eritem nodos, vasculită necrotizantă
cutanată etc.).Neuromusculare (neuropatii periferice).Articulare (artrite reumatoide, artrite/artralgii).
C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 3. Date obiective în perioada prodromală (preicterică)
• HepatomegalieLa palpare:- Ficat mărit în dimensiuni, margine rotundă, suprafaţă netedă.- Ficat dur – elastic.- Ficat sensibil sau dureros.• Splenomegalie (pînă la 30%)La palpare:- Splina elastică.- Splina indoloră.• Erupţii (rareori) urticariene, macropapuloase.• Urina hipercromă, ultimele 2-3 zile ale perioadei preicterice.• Scaune acolice (mai rar) ultimele 2-3 zile ale perioadei preicterice.
Tabelul 3. Date obiective în HVC acută, perioada icterică
Datele obiective
FORMA TIPICĂ
FORMELE ATIPICE
Forma icterică Forma anicterică
Forma frustă Forma subclinică
Forma inaparentă
I II III IV V VIIcter Prezent,
corelează cu gravitatea bolii
Absent Subictericitate a sclerelor
Absent Absent
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
24
Hepatomegalie Prezentă, corelează cu severitatea bolii
Prezentă, moderată
Prezentă, moderată
Absentă Absentă
Splenomegalie Rareori Rareori Absentă Absentă AbsentăUrină hipercromă
Prezentă Absentă De scurtă durată
Absentă Absentă
I II III IV V VIScaun acolic Prezent Absent Absent Absent AbsentBradicardie Prezentă Prezentă Absentă Absentă AbsentăZgomote cardiace asurzite
Prezente Prezente Absente Absente Absente
Tabelul 4 Criteriile de stabilire a gradului de severitate în HVC acută
Criteriile clinice Criteriile paraclinice• Intensitatea simptomelor de intoxicaţie ge-
nerală (cefalee, vertij, tremor involuntar al degetelor, insomnie, somnolenţă, slăbiciune generală accentuată, adinamie)
• Agravarea manifestărilor digestive (anore-xie, greaţă, vomă repetată)
• Intensitatea icterului şi progresia rapidă a lui• Manifestările hemoragice (hemoragii naza-
le, gingivale, purpură cutanată etc.)• Intensificarea durerilor în rebordul costal
drept
• Nivelul bilirubinei (creşterea ei rapidă), ra-portul fracţiilor bilirubinei în dinamică, ten-dinţa spre creştere a fracţiei indirecte
• Scade protrombina• Scade nivelul fibrinogenului• Scade nivelul testului cu sublimat• Scade nivelul β-lipoproteidelor• Scade nivelul izoenzimelor LDH5, MDH3,
MDH4, A3• Creşte nivelul ASAT în raport cu ALAT
Tabelul 5. Manifestările clinice în HVC acută conform severităţii maladiei
Criteriile Forma uşoară Forma moderată Forma severăSindromul de intoxicaţie generală
Slab pronunţat Moderat Foarte pronunţat, cu apariţia icterului se intensifică
Sindromul dispeptic Slab pronunţat Moderat Foarte pronunţat, cu apariţia icterului se intensifică
Sindromul artralgic Rar Mai frecvent FrecventSindromul hemoragic Absent Absent Prezent, hemoragii
nazale, gingivale, erupţii hemoragice
Icterul De o intensitate mică Moderat FrancHepatomegalia 1-3 cm mai jos de
rebordul costal drept, la palpare – elastic, sensibil
2-5 cm mai jos de rebordul costal drept, la palpare – elastic, şi dureros
3-5 cm mai jos de rebordul costal drept, la palpare – elastic şi foarte dureros
Splenomegalia Nu se palpează La nivelul rebordului costal stîng
1-3 cm mai jos de rebordul costal stîng
Notă: Forma severă în HVC acută se înregistrează rar.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
25
Tabelul 6. Manifestările clinice ale stărilor de urgenţă (forma fulminantă, coma hepatcă) în HVC acută
Stadiul comei Simptomatologia neuropsihică Alte semne şi simptome
Modificările la electroencefalo-
grafie
IProdrom de
comă
Stare de agitaţie psihică, cu dezorientare uşoară
Vorbire neclarăTulburări ale somnului
(somnolenţă, insomnie nocturnă)
Asterixis (flapping-tremor) = tremurări fine ale degetelor
Reflexe prezente
Foetor hepaticus (miros hepatic)
Sindrom digestiv intens (anorexie şi vome)
Ficatul se micşorează în volum
Teste de coagulare prăbuşite
Mai des lipsesc
IIPrecomă
Stare de confuzie accentuată
Bizarerii psihiceHalucinaţiiDelirAgitaţie neuropsihică,
uneori extremă (nebunia hepatică). Tremurături
Reflexe prezente
Matitatea hepatică s-a redus semnificativ
Foetor hepaticus intens
Moderate
IIIComă
(excitabilă)
Comă instalată, cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit (răspunde la excitanţi externi)
Vorbire incoerentăTonus muscular crescut
(rigiditate)Tulburări de reflexe
Ficatul – mult redus ca volum (greu percutabil)
Sindrom hemoragic posibil
Pronunţate
IVComă
profundă
Comă profundă, din care bolnavul nu poate fi trezit
Inexcitabilitate completă. Fără mişcări active
Pierderea reflexelor şi a controlului sfincterelor
Ficatul – mult redus ca volum (greu percutabil)
Sindrom hemoragic posibil
Insuficienţă renalăHipertermie şi
tahicardie (terminale)
Foarte pronunţate
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
26
Tabelul 7. Manifestările clinice şi paraclinice ale formei colestatice în HVC acută
Simptomele Criteriile paraclinice• Icter pronunţat şi persistent (30-40 de zile
şi mai mult)• Prurit cutanat supărăcios• Subfebrilitate• Semnele de intoxicaţie generală sunt
moderate ori slab pronunţate• Hepatomegalie (2-5 cm mai jos de
rebordul costal drept)• Urină hipercromă• Scaun acolic
• Bilirubina totală – crescută considerabil, preponderent pe contul bilirubinei directe (conjugate)
• ALAT, ASAT – moderat crescute, uneori chiar normale
• Colesterolul – valori crescute• Fosfataza alcalină – valori crescute• β-lipoproteidele – valori crescute• GGTP – valori crescute• 5-nucleotidaza – valori crescute
Notă: Forma colestatică în HVC acută se înregistrează rar.
C.2.5.3. Investigațiile paraclinice în HVC acută
Tabelul 8. Investigaţiile paraclinice în HVC acută
Investigaţiile FORMA TIPICĂ FORMELE ATIPICEIcterică Anicterică Frustă Subclinică Inaparentă
I II III IV V VIHemoleucograma • Leucopenie
• Limfocitoză• VSH în normă
• Leucopenie• Limfocitoză• VSH normală
În normă În normă În normă
Teste biochimiceBilirubina totală Crescută În normă Pînă la 25
mcmol/lÎn normă În normă
Bilirubina directă (conjugată)
Crescută (predomină)
Crescută uşor Crescută uşor
În normă În normă
Bilirubina indirectă (neconjugată)
Crescută În normă Crescută uşor
În normă În normă
ALAT Crescută Crescută Crescută Crescută moderat
În normă
ASAT Crescută Crescută Crescută Crescută moderat
În normă
Protrombina Scade uşor Scade uşor În normă În normă În normăProba cu timol În normă În normă În normă În normă În normăProba cu sublimat
Scăzut uşor Scăzut uşor În normă În normă În normă
Colesterolul ScăzutCreşte în formele colestatice
Scăzut În normă În normă În normă
β-lipoproteidele Crescută moderatValori înalte în formele colestatice
Crescută moderat În normă În normă În normă
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
27
Fosfataza alcalină
Crescută moderatValori înalte în formele colestatice
Crescută moderat În normă În normă În normă
Proba la bilirubina conjugată în urină
Pozitivă Pozitivă de scurtă durată
Slab pozitivă
În normă În normă
Proba la urobili-nogen în urină
Pozitivă Pozitivă de scurtă durată
Slab pozitivă
În normă În normă
Metode molecular biologice şi serologiceI II III IV V VI
ARN VHCPozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare
Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare
Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare
Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare
Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare
Anti-VHC core Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-VHC IgM Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-VHC sum Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-spectru VHC Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv
Tabelul 9. Investigaţiile biochimice în HVC acută conform gravităţii maladiei
Criteriile Forma uşoară Forma medie Forma gravăBilirubina totală Pînă la 85 mcmol/l 86-175 mcmol/l Peste 175 mcmol/lALAT Valori crescute 10-15
ori faţă de normăValori crescute 15-20 ori faţă de normă
Valori crescute 15-20 ori faţă de normă
ASAT Valori crescute 5-10 ori faţă de normă
Valori crescute 10-15 ori faţă de normă
Valori crescute 10-15 ori faţă de normă
Protrombina Valori normale Scade 70-60% Scade 60-50%Fibrinogenul Valori normale Valori normale Scăzutβ-lipoproteidele Valori normale Creşte uşor Scade moderatProba cu sublimat Valori normale Scade 1,7-1,6 ml Scade 1,6-1,4 ml
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
28
C.2
.5.4
. Dia
gnos
ticul
dife
renț
ial
Tabe
lul 1
0. D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l al H
VC
cu
HVA
, HV
B, H
VD
, HV
E, H
VF,
HV
G, T
T vi
rus,
SEN
vir
us
Sem
ne şi
si
ndro
ame
HV
CH
VB
HV
DH
VA/A
HV
E/A
HV
F/A
HV
G/A
TT
viru
s ac
utSE
N v
irus
ac
utC
oin-
fecţ
ieSu
pra-
infe
cţie
III
III
IVIV
AV
VI
VII
XII
IIX
XA
gent
ul e
ti-ol
ogic
AR
N, v
irusu
l cu
dia
met
rul
de 3
0-60
nm
, ge
nom
ul v
iru-
sulu
i cod
ează
3
albu
min
e st
ruct
ural
e şi
5
ne-s
truct
u-ra
le
AD
N, v
i-ru
sul c
u di
amet
rul d
e 42
-45
nm
AR
N v
irusu
l cu
diam
e-tru
35-
38 n
m, î
nvel
işul
es
te re
prez
enta
t de
AgH
Bs a
l VH
B
AR
N, v
irusu
l cu
dia
met
rul
de 2
7-30
nm
, fă
ră a
nvel
opă
AR
N, v
irusu
l cu
dia
met
rul
de 2
7-34
nm
, fă
ră a
nvel
opă
AD
N, v
i-ru
sul c
u di
amet
rul d
e 27
-37
nm
AR
N, v
i-ru
sul c
u di
amet
rul d
e 20
-30
nm
AD
N, v
i-ru
sul c
u di
amet
rul d
e 30
-50
nm,
fără
anv
e-lo
pă
AD
N, v
i-ru
sul c
u di
-m
ensi
unile
m
ici,
fără
an
velo
pă
Surs
a de
in
fecţ
ieO
mul
bol
nav
cu fo
rme
aman
ifest
e şi
m
anife
ste
Om
ul:
- For
me
cro-
nice
- Por
taj
AgH
Bs
- For
ma
acut
ă
Om
ul:
- For
me
cron
ice
- Por
taj d
e V
HD
- For
ma
acut
ă
Om
ul b
olna
v,
form
e cl
inic
e tip
ice
şi a
ti-pi
ce
Om
ulbo
lnav
cu
for-
me
tipic
e şi
at
ipic
e
Om
ul b
ol-
nav
cu fo
r-m
e at
ipic
e şi
tip
ice
Om
ul:
- Bol
nav
cu
form
e ac
ute
şi c
roni
ce- P
orta
j de
VH
G
Om
ul- B
olna
v cu
fo
rme
acut
e şi
cro
nice
- Por
taj d
e TT
V
Om
ulbo
lnav
cu
form
e ac
ute
şi c
roni
ce
Mec
anis
-m
ul d
e tra
nsm
itere
Pare
nter
alPa
rent
eral
Pare
nter
alFe
cal-o
ral (
di-
gest
iv)
Feca
l-ora
l (di
-ge
stiv
)Fe
cal-o
ral
(dig
estiv
)Pa
rent
eral
-Par
ente
ral
-Fec
al-o
ral
Pare
nter
al
Căi
le d
e tra
nsm
itere
- oriz
onta
lă- n
atur
ală
- ver
tical
ă
- oriz
onta
lă- n
atur
ală
- ver
tical
ă
- oriz
onta
lă- n
atur
ală
- ver
tical
ă (m
ai ra
r)
- hab
itual
ă- h
idric
ă- a
limen
tară
- hid
rică
- hab
itual
ă- a
limen
tară
- hab
itual
ă- h
idric
ă- a
limen
tară
- oriz
onta
lă- n
atur
ală
- ver
tical
ă
- oriz
onta
lă- n
atur
ală
- ver
tical
ă
- oriz
onta
lă- n
atur
ală
- ver
tical
ă- s
exua
lă (m
ai
rar)
- sex
uală
- sex
uală
(mai
rar)
- sex
uală
- sex
uală
- alim
en-
tară
- hab
itual
ă
- sex
uală
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
29
III
III
IVIV
AV
VI
VII
XII
IIX
XV
îrsta
Toat
e gr
upu-
rile
de v
îrstă
, co
pii m
ai ra
r; m
ai fr
ecve
nt
adul
ţii
Toat
e gr
upu-
rile d
e vîrs
tă,
mai
fre
cven
t du
pă 3
0 de
an
i
Toat
e gr
upur
ile d
e vî
rstă
, m
ai fr
ecve
nt la
adu
lţiC
opiii
de
la 1
an
, mai
frec
-ve
nt 3
-15
ani;
mai
rar a
dulţi
i
Toat
e gr
upur
ile
de v
îrstă
, mai
fr
ecve
nt a
dulţi
i
Toat
e gr
u-pu
rile
de
vîrs
tă,
Toat
e gr
u-pu
rile
de
vîrs
tă, m
ai
frec
vent
ad
ulţii
Toat
e gr
u-pu
rile
de
vîrs
tă, m
ai
frec
vent
ad
ulţii
Toat
e gr
u-pu
rile
de
vîrs
tă
Sezo
nalit
a-te
a m
alad
iei
Abs
entă
Abs
entă
Abs
entă
Vara
-Toa
mna
Vara
-Toa
mna
Vara
-Toa
m-
naA
bsen
tăA
bsen
tăA
bsen
tă
Perio
ada
de
incu
baţie
, zi
le
7-14
0 45
-120
-180
45-1
20-1
8030
-60
7-35
-50
14-4
0-56
Se
stud
iază
14-1
45
45-9
0 Se
stud
iază
Deb
utul
m
alad
iei
Gra
dat
Gra
dat
Acu
tA
cut
Acu
tG
rada
t ori
acut
Acu
tG
rada
tG
rada
tG
rada
t
Febr
aTe
mpe
ratu
-ra
, de
regu
lă,
norm
ală,
mai
ra
r pîn
ă la
38
°C
Tem
pera
tu-
ra, n
orm
ală,
su
bfeb
rilă
în
1/3
din
ca-
zuri
pînă
la
15%
– 3
8°C
De
regu
lă,
38-3
9°C
în
perio
ada
prei
cter
ică
şi 1
2 zi
le
în p
erio
ada
icte
rică
De
regu
lă,
38-3
9°C
în
perio
ada
prei
cter
ică
şi 2
săp-
tăm
îni a
le
perio
adei
ic
teric
e
38-3
9-40
°C
2-3
zile
şi n
u-m
ai în
per
ioa-
da p
reic
teric
ă
Se în
regi
stre
a-ză
rar
Se în
regi
s-tre
a-ză
rar
Tem
pera
tu-
ra, d
e re
gu-
lă, n
orm
ală
Tem
pera
tu-
ra, d
e re
gu-
lă, n
orm
ală
Tem
pera
tu-
ra, d
e re
gu-
lă, n
orm
ală
Sind
roam
ele
în p
erio
ada
prei
cter
ică
(pro
drom
ală)
Dur
ata
peri-
oade
i pre
ic-
teric
e
De
la 3
-4 z
ile
pînă
la 1
0-15
şi
mai
mul
t
0-14
-30
zile
0-14
zile
3-5
zile
1-7
zile
1-9
zile
Se st
udia
ză1-
14 z
ileSe
stud
iază
Se st
udia
ză
Sind
rom
ul
disp
eptic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ris-
ticC
arac
teris
ticC
arac
teris
ticC
arac
teris
-tic
Sind
rom
ul
aste
nic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ris-
ticC
arac
teris
ticC
arac
teris
ticC
arac
teris
-tic
Sind
rom
ul
cata
ral
Abs
ent
Abs
ent
Abs
ent
Car
acte
ristic
Car
acte
ristic
Car
acte
ris-
ticA
bsen
tA
bsen
tA
bsen
t
Sind
rom
ul
artra
lgic
Car
acte
-ris
ticC
arac
te-
ristic
Car
acte
-ris
ticC
arac
teris
-tic
mai
frec
-ve
nt d
ecît
în H
VC
Abs
ent
Abs
ent
Abs
ent
Car
acte
-ris
-tic
Car
acte
-ris
ticC
arac
te-
ristic
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
30
III
III
IVIV
AV
VI
VII
XII
IIX
XD
urat
a pe
rioad
ei
icte
rice
Cîte
va z
ile
pînă
la 2
-4
săpt
ămîn
i
2-5
săpt
ă-m
îni
3-6
săpt
ă-m
îni
4-8
săpt
ă-m
îni
Cîte
va z
ile
pînă
la 1
-3
săpt
ămîn
i
1-3
săpt
ămîn
i, un
eori
4-6
să
ptăm
îni
1-3
săpt
ă-m
îni
3-4
săpt
ă-m
îni
3-5
săpt
ă-m
îni
Se st
udia
ză
Parti
cula
ri-tă
-ţile
pe
rioad
ei
icte
rice
Star
ea g
e-ne
rală
oda
tă
cu a
pariţ
ia
icte
rulu
i nu
se
amel
iore
ază
Star
ea g
ene-
rală
oda
tă c
u ap
ariţi
a ic
-te
rulu
i nu
se
amel
io-r
ează
Star
ea g
ener
ală
odat
ă cu
apa
riţia
icte
rulu
i se
ag
rave
ază
Star
ea g
ene-
rală
oda
tă c
u ap
ariţi
a ic
teru
-lu
i se
amel
io-
reaz
ă
Star
ea g
ener
ală
odat
ă cu
apa
-riţ
ia ic
teru
lui
nu se
am
elio
-re
ază
Se st
udia
zăSt
area
ge-
nera
lă o
dată
cu
apa
riţia
ic
teru
lui n
u se
am
elio
-re
ază
Star
ea g
e-ne
rală
oda
tă
cu a
pariţ
ia
icte
rulu
i se
ag
rave
ază
Se st
udia
ză
Hep
ato-
me-
galia
De
regu
lăD
e re
gulă
De
regu
lă10
0%D
e re
gulă
De
regu
lăD
e re
gulă
De
regu
lăD
e re
gulă
De
regu
lă
Sple
no-
meg
alia
Rar
pîn
ă la
30
%R
ar p
înă
la
30%
Mai
frec
-ve
nt p
înă
la 5
0%
100%
Rar
pîn
ă la
30
%R
arR
arR
arR
arR
ar
Seve
ritat
ea
mal
adie
iU
şoar
ă şi
mo-
dera
tăM
ai fr
ec-
vent
, mo-
dera
tă şi
se
veră
Mai
frec
-ve
nt, m
o-de
rată
şi
seve
ră
Seve
ră şi
fo
arte
seve
răU
şoar
ă şi
mo-
dera
tăU
şoar
ă şi
mo-
dera
tăSe
stud
iază
Mod
erat
ă,
seve
ră şi
fo
arte
seve
ră
Se st
udia
zăSe
stud
iază
Mar
kerii
AR
N V
HC
Ant
i-VH
C
IgM
Ant
i-VH
C
sum
Ant
i-spe
ctru
V
HC
AgH
Bs
AgH
Be
Ant
i-HB
sA
nti-H
Be
Ant
i-HB
cor
IgM
Ant
i-HB
cor
sum
AD
N V
HB
Ant
i-VH
D
IgM
Ant
i-VH
D
sum
AgH
Bs
Ant
i-HB
-co
r IgM
Ant
i-HB
-co
r sum
AgH
Be
Ant
i-HB
eA
RN
V
HD
Ant
i-VH
D
IgM
Ant
i-VH
D
sum
Ant
i-HB
cor
sum
Ant
i-HB
cor
IgM
AgH
Bs
AgH
Be
Ant
i-HB
eA
RN
VH
D
Ant
i-VH
A
IgM
Ant
i-VH
A Ig
G
Ant
i-VH
E Ig
M
şi A
nti-V
HE
IgG
AD
N V
HF
Ant
i-E2-
VH
G,
AR
N
VH
G
AD
N T
TV
AD
N S
EN
viru
s
Cro
nici
za-
rea
50-9
0%5-
10%
5-20
%70
-98%
Nu
se c
roni
ci-
zeaz
ăN
u se
cro
nici
-ze
ază
Se c
roni
ci-
zeaz
ăSe
cro
nici
-ze
ază
frec
-ve
nt
Se st
udia
zăSe
stud
iază
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
31
C.2.5.4.1. Diagnosticul diferențial a HVC acute în perioada preicterică
Caseta 4. Diagnosticul diferențial versus toxiinfecțiile alimentare
• Agentul etiologic – bacterii condiţionat patogene care produc enterotoxine.• Calea de transmitere este cea alimentară: carnea şi produsele din carne, laptele şi lactatele,
ouăle, peştele, supele, sucurile, compoturile, cvasul, limonada, coctailurile etc.• Infectarea în grupuri cu aspect exploziv, afectînd aproape toate persoanele care au utilizat
acelaşi produs infectat.• Debut acut, chiar brutal, care urmează după o perioadă de incubaţie foarte scurtă – 30 min
pînă la 24 de ore.• Frison, febră 38-39°C, cu o durată de 1-2 zile, cefalee, indispoziţie.• Greaţă, vomă repetată, scaun lichid, apos, cu o frecvenţă pînă la 1-15 ori şi mai mult.• Dureri în abdomen pe toată suprafaţa lui.• Ficatul şi splina nu-s mărite.• ALAT, ASAT, bilirubina cu valori normale.• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, VSH moderat accelerată.
Caseta 5. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus colecistita cronică alitiazică
• Este favorizată de diverse tipuri de disfuncţii ale vezicii biliare, şi, de asemenea provocată de infecţii, invazii cu helminţi, fungi patogeni, refluxul duodenobiliar.
• Durerile sunt localizate în hipocondrul drept, mai rar în epigastru, de caracter surd şi de intensitate moderată ori sub formă de accese cu iradiere în regiunea omoplatului drept.
• Factorii provocatori de dureri biliare pot fi: mesele copioase,ouăle, produsele alimentare grase, prăjite, alcoolul, stresul, ridicarea greutăţilor, apa carbonizată.
• La unii pacienţi apar febra, dereglările psihoemoţionale (depresie, astenie, iritabilitate), durerile în regiunea cordului.
• Examenul obiectiv relevă: sclere subicterice, pigmentarea cutanată, se determină puncte dureroase reflectorii (Mac-Kenzie, Boas, Murphy, Kehr, Ortner etc).
• Ficatul şi splina nu-s mărite.• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, VSH moderat accelerată.• Testele biochimice ale ficatului evidenţiază o creştere moderată a nivelului de bilirubină,
ALAT, fibrinogen, fosfatază alcalină, GGTP.
Caseta 6. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus artrita şi poliartrita reumatismală
• Prezintă o formă clinică a febrei reumatismale acute, cauzată de streptococul β-hemolitic din grupa A, care afectează cu predilecţie sistemul cardiovascular.
• În evoluţia febrei reumatismale acute se disting trei perioade: de debut, unde predomină tabloul clinic al unei infecţii a tractului respirator superior, latentă şi a manifestărilor clinice.
• Debutul manifestărilor clinice ale febrei reumatismale acute se observă, de obicei, peste 2-3 săptămîni după primele manifestări ale unei angine streptococice.
• Manifestările articulare sunt sub formă de artralgii sau artrite şi, de obicei, sunt însoţite de febră, frecvent asociate cordului, dar pot fi şi izolate.
• Poliartrita reumatismală se caracterizează prin afectarea articulaţiilor mari şi medii ale genunchilor, talocrurale, humerale, cubitale, mai rar, radiocarpiene. De obicei, poliartrita reumatismală regresează complet, însă în caz de recidive frecvente, cazuistic se dezvoltă artrita cronică postreumatismală Jaccond, care se caracterizează prin afectarea articulaţiilor mici ale mîinilor şi ale picioarelor.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
32
• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, anemie, VSH accelerată.• Se constată disproteinemie, creşte nivelul de fibrinogen, fibrină, produse de degradare ale
fibrinei şi ale fibrinogenului, ceruloplasmină, hexoze, aminotransferaze, lactatdehidrogenază, creatinfosfokinază.
• Investigaţiile serologice: creşte titrul antistreptolizinei – O şi S, anti - hialuronidazei, antistreptokinazei.
Caseta 7. Diagnosticul diferenţial a HVC acute (manifestările extrahepatice) versus purpura Henoch-Schönlein
• Reprezintă o vasculită sistemică, aseptică, de natură imună, caracterizată prin afectarea vaselor mici de tipul arteriolelor capilarelor şi a venulelor postcapilare, inflamaţia cărora este determinată de depozitarea complexelor imune, constituite din IgA şi complement.
• Etiologia nu este determinată. Sunt incriminaţi mai mulţi factori: virusuri (Epştein-Bar, citomegalovirusul, adenovirusurile etc.), bacterii (streptococ, mai rar stafilococ, micoplasma, yersinia etc.)
• Debutul maladiei este acut, mai rar subacut sau insidios; de obicei, după unele infecţii respiratorii acute, amigdalite, utilizarea unor medicamente sau alimente.
• Purpura reprezintă erupţii hemoragice (peteşii) palpabile şi sunt localizate preponderent pe membrele inferioare, fese, partea inferioară a trunchiului. În cîteva zile, purpura devine palidă şi dispare; rareori sunt asociate de prurit, lăsînd urme hiperpigmentate. Purpura niciodată nu apare pe faţă, poate apărea pe extremităţile superioare, articulaţii, testicule.
• Afectarea articulaţiilor se întîlneşte mai rar, comparativ cu cea tegumentară. Sunt afectate de obicei, articulaţiile mari ale membrelor inferioare, manifestîndu-se prin: artralgii sau prin artrite cu edem periarticular, mai rar sinovită.
• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, trombocitoză, VSH accelerată.• Se constată creşterea de fibrinogen, haptoglobină, acizilor sialici, α2- şi γ-globulinelor.
Caseta 8. Diagnosticul diferenţial a HVC acute cu artrita reumatoidă
• Artrita reumatoidă reprezintă o afecţiune inflamatoare cronică sistemică a ţesutului conjunctiv, care se caracterizează prin afectare progresivă, preponderent a articulaţiilor periferice.
• Cauzele concrete nu au fost stabilite, probabil că un rol important îl are interacţiunea factor genetic şi cel al mediului.
• Femeile sunt afectate de 3-5 ori mai frecvent decît bărbaţii. Vîrsta medie în debut pentru femei este de 40,8 ani, iar pentru bărbaţi – de 44,6 ani.
• Debutul este lent şi treptat şi numai în 10-15% din cazuri este acut.• Primele simptome sunt durerile în articulaţii şi redoarea matinală în ele, apoi peste cîteva
zile sau săptămîni treptat se dezvoltă artrite simetrice, mai frecvent la articulaţiile mici ale mîinilor. Artralgiile şi redoarea sunt însoţite de subfebrilitate inconstantă, fatigabilitate.
• Pentru artrita reumatoidă este caracteristică poliartrita ( ≥ 5 articulaţii). Un semn clasic este simetricitatea afectărilor articulare. Mai pot fi afectate articulaţiile genunchilor; mai rar – articulaţiile coatelor, talocrurale; şi mai rar – articulaţiile humerale.
• Hemoleucograma – anemie normocromă, mai rar trombocitoză, leucocitoză moderată, VSH accelerată.
• Investigaţiile biochimice vor constata reducerea nivelului albuminuriei şi creşterea moderată a γ-globulinelor şi marcantă a α2-globulinelor şi a fibrinogenului, a ceruloplasminei, proteinei-C reactive, a componentei III a complementului şi a proteinei amiloidice A serice.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
33
C.2
.5.4
.2. D
iagn
ostic
area
dife
renț
ială
a H
VC
acu
te în
per
ioad
a ic
teri
căTa
belu
l 11.
Dia
gnos
ticar
ea d
ifere
nția
lă a
HV
C a
cute
ver
sus m
onon
ucle
oza
infe
cțio
asă,
lept
ospi
roza
, inf
ecția
cito
meg
alic
ă
Sem
nele
clin
ice
Hep
atita
vir
ală
C a
cută
Mon
onuc
leoz
a in
fecţ
ioas
ăL
epto
spir
oza
Infe
cţia
cito
meg
alic
ăI
IIII
IIV
VE
tiolo
gie
Viru
sul h
epat
ic C
Viru
sul E
pste
in-B
arLe
ptos
pire
leV
irusu
l cito
meg
alic
Surs
a de
infe
cție
Om
ul b
olna
v, c
u fo
rme
acut
e,
cron
ice
şi a
sim
ptom
atic
eO
mul
bol
nav,
cu fo
rme t
ipic
e şi
atip
ice
Rez
ervo
rul d
e in
fecţ
ie r
oză-
toar
ele
(şob
olan
ii,
şoar
ecii
de c
împ)
, bov
inel
e, p
orci
ne-
le e
tc.
Om
ul b
olna
v fo
rme
tipic
e şi
at
ipic
e, p
orta
j de
CM
V
Mec
anis
mul
de
tran
smite
rePa
rent
eral
Aer
ogen
Feca
l-ora
l, pr
in te
gum
ente
le
leza
tePe
cal
ea a
erul
ui,
mat
erno
-fe
tal,
feca
l-ora
lC
ăile
de
tran
smite
reM
anop
ere m
edic
ale a
tunc
i cîn
d ut
ilaju
l med
ical
nu
este
ste
rili-
zat
sufic
ient
, pr
in f
olos
irea
în
com
un a
ace
lor,
a se
ringi
lor (
la
utili
zato
rii d
e dr
ogur
i), c
alea
ha
bitu
ală
(prin
folo
sire
a în
co-
mun
a o
biec
telo
r de
uz c
asni
c –
tăio
ase)
, pra
ctic
area
de
tatu
aje
sau
de p
ierc
ing
în c
ondi
ţii p
re-
care
de
igie
nă,
cale
a se
xual
ă,
verti
cală
Pe c
alea
aer
ului
:- c
onta
ct d
irect
(pic
ătur
i Fl
ügge
)- p
rin să
rut
- prin
obi
ecte
rece
nt
cont
amin
ate
cu se
creţ
ii- p
rin tr
ansf
uzii
(exc
epţio
nal)
- co
ntac
t cu
ani
mal
ele
bol-
nave
sau
purtă
toar
e de
lept
o-sp
ire (l
a în
griji
rea,
sac
rifica
-re
a an
imal
elor
)- p
e cal
e hid
rică c
u ap
a inf
ec-
tată
cu
lept
ospi
re p
rin u
rina
anim
alel
or b
olna
ve în
tim
pul
scăl
datu
lui,
pesc
uitu
lui
- al
imen
tară
cu
pr
odus
ele
cont
amin
ate
cu le
ptos
pire
Viru
sul
cito
meg
alic
se
gă-
seşt
e în
urin
a şi
în
saliv
a pe
rsoa
nelo
r in
fect
ate,
în s
e-cr
eţiil
e va
gina
le
fem
inin
e,
în s
perm
ă, în
lapt
ele
fem
ei-
lor ş
i, de
aic
i, se
tran
smite
: -
pe c
ale
verti
cală
- pe
cal
e să
rut
- pe
cal
e se
xual
ă-
pe c
alea
aer
ului
- pr
in c
onsu
mul
de
lapt
e de
la m
ama
infe
ctat
ăV
ărst
aTo
ate
vîrs
tele
, m
ai
frec
vent
ad
ulţii
Mai
fre
cven
t, co
piii
adol
es-
cenţ
i şi a
dulţi
i tin
eri
Toat
e gr
upur
ile
de
vîrs
tă,
în u
ltim
ii an
i m
ai f
recv
ent
adul
ţii p
rofe
sion
işti
Mai
frec
vent
cop
iii la
adu
lţi
– m
ai ra
r
Imun
itate
Imun
itate
a se
for
mea
ză în
15-
30%
din
caz
uri.
Imun
itate
a po
ate
fi co
nfer
ită
atît
de b
oala
man
ifest
ă clin
ic,
cît ş
i de
form
ele
asim
ptom
a-tic
e, d
ar l
a un
ele
pers
oane
, vi
rusu
l poa
te p
ersi
sta
ani d
e zi
le în
star
e la
tent
ă
Dur
abilă
, tip
ospe
cific
ăIn
fecţ
ia n
u co
nfer
ă im
uni-
tate
sol
idă,
viru
sul c
ontin
uă
să fi
e el
imin
at ş
i în
prez
enţa
an
ticor
pilo
r.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
34
III
III
IVV
Peri
oada
de
incu
bație
14-1
40 z
ile
5-12
, une
ori 3
0-45
zile
3-30
zile
(în
med
ie 7
-14
zile
)Pe
rioad
a de
in
cuba
ţie
nu
este
stab
ilită
Deb
utul
mal
adie
iG
rada
tA
cut
Acu
t, un
eori
viol
ent,
boln
a-vu
l ind
icîn
d nu
num
ai z
iua,
da
r şi o
ra
Lent
Feb
raN
u es
te c
arac
teris
tică
38-3
9 °C
39-4
0°C
Mai
rar
39-
40°C
, si
ndro
m
febr
il pr
elun
git,
care
per
sis-
tă p
este
15
zile
Exa
ntem
ulÎn
afe
ctăr
ile e
xtra
hepa
tice
Erup
ţie r
ubeo
lifor
mă,
ruj
e-ol
iform
ă,
scar
latin
iform
ă,
uneo
ri pe
teşi
ală
Erup
ţie
roze
olop
apul
oasă
, m
acul
opap
uloa
să,
urtic
aria
-nă
, pet
eşia
lă.
Rar
eori
Afe
ctar
ea si
stem
ului
ne
rvos
cen
tral
Sim
ptom
e de
afe
ctar
e a
sist
e-m
ului
ner
vos v
eget
ativ
, sin
dro-
mul
ast
enic
- M
enin
gită
- En
cefa
lită
- M
enin
goen
cefa
lită
- M
ielit
ă
Men
ingi
tă,
men
ingo
ence
fa-
lită
Mic
roce
falie
, ol
igof
reni
e,
spas
ticita
te m
uscu
lară
Afe
ctar
ea si
stem
ului
ca
rdio
vasc
ular
Bra
dica
rdie
, zgo
mot
e ca
rdia
ce
asur
zite
, TA
scăz
ută
Tahi
card
ie, z
gom
otel
e ca
rdi-
ace
asur
zite
, TA
scăz
ută
Tahi
card
ie, z
gom
otel
e ca
rdi-
ace
asur
zite
, TA
scăz
ută
Mai
rar
Ade
nopa
tiaA
bsen
tăD
e re
gulă
. Cel
mai
fre
cven
t ga
nglio
nii
cerv
ical
i po
ster
i-or
i
Mod
erat
ă, u
neor
iÎn
sind
rom
ul fe
bril
prel
ungi
t şi
în c
el m
onon
ucle
ozic
Icte
rul
Prez
ent î
n fo
rma
icte
rică,
icte
r pa
renc
him
atos
Prez
ent
(în 1
0-20
% d
in c
a-zu
ri)Pr
ezen
t în
15-2
0% d
in ca
zuri
În h
epat
ita c
itom
egal
ică
Hep
atom
egal
iaD
e re
gulă
De
regu
lăD
e re
gulă
În h
epat
ita c
itom
egal
ică
Sple
nom
egal
iaPr
ezen
tă în
30%
din
caz
uri
De
regu
lăM
ai ra
rÎn
hep
atita
cito
meg
alic
ăTe
ste
bioc
him
ice
Bili
rubi
naC
resc
ută,
pre
pond
eren
t co
nju-
gată
Cre
scut
ă, p
repo
nder
ent c
on-
juga
tă C
resc
ută,
con
juga
tă ş
i ne
-co
njug
ată
(mai
frec
vent
).C
resc
ută,
pre
pond
eren
t con
-ju
gată
în h
epat
ita c
itom
ega-
lică
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
35
III
III
IVV
ALA
T, A
SAT
Cre
scut
e de
15-
20 d
e or
i fa
ţă
de n
orm
ăC
resc
ute
de 1
0-20
de
ori f
aţă
de n
orm
ă în
hep
atită
mon
o-nu
cleo
zică
şi d
e 3-
5 or
i – în
fo
rmel
e fă
ră ic
ter
În n
orm
ă sa
u m
oder
at c
res-
cute
de
cîte
va o
riC
resc
ute
de 1
5-20
de
ori î
n he
patit
a ci
tom
egal
ică
Prot
rom
bina
Scăz
ut. C
orel
ează
cu
seve
rita-
tea
mal
adie
iSc
ăzut
. Cor
elea
ză c
u se
veri-
tate
a he
patit
ei m
onon
ucle
o-zi
ce
Scad
e m
oder
at î
n fo
rmel
e m
oder
ate
şi se
vere
Scăz
ut.
Cor
elea
ză c
u se
ve-
ritat
ea m
alad
iei
în h
epat
ita
cito
meg
alic
ă-
Col
este
rolu
l-
Fos
fata
za a
lcal
ină
- G
GTP
Cre
scut
e în
form
ele
cole
stat
ice
Mod
erat
cre
scut
e în
une
le
cazu
riC
resc
ute
Cre
scut
e în
for
mel
e cu
co-
lest
ază
Hem
oleu
cogr
ama
- Le
ucop
enie
- Li
mfo
cito
ză-
VSH
în n
orm
ă or
i red
usă
- Le
ucoc
itoză
- Li
mfo
cito
ză-
Mon
ocito
ză-
Mon
onuc
lear
e at
ipic
e pe
ste
10%
- V
SH a
ccel
erat
ă
- A
nem
ie-
Trom
boci
tope
nie
- Le
ucoc
itoză
- N
eutro
filoz
ă-
VSH
acc
eler
ată
- Le
ucoc
itoză
dis
cret
ă sa
u m
oder
ată
- Li
mfo
cito
ză-
Mon
onuc
lear
e at
ipic
e-
VSH
acc
eler
ată
Dia
gnos
ticul
spec
ific
AR
N V
HC
Ant
i-VH
C Ig
MA
nti-V
HC
sum
Ant
i-spe
ctru
VH
C
Ant
i-EB
V-V
CA
IgM
Ant
i-EB
V-V
CA
IgG
- R
AL
titru
l 1/1
00 la
a 7
-a
zi d
e bo
ală
- R
FC ti
trul 1
/10
la a
2-3
-a
zi d
e bo
ală
- R
HA
I tit
rul
1/80
la
a
9-13
-a z
i de
boal
ă
Ant
i-CM
V Ig
MA
nti-C
MV
IgG
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
36
Caseta 9. Diagnosticul diferenţial al HVC acute forma icterică versus icterul mecanic
• Mai frecvent se atestă la persoanele de peste 40 de ani.• Sindromul algic precede icterul.• Pierderea ponderală în icter mecanic cauzat de neoplasm.• Prezenţa semnelor dispeptice greaţă, inapetenţă, vomă.• Prezenţa febrei şi a frisonului.• Pruritul cutanat, insuportabil.• Icterul intens cu nuanţă verzuie, pămîntie.• Hepatomegalia.• Dimensiunile slinei nu sunt mărite.• Hiperbilirubinemia, preponderent conjugată (directă).• Scaun acolic, steatoree.• Urobilinogenul în urină lipseşte.• Indicii sindromului de citoliză (ALAT, ASAT) normali ori cu o creştere moderată,• Hemoleucograma. În normă sau leucocitoză moderată, neutrofilioză, VSH accelerată.• Colesterolul, β-lipoproteidele, fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza considerabil crescute.
Caseta 10 Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus icterul hemolitic
• Anemia.• Icterul tegumentelor şi al mucoaselor (de culoare gălbuie ca lămîia).• Hepatomegalia absentă sau moderată.• Splenomegalia.• Bilirubina crescută, preponderent cea neconjugată (indirectă).• ALAT, ASAT – cu valori normale.• Enzimele de colestază sunt nemodificate.• Urobilinogenul în urină nu se determină.• Tegumentele palide.• Pruritul cutanat şi leziunile de grataj lipsesc.
Caseta 11. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus hiperbilirubinemiile funcţionale Sindromul Jilbert
• Este o hiperbilirubinemie neconjugată familială de intensitate moderată (nivelul bilirubinei în sînge pînă la 100 mcmol/l), cu transmitere autosomal-dominantă şi cu o evoluţie benignă.
• Icter fluctuent, condiţionat de efort fizic, stres, consum de alcool, infecţii asociate.• Simptome: iritabilitate, fatigabilitate, disfuncţii vegetative, disconfort epigastric.• Hiperbilirubinemie neconjugată (indirectă).• ALAT, ASAT – cu valori normale.
Caseta 12. Diagnosticul diferențial a HVC acute versus Sindromul Dubin-Johnson
• Cauza: mutaţia genei responsabile de sinteza proteinei canaliculare multispecifice de transport al anionilor organici.
• Se moşteneşte autosomal recesiv.• Prima manifestare: 10 săptămîni – 56 de ani, preponderent în adolescenţă.• Icter, fără prurit cutanat.• La pacienţii vîrstnici: sindrom astenic, dureri abdominale vage.• Accentuarea icterului poate fi provocată de: maladii intercurente, graviditate, contraceptive
orale, Eritromicină, Azitromicină, Cloxacilină, Ceftriaxon.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
37
• Hiperbilirubinemie conjugată.• Bilirubinurie şi depunere de pigment negru în ficat.• Probele funcţionale hepatice sunt în normă.• Testul cu BSP (tetrabromsulfoftaleinat de sodiu) este modificat, cu o valoare situată la limita
superioară a normei în ser, la 45 de minute, şi cu o creştere secundară – la 120 de minute.
Caseta 13. Diagnosticul diferenţial a HVC acute, forma icterică, versus Sindromul Rotor
• Se moşteneşte autosomal recesiv.• Cauza: mutaţia genei responsabile de sinteza proteinei canaliculare multispecifice de transport
al anionilor organici.• Din punct de vedere clinic, este asemănător cu sindromul Dubin-Johnson, dar diferă patogenic.• Hiperbilirubinemie, predominant conjugată,• Probele funcţionale biochimice hepatice sunt în normă.
Caseta 14. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus hepatita autoimună (tipurile I, II şi III)
• Aproape 1/3 dintre bolnavi se prezintă cu manifestări acute care mimează o hepatită virală, majoritatea dezvoltă simptomele de boală insidios.
• Vîrsta: 10-30 de ani, mai frecvent femeile tinere.• Icter intermitent.• Anorexie, fatigabilitate, amenoree.• Febră 37,5-38,5°C.• Hepatomegalie, aproape constantă.• Splenomegalie mai rar.• Sunt prezente steluţele vasculare.• Artralgii şi mialgii.• Raşul cutanat poate avea forme pleiomorfe.• ALAT şi ASAT sunt, în mod aproape invariabil crescute.• Hipergamaglobulinemia cu valori considerabil crescute.• Testele imunoserologice sunt suverane pentru diagnosticare: SMA; anti-LKM; ANA; SLA.
Caseta 15. Diagnosticul diferenţial a HVC acute, forma icterică, versus hepatita acută alcoolică
• Consumul excesiv de alcool.• Simptomatologie: anorexie, astenie, letargie, greaţă, dureri epigastrice sau în hipocondrul
drept.• Icter, mai rar.• Diaree cu steatoree.• Hepatomegalie discretă sau moderată sensibilă la palpare.• Febră.• Echimoze.• Steluţe vasculare, eritem palmar, teleangiectazii, hipertrofie parotidiană, atrofie testiculară,
ginecomastie.• ALAT, valori normale sau mai puţin crescute comparativ cu cele ale ASAT.• ASAT creşte de 2-6 ori faţă de normă.• GGTP creşte de 2-3 sau chiar de 5 ori faţă de valoarea normală şi reprezintă cea mai frecventă
anomalie biochimică, prezentă la alcoolici.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
38
• Bilirubinemie, mai rar, preponderent conjugată.• Protrombina scăzută.• Hemoleucograma: leucocitoză cu neutrofilie, trombocitopenie, macrocitoză.
Caseta 16. Diagnosticul diferenţial a HVC acute, forma icterică, versus hepatita medicamentoasă
• Utilizare de medicamente care produc frecvent leziuni hepatice (anestetice, antibiotice, antiparazitare, utilizate în boli cardiovasculare, digestive, neuropsihice etc.).
• Manifestările clinice sunt polimorfe şi sunt lipsite de specificitate, pot evolua de la forme asimptomatice pînă la forme fulminante cu insuficienţă hepatică.
• Mialgii, artralgii.• Subfebrilitate, febră.• Icter.• Prurit cutanat.• Urină hipercromă.• Scaune decolorate.• Hepatita acută colestatică.• Colestaza pură hepatică.• Steatoza hepatică.• ALAT, ASAT crescute de peste 2-10 ori.• GGTP, fosfataza alcalină, colesterolul crescute de peste 3 ori faţă de normă.
Caseta 17. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus hepatitele cronice virale şi nonvirale
• Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatorie hepatică, cu persistenţa manifestărilor clinice şi a modificărilor biochimice, pentru o durată de peste 6 luni.
• Istoricul medical indică prezenţa unei patologii a ficatului.• Ancheta epidemiologică constată prezenţa manoperelor medicale şi nemedicale, contacte
sexuale etc.• Hepatitele cronice realizează un tablou clinic comun, cu anumite particularităţi în funcţie de
etiologie.• Astenia, reducerea capacităţii de lucru, fatigabilitatea, labilitatea emoţională, insomnia, cefaleea.• Senzaţia de greutate ori de dureri surde în rebordul costal drept sau în regiunea epigastrică.• Scăderea poftei de mîncare, greţurile, mai rar, vomele, balonarea abdomenului, constipaţiile.• Icterul, pruritul cutanat, xantelasmele, modificarea culorii scaunului şi a urinei.• Reducerea libidoului, dereglările ciclului menstrual, ginecomastia.• Hepato- şi splenomegalia.• Hemoleucograma cu modificări nespecifice.• Proteinograma – albuminele scăzute, globulinele crescute, preponderent γ−globulinele.• ALAT, ASAT – crescute de 5-8 ori faţă de valorile normale.• Bilirubina – mai rar, cu valori crescute.• Proba cu timol – cu valori crescute.• Proba cu sublimat – cu valori moderat scăzute.• Colesterolul, fosfataza alcalină, GGTP, 5-nucleotidaza, β-lipoproteidele se modifică în
formele cu colestază ori cu colestatice.• Markerii hepatitelor virale: hepatita virală cronică B: AgHBs±, anti-HBcor sum+, AgHBe±,
anti-HBe±, ADN VHB±; hepatita cronică virală D: anti-VHD sum+, anti-VHD IgM±, ARN VHD±
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
39
C.2.5.5. Prognosticul şi sechelele în HVC acutăCaseta 18. Prognosticul şi sechelele în HVC acută
• Vindecare (în decurs de 1-2 luni) – 15-30%.• Consecinţe:- convalescenţă prelungită;- hepatomegalie;- manifestare postvirală a sindromului Jilbert.• Continuarea procesului infecţios:- hepatită cronică – 50-90%;- ciroză hepatică – 20-40% după hepatita cronică;- hepatocarcinom – 30-40% după ciroza hepatică.
În absenţa tratamentului antiviral, prognosticul este rezervat, cronicizarea are loc în 50-90% din cazuri şi numai în 15-30% – o evoluţie favorabilă cu vindecare.
C.2.5.6. Criteriile de spitalizare Toţi pacienţii cu hepatită virală C acută se spitalizează (obligatoriu) în secţiile (spitalele) de boli infecţioase pentru diagnostic şi pentru tratament.
C.2.5.7. Tratamentul HVC acute
Tabelul 12. Tratamentul de spital al pacienților cu HVC acută
Tratamentul nemedicamentos Forma uşoară Forma moderată Forma severă
Regimul zilei Repaus la pat 7-10 zile, apoi parţial
Repaus la pat 11-15 zile, apoi parţial
Repaus la pat 16-21 de zile, apoi parţial
(se permite a şedea în pat, de mîncat la masă, a se folosi de veceu şi a face baie
Dieta 5a, 5 5a, 5 5a, 5Terapia de detoxifiere perorală
Apă minerală plată, sucuri de legume şi de fructe, ceaiuri, compoturi
Tratamentul medicamentos
Forma uşoară Forma moderată Forma severă
Tratamentul de elecțiune este cel antiviral, care trebuie inițiat după 4 săptămîni de la debutul maladiei
Interferon-alfaInterferon pegilat:Peginterferon alfa-2a şi Peginterferon alfa -2b în combinaţie cu Ribavirină
Genotipul 1Peginterferon alfa-2a în doza de 180 mcg per săptămînă sau Peginterferon alfa -2b în doză de 1,5 mcg kg/săp subcutanat ori intramuscular. Interferon alfa se administrează 3 MU zilnic, prima lună, apoi 3MU/3 ori/săptămînă. În combinaţie cu Ribavirină în doză de 1000 mg/zi, dacă masa corpului < 75 kg, sau 1200 mg/zi, dacă masa corpului este > 75 kg/zi, în două prize dimineaţa şi seara, imediat după mese, durata tratamentului 12-24-48 de săptămîni. Genotipul 2 sau 3Tratamentul cu Peginterferon alfa-2a 180 mcg per săptămînă sau Peginterferon alfa-2b, în doză de 1,5 mcg/kg/săptămînă, şi Ribavirină 800 mg pe zi, în două prize, durata tratamentului 12-24 de săptămîni
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
40
Terapia convențională va fi indicată în cazurile contraindicațiilor la tratament antiviral şi în cazul imposibilității acestui tratament
Trapie de detoxifiere
Nu este indicată Perfuzii intravenoase: Glucoză 5%, sol. Clo-rură de sodiu 0,9%, sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Acesol, Dextran, Hepasol, Hepasteril. Volumul de lichide pen-tru 24 de ore va fi egal cu 30-50 ml/kg la unii bolnavi.
Perfuzii intravenoase: Glucoză 5%, sol. Clo-rură de sodiu 0,9%, sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Acesol, Dextran, Hepasol, Albumină 5-10-20%, Arginină- Sorbitol. Volumul de lichide pen-tru 24 de ore va fi de 70-100 ml/kg
Hemostatice (în prezenţa sindromului hemoragic)
Nu sunt indicate Nu sunt indicate Etamzilat 125-250 mg i.m. sau i.v. de 3-4 ori în ziMenadionă (Vitamina K): adulţi – 10-15 mg pînă la 30 mg/zi i.m., timp de 3-4 zile consecutivGluconat de calciu – cîte 1-3 g de 2-3 ori pe zi per os sau intravenos
Antifibrinolitice, antiproteaze
- - Aprotinina 300.000-500.000 UIK în perfuzie i.v., de 1-2 ori în zi, în perfuzie intravenoasă
Enterosorbenţi - Enterodez – un preparat asemănător cu Hemodeza, predestinat adminis-trării orale. Se indică în doze 5,0x1-3 ori/zi, timp de 1 săptămînă
- Polifepan – administrat oral înainte de mese cîte 1-2 linguriţe x 3-4 ori/zi, timp de 1 săptămînă
- Enterosgel cîte 15 g (o lingură de pulbere) de 3 ori pe zi cu 1,5-2 ore pînă la mese sau cu 2 ore după mese
Spasmolitice Drotaverină – adulţii: 40-80 mg de 1-3 ori pe zi per os, i.m. sau i.v.Papaverină – adulţii: 100 mg de 3 ori pe zi per os sau i.m. (40-80 mg la 6 ore)
Hepatoprotectoare - Inosină 600-800 mg/zi, divizată în 3-4 prize per os pînă la 1 lună
- Esenţiale Forte, 2 capsule – de 2-3 ori/zi pînă la 1 lună
Inosină intravenos lent, iniţial 10 ml şi la toleranţa bună, se creşte pînă la 20 ml de 1-2 ori/zi timp de 10-15 zile, apoi per os 600-800 mg în 3-4 prize pînă la 1 lunăEsenţiale intravenos 10-20 ml/zi (e de dorit ca conţinutul fiolelor să se amestece cu sîngele pacientului în proporţie 1:1) 10-15 zile, apoi per os 2 capsule de 2-3 ori zi pînă la 1 lună
Imunomodulatoare cu efect antiviral
- Pacovirina* – cîte o comprimată de 2 ori pe zi înainte de mese, 15-30 zile
Notă: *eficienţa preparatului este documentată în studii locale.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
41
Particularităţile tratamentului formelor cu colestază şi cu colestatice- Ademetionină. Se administrează i.m. sau/ori i.v. în doze de 400-800 mg/
zi 2-3 săptămîni, apoi terapia de intreţinere per orală – 800-1600 mg/zi în 2 prize, timp de 2-4 săptămîni, cu o oră după mese, după micul dejun şi după prînz
- Acidul ursodezoxicolic 10 mg/kg/zi. Capsule 250 mg, se vor înghiţi cu puţin lichid seara înainte de culcare, doza unică, ori/sau în 2-3 prize după meseSchema practică:
• La 60 kg de greutate corporală – 2 capsule/zi• La 70 kg – 3 capsule/zi• La 90 kg – 4 capsule/zi
- Adsorbenţi ai acizilor biliari (Enterodez, Polifepan, Enterosgel, Cărbune medicinal 1,0-1,5 (4-6 comprimate) x 3 ori/zi peste 1,5-2 ore după mese)
Tratamentul formelor trenanteHepatoprotectoare - Silimarină 140 mg x 2 prize dimineaţa şi seara după mese
- Acidul ursodezoxicolic – 2 capsule seara înainte de culcare pînă la 3 luni
- Esenţiale N 2 capsule x 3 prize pînă la 3 luni- Hepatofalc planta 140 mg de 2 ori pînă la 3 luni- Fosfogliv – 2 capsule x 3 ori pînă la 3 luni
Antioxidante - Tri-V-plus. Compoziţie: Vitaminele A, E şi C şi microelementele au efecte antioxidante. Un comprimat o dată în zi în timpul mesei sau după mese 1 lună
Imunomodulatoare - Timozina a1. Se administrează 900 mcg/m2 suprafaţă corp, de 2 ori pe săptămînă 3-6 luni.
- Timalin. Se administrează i.m. 5-10 mg/zi, timp de 5 zile. Pastilele – 1-2/zi timp de 3-10 zile, în fiecare lună. Durata tratamentului 6 luni
- Tactivin. Se administrează 40 mcg/m2 de suprafaţă a corpului (1-2 mcg/kg) timp de 5-14 zile, timp de 3-6 luni
- Timogen. Se administrează 50-100 mcg i.m., timp de 3-10 zile.- Timoptin. Se administrează subcutanat, doza 70 mcg/m2 suprafaţă
corporală, tratamentul: 4-5 injecţii la un interval de 4 zile. Tratamentul, poate fi repetată în fiecare lună pînă la 6 luni.
- Timactid. Tablete 0,25 mg, 1 pastilă sublungval o dată în zi pînă la mese, cu un interval de 4 zile. Tratamentul se repetă peste 1-2 luni
Inductori de interferon
- Amixin se administrează per os după mese, primele 2 zile cîte 125 mg, apoi cîte 125 mg la fiecare 48 de ore. Tratamentul este de 16 comprimate. În forma trenantă, în prima zi cîte 125 mg de 2 ori pe zi, apoi cîte 125 mg o dată la 48 de ore, în total 20 de comprimate
Imunostimulatoare - Cicloferon în fiole 12,5%-2 ml, 4 ml, i.m., în zilele 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 şi 22 sau per oral 450 mg (3 pastile) o dată în zi în zilele 1, 2, 4, 8, 10, 13, 16, 19, 22 de tratament şi dacă ARN VHC este pozitiv, tratamentul se continuă pînă la 3 luni, 450 mg (3 pastile) peste 48 de ore
Coleretice • Choliver – 1 comprimat de 3 ori/zi pînă la mese sau Cholagol 10 ml de 3 ori/zi pînă la mese
- Tratamentul se recomandă de a fi iniţiat la a treia săptămînă de la debut
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
42
Tabelul 13. Monitorizarea pacienților cu HVC acută în formele fulminante, pe parcursul tratamentului în spital
Monitorizarea clinică Monitorizarea paraclinică• Monitoring cardiopulmonar continuu,
frecvenţa respiraţiei şi frecvenţa contracţiilor cardiace fiecare 1-2 ore
• TA• Diureza în fiecare oră• Reexaminarea clinică fiecare 2-3 ore• Saturarea cu oxigen
• Bilirubina totală şi fracţiile ei (directă şi indirectă)• Indexul protrombinic• Fibrinogenul• β-lipoproteidele• Proba cu sublimat• Coprograma• Echilibrul acido-bazic• Creatinina• Ureea• Coagulograma (trombocite, timpul de coagulare
a sîngelui, TTPA, protrombina, fibrinogenul)• Grupul sangvin• Rh-factorul• Glucoza• Electrocardiograma
Caseta 19. Contraindicațiile în administrarea tratamentului antiviral
Contraindicaţii absolute în administrarea Interferonului:- Hepatite cronice nonvirale- Ciroză hepatică decompensată- Neutropenie şi/sau trombocitopenie- Maladii cronice decompensate (cardiace, renale, psihice, psihoză prezentă sau în
antecedente, depresie severă)- Transplant de organe cu excepţia celui de ficat- Hipersensibilitate la interferon
Contraindicaţii relative în administrarea Interferonului:- Diabet zaharat necontrolat- Dereglări autoimune (tireoidita autoimună, hepatita autoimună).
Contraindicaţii absolute în administrarea Ribavirinei:- Insuficienţă renală în stadiul final- Anemie- Hemoglobinopatii- Insuficienţă cardiacă- Sarcină- Absenţa metodelor contraceptive eficiente.
Contraindicaţii relative în administrarea Ribavirinei:- Hipertensiune arterială necontrolată- Vîrstă înaintată- Tireoidită autoimună- Hepatită autoimună- Coroză decompensată.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
43
Tabe
lul 1
4. M
onito
riza
rea
trat
amen
tulu
i ant
ivir
al la
pac
ienț
ii cu
hep
atită
vir
ală
C a
cută
Obi
ectiv
Săpt
ămîn
a de
trat
amen
tSă
ptăm
îna
post
–
trat
amen
t0
12
48
1216
2024
2832
3640
4448
412
24A
naliz
a ge
nera
lă
a sî
ngel
ui+
++
++
++
++
++
++
++
++
ALA
T, A
SAT
++
++
++
++
++
++
++
++
+A
RN
VH
C+
++
++
+G
luco
za+
++
++
++
++
++
++
TSH
++
++
Rea
cţii
adve
rse
++
++
++
++
++
++
++
+
AR
N V
HC
se d
eter
min
ă:-
La in
iţier
ea tr
atam
entu
lui.
- La
4 să
ptăm
îni.
- La
12
săpt
ămîn
i.-
La 2
4 de
săpt
ămîn
i.-
La 4
8 de
săpt
ămîn
i.-
La 2
4 de
săpt
ămîn
i dup
ă te
rmin
area
trat
amen
tulu
i.•
Dac
ă la
a 1
2-a
săpt
ămîn
ă de
la in
iţier
ea tr
atam
entu
lui A
RN
VH
C a
scăz
ut c
u m
ai p
uţin
de
2 lo
g sa
u nu
a sc
ăzut
, ter
apia
sesi
stea
ză.
•D
acă
la a
12-
a să
ptăm
înă
de la
iniţi
erea
trat
amen
tulu
i AR
N V
HC
est
e de
tect
abil,
dar
a sc
ăzut
cu
≥ 2
log
faţă
de
nive
lul p
rete
rape
uti,
se
cont
inuă
tera
pia
pînă
la 2
4 de
săpt
ămîn
i ter
men
în c
are
se fa
ce o
nou
ă de
term
inar
e a A
RN
VH
C. D
acă A
RN
VH
C e
ste
pozi
tiv la
24
de
săpt
ămîn
i, te
rapi
a se
sist
ează
. Dac
ă AR
N V
HC
est
e ne
gativ
la 2
4 de
săpt
ămîn
i, se
con
tinuă
trat
amen
tul p
înă
la 4
8 de
săpt
ămîn
i.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
44
C.2.5.7.1. Tratamentul formelor fulminante, al precomei şi al comei Tabelul 15. Tratamentul pacienților cu HVC acută (forma fulminantă, precomă şi comă)
Tratamentul de spitalPrincipii Tratamentul
Management • Monitorizarea semnelor vitale:Tensiunea arterială.Frecvenţa contracţiilor cardiace.Frecvenţa respiraţiei.Diureza.Evaluarea tulburărilor electrolitice.• Oxigenul prin cateter nazal,• Masca sau respiraţia asistată în regim de
hiperventilare moderată.Regimul zilei • Repausul strict la pat.
• Asigurarea igienei bolnavului şi prevenirea infecţiilor secundare.
Alimentaţia • Dieta 5.• Regimul alimentar adaptat toleranţei digestive, cu
produse bogate în vitamine, potasiu.• Alimentaţia se va face în doze mici, frecvent. În
comă – prin sondă.Terapie de detoxifiere • Perfuzie intravenoasă cu:
Sol. Glucoză 5% – 500 ml.Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 500 ml.Sol. Ringer-Lactat 500 ml.Sol. Trisol 500 ml.Sol. Acesol 500 ml.Sol. Hepasol 500 ml.Sol. Aminosol 500 ml.Sol. Hepasteril 500 ml.Sol. Infesol 40 500 ml.Sol. Infesol 100 500 ml.Sol. Sorbitol 500 ml.Sol. Ademetionină 800 mg (10 ml).Volumul de lichide pentru 24 de ore va fi de 30-50 ml/kg.
Blocatori ai enzimelor (proteaze, lizosomi)
Aprotinină 60.000-100.000 Un/zi în perfuzie intravenoasă.
Corecţia dezechilibrelor acido-bazic şi electrolitic
• În acidoza metabolică:Sol. Bicarbonat de sodiu 4% – 200-300 ml perfuzie
i.v.Cocarboxilază 100-150 mg, i.m.• În alcaloza metabolică:Sol. Acid ascorbinic 5% – 10 ml, i.v.Sol. Clorură de potasiu 4% – 30 ml, i.v.
• În hipokaliemie – 1,0-2,0 KCl la 50,0 Glucoză.• În hiponatriemie 5,0 NaCl la 100,0 Glucoză.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
45
Corecţia metabolismului azotic şi proteic
Sol. Albumină 5%-10% – 250 ml, perfuzie i.v.Plasmă proaspăt congelată 250 ml, i.v. perfuzie i.v.Sol. Aminosol 500 ml, perfuzie i.v.Sol. Hepasol 500 ml, perfuzie i.v.Sol. Infesol 400 ml, perfuzie i.v.
Corecţia tulburărilor de coagulare şi a sindromului hemoragic
Hemostatice:Sol. Etamsilat 12,5% x 3 ori i.m.Sol. Menadionă 1% – 1 ml x 3 ori i.m.Sol. Calciu gluconat 10% – 10 ml.Sol. Acid aminocapronic 5% – 100 ml, perfuzie i.v.Substituenţi plasmatici:Sol. Albumină 10% – 100-200 ml, perfuzie i.v. sauSol. Plasmă proaspăt congelată – 250 ml, perfuzie i.v.
Reducerea nivelului amoniacului, prevenirea absorbţiei substanţelor toxice din intestin şi combaterea florei intestinale
• Realizarea unui tranzit intestinal:Lactuloză sirop 500 ml în precomă 30 ml peste 4-6
ore, în comă 200-400 ml peste 2-4 ore.Clisme evacuatoare cu Bicarbonat de sodiu şi cu
lactuloză pînă la 500 ml x 2 ori/zi.Spălarea stomacului (repetată).Excluderea utilizării de proteine.Antibiotice cu absorbţie intestinală redusă:Neomicina sau Canamicina sulfat 1,0 – peste 6 ore
prin sondă ori clismă.Protecţia mucoasei gastrice prin antisecretoare
Ranitidină 50 mg/2ml, i.v. de 2 ori/zi.Famotidina 20 mg (5 ml solvent), i.v. de 2 ori/zi.
Blocatori ai membranelor celulare şi lizosomilor
Sol. Prednisolon 3% – 1 ml, 150-300 mg în 5-6 prize, i.v. sau i.m. sau
Sol. Dexametazonă 0,4%/1ml – 20-40 mg, i.v., în 5-6 prize.
Controlul şi tratamentul edemului cerebral
• Administrare de osmodiuretice:Sol. Glucoză 40% – 100 ml, perfuzie i.v.Sol. Manitol 20% – 100 ml (1-1,5 g/kg/zi), perfuzie
i.v.Sol. Dexametazon 0,4%/1 ml (4 mg), i.v. ori i.m.
Corectarea tulburărilor neuropsihice Sol. Diazepam 0,5% – 2 ml x 2-3 ori/zi, i.m. sau i.v.Sol. Oxibutirat de natriu 20%-10 ml 2-3 fiole, în
perfuzie i.v.Sol. Midazolam 0,05%/1 ml, i.v. sau i.m.
Corectarea stării de hipoxie Oxigenare hiperbarică (oxigenul va fi administrat sub presiunea de 2-3 atm) timp de 1-3 ore sau prin inhalaţie cu oxigen prin sondă nazală la viteza 2-4 l/min.
Sol. Oxibutirat de natriu 20%-10 ml (5 mg/kg/zi), i.v.Controlul şi corecţia hipoglicemiei Sol. Glucoză 40% – 100 ml, perfuzie i.v. peste 6 ore.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
46
Controlul şi tratamentul suprainfecţiei bacteriene
• În flora gram-pozitivă:Amoxicilină 250-500 mg la fiecare 8 ore, i.v.,
perfuzie cu sol. Glucoză 5%.• În flora gram-negativă:Sol. Ciprofloxacină 0,2%/100 ml de 2 ori/zi, perfuzie
i.v.Spasmolitice Sol. Drotaverină 2% – 2 ml de 1-3 ori/zi, i.m. sau i.v.
Sol. Papaverină 2% – 2 ml, i.m.Coleretice • Choliver – 1 comprimat de 3 ori/zi pînă la mese sau
Cholagol 10 ml de 3 ori/zi pînă la mese.Tratamentul se recomandă a fi iniţiat la a treia săptămînă de la debut.
C.2.5.8. Criteriile de externareCaseta 20. Criterii de externare la pacienţii cu HVC acută
• Însănătoşirea clinică completă, cu normalizarea probelor biochimice ale ficatului.• Externarea din spital a convalescenţilor mai poate fi admisă în cazurile:cu icter moderat, dar probele funcţionale ale ficatului şi dimensiunile ficatului sunt în normă;cînd indicii sindromului de citoliză şi proba cu timol rămîn moderat mărite, dar nu mai
mult de 1,5- 2 ori faţă de normă, însă s-a normalizat definitiv bilirubina şi au dispărut semnele clinice.
C.2.5.9. Suravegherea pacienților după HVC acutăCaseta 21. Supravegherea pacienților după HVC acută
• Dispensarizarea se va efectua de către medicul de familie şi de cel infecţionist.• Se va evita efortul fizic şi sportul 6 luni.• Regimul dietetic, dieta 5 se prelungeşte pînă la 6-12 luni şi peste.• În caz de vindecare vor fi scoşi de la evidenţă.• Durata dispanserizării – 12 luni. Pacientul va fi examinat clinic, biochimic, la 1, 3, 6, 9 şi 12
luni şi virusologic – la 6 şi 12 luni.• În caz de persistenţă a procesului infecţios şi după 12 luni, supravegherea de dispensar va fi
continuată, • Caracterul supravegherii.
Examenul clinic:- Acuze.- Culoarea tegumentelor şi a sclerelor.- Dimensiunile ficatului, consistenţa lui.- Dimensiunile splinei.- Culoarea scaunului şi a urinei.
Examenul paraclinic:- Bilirubina.- ALAT, ASAT.- Testul cu timol.- Testul cu sublimat.- Fracţiile proteice.- Examenul ultrasonografic al ficatului.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
47
- La necesitate, şi alte teste biochimice: colesterol, trigliceride, fosfataza alcalină, β-lipoproteidele, GGTP, glucoza.
- Anti-VHC IgM.- Anti-VHC sum.
C.2.6. Complicaţiile în HVC acutăCaseta 22. Complicațiile în HVC acută• Afectarea căilor biliare (colecistită, colangită, dischinezia căilor biliare).• Pancreatită.• Anemii severe de tip aplastic.• Crioglobulinemia cu acrocianoză şi cu insuficienţă renală.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
50
C.2.6. Complicaţiile în HVC acută Caseta 22. Complicaţiile în HVC acută Afectarea căilor biliare (colecistită, colangită, dischinezia căilor biliare). Pancreatită. Anemii severe de tip aplastic. Crioglobulinemia cu acrocianoză şi cu insuficienţă renală.
Infecţia acută cu VHC
Însănătoşire 15-30% Infecţia cronică cu VHC 50-90%
Hepatita cronică C
Nonprogresivă Severă Moderată
Ciroză
Afecţiune hepatică terminală Carcinom hepatocelular
Transplant hepatic Deces
Figura 1. Evoluția infecției cu VHC
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
48
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituțiile AMP
Personal: • medic de familie;• asistenta medicului de familie;• medic laborant.Aparataj, utilaj:
• fonendoscop; • tonometru;• microscop optic;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT), urină la pigmenţii biliari.
Medicamente (pentru pacienții cu o evoluție trenantă, convalescența prelungită)• Hepatoprotectoare (Inosină, Esenţiale, Acid ursodezoxicolic,
Silimarină, Hepatofalk, Ademetionină).• Imunomodulatoare (Pacovirină).• Coleretice (Choliver, Cholagol).• Enzime (Festal, Mezim forte, Pancreatină), la necesitate.• Multivitamine (Tri-V-plus etc.).• Atioxidante (Acid asorbinic, Tocoferol acetat, Retinol etc.).
D.2. Secțiile consultativ-diagnostice
Personal:• infecţionist;• medic de laborator;• asistente medicale.Aparataj, utilaj:• fonendoscop;• tonometru;• ultrasonograf;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT);• laborator serologic.anti-VHC IgM;anti-VHC sum;antispectru VHC.
Medicamente (pentru pacienții cu o evoluție trenantă, convalescența prelungită):• Hepatoprotectoare (Inosina, Esenţiale, Silimarină, Hepatofalk,
Ademetionină).• Imunomodulatoare (Pacovirină).• Coleretice (Choliver, Cholagol).• Multivitamine.• Atioxidante (Acid asorbinic, Tocoferol acetat, Retinol etc.).• Enzime (Festal, Mezim forte, Pancreatină), la necesitate.• Antivirale (IFN pegilat, Ribavirină).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
49
D.3. Instituțiile de asistență medicală spitalicească: secții de boli infecțioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli infecțioase.
Personal:• infecţionişti;• reanimatologi;• medici de laborator;• asistente medicale;• acces la consultaţii specializate (imunolog, chirurg, endoscopist).Aparataj, utilaj:• aparat pentru respiraţie asistată; • mască; • cateter nazal; • aspirator electric; • cardiomonitor;• catetere i.v. periferice; • sisteme Batterfly; • perfuzoare;• seringi; • catetere urinare; • sondă gastrică;• oxigen• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a sîngelui; analiză generală a urinei;teste biochimice:- bilirubina totală şi fracţiile ei,- ALAT,- ASAT, - proba cu timol.coagulograma (trombocite, timpul de coagulare a sîngelui, TTPA,
protrombina, fibrinogenul);- β-lipoproteidele;- colesterolul;- fosfataza alcalină;- fracţiile proteice;• laborator serologic:anti-VHC IgM;anti-VHC sum;antispectru VHC.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
50
Medicamente:• Sol. Glucoză 5%,10%, Dextran 40.• Imunomodulatoare (Pacovirină, Timozin, Timalin etc.).• Preparate antivirale (Interferon pegilat alfa 2a, Interferon pegilat alfa
2b, Ribavierină).• Sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Hepasol, Aminosol, Hepasteril;• Hemostatice (Etamsilat, Menadionă, Acid aminocapronic).• Antiproteaze (Aprotinină).• Sol. Clorură de potasiu 4%.• Sol. Clorură de sodiu 0,9%.• Sol. Gluconat de calciu 10%.• Sol. Acid ascorbic 5%.• Cocarboxilază.• Diuretice (Furosemid).• Enterosorbenţi (Enterodez, Polifepan).• Spasmolitice (Drotaverină, Papaverină).• Hepatoprotectoare (Esentiale, Silimarin, Acidul ursodezoxicolic,
Hepatofalk, Inosină).• Imunomodulatoare (Pacovirină etc.).• Coleretice (Choliver, Cholagol).• Antipiretice (Paracetamol).• Atioxidante (Acid asorbinic, Tocoferol acetat, Retinol etc.).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
51
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.A
fa
cilit
a de
pist
area
pr
ecoc
e (în
prim
ele
3-5
zile
de
boal
ă) a
bol
na-
vilo
r cu
HV
C a
cută
la
etap
a pr
espi
talic
easc
ă
1.1.
Pr
opor
ţia
paci
enţil
or
depi
staţ
i pr
ecoc
e (în
prim
ele
3-5
zile
de
boal
ă)
cu H
VC
acu
tă la
eta
pa p
resp
italic
eas-
că, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VC
acu
tă, d
e-pi
staţ
i pr
ecoc
e (în
prim
ele
3-5
zile
de
boal
ă) l
a et
apa
pres
pita
licea
scă,
pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
H
VC
acu
tă,
supr
aveg
heaţ
i de
că
tre m
edic
ul d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
2.A
spo
ri ca
litat
ea e
xa-
min
ării
clin
ice
şi p
ara-
clin
ice
şi a
trat
amen
tu-
lui p
acie
nţilo
r cu
HV
C
acut
ă
2.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, cu
diag
nos-
ticul
HV
C a
cută
, căr
ora
li s-
a ef
ectu
at
exam
enul
şi
trata
men
tul
oblig
ator
iu
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in p
roto
co-
lul
clin
ic n
aţio
nal
Hep
atita
vir
ală
C
acut
ă la
adu
lt”, î
n co
ndiţi
i de
staţ
io-
nar,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
pa
cien
ţi,
cu
diag
nost
icul
H
VC
acu
tă, c
ăror
a li
s-a
efec
tuat
exa
me-
nul ş
i tra
tam
entu
l obl
igat
oriu
con
form
re-
com
andă
rilor
din
pro
toco
lulu
i clin
ic n
aţi-
onal
Hep
atita
vir
ală
C a
cută
la a
dult”
, în
cond
iţii d
e st
aţio
nar,
pe p
arcu
rsul
ulti
mu-
lui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu d
i-ag
nost
icul
HV
C a
cută
, car
e au
fă
cut
trata
men
t în
con
diţii
de
staţ
iona
r, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
2.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, cu
diag
nos-
ticul
HV
C a
cută
, car
e au
făcu
t un
tra-
tam
ent a
ntiv
iral,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
pa
cien
ţi,
cu
diag
nost
icul
H
VC
acu
tă,
care
au
făcu
t un
tra
tam
ent
antiv
iral,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi, c
u di
agno
stic
ul H
VC
acu
tă,
care
au
făc
ut u
n tra
tam
ent,
pe p
ar-
curs
ul u
ltim
ului
an
2.3.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
HV
C
acut
ă, ca
re au
dez
volta
t stă
ri de
urg
en-
ţă l
a et
apa
pres
pita
licea
scă
şi c
ăror
a li
s-a
acor
dat
prim
ul a
juto
r co
nfor
m
reco
man
dăril
or d
in p
roto
colu
l cl
inic
na
ţiona
l H
epat
ita v
iral
ă C
acu
tă l
a ad
ult”
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VC
acu
tă, c
are
au d
ezvo
ltat s
tări
de u
rgen
ţă la
eta
pa p
re-
spita
licea
scă
şi c
ăror
a li
s-a
acor
dat p
ri-m
ul a
juto
r co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal H
epat
ita v
iral
ă C
acu
tă la
adu
lt”, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
H
VC
acu
tă,
care
au
dezv
olta
t st
ări d
e ur
genţ
ă la
eta
pa p
resp
i-ta
licea
scă,
pe
parc
ursu
l ulti
mu-
lui a
n
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
52
3.A
spo
ri ca
litat
ea în
su-
prav
eghe
rea
conv
ales
-ce
nţilo
r de
HV
C a
cută
în
per
ioad
a po
stex
ter-
nare
3.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
HV
C
acut
ă, s
upra
vegh
eaţi
în p
erio
ada
de
conv
ales
cenţ
ă de
căt
re m
edic
ul d
e fa
-m
ilie
şi d
e in
fecţ
ioni
st c
onfo
rm re
co-
man
dăril
or d
inpr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal H
epat
ita v
i-ra
lă C
acu
tă la
adu
lt”, p
e pa
rcur
sul
unui
an
Prop
orţia
de
paci
enţi
cu H
VC
acu
tă, s
u-pr
aveg
heaţ
i în
perio
ada
de c
onva
lesc
enţă
de
căt
re m
edic
ul d
e fa
mili
e şi
de
infe
cţio
-ni
st c
onfo
rm re
com
andă
rilor
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Hep
atita
vir
ală
C a
cută
la a
dult”
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui
an x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
H
VC
acu
tă,
supr
aveg
heaţ
i în
pe
rioad
a de
con
vale
scen
ţă d
e că
tre m
edic
ul d
e fa
mili
e şi
de
infe
cţio
nist
pe
parc
ursu
l ul
ti-m
ului
an
4.A
red
uce
com
plic
aţii-
le ş
i m
orta
litat
ea p
rin
HV
C a
cută
4.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
HV
C
acut
ă, c
are
au d
ezvo
ltat
prec
omă
şi
com
ă he
patic
ă, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VC
acu
tă, c
are
au d
ezvo
ltat
prec
omă
şi c
omă
hepa
tică,
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi ca
re
au fă
cut H
VC
acu
tă ş
i se
află
la
evid
enţa
med
icul
ui d
e fa
mili
e,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
4.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
HV
C
acut
ă, c
u cr
onic
izar
ea a
cest
ea, p
e pa
r-cu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
VC
acu
tă,
cu
cron
iciz
area
ace
stei
a, p
e pa
rcur
sul
ulti-
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi ca
re
au fă
cut H
VC
acu
tă, p
e pa
rcur
-su
l ul
timul
ui a
n, ş
i se
află
sub
su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
-m
ilie
4.3.
Rat
a de
leta
litat
e în
HV
C a
cută
, pe
par
curs
ul u
nui a
nN
umăr
ul d
e ca
zuri
de d
eces
în H
VC
acu
-tă
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi ca
re
au fă
cut H
VC
acu
tă, p
e pa
rcur
-su
l ulti
mul
ui a
n şi
se a
flă la
evi
-de
nţa
med
icul
ui d
e fa
mili
e
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
53
ANEXE
Anexa 1. Definiții de caz de boală infecțioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi de raportare a hepatitei virale C acute
Caz suspect: Date epidemiologice:înregistrarea cazurilor de HVC în familie, în zona geografică;contact cu bolnavii cu HVC acută (în limitele perioadelor de incubaţie, prodromală, de stare şi
de convalescenţă) şi pacienţi cu HVC cronică;prezenţa manoperelor parenterale, a intervenţiilor chirurgicale, a investigaţiilor endoscopice, a
tratamentelor stomatologice, cu folosirea instrumentarului de multiplă folosinţă în intervalul de 7-140 de zile pînă la îmbolnăvire;
riscul profesional de infectare şi respectarea măsurilor individuale de protecţie;utilizarea drogurilor injectabile;prezenţa în anamneză a contactelor sexuale neprotejate cu multipli parteneri.
Date clinice:forma tipică: debut treptat, frecvent cu sindroamelor astenic, artralgic, digestiv, hepatomegalie,
icter scleral şi tegumentar, urină hipercromă, scaune acolice.formele atipice: anicterică – prezenţa tuturor semnelor, cu excepţia icterului;frustă – cu o slabă intensitate a semnelor clinice;subclinică – lipsită de semne clinice, dar confirmată prin modificări biochimice caracteristice
şi markeri serologici specifici;inaparentă – absenţa simptomelor clinice, atît subiective, cît şi obiective, dar confirmată
prin teste specifice serologice;portaj de VHC.
Caz probabil: caz suspect cu modificări ale testelor biochimice (nivelul ALAT, al bilirubinei şi al probei cu timol crescute), cu sau fără modificări hematologice (leucopenie, limfocitoză, monocitoză, VSH în normă), prezenţa icterului scleral şi celui tegumentar şi/sau contact cu un caz de HVC confirmat.Caz clinic de HVC acută – boală acută cu instalarea insidioasă a sindroamelor astenic, digestiv şi artralgic, cu sau fără apariţia icterului scleral şi celui tegumentar, cu creşterea nivelului de ALAT de 10 ori, în comparaţie cu valorea normală maximă.În favoarea diagnosticului de HVC acută pledează:Pperioada preicterică cu durata de (3-4 pînă la 10-35 zile şi peste), care evoluează
predominant cu sindroamele astenic, digestiv şi artralgic;apariţia icterului, de obicei, în ziua a 5-7a a boli, menţinîndu-se la acelaşi nivel cîteva
săptămîni, după care scade treptat; lipsa ameliorarii stării generale, subiective şi obiective, a pacientului cu apariţia icterului;creşterea şi cedarea treptată a intensităţii icterului timp de aproximativ 4-6 săptămîni;posibilitatea apariţiei erupţiilor cutanate şi a sindromului hemoragic în perioada icterică;predominarea formelor uşoare şi medii;probabilitatea (în 0,1% din cazuri) formelor fulminante;evoluţia în 50-90% din cazuri spre cronicizare, ciroză, hepatocarcinom.
Caz confirmat de HVC acută – bolnav suspect de HVC acută, cu confirmarea diagnosticului prin investigaţii serologice (obligatoriu) – anti-VHC IgM, anti-VHC sum şi teste biochimice (ALAT, proba cu timol, indicele protrombinei, bilirubina serică).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
54
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVC acută
Hepatita virală C acută
IntroducereAcest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul pacienţilor cu HVC
acută în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat pacienţilor cu HVC acută, familiilor acestora şi tuturor celor care doresc să cunoască mai multe informaţii despre această infecţie.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi principiile de diagnostic şi de tratament al pacientului cu HVC acută, care sunt acoperite de personalul medical. Medicul de familie sau asistenta medicală sunt obligaţi să prezinte o informaţie cît mai amplă despre profilaxia acestei infecţii.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi includ: principiile de diagnosticare a HVC acute de către medicul specialist;importanţa evitării efortului fizic şi a respectării regimului dietetic în toate perioadele HVC
acute;importanţa epidemiologică şi cea clinică a spitalizării pacientului cu HVC acută.
Asistenţa medicală la care trebuie să beneficiaţiÎn perioada diagnosticării, tratamentului şi a asistenţei medicale, personalul medical trebuie să ia în considerare necesităţile şi preferenţele dvs. Este necesar să fiţi informat despre importanţa investigaţiilor, a spitalizării, a evitării efortului fizic şi a respectării regimului dietetic în perioada bolii; despre pericolul care îl prezintă această infecţie pentru dvs., pentru cei apropiaţi şi măsurile de profilaxie. O colaborare medic/pacient, bazată pe încredere, respect şi responsabilitate deseori favorizează prognosticul maladiei. Informaţia pe care o veţi primi de la cadrele medicale trebuie să fie accesibilă, să includă detalii despre posibilele avantaje şi riscuri în administrarea tratamentelor.
Hepatita virală C acută• Hepatita virală C este o infecţie a ficatului cauzată de un virus, transmis prin injectarea de
droguri i.v., folosind în mod repetat ori în colectiv aceleaşi ace şi seringi, manopere medicale (angiografii, endoscopii, stomatologice, chirurgicale, ginecologice) şi nemedicale – tatuaj, sexual, de la mamă la făt şi intrafamilial, folosirea în comun a aparatului de ras, a periuţelor de dinţi sau a oricăror obiecte tăioase, care au venit în contact cu sîngele bolnavului, unde poate fi depistat virusul C. El poate cauza o formă acută de hepatită, şi o formă cronică. Hepatita virală C este o afecţiune cronică frecventă în lume.
• Diagnosticul HVC acute se stabileşte în baza manifestărilor bolii (debut treptat cu artralgii, cefalee, astenie, inapetenţă, disconfort abdominal, greţuri, vome, icter, urina hipercromă).
• Pentru precizarea diagnosticului şi pentru efectuarea măsurilor de profilaxie, este importantă colectarea anamnezei epidemiologice: posibilele contacte cu persoane infectate cu virusul hepatic C, efectuarea diferitelor manipulaţii parenterale timp de 140 de zile pînă la apariţia semnelor clinice, situaţia epidemică pentru HVC în zona geografică respectivă.
Instruire şi echipamentMedicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi cum să examineze un
pacient cu HVC. O mare atenţie necesită pacienţii cu un sindrom de intoxicaţie pronunţat, icter intens, semne hemoragice şi dereglări de comportament. În acest caz evoluţia severă indică măsuri de terapie intensivă şi transportarea de urgenţă la spital.
Diagnosticarea HVC acuteTrebuie să includă (obligatoriu, pentru confirmarea diagnosticului)teste biochimice (1 dată în 10 zile, posibil mai frecvent):
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
55
• ALAT;• indicele protrombinic;• bilirubina serică şi fracţiile ei;• testul cu timol;• testul cu sublimat;• βhemoleucograma (1-2);• analiza generală a urinei (1-2);• urina la pigmenţii biliari;• Markerii serologici: anti-VHC IgM;anti-VHC sum,anti-spectru VHC;ARN VHC.După obţinerea rezultatelor testelor de laborator, medicul trebuie să discute rezultatul cu
dvs. şi să vă comunice modalităţile de tratament. De remarcat, că spitalizarea este obligatorie pentru toţi pacienţii atît din raţiuni epidemiologice, în vederea izolării principalului rezervor de virus, şi în modul acesta, a limitării răspîndirii bolii, cît şi din raţiuni clinice – pentru supravegherea formelor severe şi prevenirea agravării, întrucît nu avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la începutul maladiei.
Tratamentul medicamentos Din primul examen clinic şi de laborator, medicul vă apreciază diagnosticul, forma clinică şi severitatea bolii, vă argumentează spitalizarea imediată şi iniţierea tratamentului.
Tratamentul nemedicamentosInfecţionistul vă explică importanţa regimului şi a dietei pentru toată perioada maladiei. După externare, este necesară supravegherea stării sănătăţii dvs. de medicul de familie şi de specialistul în boli infecţioase, cu efectuarea examenelor clinic, biochimic, molecular-biologic, pentru prognosticarea acestei infecţii în fiecare caz individual şi acoperirea unor anumite măsuri pentru a favoriza vindecarea.
Întrebări-model despre aspecte epidemiologice, tratament şi prognostic în HVC acută:Este oare atît de necesară spitalizarea?Ce pericol prezint pentru membrii familiei? Cît de periculoasă este această infecţie pentru mine?Unde şi cum am contractat această infecţie?Cît durează tratamentul?Ce medicamente pot fi administrate pentru o însănătoşire mai rapidă?Există posibilităţi de însănătoşire completă?Care sunt efectele adverse ale medicamentelor indicate?
Durata şi principiile tratamentului în HVC acutăTratamentul poate dura pînă la o lună şi mai mult. Sunt foarte mulţi factori ce influenţează evoluţia clinică a maladiei şi dinamica indicilor de laborator: agresivitatea virusului, starea imunităţii pacientului, prezenţa unor patologii somatice, afecţiunile hepatice de altă origine şi altele. De regulă, tratamentul se bazează pe: evitarea efortului fizic, respectarea regimului dietetic şi administrarea remediilor medicamentoase patogenetice. Indicarea, întreruperea sau anularea terapiei poate fi efectuată de medicul dvs. În cazul evoluţiei prelungite a bolii, al lipsei de dinamică clinică, biochimică şi serologică, se solicită terapia antivirală.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
56
Anexa 3. Dieta 5
Indicaţii pentru administrare: hepatita virală C acută şi alte hepatite virale acute şi cronice.Scopul prescrierii a contribui la restabilirea funcţiei dereglate a ficatului şi a căilor biliare, a stimula secreţia bilei, cu acţiune cruţătoare a stomacului şi a intestinului.
Caracteristica generalăDieta 5 include: proteine – 90-100 g; lipide – 80-100 g şi glucide – 350-400 g; vitamina C – 100 mg; B1 – 4 mg; PP – 15 mg; A2 – 4 mg; calciu – 0,8 g; fosfor – 1,6 g; magniu – 0,5 g; fier – 15 mg. Se va utiliza lichid 1,5-2 l în 24 de ore. Sarea va fi limitată pînă la 10 g.
Regimul alimentar în bolile ficatului
DA NULegume şi fructe
Supe de legume, legume fierte (cartofi, morcovi, mazăre, fasole verde, dovlecei, conopidă), salată verde, spanac, sote-uri de legume, banane
Fasole boabe, mazăre uscată, varză, castraveţi, ridichi, ceapă, usturoi, ardei gras, gogoşari, zarzavaturi crude tari, murături, citrice, nuci, alune
FăinoaseOrez, griş, paste făinoase, pîine prăjită, pîine mai veche de o zi, pîine integrală, cereale
Aluaturi dospite, pîine proaspătă (din ziua respectivă), pîine prăjită arsă
Produse de origine animalăCarne slabă de vită sau pui, fiartă sau înăbuşită, peşte slab fiert sau la cuptor, ouă fierte – albuş de 2 ori pe săptămînă.
Zeamă în care a fiert carnea (carnea scursă se poate adăuga în ciorba de zarzavat), carne grasă (porc, organe, gîscă, raţă), vînat, carne afumată sau prăjită, rîntaşuri, conserve de carne sau peşte, cîrnaţi, mezeluri afumate, condimente, peşte gras, omletă, slănină
Grăsimi vegetale şi animaleUnt, ulei de porumb, floarea soarelui sau măsline
Margarină, sosuri grele, untură,jumări, slănină, alimente cu ulei bătut (icre, maioneză, salată de vinete)
LactateLapte dulce proaspăt, brînză de vaci, iaurt, caş, urdă, smîntînă
Brînzeturi sărate sau afumate, brînză grasă (brînza de oaie este în general mai grasă decît cea de vacă)
DulciuriCompoturi de fructe, budinci de griş sau orez, fructe coapte, prăjituri de casă cu aluat uscat, jeleuri, biscuiţi
Ciocolată, torturi, prăjituri cu cremă de cacao, marme-ladă, dulceţuri, cozonac sau alte aluaturi dospite, înghe-ţată
Băuturi alcoolice şi răcoritoareApă plată, sucuri naturale, ceaiuri (mu-şeţel, sunătoare, tei, gălbenele)
Cafea, alcool, băuturi acidulate, ceai negru concentrat
Serviţi mese mici, frecvente (4-5 ori) la ore fixeEvitaţi ingestia unor cantităţi mari de lichide şi de alimente!
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
57
BIBLIOGRAFIE
1. Andriuţă C., Magdei M., Andriuţă A.. Boli infecţioase şi parazitare (viziunea populară), Chişinău, 2000, p. 244-247.
2. Andriuţă C., Pântea V., Botezatu I., Mihnevici E. „Cercetări în hepatitele virale timp de un semicentenar la catedra Boli infecţioase, Tropicale şi Parazitologie medicală. Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară: a 6-a conf. a infecţioniştilor din Republica Moldova, Chişinău, 5-6 oct. 2006, p. 36-43.
3. Augustin C. Boli infecţioase transmisibile, Craiova, 2007 p. 10.84-10.86.4. L. Buligescu. Tratat de hepatogastroenterologie, Bucureşti, 1999, p. 278-297.5. Em.Ceauşu., Căruntu F.A. Infecţia cu virusurile hepatice B şi C. Boli infecţioase-Orizont
2004-Actualităţi, Certitudini, Contraverse. Spitalul clinic de Boli infecţioase şi Tropicale „dr.V.Babeş”, Bucureşti Institutul de Boli infecţioase „prof.Dr.Matei Balş, Bucureşti.
6. Tudorel C., Oliviu P., Carol S. Gastroenterologie şi hepatologie, Actualităţi 2003, p. 843-850.
7. Dr. Mircea Chiotan. Boli infecţioase, Bucureşti, 2002, p. 298-334.8. L. Gherasim. Medicina internă Boli digestive hepatice şi pancreatice, Editura medicală,
2000, p. 725-763.9. Hoofnagle S. H., Heler T. Hepatitic C in hepatology-A Textbook of Liver Desease; WB
Saunders, ed. A 4-a, 2003, vol. II; 1017-1062.10. Cojuhari L. Particularităţile clinice, imunologice şi optimizarea tratamentului în hepatita
acută virală C la persoanele de vîrstă tînără şi medie. Autoreferat al tezei de doctor în medicină, Chişinău, 2007, p. 23.
11. Cojuhari L., Pântea V., Spânu C. şi al. Eficacitatea pacovirinei în tratamentul hepatitei acute virale. Analele Ştiinţifice. Zilele universităţii consacrate celor 5 ani de la proclamarea independenţei Republicii Moldova. Vol.3: Probleme actuale în medicina internă, Chişinău, 2006, p. 406-410.
12. Rebedea I. Boli infecţioase, Bucureşti, 2000, p. 288-293.13. Cuşnir Gh., Pântea V., Cohuhari L. et al. Particularităţile clinice şi imunologice în
hepatita acută virală C. Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară: a 6-a conferinţă a infecţioniştilor din RM: Chişinău 5-6 octom, 2006, p. 65-69.
14. Dumitru C., Ionel C. Infecţia cu virusuri hepatice, Cluj-Napoca, 2002, p. 104-114.15. Vlada-Tatiana Dumbrava. Hepatologie bazată pe dovezi, Chid practic naţional, Chişinău,
2005, p. 333.16. Gh. Cuşnir., Cojuhari L., Pântea V., Deatişin V. Dereglări imune în hepatita acută virală C.
Curierul medical, Nr. 5, 2006, p. 30-35.17. Grigorescu M. Tratat de hepatologie, Bucureşti, 2004, p. 346-351.18. Iarovoi P., Isac M., Rîmiş C. Strategia şi tactica de combatere a hepatitelor virale B,C şi
D acute. Materialele Congresului V al igieniştilor, epidemiologilor şi microbiologilor di Republica Moldova. Vol. 2A. Chişinău, 2003, p. 63-68.
19. Pântea V. Ghid practic al medicului de familie. Hepatita acută virală, Chişinău, 2003, p. 246-256.
20. PânteaV., Cojuhari L., Iambulatova O. Aspecte clinice şi diagnostice ale hepatitei acute virale C. Analele ştiinţifice:Zilele Universităţii consacrate celor 15 ani de la proclamarea Republicii Moldova Vol.3; Probleme actuale în medicina internă. Chişinău, 2006, p. 403-406.
21. Pântea V. „Hepatita acută virală C eficacitatea tratamentului cu Pegasys şi Copegus”. Romanian Journal of hepatology programme and abstracts of the XVI-th National Congres
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
58
of Hepatology 22-23 september 2006 Bucharest, Romania, Suppliment nr.1. vol. 2, 2006.22. PânteaV., Spânu C., Cuşnir Gh., Cojuhari L. et al. Particularităţile clinice, imunologice şi
optimizarea tratamentului în hepatita acută virală C, recomandare metodică Chişinău, 2006.23. Pântea V., Cojuhari L. Modificările imunologice în hepatita acută virală C la persoanele de
vârstă tânără şi medie. Romanian Journal of hepatology. Programme and Abstracts of the XVII National Congres of hepatology 28-29 september 2007, Bucharest Romania Yer., 3 (2007) vol. 3, suppl. 1 p. 54-55.
24. Pântea V., Cojuhari L., Semeniuc S. Dereglările imunologice în HVC acută la pacienţii de vîrstă tînără şi medie. Arta medica nr 3, 2008, Ediţie specială, Chişinău, p. 148-152.
25. Pântea V., Cojuhari L. Particularităţile epidemiologice, clinice şi de diagnostic în hepatita acută virală C. Clujul Medical. Vol. LXXXI supliment, 2008, p. 86-87.
26. Pântea V., Cojuhari L. Importanţa decelării ARN-VHC şi spectrului anti-VHC în diagnosticul şi prognosticul hepatitei acute virale C Clujul Medical Vol LXXXI supliment, 2008, p. 88-89.
27. Pântea V., Cojuhari L. Tratamentul cu Pegasys şi Copegus tratament de referinţă în hepatita acută virală C. Clujul Medical vol LXXXI Supliment, 2008, p. 89-90.
28. Pântea V., Cojuhari L. Decelarea ARN-VHC şi spectrului anti-VHC-teste de referinţă în diagnosticul şi prognosticul HVC acute.
29. Pântea V., Cojuhari L., Cebotarescu V. Tratamentul cu Pegasys în hepatita virală acută Arta Medica, nr 3, 2008 Ediţie specială, Chişinău, p. 152-154.
30. Pântea V., Cojuhari L., Semeniuc S., Iarovoi L., Spânu C., Spânu I. Evaluarea pacienţilor cu HVC acută trataţi cu pacovirină. Arta Medica, nr 3, 2008 Ediţie specială, Chişinău, p. 155-157.
31. Proectul USAID „Prevenirea HIV/SIDA şi hepatitelor B şi C (PHH) Cunoştinţe, atitudini, practici ale populaţiei din Republica Moldova despre hepatitele virale B şi C şi consilierea şi testarea voluntară la HIV şi hepatitele virale. Raport efectuat în baza cercetărilor sociologice, Chişinău, 2007.
32. Programul National de combatere a hepatitelor virale B, C si D pentru anii 2007-2011 HOTARIRE Nr. 1143 din 19.10.2007 Publicat : 09.11.2007 în Monitorul Oficial Nr. 175-177.
33. Programul Naţional de Imunizări pentru anii 2006-2010 Hotarîrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 523 din 16 mai 2006 (Monitorul Oficial, 9 iunie 2006, nr.87-90, p. II, art. 644).
34. Rusu G., Galeţchi A., Popovici P. şi al. Boli infecţioase la copii, Chişinău, 2004, 359 p.35. Trepo C. Understanding the natural history of hepatitis C: the basis for planned management.
Hepatitic C a series of topical reviews Associate Editor, Alfredo Alberti 1998, p.11.36. Santantonio T. Acute hepatitis C Advances in hepatitic, 2003, Vol. 3, Issue 2, p. 6-9.37. Jean –Francois Quaranta., Brigitte Reboulat, Jill-Patrice Cassuto. Hepatitele, Corint,
Bucureşti, 2003, p. 133.38. Voiculescu M. Actualităţi în hepatologie, Bucureşti, 1996, p-59-85.39. Андриуца К. А. Изоферменты у больных вирусными гепатитами. Кишинев, Штиинца,
1987, стр. 194.40. Блохина Н. П., Щурикова Н. Н. Лечение острого гепатита С препаратами
интерферонового ряда. Вирусные гепатиты, информационный бюллетень. N. 2, 2002, с. 12-15.
41. Гепатит С. (диагностика, эпидемиология, лечение, профилактика (Российский консенсус) Москва 26-27 сентября 2002 г, Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 3, 2000, с. 3-9.
42. Гепатит С. Консенсус 2002. Национальный институт здоровья (США) 10-12 июня 2002 г, Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 2, 2002, с. 3-11.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
59
43. Вирусный гепатит С. Методические рекомендации. Научно-производственное обьединение Диагностические системы, Нижний Новгород, 2002.
44. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Москва, 2002, с. 39-58.45. Калинина О. В., Цукамолов С. Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С. Вирусные
гепатиты, информационный бюллетень N. 3, 2000, с. 9-15.46. Михайлова Е. А. Гепатит С сравнительная характеристика факторов определяющих
исходы острой и течение хронической фазы болезни. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Казань, 2004, с. 33.
47. Михайлов М. И. Лабораторная диагностика гепатита С. Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 2, 2001, с. 8-16.
48. Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н. Основы клинической гепатологии, Сант-Петербург, 2005 с. 171-207.
49. Майер К.-П. Гепатит и его последствия, Москва, 1999, с. 76-101.50. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике, Сант-Петербург, 1998, с.
204-234.51. Подымова С. Д. Болезни печени, Руководство для врачей, Москва, 2005, с. 229-233.52. Шерлок Ш. Дм.Дули. Заболеване печени и желчных путей. Москва, 1999, с. 330-336.53. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни, Москва, 2005 с. 194-197.54. Шахгильдян И. В. Характеристика групп высокого риска инфецирования вирусом
гепатита С. Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 2, 2000, с. 3-4.55. Чернобровкина Т. Я. Оценка эффективности терапии больных гепатитом С фосфогливом
с учетом показателей специфического гуморального иммунитета. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2004, с. 29.
56. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей, Москва, 2003 с. 189-210.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008
60