Hemostasia y Trombosis

Dra. Fabiola Navarro C.

HEMOSTASIA

"Todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación implicando también los mecanismos de disolución del trombo formado una vez cumplida su misión”

• Vasos sanguíneos y componentes de su pared• Plaquetas circulantes• Factores de coagulación solubles en el plasma•Micropartículas

"Los elementos participantes deben estar cualitativamente y cuantitativamente normales"

Secuencia del proceso hemostáticoSecuencia del proceso hemostático

Remoción de restos celulares -reparación tisular-

Reendotelización del vaso sanguíneo

Reabsorción de la fibrina (fibrinolisis)

Reacción y localización de formación del coágulo (hemostasia secundaria)

En plaquetas expresión de receptores de factores de coagulación

Activación sistema de coagulación

Sello plaquetario primario

Activación plaquetaria---(tromboxano A2, secreción de gránulos)

Adhesión plaquetaria

Contacto del subendotelio con plaquetas

Ruptura de un vaso

Coagulación

• 1964 : “ la coagulación se logra a través de una serie de reacciones proteolíticas que se llevan a cabo de manera secuencial o en cascada ”.

• Se plantearon dos sistemas para interpretación en el laboratorio :

• Vía intrínseca y extrínseca.

Coagulación

• Células

• Proteinas coagulantes

• Receptores celulares

• Proteasas

• Cofactores ( FV y FVIII )

Factores de coagulación - NomenclaturaFactores de coagulación - Nomenclatura

Nomenclatura internacional y función de los factores de la coagulación

Factor Sinónimo Función

I Fibrinógeno EstructuralII Protrombina Serina proteasaIII Tromboplastina tisular Cofactor/iniciadorIV CalcioV Factor Labil, proacelerina CofactorVI No asignadoVII Proconvertina SerinoproteasaVIII Factor antihemofílicoIX FactorCristmas-antihemofílico B SerinoproteasaX Factor Stuart SerinoproteasaXI Factor antihemofílico C SerinoproteasaXII Factor de Hageman SerinoproteasaPK Precalicreina SerinoproteasaHMWK Cininógeno APM CofactorXIII Factor estabilizador de la fibrina Transglutaminasa

Coagulación

• La mayoría de los procesos de activación se dan sobre la superficie celular.

• Presencia de fosfolípidos de membrana• Expresión de receptores de proteinas• Anclaje de factores de coagulación ;

superficie aniónica de ensamble.

“ teoría celular de la hemostasia ” 2003.

Modelo celular de la hemostasia

• Iniciación

• Amplificación

• Propagación

Modelo celular & Iniciación

• Factor tisular :

- proteina de membrana

- células extravasculares ( fibroblastos)

- célula endotelial y monocitos( inflamación

-expresión frente a daño endotelial

Modelo celular & Iniciación

• FT + FVII

• FT/FVIIa

• Activación FIX---------FIXa FX------FXa

• FXa + FVa ( protrombinasa)

• Protrombina------------ trombina ( escasa)

• Activación FV- FVIII y plaquetas

• Fase de amplificación

Modelo celular& Amplificación

• Contacto entre plaquetas y componentes plasmáticos ( ruptura de vaso)

• Adhesión a colágeno / FvW

• Activación plaquetaria y localización en zonas de exposición de factor tisular.

• Trombina ----------amplificación

Modelo celular& Amplificación

• Aumenta adhesión plaquetaria• Activación plaquetaria y agregación irreversible• Activación de FV-FVIII-FIX por trombina.• Trombina unida a receptores plaquetarios provoca

ensamble de complejos procoagulantes “tenasa” IXa/VIIIa,y “protrombinasa”Xa/VA sobre la superficie plaquetaria.

• Propagación

Modelo celular& Propagación

• Ensamble complejo FIXa/FVIII (superficie plaquetaria)

• Activación FXa• FXa/FVa• “Estallido de trombina”---------Fibrina soluble• FXIa----IXa+FVIII• FXa• Fibrina s + FXIIIa + calcio-----fibrina insoluble.

COAGULOPATÍASCOAGULOPATÍAS Enfermedades del sistema hemostático.

• Historia Clínica: Pacientes que refieren historia de sangrados anormales , no relacionados a traumatismos, o sangrados excesivos frente a trauma menor.

•Puede haber antecedentes familiares• Buscar historia desde el nacimiento• No olvidar que aún sin historia previa pueden presentarse sangrados anormales descubiertos tardíamente y aún con pruebas de coagulación normal• Ingesta de fármacos- alcohol• Enfermedades concomitantes

Examen físico:Examen físico:

- Palidez

- Petequias

- Lesiones purpúricas

- Equímosis, hematomas

- Epistaxis, gingivorragias

- Hemorragias de mucosas

- Hemartrosis

LaboratorioLaboratorio

Laboratorio de TamizajeLaboratorio de Tamizaje- Extendido de sangre periférica---- recuento de plaquetas- Tiempo de sangría- Tiempo de protrombina (PT)- Tiempo de tromboplastina parcial activada (PTTA)- Tiempo de Trombina- Solubilidad del coágulo- Inhibidores adquiridos de coagulación ( anticoagulante lúpico)

Laboratorio EspecíficoLaboratorio Específico- Estudio de Agregación y secreción plaquetaria- Estudio de adhesividad plaquetaria- Medición de Factores de Coagulación

1.

COAGULOPATÍASCOAGULOPATÍAS

HereditariasHereditariasAdquiridasAdquiridas

Coagulopatías Hereditarias de la CoagulaciónCoagulopatías Hereditarias de la Coagulación

- Hemofilias

- Enfermedad de Von Willebrand

- Déficit de otros factores

HemofiliasHemofilias

Enfermedad hereditaria ligada al sexo, transmitida por la mujer y solo manifiesta en el hombre.

• 40 % de los casos no tiene antecedentes familiares conocidos.• Tendencia hemorrágica a temprana edad y con sangrados incoercibles. • Enfermedad crónica causante de un amplio espectro de complicaciones y secuelas graves.

Clasificación:Clasificación:- Hemofilia A Factor VIII(15-20/10.000 )- Hemofilia B Factor IX(1,5 / 100.000)

Leves Moderadas Severas

Diagnóstico :Diagnóstico : PT prolongado o N Ptta prolongado o N Cuantificación de Factores

Hemofilias & Clasificación

SEVERA 0 - 1 % ACTIVIDADMODERADA 1 - 4 % ACTIVIDADLEVE 5 - 24 % ACTIVIDADSUBNORMAL 25 -49 % ACTIVIDADNORMAL mayor 50 % ACTIVIDAD

TratamientoTratamiento

• Educación• Apoyo psicosocial• Apoyo fisiátrico y kinésico• Aporte de Factor deficiente ( liofilizados)• Desmopresina• Crioprecipitados• Plasma Fresco Congelado (PFC)• Ejercicio permanente y sistemático supervigilado, fortalecimiento muscular Articulaciones protegidas.

ContraindicacionesContraindicaciones

• Punción intramuscular• Punciones, procedimientos invasivos sin terapia de reemplazo

IMPORTANTEIMPORTANTE

“El paciente con hemofilia debe ser manejado como cualquier paciente , APORTÁNDOLE previamente la terapia de reemplazo que corresponda. "

Enfermedad de von Willebrand

• El factor FvW es una glicoproteina de alto peso molecular sintetizado y almacenado en megacariocitos y células endoteliales.

• La estructura del FvW polipéptido que en cada subunidad contiene sitios de unión para colágeno y para las glicoproteinas Ib y IIb/IIIa.

• Cuando hay daño en un vaso , éste expone el subendotelio y se une el FvW, esto conlleva a un cambio en el FvW que expone los sitios de unión para que la glicoproteina Ib de las plaquetas se una al FvW y se lleve a cabo el mecanismo de adhesión plaquetaria.

• El FvW se adhiere a colágena de la pared vascular y activa el sitio de unión dela GP IIb/IIIa ocurriendo la agregación plaquetaria, por medio del FvW, fibrinógeno y otras proteinas.

• También el FvW funciona como acarreador del F VIII permitiendo la estabilidad de este factor en la circulación.

Enfermedad de Von WillebrandEnfermedad de Von Willebrand Enfermedad hemorrágica hereditaria, autosómica dominante.Heterocigota ( frecuentes). Homocigota ( raras).PrevalenciaPrevalencia: 0,8%PatogeniaPatogenia: Disminución cuantitativa y/o funcional del factor von Willebrand plasmático.

ClasificaciónClasificación

• E vWillebrand Tipo 1 • E vWillebrand Tipo 2 2A 2B 2M 2N• E v Willabrand Tipo 3

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Hombres/Mujeres• Epistaxis, equímosis, alveolorragia, gingivorragia. • Hemorragia prolongada en heridas menores.• Hemorragia intra o postcirugías. • Hemorragias postparto.• Menorragias. • Hemorragias gastrointestinales.• Curso cíclico.

Laboratorio

• Tiempo de sangría prolongado o normal.

• Medición de FvW.

• Medir actividad de FvW ( cofactor ristocetina).

• Identificación de estructura multimérica.

TratamientoTratamiento

• Educación• No Aspirina- AINES• Antifibrinolíticos• DDAVP : 0,3 mcg/ k• Crioprecipitados• Profilaxis ante eventos quirúrgicos o procedimientos.• F vW

TRANSTORNOS ADQUIRIDOS DE LA TRANSTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓNCOAGULACIÓN

• Déficit de Vitamina K. Enfermedad del RN• Abuso de antibióticos de amplio espectro.• Sindrome de Malabsorción.• Anticoagulantes orales.• Abuso de laxantes a base de aceite.• Obstrucción de vía biliar.

• Enfermedades Hepáticas : - Cirrosis hepática OH - Hepatitis crónica• Consumo de Factores de Coagulación (Ej. CID)• Pérdida de Factores

- Sd. Nefrótico- Amiloidosis

• Inhibidores patológicos de la coagulación.

CID• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

constituye un síndrome trombohemorrágico adquirido con daño orgánico de intensidad variable y que presenta evidencia de laboratorio de hiperactivación de la coagulación, consumo de inhibidores y actividad fibrinolítica, además de presencia de anemia hemolítica microangiopática.

• Las situaciones clínicas que provocan daño endotelial y tisular son las que con mayor frecuencia se asocian a CID.

• La patología responsable por exelencia del daño

endotelial es la sepsis de cualquier origen.

Causas de CID* GINECOLÓGICAS : - Embolía de líquido amniótico. - Desprendimiento de placenta. - Eclampsia. - Huevo muerto retenido.* CANCER : -Leucemia promielocítica. -Metástasis* HEMÓLISIS INTRAVASCULAR: - Sd. de transfusión incompatible.* INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA* SEPTICEMIA

CID & Manifestaciones Clínicas

• Síntomas variables e inespecíficos : fiebre, hipotensión, acrocianosis, gangrena, hemorragias mucocutáneas y en sitio de heridas quirúrgicas y de venopunción, mal estado general y datos de daño orgánico múltiple.

• El cuadro clínico de CID fulminante, se caracateriza por trombosis y hemorragia a la vez y se observa comunmente en sepsis por Gram (-) ( Sd. de Waterhouse Friderichsen).

CID & Laboratorio

• Recuento de plaquetas menor a 50.000.

• Presencia de esquistocitos en frotis hemograma.

• PT prolongado.

• TT prolongado.

• Fibrinógeno menor a 200 mg/dl.

• PDF elevados

• Dímero D elevados

CID & Tratamiento

• Soporte hemodinámico.

• Soporte transfusional : aporte de GR, PFC, plaquetas.

• Terapia antitrombótica?

• Antitrombina III, Concentrados de proteina C activada.

SINDROMES PURPÚRICOSSINDROMES PURPÚRICOS

Definición: Manifestaciones hemorrágicas en la piel y en las membranas mucosas que se manifiestan como petequias y equímosis. Puede haber episodios de sangrados gastrointestinal, menorragias y/o hematuria.

ClasificaciónClasificación

Púrpuras( Recuento de plaquetas)

Trombocitopénicos No Trombocitopénicos

• Central

• Periférico

Púrpuras TrombocitopénicosPúrpuras Trombocitopénicos

• Inmunológico Idiopático (PTI).• Enfermedades Autoinmunes (LES).• SIDA.• Drogas.• Post-transfusional.• Hiperesplenismo.• Producción medular dismimuida.

Púrpuras No TrombocitopénicosPúrpuras No Trombocitopénicos

• Simple.• Mecánico.• Ortostástico.• Senil.• Alérgicos.• Vasculitis.• Transtornos funcionales plaquetarios.

Adquiridos : Uremia ,drogas (AINES), paraproteinas. Congénitos : Trombastenia de Glazmann, E Enfermedad de Bernard-Soulier.

Púrpura Trombopénico Inmunológico (PTI)

• Enfermedad caracterizada por la presencia de trombocitopenia mediada por anticuerpos antiplaquetarios. La médula ósea mantiene producción normal o aumentada de megacariocitos.

PTI

• Frecuente en niños y adulto joven.

• Más frecuente en mujeres.

• Existen dos formas de presentación agudo y crónico.

• Sobrevida plaquetaria disminuida ( 2 a 3 días a minutos).

• Puede haber formación de complejos inmunes por estímulos como drogas, virus.

PTI

• PTI agudo.• PTI crónico.• PTI del embarazo.• PTI congénito.• Secundario a LES, Sd.

linfoproliferativos,hipertiroidismo,tiroiditis.• Por drogas : quinidina, sales de oro, hidroclorotiazida,

RFM, heparina, metildopa, etc.• Post transfusional.

PTI & Laboratorio generalPTI & Laboratorio general

• Hemograma con recuento de plaquetas • Estudio inmunológico :

- Ac antiplaquetarios• Estudio de enf mesenquima( LES, etc)• Enfermedades neoplásicas • Enfermedades infecciosas• Mielograma• Imágenes

PTI & Tratamiento

• Corticoides , prednisona 1 - 1,5 mg/k por por 3 semanas y reducción gradual.

• Inmunoglobulina G hiperinmune 400 mg/K por 5 días.

• Esplenectomía.

• Inmunosupresores ( inmurán, vincristina)

• Andrógenos ( danazol)

• Rhogan o Ig antiRh

TROMBOFILIA

• La trombosis es la resultante de la interacción de múltiples factores que llevan finalmente al desequilibrio entre los mecanismos protrombóticos y los anticoagulantes.

• En muchos casos, no basta la presencia de un solo factor, sino que la suma de los factores de riesgo el que al traspasar el umbral determina la formación del coágulo (2), generalmente, una asociación de circunstancias externas y una predisposición heredada o adquirida del sujeto a la trombosis.

• Solo un 30-40% parecieran ser espontáneos. De esto se difiere que el hecho de ser portador de un defecto congénito protrombótico no es una causa, sino un factor de riesgo más para el desarrollo de trombosis.

• Por ello, existe convicción en la actualidad que el fenómeno tromboembólico es una enfermedad multicausal (3). Teoría del umbral trombótico.

Trombofilia

• Anticoagulantes circulantes actúan para limitar la formación del trombo.

• Los más importantes son : *antitrombina III, que neutraliza la trombina; *proteína C, que inactiva los factores V y VIII; *proteína S, que es una cofactor necesaria para la actividad de la proteína C; * trombomodulina , una proteína de la superficie endotelial que se une a la trombina para activar a la proteína C ; * factor activador del plasminógeno que activa al plasminógeno como la mayor enzima fibrinolítica.

Trombofilia & Clasificación

• Clásicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios (hereditarios) y secundarios (adquiridos) .

• Otros tipo de clasificación como : según la “potencia trombogénica” (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de hipercoagulabilidad) , si son predominantemente venosos o arteriales o ambas, o según el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales).

Trombofilia & Primarias

• · Déficit Antitrombina III· Déficit Proteína C· Déficit Proteína S· Factor V de Leiden (resistencia a la proteína C activada)· Mutación gen protrombina 20210· Niveles elevados factor VIII· Hyperhomocisteinemia· Disfibrinogenemia· Déficit factor XII· Trastornos generación plasminógeno

Trombofilia

• Secundarios · Embarazo· Inmovilidad· Trauma· Postoperatorio· Anticonceptivos orales, estrógenos· Sindrome antifosfolípidos. Otros: malignidad, sindrome nefrotico, sindrome mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome de behcet.

Evaluación clínica de riesgo

• Cuando un paciente se presenta con trombosis venosa, una de las preguntas clínicas que surge inmediatamente es : ¿debe este paciente ser evaluado en búsqueda de trombofilia?

• Antes de seleccionar a los pacientes, se deben tomar en cuenta varios factores.

• Primero, obtener una adecuada historia sobre eventos trombóticos anteriores e identificar cualquiera condición protrombótica adquirida.

• Evaluación clínica de riesgo.

Evaluar factor de riesgo

• Buscar dirigidamente cualquiera de los siguientes datos que sugieren la posibilidad de trombofilia : ·Historia familiar de trombosis·Trombosis recurrente·Trombosis a una edad joven, antes de los 50 años.·Trombosis idiopática (sin factores precipitantes identificados)·Trombosis en sitios inhabituales : cerebral, mesentérico,

portal, venas hepáticas.

Laboratorio

• La finalidad del diagnóstico de estos estados es identificar con precisión el defecto concreto en los sujetos afectados, tanto en aquellos que han desarrollado síntomas trombóticos, como los que permanecen asintomáticos .

Laboratorio

• La evaluación por laboratorio del estado de trombofilia comienza con exámenes generales como lo es un hemograma y pruebas de coagulación ; pueden constituir las primeras pistas de un estado de trombofilia, por ejemplo : un hemograma sugerente de una enfermedad mieloproliferativa, o un TTPK prolongado sin uso de heparina que sugiere la presencia del anticoagulante lúpico.

Tratamiento

• Anticoagulación con heparina en episodio agudo.

• Traslape de tratamiento con TAC oral.

• Duración de acuerdo a caso clínico.

PANCITOPENIAPANCITOPENIA

• ConceptoConcepto• CausasCausas• Síntomas y signosSíntomas y signos• Cuidados y manejoCuidados y manejo

Pancitopenia:Pancitopenia: "Presencia de anemia, neutropenia y trombocitopenia"

• Hematocrito disminuido - Hemoglobina disminuida Menor que 36% menor que 11 gr/dL ANEMIA• Glóbulos blancos disminuidos Menor que 3500 con Neutrófilos menor que 1500/mm3

NEUTROPENIA• Plaquetas disminuidas Menor que 150.000/mm3

TROMBOCITOPENIA LABORATORIO BASICO:LABORATORIO BASICO:• HEMOGRAMA• MIELOGRAMA

CAUSAS DE PANCITOPENIACAUSAS DE PANCITOPENIA

Pancitopenia con celularidad disminuida en médula ósea • Anemias Aplásticas: - Idiopática - Fanconi - Agentes químicos y físicos - Idiosincráticas ( ej. Cloramfenicol- fenilbutazona) - Inmunitaria - Otras: hepatitis, virus, lupus.

Pancitopenia con celularidad normal o aumentada en médula

• Mielodisplasias• Hiperesplenismo• Déficit de Vitamina B12 y Folatos• SIDA

Pancitopenia por infiltración de la médula ósea

• Cánceres hematológicos : leucemias y linfomas• Cánceres no hematológicos• Enfermedades de depósito celular• Mielofibrosis• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

• Debilidad, fatiga progresiva, disnea, lipotimias, palidez

• Hemorragias cutáneas, petequias, equímosis, hemorragias nasales, gingivales, vaginal, digestiva

• Fiebre, infecciones recurrentes, infecciones graves

• Signos secundarios a patologías subyacentes: adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, etc

CUIDADOS Y MANEJOCUIDADOS Y MANEJO

• Medidas de aislamiento• Lavado estricto de manos• Uso de mascarilla• Uso adecuado de antibióticos en caso de infección• Terapia de apoyo transfusional• Factores de Crecimiento• Tratamiento de enfermedad base