Dra. Sofia Pérez Alenda UHT, Hospital Universitario y Politécnico la Fe

Departamento de Fisioterapia, Universidad de Valencia

HEMOFILIA Y APARATO

LOCOMOTOR.LESIONES COMUNES

VI Jornadas de Formación en Hemofilia

(INFOHEMO 2012)

Valencia 24-26 de octubre de 2012

¿POR QUÉ HEMOFILIA Y APARATO

LOCOMOTOR?

La Hemofilia es una

enfermedad de base

hematológica y clínica

ortopédica

LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

COMUNES EN EL PACIENTE HEMOFÍLICO

Hemartrosis

Hematomas

Sinovitis

(Rodríguez-Merchán et al, 2000; Rodríguez-Merchán, 2009)

ARTROPATIA HEMOFILICA

4

(> 0,05 -< 0,40 UI/ml)

>5% -<40%

Hemofilia

Leve

1% - 5%

(0,01-0,05 UI/ml)

< 1%

(< 0,01 UI/ml)

¿EL RIESGO DE PADECER ESTAS

LESIONES ES IGUAL EN TODOS LOS

PACIENTES?

Hemofilia

Moderada

Hemofilia

Grave

++++++ RIESGO - - - - - RIESGO

PACIENTE CON HEMOFILIA GRAVE: Profilaxis VS demanda

HEMOFILIA A VERSUS HEMOFILIA B: No diferencias

PACIENTE CON INHIBIDOR: Mayor riesgo

¿EL RIESGO DE PADECER ESTAS

LESIONES ES IGUAL EN TODOS LOS

PACIENTES?

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S

I

S

La hemartrosis es un sangrado intra-articular

caracterizado por su importante dolor.

Es la manifestación clínica más frecuente y más

conocida de la hemofilia, tanto grave como moderada,

representando el 65-80% de todas las hemorragias.

(Ota et al, 2007; Magallón y Villar, 1992; Fernández Palazzi y Battistella, 1992; Aledort et al, 1994; Dietrich,

2004; Pergantou et al, 2009)

¿Cuáles son los hemartros más frecuentes?

Codos

Rodillas

Tobillos

60-80%

total hemartrosis

(WFH 2005; Raffini y Manno, 2007; Aznar et al, 2009b)

¿Qué ocurre durante una hemorragia articular?

1. El paciente siente un “AURA”

2. A media que la cápsula articular se

llena de sangre, la articulación :

Se inflama

Duele

Dificultad de movimiento

3. La presión favorece el cese de la

hemorragia

Reabsorción de la sangre,

dejando productos de

deshecho “tóxicos”.

(WFH 2005)

MENOR O LEVE

Dolor leve.

Inflamación mínima.

Escasa pérdida de función.

Resolución en 24-48

horas.

(Guía RHB, Real F. Victoria Eugenia 2009)

Severidad/clasificación de las hemartrosis

MAYOR O GRAVE

Dolor intenso.

Derrame evidente y/o a

tensión.

Limitación funcional con

postura antálgica en

flexión.

No resolución en 24 horas

Clínicamente la hemartrosis puede ser LEVE O GRAVE

Hemartros

subclínicos

S

I

N

O

V

I

T

I

S

Es un proceso inflamatorio de la membrana sinovial,

que se produce ante la presencia de un hemartros,

con el objetivo de reabsorber toda la sangre.

Puede ser transitoria, pero cuando las hemartrosis

son frecuentes y/o intensas se establece como

resultado lo que se denomina sinovitis crónica

hemofílica

(Rodríguez-Merchán, 1996; Rodríguez-Merchán et al, 1997; Roosendal et al, 1999; Goddard y Mann, 2007)

Tumefacción articular de consistencia

semiblanda

Discreto calor

Leve limitación de la movilidad

Posteriormente se instaura una

hipotrofia muscular

(Gilbert y Radomisli, 1997)

Manifestaciones clínicas sinovitis

El tratamiento tiene por objetivo romper el círculo vicioso:

“hemartrosis-sinovitis-disfunción musculoesquelética-hemartrosis

recidivante”.

Clasificación de la sinovitis

Grado I Grado II Grado III

Vellosidades sinoviales Hipertrofia sinovial Hiperplasia sinovial

Diagnóstico diferencial entre hemartrosis y sinovitis

HEMARTROSIS

Comienzo agudo

Dolor intenso o moderado

Actitud antálgica en flexión

ROM limitado o ausente

Pérdida de fuerza

Respuesta inmediata al

tratamiento sustitutivo

SINOVITIS

Comienzo lento

Dolor leve o ausente

Hipertrofia sinovial

Movilidad articular normal

Insuficiencia muscular

No respuesta inmediata al

tratamiento sustitutivo

Hematoma = sangrado dentro de los

tejidos:

Colección localizada de sangre, en un órgano,

espacio o tejido, debido a la rotura de la pared

de un vaso sanguíneo

H

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O

M

A

S

(Fernandez-Palazzi et al, 1996; Rodríguez Merchán et al, 2000).

Clasificación hematomas

POR SU NATURALEZA

Espontáneos // postraumáticos

POR SU MAGNITUD

Grandes

Medianos

Pequeños

POR SU LOCALIZACIÓN

Superficial

Profundo

INTRAMUSCULAR

Próximo a la cortical del hueso

Los hematomas musculares Episodios hemorrágicos más frecuentes después de las

hemartrosis

Representa entre el 10-30% de las hemorragias en

pacientes hemofílicos

En la infancia los hematomas aparecen antes:

pequeños golpes, “gatear”, el intento de caminar

CAUSAS:

Traumatismos/ contusiones

Sobresfuerzo muscular

Espontáneo (relacionado con algún esfuerzo o golpe

inadvertido)

Hematomas musculares

(WFH, 2005)

Hematomas musculares Signos y síntomas

SÍNTOMAS:

Dolor: reposo, contracción

muscular y estiramiento

Hinchazón

Posible elevación Tª

Retracción muscular

Reducción del ROM

Impotencia funcional

articulaciones vecinas

Peligro si aparece compromiso

vascular y nervioso

Síndrome compartimental

(Dietrich, 1978; Beeton, 2000; Balkan at al, 2005)

LOS MÁS FRECUENTES:

Psoas

Gastrocnemio

Musculatura flexora del antebrazo

(McCoy y Kitchens, 1991; Gamba et al, 1995; Heim et al, 1995; Kleijn et al, 199; Benjamin et al, 1996; Dauty et al, 2007; Jarry et al, 2008)

Hematomas musculares

Hematomas musculares:

Anemia aguda

Infección

Compromiso nervioso:

sensitivo y/o motor

Cicatriz fibrosa

Cicatriz fibrosa residual

COMPLICACIONES / SECUELAS

Hematomas musculares:

COMPLICACIONES / SECUELAS….

Calcificaciones

Irritación perióstica

Pseudotumor hemofílico

Imagen ecográfica: corte transversal en muslo.

Calcificaciones en músculo crural próximas al H.

Fémur Imagen ecográfica normal; corte

transversal muslo

A la exploración nos encontramos con:

Flexo de cadera

Dolor de forma espontánea o a la palpación (ingle)

Incremento de dolor contracción (elevación cadera)

Incremento dolor estiramiento

HEMATOMAS MUSCULARES:

HEMATOMA PSOAS

HEMATOMA PSOAS

Importante realizar diagnóstico diferencial hemartros

cadera/hematoma obturadores/apendicitis, ..

En hematoma psoas rotaciones de cadera

conservadas y no dolorosas

PRUEBAS IMAGEN:

Eco

TAC

RM

HEMATOMA PSOAS

HEMATOMA PSOAS

COMPLICACIONES

Posible alteración nerviosa

Neuropatía N. Crural: cuádriceps

Neuropatía N. Femorocutaneo

Flexo residual

Calcificaciones, irritación perióstica

Calcificación psoas iliaco derecho

(pegado a hueso) de 15 días

evolución

Consecuencia de un hematoma

mal tratado o con mala

evolución

= hematoma encapsulado

cuyo crecimiento invade

estructuras vecinas, llegando a

erosionar el hueso

P

S

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L

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C

O

PSEUDOTUMOR EN CADERA DERECHA

ARTROPATIA CADERA IZQUIERDA

Destrucción articular típica de la

hemofilia con algunos aspectos

clínicos y biológicos similares a la

artritis reumatoide y a la artrosis

degenerativa

Caracterizada en un inicio por una

sinovitis crónica proliferativa y por

la destrucción del cartílago

articular

A

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A

T

I

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F

Í

L

I

C

A

(Pettersson et al, 1981; Lafeber et al, 2008)

Artropatía hemofílica

Daño articular irreversible: es la consecuencia a largo

plazo de las hemartrosis

Las que más se afectan: rodillas, los tobillos y los codos

(Heim et al, 1994; Molho et al, 2000; Plug et al, 2004;(Raffini y Manno, 2007; Aznar et al, 2009b)

Artropatía hemofílica

Patogenia: no está suficientemente aclarada, sobre todo los cambios incipientes,

pero parece que…….

(Roosendaal y Lafeber, 2006, Hoots et al, 2007; Lafeber et al, 2008)

ADEMÁS DEL DAÑO ÓSEO

DAÑO CARTÍLAGO ARTICULAR

Cuanto más joven es el cartílago más susceptible es al daño tras hemartros

El daño también es mayor si la articulación está sometida a carga.

(Hooiveld et al, 2003)

SE RESUMEN EN

Dolor

Impotencia

funcional

Limitación articular

Artropatía hemofílica Manifestaciones clínicas

(Heijen et al, 1998; Walsh at al, 2008; Elander et al, 2009)

de la percepción de la calidad de vida

Invalidez, incluso para las AVD

VIDEO ARTROPATÍA HEMOFÍLICA

http://www.baxter.es/pacientes/terapias/hemofilia.html

¿ES LA ARTROPATÍA UN RECUERDO

DEL PASADO O TODAVÍA HOY ES UNA

REALIDAD?

HEMOFÍLICO A GRAVE

61 AÑOS

PROFILAXIS = Reducción nº

episodios de sangrado en

niños con hemofilia A y B

grave y, por tanto, minimizar

el impacto de la artropatía

¿ES LA ARTROPATÍA UN RECUERDO

DEL PASADO O TODAVÍA HOY ES UNA

REALIDAD?

(Mannuci, 2003; Manco-Johnson et al, 2007)

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO MULTICÉNTRICO EN ESPAÑA (Aznar et al,

2009b)

51 centros

2.568 hemofílicos A y B (1 -78 años)

Artropatía

55,3 % de los graves,

39,5 % de los moderados

8,9 % de los leves

Prevalencia de la artropatía en función del tipo de

tratamiento sustitutivo de factor,

El 5,1% de los pacientes que están en profilaxis

primaria la padecen

Frente al 31,1% de los que reciben profilaxis

secundaria o tratamiento a demanda

¿ES LA ARTROPATÍA UN RECUERDO

DEL PASADO O TODAVÍA HOY ES UNA

REALIDAD?

¿NUESTROS NIÑOS TENDRÁN

ARTROPATÍA EN UN FUTURO?

Hay factor, tanto a para modalidad “DEMANDA” como

en PROFILAXIS, PERO…..

¿NUESTROS NIÑOS TENDRÁN

ARTROPATÍA EN UN FUTURO?

Hoy en día, en España, no hay limitaciones al tratamiento

con concentrados de factor, tanto en la modalidad

“DEMANDA” como en “PROFILAXIS”, PERO….¿es suficiente?

HEMOFÍLICO EN EDAD CRECIMIENTO

¿QUE PASA FUERA DE ESPAÑA?

BIBLIOGRAFIA GRATUITA:

Federación Mundial de Hemofilia. La hemofilia en

imágenes: FMH: Quebec; 2005.

Disponible en:

http://www1.wfh.org/sp/pdf/espanol.pdf

López-Cabarcos C, Querol F, Moreno S, Crespo A,

Cuesta R, et al . Recomendaciones sobre

Rehabil itación en Hemofilia y otras Coagulopatías

Congénitas. Ediciones de la Real Fundación Victoria

Eugenia :Madrid; 2009.

Disponible en:

http://www.hemofilia.com/archivos/293_recomenda

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coagulopatias-congenitas.pdf

L

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A

D

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A h lb e r g A . H a em o p h i l i a in S wed en V I I . I n c id en ce , t r ea t m en t a n d p ro p hy la x is o f a r t h ro p a t hy a n d o t h e r m u sc u lo - ske let a l m a n i fes t a t io n s o f h a em o p h i l i a A a n d B . Ac t a O r t h o p S c a n d S u p p l . 1 9 6 5 ; S u p p l 77: 3 - 1 32 .

A lc a lay M , Du r a n d G . M a n i fes t a c io nes m u sc u la r es , a r t i c u la res y ó sea s en h em o f i l i a . E M C . E l sev ie r M a sso n ; 2 0 08 . E - 1 4 - 3 3 3 .

A led o r t L M , H a sc h m eyer R H , Pet te r sso n H . T h e Or t h o p a ed ic Ou t c o m e S t u d y G ro u p . A lo n g i t u d ina l s t u d y o f o r t h o p a ed ic o u t c o m es fo r seve r e f a c to r - V I I I - d ef i c ien t h a em o p h i l ia cs . J I n te r n M ed . 1 9 94 ; 2 3 6 : 3 91 -9 .

A z n a r JA , L u c ía F, A b a d - Fr a n c h L , J im én ez -Yus te V, P é r ez R , B a t l l e J e t a l . H a em o p h i l i a in S p a in . H a em o p h i l i a . 2 0 0 9b ; 1 5 : 6 6 5 - 75 .

B a lka n C , Kava k l i K , Ka r a p in a r D . I l i o p so a s h a em o r r h a g e in p a t ien t s w i t h h a em o p h i l ia : r esu l t s f ro m o n e c en t r e . H a em o p h i l i a . 2 0 05 ; 1 1 : 4 6 3 -7.

B eeto n K . P hy s io t h e ra py fo r a d u l t p a t ien t s w i t h h a em o p h i l ia . I n : Ro d r ig u ez - Merc h á n E C , G o d d a r d N J , L ee C A ( ed s ) . M u sc u lo ske let a l A sp ec t s o f H a em o p h i l i a . Ox fo r d : B la c k wel l S c ien c e L t d ; 2 0 00 .

B en ja m in B , R a h m a n S , Osm a n A , Ka u sh a l N . G ia n t d u o d en a l h em a to m a in H em o p h i l i a A . I n d Ped ia t r . 1 9 96 ; 3 3 : 41 1 -4 .

Da u t y M , S ig a u d M , Tro ssa ër t M , Fr ess in a u d E , L eten n eu r J , Du b o is C . I l i o p so a s h em a to m a in p a t ien t s w i t h h em o p h i l i a : a s in g le - cen te r s t u d y. J o in t B o n e S p in e . 2 0 07 ; 74 : 179 -83 .

Diet r i c h S L . Th e t r ea t m en t o f h em o p h i l ia b leed in g w i t h l im i ted r eso u r c es . M o n t r ea l : Wo r ld Fed er a t io n o f H em o p h i l i a ; 2 0 0 4 .

E la n d er J , Ro b in so n G , M i t c h e l l K , M o r r i s J . A n a ssessm en t o f t h e r e la t i ve in f lu en ce o f p a in c o p in g , n eg a t i ve t h o u g h t s a b o u t p a in , a n d p a in a c c ep t a n ce o n h ea l t h - r e la ted q u a l i t y o f l i f e a m o n g p eo p le w i t h h em o p h i l ia . Pa in . 2 0 09 , d o i : 10 .1016/ j . pa in . 2009 .06 .004 .

Fe ld m a n B M , Fu n k S , L u n d in B , Do r ia A S , L ju n g R , B la n c h et te V. M u sc u lo ske let a l m ea su r em en t s to o l s f ro m t h e I n te r n a t ion a l P ro p hy la x i s S t u d y G ro u p ( I P S G ) . H a em o p h i l i a . 2 0 0 8 ; 1 4 S u p p l 3 : 16 2 -9 .

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Fer n a n d ez Pa la z z i F, H e r n a n d ez S R , De B o sc h N B , De S a ez A R . H em a to m a s w i t h in t h e i l i o p so a s m u sc les in h em o p h i l ia p a t ien t s : t h e L a t in A m er i c a n ex p er ien ce . C l in O r t h o p Re la t Res . 1 9 96 ; 3 2 8 : 1 9 - 24 .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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sp o n t a n eo u s in t r a m u r a l h em a to m a s o f t h e in tes t in a l wa l l i n t wo p a t ien t s w i t h c o n g en i t a l

b leed in g ten d en c y. H a em a to lo g ica . 1 9 95 ; 8 0 : 3 8 8 -9 .

G i lb e r t M S , R a d o m is l i T E . T h e r a p eu t ic o p t io n s in t h e m a n a g em en t o f h em o p h i l i c s y n ov i t i s . C l in

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G o d d a r d N J , M a n n H . D ia g n o s i s o f h a em o p h i l i c s y n ov i t i s . H a em o p h i l i a . 2 0 07 ; 1 3 : 1 4 -9 .

H e i jn en L , De K le i jn P, H e im M . Fu n c t io na l k in es io lo gy in h a em o p h i l i a , a n a r ea yet to b e

ex p lo r ed . H a em o p h i l i a . 1 9 98 ; 4 : 5 24 -7.

H e im M , H o ro sz ow sk i H , Ro d r ig u ez -M er c há n E C . M u sc u lo ske let a l p ro b lem s in p a t ien t s w i t h

h a em o p h i l ia . I n : H e i jen L , ed i to r. Rec en t a d va n c es in Reh a b i l i ta t io n in H a em o p h i l ia . S u ssex :

M ed ic a l E d u c a t io n N et wo r k ; 1 9 95 . p . 1 - 4 .

H e im M , Ro d r ig u ez -M er c há n E C , H o ro sz ow sk i H . C u r r en t t r en d s in h a em o p h i l i a a n d o t h e r

c o a g u la t io n d i so r d er s . O r t h o p a ed ic c o m p l i ca t io n s a n d m a n a g em en t . J Ped ia t r H em a to l On c o l .

1 9 94; 1 : 5 4 5 -51 .

H o o ive ld M , Ro o sen d a a l G , Wen t in g M , d en B er g M , B i j l sm a J , L a feb er F. S h o r t - te r m ex p o su r e

o f c a r t i l a g e to b lo o d r esu l t s in c h o n d ro c y te a p o p to s i s . A m J Pa t h o l . 2 0 03 ; 16 2 : 9 4 3 -51 .

H o o t s W K, Ro d r ig u ez N , B o g g io L , Va len t in o L A . Pa t h o g en es i s o f h a em o p h i l i c s y n ov i t i s : c l i n i ca l

a sp ec t s . H a em o p h i l ia . 2 0 07 ; 1 3 : 4 - 9 .

I r u in G , C h a c ó n J M , Qu in t a n a J M . Tr a t a m ien to d e lo s ep i so d io s h em o r r á g ico s

m u sc u lo esq u e lé t ic os a g u d o s en h em o f i l ia A y B . E n : B a t l l e J , Ro c h a E , c o o r d in a do r es . G u ía

p r á c t i c a d e C o a g u lo p a t ía s C o n g én i t a s . M a d r id : Ac c ió n M éd ic a ; 2 0 01 . p . 97 - 110.

J a n sen N W, Ro o sen d a a l G , B i j l sm a J W, Deg ro o t J L a feb er F P. E x p o su r e o f h u m a n c a r t i l a g e

t i s su e to l owc o n c en t r a t ion s o f b lo o d fo r a sh o r t p e r io d o f t im e lea d s to p ro lo n g ed c a r t i l a g e

d a m a g e : a n in v i t ro s t u d y. A r t h r i t i s R h eu m . 2 0 07 ; 5 6 : 1 9 9 - 207.

J a r r y J , B i sc ay D , L ep ro n t D , Ru l l i e r A , M id y D . S p o n t a n eo u s in t r a m u r a l h a em a to m a o f t h e

s ig m o id c o lo n c a u s in g a c u te in tes t in a l o b s t r u c t io n in a h a em o p h i l iac : r ep o r t o f a c a se .

H a em o p h i l i a . 2 0 0 8 ; 1 4 : 3 8 3 - 4 . K le in P. P hy s io t h er a py m a n a g em en t o f i l i o p so a s h a em o r r h a ges .

I n : H e i jen L , ed i to r. Rec en t a d va n c es in Reh a b i l i t a t ion in H a em o p h i l i a . S u ssex : M ed ic a l

E d u c a t io n N et wo r k ; 1 9 95 . p . 2 8 - 38 .

L a f e b e r F P , M i o s s e c P , V a l e n t i n o L A . P h y s i o p a t h o l o g y o f h a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 8 ; 1 4 : 3 - 9 .

M a g a l l ó n M , V i l l a r M . A s p e c t o s c l í n i c o s , p s i c o l ó g i c o s y s o c i a l e s d e l a s h e m o f i l i a s . E n c i c l o p e d i a I b e r o a m e r i c a n a d e

H e m a t o l o g í a . 1 ª e d . S a l a m a n c a : U n i v e r s i d a d d e S a l a m a n c a . 1 9 9 2 .

M a n c o - J o h n s o n M J , A b s h i r e T C , S h a p i r o A D , R i s k e B , H a c k e r M R , K i l c o y n e R , e t a l . P r o p h y l a x i s v e r s u s e p i s o d i c

t r e a t m e n t t o p r e v e n t j o i n t d i s e a s e i n b o y s w i t h s e v e r e h e m o p h i l i a . N E n g l J M e d . 2 0 0 7 ; 3 5 7 : 5 3 5 - 4 4 .

M a n n u c c i P M . H e m o p h i l i a . T r e a t m e n t o p t i o n s i n t h e t w e n t y - f i r s t c e n t u r y . J T h r o m b H a e m o s t 2 0 0 3 ; 1 : 1 3 4 9 - 5 5 .

M c C o y H , K i t c h e n s C . S m a l l b o w e l h e m a t o m a i n a h e m o p h i l i a c a s a c a u s e o f p s e u d o a p p e n d i c i t i s : d i a g n o s i s b y C T

i m a g i n g . A m J H e m a t o l . 1 9 9 1 ; 3 8 : 1 3 8 - 9 .

M o l h o P , R o l l a n d N , L e b r u n T , D i r a t G , C o u r p i e d J P , C r o u g h s T , e t a l . E p i d e m i o l o g i c a l s u r v e y o f o r t o p e d i c s t a t u s o f

s e v e r e h a e m o p h i l i a A a n d B p a t i e n t s i n F r a n c e . H a e m o p h i l i a 2 0 0 0 ; 6 : 2 3 - 3 2 .

O t a S , M c l i m o n t M , C a r c a o M D , B l a n c h e t t e V S , G r a h a m N , P a r a d i s E , e t a l . D e f i n i t i o n s f o r h a e m o p h i l i a p r o p h y l a x i s

a n d i t s o u t c o m e s : t h e C a n a d i a n c o n s e n s u s s t u d y . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 7 ; 1 3 : 1 2 - 2 0 .

P e r g a n t o u H , P l a t o k o u k i H , M a t s i n o s G , P a p a k o n s t a n t i n o u O , P a p a d o p o u l o s A , X a f a k i P , e t a l . A s s e s s m e n t o f t h e

p r o g r e s s i o n o f h a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y i n c h i l d r e n . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 9 , d o i : 1 0 . 1 1 1 1 / j . 1 3 6 5 - 2 5 1 6 . 2 0 0 9 . 0 2 1 0 9 . x .

P e t t e r s s o n H , N i l s s o n , I M , H e d n e r U . , N o r e h n K , A h l b e r g A . R a d i o l o g i c a l e v a l u a t i o n o f p r o p h y l a x i s i n s e v e r e

h a e m o p h i l i a . A c t a P a e d i a t r S c a n . 1 9 8 1 ; 7 0 : 5 6 5 - 7 0 .

f u n c t i o n . J E x p B i o l . 2 0 0 5 ; 2 0 8 : 4 5 6 1 - 7 5 .

P l u g I , v a n d e r B o m J G , P e t e r s M , M a u s e r - B u n s c h o t e n E P , d e G o e d e - B o l d e r A , H e i j n e n L , e t a l . T h i r t y y e a r s o f

h e m o p h i l i a t r e a t m e n t i n t h e N e t h e r l a n d s , 1 9 7 2 – 2 0 0 1 . B l o o d . 2 0 0 4 ; 1 0 4 : 3 4 9 4 - 5 0 0 .

Q u e r o l F , H a y a S , A z n a r J A . L e s i o n e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s e n h e m o f i l i a : h e m a t o m a s m u s c u l a r e s . R e v I b e r o a m e r

T r o m b H e m o s t a s i a . 2 0 0 1 ; 1 4 : 1 1 1 - 7 .

Q u e r o l F . E x p l o r a c i ó n c l í n i c a d e l a a r t r o p a t í a h e m o f í l i c a : l o e s e n c i a l . V a l e n c i a : P a l m e r o E d i c i o n e s ; 2 0 0 8 .

R a f f i n i L , M a n n o C . M o d e r n m a n a g e m e n t o f h a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y . B r J H a e m a t o l . 2 0 0 7 ; 1 3 6 : 7 7 7 - 8 7 .

R o d r i g u e z - M e r c h a n E C , G o d d a r d N J , L e e C A , e d i t o r s . M u s c u l o s k e l e t a l A s p e c t s o f H a e m o p h i l i a . O x f o r d : B l a c k w e l l

S c i e n c i e L t d ; 2 0 0 0 .

R o d r í g u e z - M e r c h a n E C , M a g a l l ó n M , G a l i n d o E , L ó p e z - C a b a r c o s C . H e m o p h i l i c s y n o v i t i s o f t h e k n e e a n d e l b o w . C l i n

O r t h o p . 1 9 9 7 ; 3 4 3 : 4 7 - 5 3 .

R o d r í g u e z - M e r c h a n E C . E f f e c t s o f h e m o p h i l i a o n a r t i c u l a t i o n s o f c h i l d r e n a n d a d u l t s . C l i n O r t h o p . 1 9 9 6 ; 3 2 8 : 7 - 1 3 .

R o d r i g u e z - M e r c h a n E C . M u s c u l o s k e l e t a l C o m p l i c a t i o n s o f H e m o p h i l i a . H S S J . 2 0 0 9 , d o i 1 0 . 1 0 0 7 / s 1 1 4 2 0 - 0 0 9 - 9 1 4 0 -

9 .

R o o s e n d a a l G , J a n s e n N W , S c h u t g e n s R , L a f e b e r F P . H a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y : t h e i m p o r t a n c e o f t h e e a r l i e s t

h a e m a r t h r o s e s a n d c o n s e q u e n c e s f o r t r e a t m e n t . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 8 ; 1 4 : 4 - 1 0 .

R o o s e n d a a l G , L a f e b e r F P . P a t h o g e n e s i s o f h a e m o p h i l i c a r t h r o p a t h y . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 6 ; 1 2 : 1 1 7 - 2 1 .

R o o s e n d a l G , V i a n e n M E , M a r x J J M , V a n d e n B e r g H M , L a f e b e r F P J G , B i j a l s m a J W . B l o o d - i n d u c e d j o i n t d a m a g e ; a

h u m a n i n v i t r o s t u d y . A r t h r i t i s R h e u m . 1 9 9 9 ; 4 2 : 1 0 2 5 - 3 2 .

S c h u l m a n S , E e l d e A . C o n f u s i o n a r o u n d t h e o f f i c i a l c l a s s i f i c a t i o n o f a r t h r o p a t h y . H a e m o p h i l i a . 2 0 0 7 ; 1 3 : 1 1 7 - 9 .

S o u c i e J M , C i a n f r i n i C , J a n c o R L , K u l k a r n i R , H a m b l e t o n J , E v a t t B , F o r s y t h A , e t a l . J o i n t r a n g e - o f - m o t i o n l i m i t a t i o n s

a m o n g y o u n g m a l e s w i t h h e m o p h i l i a : p r e v a l e n c e a n d r i s k f a c t o r s . B l o o d . 2 0 0 4 ; 1 0 3 S u p p l 7 : 2 4 6 7 - 7 3 .

W a l s h M , M a c g r e g o r D , S t u c k l e s s S , B a r r e t t B , K a w a j a M , S c u l l y M F . H e a l t h - r e l a t e d q u a l i t y o f l i f e i n a c o h o r t o f

a d u l t p a t i e n t s w i t h m i l d h e m o p h i l i a A . J T h r o m b H a e m o s t . 2 0 0 8 ; 6 5 : 7 5 5 - 6 1 .