exploracion musculoesqueletica paciente hemofilico. dr. querol. infohemo 2012. 251012

EXPLORACION

MUSCULOESQUELÉTICA

DEL PACIENTE

HEMOFILICO

Felipe Querol

Unidad de Hemostasia y Trombosis

Hospital Universitario LA FE

Universidad de Valencia

1

Jueves 25 de octubre de 2012

Dolor crónico Ausencia, medio, moderado o severo: (0 a 3

puntos)

Deformidad axial NO presencia, entre 10 y 15º y mayor: (0 a 2

puntos)

Contracturas Menor o mayor de 15º: (0 ó 2 puntos)

Inestabilidad

articular Ausencia, leve o severa: (0 a 2 puntos)

Rango de

movimiento

Expresado en %: 0-10%, 11-33%, >33%: (0 a 2

puntos)

Sinovitis Ausencia o presencia: (0 ó 2 puntos)

Atrofias Ausencia y mínima o presencia: (0 ó 1 punto)

Crujidos articulares Ausencia o presencia: (0 ó 1 punto)

ARTROPATÍA HEMOFÍLICA

Conceptos clínicos subsidiarios de REHABILITACION

Valoración clínica de la artropatía hemofílica ( Score de Gilbert)

Los 10 parámetros básicos

Volúmenes articulares (para cumplimentar el apartado Sweling)

Volúmenes musculares (para el apartado Atrophy)

Movilidad articular (para los apartados ROM and Contracture)

Alineación articular (para el apartado Axial deformity)

Estabilidad funcional (para el apartado Instability)

Crepitantes articulares (para el apartado Crepitus)

Dolor (para el apartado Pain)

Balance muscular (para el apartado Strength)

Ortesis (para el apartado Orthosis)

Marcha (para el apartado Gait)

HINCHAZÓN (Sweling) Codos Rodillas Tobillos

Concepto Valor Der Izq Der Izq Der Izq

¿Hay diferencia de contornos?

0: NO; 1: Sí; 2: Notable; 3: Articulación “a tensión”

0-1-2-3

Perímetros articulares (centímetros)

HINCHAZÓN (Sweling)

Sweling

¿Que observamos?

¿Cómo objetivamos?

Por tanto el objetivo terapéutico es:

Línea media rótula

ATROFIA MUSCULAR Codos Rodillas Tobillos


¿Hay diferencia de contornos?

0: NO; 1: Sí; 2: Notable; 3: Severamente deprimido

0-1-2-3

Perímetros (centímetros)

ATROFIA MUSCULAR

Atrophy

¿Que observamos?



Balance articular (ROM) Codos Rodillas Tobillos

Valor normal Der Izq Der Izq Der Izq

Recorrido articular normal (Extensión-Flexión) 0 - 150º 0 – 135º 45º - 20º

Flexión

Extensión

% pérdida RECORRIDO (flexo-extensión) 0 = Normal *

Pronación 80º

Supinación 80º

% pérdida RECORRIDO (prono-supinación) 0 = Normal *

Se cumplimentan cuatro apartados de los formularios (scores) generales: Porcentaje de déficit de movilidad articular Contractura en flexo Pérdida de flexión Pérdida de extensión

ROM

and

CONTRACTURE

ROM and contracture

¿Que observamos?



Deformidad AXIAL Codos Rodillas Tobillos

La medición de los grados permite

valorar los diferentes scores.

Valor Der Izq Der Izq Der Izq

0-1-2

Valgo Grados

Varo Grados

Los valores que a continuación se exponen se adecuan a la referida subjetividad del error de ± 5º utilizando el goniómetro universal. Los scores

habituales consideran NORMALIDAD de rodilla cuando los valores son inferiores a 8º valgo.

0 RODILLA: Menor 8-10º valgo. TOBILLO y CODO: NO deformidad

1 RODILLA: 10-15º valgo / 0-5º varo. TOBILLO y CODO: < 10º valgo / < 5º varo

2 RODILLA: > 15º valgo o > 5º varo. TOBILLO y CODO: > 10º valgo / > 5º varo

Axial

deformity

Axial deformity

¿Que observamos?



Valoración de la Estabilidad Funcional *

- Inestabilidad (Instability) en los “Scores” -

Valor Codos Rodillas Tobillos

0: No; 1: Presente pero no interfiere función; 2: Interfiere función o necesita ortesis 0-1-2 Der Izq Der Izq Der Izq

Lesión Ligamentos (Se exploran todos, se puntúa global)

Alteración funcional por estructuras articulares (Alteraciones musculares o articulares que comprometen la función)

* Observaciones:

a)Constatar los diferentes conceptos de estabilidad permite decidir el criterio de evaluación. Para cumplimentar los formularios habituales sólo se

precisa una puntuación (0, 1 o 2 puntos) pero para definir el concepto “funcional” se requiere conocer la actividad que interfiere.

b)La debilidad muscular o la alteración estructural ósea, cuando están presentes (y valoradas en otro ítem) pueden provocar un déficit de la

función articular: sí (2 puntos) o no (1 punto), y alterar la estabilidad (incrementado el riesgo de lesión), incluso requiriendo “ayudas”: vendajes

compresivos, férulas u ortesis, la necesidad de estas ayudas, aunque sea por debilidad muscular, sin lesión de ligamentos, constituye criterio de

valoración de 2 puntos.

c)En codos se explora la hiperlaxitud (antero-posterior) y la estabilidad lateral. En rodillas se evalúa la inestabilidad lateral y antero-posterior

(ligamentos colaterales y cruzados). En tobillos se valoran principalmente los ligamentos laterales (externos e interno)

Instability

Instability

¿Que observamos?



Crepitus

¿Que observamos?



Crepitantes articulares Codos Rodillas Tobillos


¿Se palpa y/o escucha el ruido de la articulación al moverla? 0-1-2-3

Presencia de crepitantes 0: NO; 1: Sí; 2: Notable; 3: Pronunciados

DOLOR Codos Rodillas Tobillos


En reposo: 0: NO, 1: Ligero, 2: Moderado 3: Severo

0-1-2-3

Escala Visual Analógica (en reposo)

En actividad: 0: NO, 1: Ligero, 2: Moderado 3: Severo

Escala Visual Analógica (en actividad)

* La escala visual analógica (EVA) lleva incorporadas las “caras” que en el caso de niños nos permite puntuar los mismos valores que los protocolos de Colorado y

también el valor numérico a que corresponde

Pain

Score Cara Valor numérico EVA Descripción Concepto

0 0 Cara muy feliz, sonrisa amplia Ausencia de dolor

1 Alrededor de 25 Cara normal sonrisa discreta Poco dolor y poco frecuente

2 Alrededor de 50 Cara sin sonrisa Dolor regular y frecuente

3 Alrededor de 75 Cara triste, enfadada Dolor muy fuerte

3 Alrededor de 100 Cara “llorando” Máximo dolor que se pueda imaginar

Pain

¿Que observamos?



0 a 5 puntos

grado de afectación a partir de tres conceptos clave:

la normalidad o valor 5 (En la valoración de la artropatía hemofílica se corresponde con el “0” puesto que ausencia de puntos implica normalidad)

el déficit absoluto o imposibilidad de contracción muscular, que se corresponde

con el valor 0 (en la valoración de la artropatía se corresponde con la máxima puntuación de cada uno de los “scores”) y la posibilidad de completar el recorrido articular venciendo, exclusivamente, la

fuerza de la gravedad, valor 3 (que en los scores de artropatía hemofílica se corresponde aproximadamente con la puntuación intermedia).

B.M. en hemofilia

Puntuación estándar

Contracción muscular:

Concepto estándar

En español: Balance muscular (BM) En inglés: Strength

Gilbert Colorado

PE-1

Colorado

PE-0.5

Colorado

Child PE

Hilliard

ESOS

Querol

0 No contracción - - - - 4 4 5

1 Escasa/Vestigios - - - - 4 4 4

2 Mala - 2 2 3 3 3 3

3 Regular - 2 1 2 2 2 2

4 Buena - 1 0.5 1 1 1 1

5 Normal - 0 0 0 0 0 0

Diferencias (dificilmente entendibles)

Pero con objetivos terapéuticos similares

Strength

¿Que observamos?



Orthosis

¿Que observamos?



ORTESIS Codos Rodillas Tobillos

Concepto para la valoración Valor Der Izq Der Izq Der Izq

¿Las utiliza regularmente? 0-1-2-3

0: NO

1: Ocasionalmente o como medida de refuerzo en procesos agudos

2: Esfuerzos o deportes

3: En actividades de la vida diaria

MARCHA (Gait) Rodillas Tobillos

Concepto Valor Der Izq Der Izq

¿Hay alteraciones de la marcha? 0-1-2-3

0: Marcha, paso deprisa, carrera y salto normales

1: Carrera o salto anormales

2: Marcha anormal y 1 o 2 anormalidades de marcha

3: Marcha anormal y 3 o más anormalidades de marcha

Definición de anormalidades de marcha: Cojear; caminar con pies doblados; mal apoyo; marcha de puntillas; pasos desiguales. Requerimiento de ayudas para la marcha o carrera. Carrera, paso rápido o salto anormales. Dificultad para subir escaleras Desequilibrio monopodal. Desequilibrio en el salto bi o monopodal

Gait ¿Que observamos?



Grado 1 SINOVITIS TRANSITORIA SIN SECUELAS

Grado 2 SINOVITIS PERMANENTE

Aumento del volumen de la articulación

Engrosamiento sinovial

Limitación de movimientos

Grado 3 ARTROPATÍA CRÓNICA

Características grado 2, añadiendo:

Deformidades axiales

Atrofia muscular

Grado 4 ANQUILOSIS FIBROSA

Estadio I Inflamación tejidos blandos secundaria a hemartrosis. No

anomalías radiográficas

Estadio II Clínicamente es una hemartropatía subaguda también

llamada hemartros de repetición. Se suele apreciar

radiográficamente osteoporosis e hipercrecimiento epífisis

(particularmente en codos y rodillas). No se aprecian quistes

ni estrechamiento espacio

Estadio III Conceptos exclusivamente radiológicos: Desorganización

evidente. Cartílago articular intacto Posible evidencia

hemosiderina en líquido sinovial Quistes subcondrales. No

estrechamiento espacio interarticular

Estadio IV Destrucción cartílago. Estrechamiento espacio articular

Estadio V Clínicamente restricción de la movilidad articular y

posiblemente menos sangrados articulares.

Radiológicamente: pérdida espacio articular y desorganización

de la estructura.

Clasificación de la Arnold y Hilgartner

Clasificación típica de artropatía

Estos días habrá quedado claro pero…

COLOCACIÓN SUJETO… PROYECCIÓN ADECUADA… INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA…

Adquisición de imágenes, Normas generales (NO LES QUIERO NI EXPLICAR LOS CODOS…)

Rot neutra Alteración axial

Dando por supuesto UNIFICACIÓN en la adquisición….

Y supuesto que la imagen fuera buena…

Comenzaríamos a tener dudas sobre la porosis…

Si me permiten les recordaré la FISIOTERAPIA… PERO…

Cuando menos, identificamos…

Humero Cúbito Radio Es joven… Espacio correcto… Cortical…

Claro que…

Aquí ya nos falla: El contenido mineral Epífisis ensanchada (copa) La superficie subcondral El estrechamiento del espacio Los márgenes parecen estar bien Aun es congruente No está deforme Pero está j…….

Total que empezamos a necesitar un sistema más claro…..

RADIOLOGIC EVALUATION OF JOINTS, Recommended by Advisory Committee of WFH

Type of Change Finding Score*

Osteoporosis Absent

Present

0

1

Enlarged epiphysis Absent

Present

0

1

Irregular subchondral surface Absent

Partly involved

Totally involved

0

1

2

Narrowing of joint space Absent

Joint space > 1 mm

Joint space < 1 mm

0

1

2

Subchondral cyst formation Absetn

1 cyst

> 1 cyst

0

1

2

Erosion of joint margings Absent

Present

0

1

Gross incongruence of articulating bone ends Absent

Slight

Pronunced

0

1

2

Joint deformity (angulation and/or displacement)

Absent

Slight

Pronunced

0

1

2

* Possible joint score 0-13 points (ankylosis is allotted 13 points)

Hoy no pretendemos “aprender” a diagnosticar radiológicamente la artropatía…

Pero todos Entendemos que, además del diagnóstico…

Ayer, el Dr. Aparisi

Requerimos soluciones, y por supuesto prevención en cada fase…

- Moverá mal… - Precisaremos reforzar rangos de movimiento… - La estabilidad precisará refuerzos.. - La porosis tratarla.. - El sangrado prevenirlo…

Les comentaré un detalle de “unificación”…. Y concluiré con un anuncio….

Pero como esto no es una clase magistral, con “chuleta” en mano

Osteoporosis.. presente Ensachamiento epifisis… presente Irregularidad subcondral… Muy presente Espacio…. Muy presente Quistes … pues también Erosión margenes… faltaría plus… Bueno aun está congruente y todavía no está deforme

¡Como mínimo 9 puntos!

Precisa factor, precisa fisioterapia…

Y como se trata de un taller práctico: Pettersson 0

Valoremos PACIENTES…

exploracion musculoesqueletica paciente hemofilico. dr. querol. infohemo 2012. 251012

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