HEMATOLOJİ İMMÜNOLOJİ İLİŞKİSİ

DR TÜRKAN PATIROĞLUERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KAYSERİ

Tarihçe

Hematoloji

• Leeuwenhoek , 17.yy• Mikroskoun keşfi ve

eritrositlerin varlığı• P Erlich, 19.yy ilk PY

incelemesi ve lökositlerin keşfi

• Trombositlerin varlığı 19.yy• Wintrobe, Coulter 20.yy

İmmünoloji

• 18 yy ‘da, leydi Montagu’nun çiçek hst. geçiren kişilerin büllerindenalınan sıvının diğer kişilere verilmesini takiben hst. geçirmediklerini gözlemlemesi

• Bu sayede E Jenner’in çiçek aşısını keşfetmesi

Doğal ve Kazanılmış İmmünitenin Temel Elemanları

DOĞAL VE ADAPTİF İMMÜNİTE

CD4+CD25+

CD4+

CD8+

CD19+

Adaptif İmmünitenin Hücresel Bileşenleri veGörevleri

İmmün Sistem Organları

Enfeksiyon

Allerji

Otoimmünite

Kanser

PIY

PiY SınıflandırmasıJL Casanova et al. J Clin Immunol (2013);33

1. Antikor eksiklikleri2. Kombine immün

yetmezlikler3. İyi tanımlanmış immün

yetmezlikler4. İmmün disregulasyon

hastalıkları5. Fagositer sistem

hastalıkları6. Doğal immünite

bozuklukları7. Otoinflamatuvar

hastalıklar8. Kompleman eksiklikleri

ESID Registry – Working Definitions for Clinical Diagnosis of PID 

May 11, 2015

İmmünolojinin Hematoloji Alanında Kullanımı1.İmmünohematoloji

- Kan grupları- Transfüzyon ve komplikasyonları

2. Hematolojik hastalıkların tanısında immünoloji- Anemiler (İmmün hemolitik anemiler, herediter sferositoz, PNH)- Lösemiler ve lösemi takibi (immünofenotipleme ve minimal rezidüel hastalık)- Lökosit fonksiyon bozuklukları (KGH, LAD)- Otoimmün lenfoproliferatif sendrom (Double (-) T hücre ve Ig)- Hemofagositik lenfohistiositozis (NK ve cT hücre fonksiyon, solübl CD25)- Trombosit fonksiyon bozuklukları (Glanzmann hastalığı, Bernard-Soulier s.)

3. Hematolojik hastalıkların tedavisinde immünoloji- Immünoglobulin uygulamaları- Monoklonal antikor tedavisi- Kimerik antijen reseptör (Car-T) hücre tedavisi- Tümör aşıları- Hematopoietik kök hücre tedavisi ve takibi- Donör lenfosit infüzyonu- NK hücre infüzyonları

İmmünohematoloji

• 1901 yılı, Kan gruplarının keşfi (ABO sistemi) K Landsteiner

• Rh sisteminin keşfi• 1945 yılı, Direkt anti

globulin testinin keşfi (R Coombs)

Direkt Coombs testi

1. Eritrosit antijenlerine karşı oluşmuş otoantikorlarınkomplemanla birlikte veya tek başına eritrosit yüzeyini kaplaması 2. Transfüzyon sonrası alıcı alloantikorlarının donöreritrosit  yüzeyini kaplaması 3. Donör plazmasındaki antikorların alıcı eritrositlerinin yüzeyini kaplaması

Eritrosit sensitizasyonunun vücut dışında gerçekleştirilmesi ile serum/plazmada eritrosit antijenlerine karşı gelişen serbest antikorların varlığını göstermek için yapılan testtir.

İndirekt Coombs testi

Yenidoğanın HemolitikHastalığı

Klinik parametreler ABO Rh

Maternal tarama - önemli

Müteakip gebeliklerin etkilenmesi

değişik Genellikle kötü

Kord kanı DC + veya - ++

Kord kanı İDC + veya - ++

Kord kanı Hb N N veya

PY(sferosit) +++ +

HSM + veya - ++

Sarılık değişik Erken bilurubin artışı

Önlem yok RhoGam (gebelikte ve doğum sonu)

Erken anemi + veya - ++

Geç anemi nadir genellikle

İmmünolojinin Hematoloji Alanında Kullanımı

1.İmmünohematoloji- Kan grupları- Transfüzyon ve komplikasyonları

2. Hematolojik hastalıkların tanısında immünoloji- Anemiler (İmmün hemolitik anemiler, herediter sferositoz, PNH)- Lösemiler ve lösemi takibi (immünofenotipleme ve minimal rezidüel hastalık)- Lökosit fonksiyon bozuklukları (KGH, LAD)- Otoimmün lenfoproliferatif sendrom (Double (-) T hücre ve Ig)- Hemofagositik lenfohistiositozis (NK ve cT hücre fonksiyon, solübl CD25)- Trombosit fonksiyon bozuklukları (Glanzmann hastalığı, Bernard-Soulier s.)

3. Hematolojik hastalıkların tedavisinde immünoloji- Immünoglobulin uygulamaları- Monoklonal antikor tedavisi- Kimerik antijen reseptör (Car-T) hücre tedavisi- Tümör aşıları- Hematopoietik kök hücre tedavisi ve takibi- Donör lenfosit infüzyonu- NK hücre infüzyonları

Akım SitometriHS

Eeosin-5-maleimide(EMA) binding test ile kaplanmış eritrositlerdeazalmış floresansyoğunluğu

Bolton‐Maggs et al. 2004 

Akım SitometriPNH

*X’e bağlı fosfatidil-inositol glikan (PİG-A)geninin somatik mutasyonu ile oluşan akkizhematopoietik kök hücre hastalığıdır

*CD55, CD59 gibi (glikozil fosfatidil-inositolcıpa ile hücre membranına bağlanan)proteinlerin ekspresyon düzeyinin eritrositveya granülositlerde tayini PNH tanısı içingereklidir.

*Granülositlerdeki anormal PNH klonu “Flair testi” ile de gösterilebilir. PNH klonu> %10 olan hastalarda klinik olarak aşikarhemoliz vardır.

Lösemi immünofenotiplemesi

Hücrelerin gelişim aşamalarında ortaya çıkanklonal bir farklılaşma veya lösemik bir klonunMoAb kullanılarak saptanması veya hücreüzerindeki antijenik yapıları taşıma veyaoranlarındaki farklılıklara dayanarak tanı vetiplendirilmesidir.

Lösemi İmmünofenotiplemesi

B‐ ALL Dağılımı

26

26

Minimal RezidüelHastalık(MRD)

Lösemiye ait klinik bulgu olmadığı halde tedaviden kaçan ve relapslaraneden olan hücrelerin varlığı olarak

tanımlanır.

İmmünolojinin Hematoloji Alanında Kullanımı1.İmmünohematoloji

- Kan grupları- Transfüzyon ve komplikasyonları

2. Hematolojik hastalıkların tanısında immünoloji- Anemiler (İmmün hemolitik anemiler, herediter sferositoz, PNH)- Lösemiler ve lösemi takibi (immünofenotipleme ve minimal rezidüel hastalık)- Lökosit fonksiyon bozuklukları (KGH, LAD)- Otoimmün lenfoproliferatif sendrom (Double (-) T hücre ve Ig)- Hemofagositik lenfohistiositozis (NK ve cT hücre fonksiyon, solübl CD25)- Trombosit fonksiyon bozuklukları (Glanzmann hastalığı, Bernard-Soulier s.)

3. Hematolojik hastalıkların tedavisinde immünoloji- Immünoglobulin uygulamaları- Monoklonal antikor tedavisi- Kimerik antijen reseptör (Car-T) hücre tedavisi- Tümör aşıları- Hematopoietik kök hücre tedavisi ve takibi- Donör lenfosit infüzyonu- NK hücre infüzyonları

Hematolojide Immünoglobulin kullanımı

Alanoğlu G. www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/HEM_DES_2007

Hematolojide Immünoglobulin kullanımı

Alanoğlu G. www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/HEM_DES_2007

İmmünoterapinin tarihçesi

1900’ler

• Coley (1890)Kanser ve Bakteri  ile Uyarılmış İmmün Sistem• Dr Paul Erlich (1909) Kanser ve İmmün sistem  İlişkisi

1960’lar

• BCG Uygulamaları ile Tümör Eradikasyonu• IL‐2 (RCC) ve IFN‐a (HCL) Tedavisinde onaylandı

1990’lar

• (ATC) Tümör İlişkili Antijenler [MAGE‐1] klonlandı (1991)• (ATC) Tümöre Sızan Lenfositler (Adoptif Hücre Transferi)• (ATC) Dendritik Hücre tedavileri ve Hücresel   Aşılar (Vaccines) 

2000’ler

• (ATC) TCR ve CAR T Hücre Uygulamaları• (ATC) Check Point İnh [CTLA‐4  ve PDL‐1/PD] 1 yolak Kontrolü

İmmünoterapi

• MoAb tedavileri• Aşılar• Hücresel tedaviler• İnterlökinler (büyüme sinyalleri)• İnterferonlar• GM-CSF

Tümör büyümesini durdurmak için immünsistemin uyarılmasıdır. Kemoterapi ile kombine edilince %30 etkilidir.

MoAb

MoAb tedavisi ile tümör hücrelerininöldürülmesinin farklı mekanizmaları 

MoAb’lar, malignhücrede bulunan belirli bir Ag’e karşı geliştirilmiş proteinlerdir.

İmmünokonjugatlar: ilaçlar, toksinler veya radyonüklidlerle konjugeMoAb’lardır

Immunotherapy In Pediatric MalignanciesCapitini MC et al. www.madscape.com

BiTE

Nelson MH et al. Immunol Rev 2015;263:90-105

Tümöre yönelmiş T Hücre

Genetiği Değiştirilmiş CAR‐T Hücre hazırlanması,  aktarılması ve İnfüzyonuLee D W et al. Clin Cancer Res 2012;18:2780‐2790

• CAR - T hücrelerinin hedefinormal hücrelerdesentezlenmeyen ama tümörhücrelerinde sentezlenenantijenik yapılardır.

• CD19 ve CD20 tercih edilenhedeflerdir.

• Otolog T hücreler hastadantoplandıktan sonra geliştirilir,daha sonra CAR’lar viralvektörler ya da RNAtransfeksiyonu kullanılarak buhücrelere yerleştirilir.

• Bu hücreler daha sonrahastaya verilir.

Farklı Jenerasyon CAR’larHuang . J Immunol Res 2015;82:1‐8. 

CD3 sinyal zincirini bağlayan 1.generasyonCAR’lar tümör Ag’nine(nöroblastomda GD2, Bhücreli malignitalerde

CD 19) karşı scFvfragmanından ibarettir.

İkinci ve 3. Jenerasyon CAR’lar 1 ve 2 kostimülatör(CD28, CD137) moleküllerle birleşir.

Lee D W et al. Clin Cancer Res 2012;18:2780-2790

Yeni Nesil CAR dizaynı sayesinde bir taraftan infüze

edilen hücrelerin etkinliği artırılırken, diğer taraftan

toksik etkileri daha iyi kontrol edilebilmektedir..

Pre‐B ALL’li 2 hastaCAR‐ T dozu: 1.4×106 1.2×107/kgCTL019 T hücresi 1000 kat artmışBOS’ta CAR‐T  (+)Tam remisyon: 11 ayBir hasta CD 19 (‐)relapsSitokin Salınım SendromuB hücre aplazisi

• Faz  I/II• Relaps/Refrakter B‐ALL• 2. nesil CAR T (CD3‐zeta 

domain + 4‐1BB [CD137] )• Stimülasyon: CD3/CD28 

antibodies /Lentiviral vector • CAR T Hücre Dozu: 0.76×106 to 

20.6×106/Kg hücre• Kemoterapi :CAR T Hücre 

infüzyonundan 1 hf önce olmak şartı ile isteğine bırakılmış  (3 hasta hiç tedavi almamış)..

• 27/30: 1. ayda TAM CEVAP• 19/27: Remisyonda (Ortanca takip 7 ay)

• 22/27: Negatif MRD (< 0.01% , flow)

• 7/27: 6 hf ile 8.5 ay içinde nüksetti– 4 CD19+ (Relapsta CAR T hücre  (‐) – 3 CD19‐ (Relapsta CAR T Hücre (+) 

• 2 hasta SSS hast 6.ayda blast negatif

• 6 aylık EFS 67% (95% CI, 51‐88)

• 6 aylık  OS: 78% (95% CI, 65‐95)

Yan EtkilerSitokin Salınım Sendromu(100%)• 100%  değişken

– 22/30: hafif‐orta (ortanca  4 gün)

– 8/30: Ağır (ortanca 1 gün) – Tociluzumab: 9 hasta

Nörotoksisite• 40% 13/30 hasta• Deliryum, konfüzyon, afazi, nöbet• Kendini sınırlama : 2‐3 gün• Bir çoğunda normal CT/MRI/LP

CAR‐T(Yan Etkiler)

• Sitokin salınım sendromu Tociluzumab ( Anti IL-6 )

• HipogamaglobülinemiIVIG

Tümör Aşıları

Anergy Activation Proliferation Tumor killing

Kanser gibi yabancı saldırganlara karşı vücudu koruma yeteneğinde olan maddelerdir. Aşılar, kanser hücresi Ag’nine, kanser hücresini oluşturan genetik materyallere (DNA) karşı geliştirilebilir veya immüncevabı başlatmak için modifiye edilmiş tümör hücreleri olabilir.

1.Kanseri önlemek için (HPV)2.Kanseri tedavi etmek:- Tümör büyümesini durdurmak- Oluşacak diğer kanserleri önlemek- Kanser hücrelerini yok etmek

Tümör Aşıları

• Mezetelioma

• Renal hücreli Ca

• Malign melanom

Kök Hücre Transplantasyonu

Human Lökosit Antigen (HLA) Sistemi 

HLA

• HLA kodlayan gen bölgeleri blok olarak geçer

• Çocuklar anne babaları ile en az %50 uyumlu olarak doğarlar

• Alleller de blok olarak geçer =haplotip (1 A, 1 B, 1DR antijeni)

HLA

HLA önemi

• Antropolojik çalışmalar• Babalık tayini• Hastalıklarla ilişki• Transplantasyon:

KİT: Alıcı-verici uyumu tam olmalıdır

Mendelian geçişGrup (Haplotip) olarak geçişAynı ebeveynden iki kardeş uyumu; % 25 Irklar arası genetik farklılıkAynı ırk içinde yüksek uyum

Reseptör ligand

Baskılayıcı KIR

KIR3DL3 bilinmiyor

KIR3DL2 HLA‐A*3 ve A*11

KIR2DL3 HLA‐C ser77Asn80 grup C1; bazı grup C2 (C*05:01, C*02:02) ve B*46:01 ve B*73:01

KIR2DL2 HLA‐C ser77Asn80 grup C1

KIR2DL1 HLA‐C Asn77Lys80 grup C2

KIR3DL1 HLA‐Bw4 (B*05,17,27,37,38,44,47,49,51,52,53,57,58,59,63,77), A*23, A*24(A*24:04 ve 24:019

hariç),A*32

KIR2DL5 bilinmiyor

ILT‐2(LIR1,CD85j,LILRB1) HLA‐A,‐B,‐C,‐G,‐E,‐F,HCMV UL18

CD94/NKG2A HLA‐E( HLA‐A,‐B,‐C,‐G peptidleri ile yüklü)

Uyarıcı KIR

KIR2DS1 HLA‐C

KIR2DS2 Bilinmiyor

KIR2DS3 Bilinmiyor

KIR2DS4 HLA‐C ; grupC1 ve C2

KIR2DS5 Bilinmiyor

KIR3DS1 Bilinmiyor

KIR2DL4 HLA‐G (G*01:01‐01:04)

CD94/NKG2C HLA‐E((HLA‐A,‐B,‐C,‐G peptidleri ile yüklü)

NKG2D MICA,MICB,ULBP 1‐4

NKp46 Bilinmiyor

NKp44 Bilinmiyor

NKp30 Bilinmiyor

2B4 CD48

DNAM‐1 CD112,CD155

Bilinmeyen KIR

NKG2E Bilinmiyor

NKG2F Bilinmiyor

NKRP1A Bilinmiyor

İnsan NK hücre reseptör ve ligandları

Verici KIR2DL1 için alıcıda HLA‐C Grup2  ligandı yok, verici NK alloreaktivitesi olasılığı var.

Tüm verici KIR’larına karşılık gelen KIR ligandlar alıcıda var, verici NK alloreaktivitesi yok

B: HLA uyumlu KIR uyumsuz KİTD: HLA  ve KIR uyumlu KİT

Hsu KC, Dupont B. Semin Hematol. 2005 Apr;42:91-103

Phase II Study of Haploidentical Natural Killer Cell Infusion for Treatment of Relapsed or Persistent Myeloid Malignancies Following Allogeneic Hematopoietic Cell 

Transplantation. Schaffer BC et al. April 2016;22:705‐709

We conducted a phase 2 study to determine the efficacy of HLA‐haploidentical related donor natural killer (NK) cells after cyclophosphamide‐based lymphodepletion in patients with relapsed or progressive acute myelogenous leukemia (AML) or myelodysplastic syndrome (MDS)following allogeneic hematopoietic cell transplantation (HCT). Eight patients (2 with MDS and 6 with AML) were treated withcyclophosphamide 50 mg/kg on day ‐3 and day ‐2 before infusion of NK cells isolated from a haploidentical related donor. One patient alsoreceived fludarabine 25 mg/m(2)/day for 4 days. Six doses of 1 million units of interleukin‐2 (IL‐2) were administered on alternating daysbeginning on day ‐1. The median number of NK cells infused was 10.6 × 10(6)/kg (range, 4.3 to 22.4 × 10(6)/kg), and the median number ofCD3 cells infused was 2.1 × 10(3)/kg (range, 1.9 to 40 × 10(3)/kg). NK infusions were well tolerated, with a median time to neutrophil recoveryof 19 days (range, 7 days to not achieved) and no incidence of graft‐versus‐host disease after NK infusion. One patient with AML and 1 patientwith MDS achieved a complete response, but relapsed at 1.7 and 1.8 months, respectively. One patient with MDS experienced resolution ofdysplastic features but persistence of clonal karyotype abnormalities; this patient was stable at 65 months after NK cell therapy. The medianduration of survival was 12.9 months (range, 0.8 to 65.3 months). Chimerism analysis of CD3(‐)/CD56(+) peripheral blood cells did not detectany circulating haploidentical NK cells after infusion. NK phenotyping was performed in 7 patients during and after IL‐2 infusion. We found aslight trend toward greater expression of KIR2DL2/2DL3/2DS2 (5% versus 28%; P = .03) at 14 days in patients who survived longer than6 months from NK cell infusion (n = 4) compared with those who died within 6 months of NK cell therapy (n = 3). In summary, our data supportthe safety of haploidentical NK cell infusion after allogeneic HCT.

‐ AML+MDS’li 8 hasta‐CYT ile lenfodeplesyon‐HLA haploidentik akraba vericiden NK hücre infüzyonu (4.3‐22.4X 106/kg)‐ CD3 hücre sayısı (1.9‐40X 103/kg)‐ Nötrofil engraftment:19 gün‐ GvHH gelişmemiş‐MDS’li 1 hasta 65 ay sonra iyi‐ KIR2DL2/2DL3/2DS2 eksprese edenlerde sonuç daha iyi (p=.03)‐ AKİT sonrası haplo‐NK hücre infüzyonu kullanılması güvenlidir

Donör Lenfosit İnfüzyonu

Amaç• GvL etkisini uyarmaktır

Uygulama• G-CSF uyarımı olmadan

toplanır• 4-8 hf ara ile CD3 + hücre

1x107/kg, GvHH gelişmezse 5x 107/kg

• Agresif durumlarda 1 kez CD3 + hücre 108/kg

Raley DY. Kök Hücre ve Kemikiliği Transplantasyonu El Kitabı.Çev:BolamanZ. EMA Tıp Kitabevi, İstanbul,2015

Donör Lenfosit İnfüzyonu

Donör Lenfosit İnfüzyonuEndikasyonları

• Relaps: Kemik iliği nakli sonrası nüks hastalığın tedavisi• Profilaksi: Nüksün ve viral reaktivasyonun önlenmesi

için GVL etkisini artırmak• T hücre deplesyonlu graft nakilleri• Non-Myeloablatif kemik iliği nakilleri• İleri evre hastalık

• Miks Kimerizm: Tam donör kimerizmini uyarmak• İmmun yapılanmayı artırmak• Viral enf: Kemik iliği nakli sonrası viral enfeksiyonların

tedavisi• Post transplant lenfoproliferatif hastalık tedavisi

Profilaktik Modifiye DLI (mDLI)

Sitokinler,IL‐2,GM‐CSF,INF ile modifiye edilen profilaktik mDLIrelaps oranını azaltır ve yaşam şansını artırır

Wang Y et al. Clin Transplant, 2012 

P=0.02

46%

%66

%46

P=0.02

P=0.001

%36

%11

Donör Lenfosit İnfüzyonu

Komplikasyonlar:• GvHH

- hücre sayısı azaltılmalı- >grade II ise verilmemeli- kronik GvHH ise uygun değil

• İlik aplazisi- ety ?- genellikle geçici- sitokin tedavisine cevap iyi

• Transfüzyon reaksiyonları

İmmünolojinin ana hücresi olan lenfosit de bir kan hücresidir ve HKH’dengelişir

Hematolojik hst. tanısı için immünolojik yöntemler kullanılır

WAS gibi pek çok hst. hem immünoloji hem de hematoloji içinde yer alır

Hematolojik hst. tedavisinde son yıllarda immünoterapi ile daha iyi sonuçlar alınmaktadır

İmmünoloji ve hematoloji tıp biliminin farklı ama çok yakın iki ayrı dalıdır

Sonuç

TEŞEKKÜRLER

Kapuzbaşı ŞelaleriYahyalı-Kayseri