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“GUIAS DE ATENCION EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARINGEA”

Flga. Luisa Fernanda Angel G.1

Resumen La especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia de la Universidad Nacional de Colombia esta construyendo guías de atención para la prestación de servicios en torno a la salud oral faringea, dada la necesidad mundial de consolidar y definir las acciones más asertivas para el mantenimiento y recuperación del balance miofuncional orofacial y el aseguramiento de la ingesta oral segura. En la consecución de esta meta se adoptan las recomendaciones emitidas por la Academia de Ciencias y Desordenes Neurológicos de la Comunicación – ANCDS- (2004) para la construcción de las guías de atención contemplando rigurosamente los atributos que deben tener estos materiales. Este documento pretende socializar nuestra experiencia con la comunidad nacional e internacional y difundir algunos de los avances en los constructos desarrollados. Palabras claves: Guías de atención, función oral-faringea, miofuncional orofacial, disfagia El profesional de la salud, y en nuestro caso el Fonoaudiólogo, se pregunta constantemente acerca de ¿qué tipo de tratamiento es apropiado?, o si ¿un tratamiento es mejor que otro?, o si ¿debería darse un tratamiento o una combinación de tratamientos?, o si ¿el plan de tratamiento es efectivo o necesita ser modificado?. Con estos interrogantes rondando la toma de decisiones, los fonoaudiólogos desarrollan un plan de acción basado en la información proveniente de la evidencia recolectada, de su propia experiencia y de la información reportada en la literatura. Situaciones como esta han venido generando variaciones de tal diversidad en la práctica profesional que al momento de evaluar la eficacia de una actuación particular se identifican serias dificultades técnicas para comparar resultados, evaluar beneficios, riesgos y complicaciones; obstaculizándose de esta forma la apreciación de la eficacia de la actuación. Adicionalmente se producen prácticas infundadas que sobre la marcha tienen que ser permanentemente reformuladas a fin de alcanzar un desempeño exitoso, a veces casual o por ensayo y error. Esta realidad identificada a nivel mundial durante la década de los 90 fue el caldo de cultivo para la formulación de las guías de atención en la práctica de las profesiones Es así, como en 1990 fueron reportados en PubMed 43 documentos identificados como “guías de práctica” y este numero aumentó en 1999 a 2315

1 Coordinadora Especialización en Terapia Miofuncional Orofacial y Disfagia. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Tel. 3165000, ext. 15192. E-mail: [email protected]

GUIAS DE ATENCIÓN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DISFAGIA

PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ ANGEL, L.F., 2006

(West, 2000)). Colombia no ha sido la excepción en la adopción de este paradigma. La puesta en marcha de la Ley 100 de 1993 generó cambios importantes en la prestación de los servicios, uno de los cuales fue la atención basada en protocolos o guías de atención como un elemento del Sistema de Garantía de la Calidad que permita la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, previamente definida mediante las guías de atención (articulo 36° del Decreto 2309 de 2002). En el 2000, el entonces denominado Ministerio de Salud de Colombia definió la guía de atención como el documento mediante el cual se establecen las actividades procedimientos e intervenciones a seguir y el orden secuencial y lógico para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las enfermedades (articulo 4° de la Resolución 412 de 2000). Pero más allá de esta definición, las guías de atención son lineamientos explícitos que ayudan a los clínicos y a los usuarios a tomar decisiones con respecto a los cuidados de la salud que son apropiados para condiciones clínicas específicas. Su objetivo principal es el de mejorar la calidad del servicio, es decir, que (a) aseguren la equidad en el servicio (evitar servicios insuficientes versus servicios innecesarios), (b) disminuyan las variaciones en la práctica, (c) identifiquen la intervención más costo-efectiva, (d) prevengan prácticas inoficiosas o infundadas, y (e) estimulen la necesidad de investigación (Yorkston, Spencer, Duffy, 2001). Solo de esta forma se generará evidencia suficiente que motive los cambios en la política de salud, y en nuestro caso de la salud de la función oral faringea. En este sentido, las guías son un indicador de políticas o conductas a seguir. No son un grupo de reglas rígidas, sino una escala de certeza intermedia, de certeza clínica moderada, entre los estándares (certeza clínica de alto grado) y las opciones. Acogiendo las recomendaciones de la Academia de Ciencias y Desordenes Neurológicos de la Comunicación – ANCDS- (2004) la Especialización en Terapia Miofuncional Orofacial y Disfagia de la Universidad Nacional de Colombia ha venido implementando las siguientes fases para la construcción de las guías de atención en este campo: 1. Conformación de un comité de trabajo constituido por expertos en el tema y

con perfil académico y profesional: Maria Ximena Abello, Rocio Amparo Cardona, Adriana Lucia Jiménez, Carmen Cecilia Latorre, Martha Patricia Mambrú, Maria Patricia Reyes, Hilda Marina Rivera, Rosa Mercedes Sampallo, Yedi Patricia Tibaduiza, Sandra Paola Vanegas, Janneth Suarez Brand y Luisa Fernanda Angel (coordinadora).

2. Desarrollo de una lista de preguntas apropiadas para el desarrollo de la guía. En este sentido las preguntas de base se formularon en torno a las acciones profesionales y las preguntas subsecuentes surgieron de los requerimientos en el ejercicio de las prácticas de campo.



3. Búsqueda de evidencia en la literatura, plasmada en textos básicos y especializados sobre el tema, pero por sobre todo, la evidencia reportada en publicaciones periódicas de los últimos cinco años.

4. Organización de la evidencia. El lineamiento substancial se desarrolló a través de mapas conceptuales en la forma de diagramas de flujo.

5. Panel de expertos. Semanalmente el grupo de trabajo discutía un tópico del proceso y producía avances al documento definitivo.

6. Difusión de las guías de práctica. Esta presentación es una muestra de esa fase de desarrollo.

Como resultado de este proceso los comités de trabajo han elaborado documentos (guías de atención) para el tamizaje, evaluación y tratamiento (a) del proceso deglutorio del adulto en hospitalización, (b) del proceso deglutorio en la unidad de cuidado intensivo neonatal, (c) en la terapia miofuncional orofacial. Cada uno de ellos presenta los roles profesionales, las tareas o actividades especificas, procesos de ingreso, detección, evaluación, tratamiento; especificando las precauciones de bioseguridad, los criterios de inclusión y exclusión procedimental (general y especifica) y la ejecución técnica con sus respectivos formatos y soportes para el proceso de documentación. Por la extensión de los mismos es imposible incluirlos en estas memorias, pero a manera de ejemplo, a continuación se muestran algunas de las estructuras conceptuales construidas para orientar la toma de decisiones.

Diagrama 1. Flujograma de atención para el tratamiento del adulto hospitalizado. Lineamientos generales (Abello, M.X., Angel, L.F., Cardona, R., Latorre, C., Mambrú, M.P., Reyes, M.P., Rivera, H., 2005).



Diagrama 2. Flujograma de atención para la intervención en terapia miofuncional orofacial. Segunda fase – Corrección. (Abello, M.X., Cardona, R., Jiménez, A., Latorre, C., Mambrú, M.P., Reyes, M.P, Rivera, H., Sampallo, R, Tibaduiza, P., Vanegas, P., 2005).

Adicionalmente y acogiendo los lineamientos de la ANCDS (2004), se contemplan como atributos deseables de estas guías de atención, los siguientes: 1. La validez: Alcanzar los resultados proyectados 2. La fuerza de la evidencia: compendiada en cantidad y contundencia, y

acompañada de juicios de expertos 3. La estimación de los resultados: Valoración de los resultados esperados del

tratamiento en comparación con prácticas alternativas. Incluye las percepciones y preferencias de usuario.

4. La confiabilidad / reproductibilidad: Obtener la misma evidencia y producir los mismos resultados, ya sea que sean aplicados por otros fonoaudiólogos especialistas en el área, o, al ser aplicados por los mismos profesionales en circunstancias clínicas similares.

5. La aplicabilidad clínica: Definir la población a quién se aplica el tratamiento. 6. La flexibilidad clínica: Hacer recomendaciones identificando los conocimientos

específicos o las excepciones esperadas, pero contemplando siempre las preferencias de los usuarios/pacientes.

7. La multidisciplinariedad: Incluyendo la participación representativa de grupos de profesionales claves.

8. El listado de acciones y procedimientos: Determinar que revisiones se requieren para obtener evidencia.



9. La documentación: Describir meticulosamente los procedimientos, los participantes, la evidencia usada, la organización y sistematización en la toma de decisiones así como los métodos analíticos empleados.

Somos concientes que esta primera versión requerirá de un seguimiento continuo a fin de refinarla en la medida que se cumpla con los objetivos propuestos: (a) ser rigurosa y científica, (b) permitir la toma de decisiones de manejo que involucran a los profesionales y al usuario/paciente, (c) cubrir un amplio rango de condiciones clínicas y problemas que originen desordenes en la función oral faringea, (d) ser práctica, explicita y fundamentada en documentos reportados en la literatura; y a largo plazo (e) permitir la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada. En resumen, esta propuesta de la Especialización en Terapia Miofuncional Orofacial y Disfagia de la Universidad Nacional de Colombia se constituye en un aporte científico y técnico, con miras a favorecer en la población que es beneficiaria de nuestros servicios, el mantenimiento o recuperación de la salud del comportamiento oral-faringeo. En este sentido, las guías de atención se consideran el instrumento por excelencia para facilitar y medir este propósito. Referencias: • Abello, M.X., Angel, L.F., Cardona, R., Jiménez, A., Latorre, C., Mambrú, M.P.,

Reyes, M.P, Rivera, H., Sampallo, R, Suarez, J., Tibaduiza, P., Vanegas, P., 2005 (2005). Guías de atención para la terapia miofuncional orofacial y el tratamiento de la disfagia en el adulto hospitalizado. Memorias II de 2005. Especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia. Universidad Nacional de Colombia.

• Academy of Neurologic Communication Disorders and Sciences (2001). ANCDS practice guidelines coordinating committee report. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 9 (4), p. ix

• Ministerio de Salud de Colombia (2000). Resolución 412 del 25 de febrero de 2000 “por la cual se establecen actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección especifica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés de salud pública”.

• Ministerio de Salud de Colombia (2002). Decreto 2309 del 15 de octubre de 2002 “por la cual se define el sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

• Wertz, Robert. (2002). Evidence-Based practice guidelines: Not all evidence is created equal. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 10 (3), p. xi-xv.

• West, R.R. (2000). Evidence based medicine overviews, bulletins, guidelines, and the new consensus. Postgraduate Medical Journal, 76 (897), p. 383-389.



• Ylvisaker, M; et al (2002). Reflections on evidence-based practice and rational clinical decision making. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 10 (3), p. xxv-xxxiii

• Yorkston, K.; Spencer, K.; Duffy, J.; (2001). Medicina basada en evidencia y guías de práctica. Aplicación a la patología del habla y el lenguaje. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 9 (4), p. 243-256

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