Material de terapia miofuncional

Diversos espejos. ESPEJO DE GLATZEL, ESPEJO NASAL MILIMETRADO, CEPILLO ELECTRICO, VIBRADOR, ESCOPE, MINIREFLECTOR NASAL, ELEVADOR LINUAL, EXCITADOR FACIAL, PESOS LINGUALES, PEGATIVAS PARA ELMINAR MALO HABITOS, GUIAS DE POSICIONAMEITNO LINGUAL Y ABIAL, DEPRESORES, GOMITAS ORTODONCICAS DE COLORES

TERAPIA MIOFUNCIONAL

Ejercicios dirigidos a conseguir que el enfe

rmo interiorice y automatice el patrón de

deglución correcto.

CON LOS LABIOS:

- Sonreír con la boca bien abierta.

- Sonreír con los labios cerrados.

- Masajear los labios uno contra el otro.

- Hacer vibrar la lengua entre los labios.

- Articular las vocales de una en unaHacer vibrar los labios de forma sorda y sonora

- Besos pequeños sin separar los dientes.

CON LAS MEJILLAS

- Llenar de aire las mejillas. Primero la

s dos y luego ir alternándolas una y otra.

- Soplar diversos objetos sin inflar

las mejillas (espanta-suegras, globos...)

1

- Masajes en las mejillas

- Juegos con agua: enjuagar, disparar cho

rros con fuerza (alternado las mejillas y

con ambas)

- Chupar las mejillas como si las quisieras tragar.

- Inflar de aire las mejillas y hacerlas estallar presionándolas con los dedos.

CON LA LENGUA

- Ensanchar y estrechar la lengua fuer

a de la boca. Hacerla entrar y salir

combinando las posibilidades

- Punta de la lengua en medio de los labios

superior e inferior e ir alternando.

- Colocar la lengua entre las mejillas haci

endo fuerza alterando

derecha e izquierda.

- Hacer vibrar la lengua en el paladar.

- Pasar la lengua por todas las caras de los dientes.

- Mover la lengua de un lado a otro de la boca.

CON EL PALADAR

- Hacer ejercicios de soplar y succionar

- Hacer el sonido de un caballo (chasquido) con los dientes cerrados.

CON LAS MUELAS

- Apretar las muelas durante diez segundos y soltar

- Masticar con fuerza un trozo de goma de látex

2

INDICE

1 .La terapia Miofuncional

2. Maloclusión vs dificultades articulatorias

3. Diferencia entre disfagia y deglución atípica

4. Funcionalidad de la terapia Miofuncional en los pacientes adultos con ortodoncia que presentan deglución atípica.

5. El porcentaje de niños y adultos que se rehabilitan de la deglución atípica.

6. Casos clínicos y porcentajes

Propuesta de un caso tipo.

Conclusiones

Bibliografía

Anexos

JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

Hasta ahora siempre se ha hablado de los buenos resultados que tiene la Terapia Miofuncional en la deglución atípica con niños y los pocos resultados que tiene en adultos. Después de haber trabajado con adultos con deglución atípica con y sin ortodoncia me gustaría exponer los buenos resultados obtenidos y explicar cómo también es posible, mediante el tratamiento conjunto de logopedia y Ortodoncia, obtener buenos resultados en adultos.

3

MARCO TEÓRICO

1. ¿QUÉ ES LA TERAPIA MIOFUNCIONAL?

Es la especialidad dentro de la logopedia cuyo objetivo es corregir las alteraciones funcionales del sistema estomatognático.

La terapia Miofuncional (T. M.) está relacionada con las siguientes disciplinas:

Odontología: Odontopediatria, ortodoncia, ortopedia maxilar, cirugía maxilofacial (fisuras palatinas, labio leporino…), prótesis y periodoncia (enfermedad gingival).

Pediatría Otorrinolaringología Neurología.

El sistema estomatognático está formado por las estructuras óseas de la cabeza, cara, cuello, músculos y espacios orgánicos que coordinados por el SNC, desarrolla numerosas y complejas funciones.

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ESTA IMPLICADO EN:

LA RESPIRACIÓN:

INSPIRACIÓN –ESPIRACIÓN TOS ESTORNUDO

FONACIÓN:

HABLA→ARTICULACIÓN DEL LENGUAJE VOZ

ALIMENTACIÓN:

SUCCIÓN DEGLUCIÓN SALIVACIÓN

4

MASTICACIÓN

Las praxias alimentarias son el sustrato fisiológico sobre el cual se desarrolla el habla.

El logopeda conoce el sistema estomatognático y está capacitado para:

1. Evaluar 3. Pronosticar

2. Diagnosticar 4.Corregir el imbalance muscular orofacial.

VISIÓN GENERAL DE LA HISTORIA DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL

1921 Hellman observó a 354 pacientes con maloclusión dentaria:

90 presentaban succión labial, lingual digital. 219 con clase II de Angle. 135 presentaban otras.

1939 Johnson estudió a 989 pacientes con edades comprendidas entre 2 a 19 años con succión digital:

24%→ 1 año 60%→ 3 años 10%→ 10 años

1958 Leech observó a 500 pacientes con patologías respiratorias:

216 con deglución atípica

125 interposición lingual

40 contracciones de labios

50 interposición lingual y labial

30 respiradores bucales.

1958 Shelton estudió pacientes con ligera incapacidad motora. 1959 Kumbary estableció que realizábamos 2400 degluciones por

día.

5

1965 Subtenly habló de la relación entre Maloclusión, deglución atípica y trastornos foniátricos.

1967 Dechaume estudió a 88 pacientes con Pérdidas dentales por enfermedad periodontal y observó un 65% de trastornos en el 1er tiempo de la deglución o de la articulación de la palabra o interposición lingual.

1971 Garliner establece relación entre maloclusión dentaria y alimentación materno-infantil en un estudio con 985 casos de niños con deglución atípica.

1990 Altmam nos habló de la videofluoroscopia de deglución del esfínter velofaríngeo.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER MUY CLAROS CUANDO NOS DEDICAMOS AL TRATAMIENTO DE LA T. M:

DESARROLLO DE LA DENTICIÓN (PRIMARIA Y MIXTA): la calcificación de los dientes primarios comienza aproximadamente en la 14ª semana de vida intrauterina, llevando de 2 a 3 años para que esta se complete.

Durante el desarrollo de esta dentición primaria, se observa una cronología eruptiva:

-Incisivos: 6 a 9 meses

-Caninos: 16 a 18 meses

-Primeros molares: 12 a 14 meses

-Segundos molares: 20 a 30 meses

a b d c e a) incisivos centrales b) incisivos laterales a b d c e d) caninos c)1º molares e) 2º molares

Las características normales de una dentición primaria o decidua:

6

Anteriores separados Espacios primates Leve sobremordida y resalte (espacio interdentario entre dientes

superiores e inferiores). Relación molar y canina de Clase I. Inclinación casi vertical de los dientes anteriores. Forma Parabólica Cúspides poco pronunciadas Línea media centrada.

La dentición Mixta empieza a los 6 años con la erupción de los primeros molares permanentes. Recibe su nombre por la presencia de dientes deciduos y permanentes en la boca del niño. Algunos factores dentales o funcionales pueden afectar al proceso de erupción que influirá en la instalación de una maloclusión.

Secuencia de erupción permanente favorable:

-Primer molar permanente superior e inferior: 6 -7 años -Incisivos Centrales superiores e inferiores: 6-8 años -Incisivos laterales: 7-9 años -Segundos molares: 11-13 años -Caninos:9-12 años -Tercer molar: 17-21 años

En esta etapa de dentición permanente, la masticación pasa a un nivel superior de organización. En condiciones normales se llega a una función deglutoria adulta y a un equilibrio orofacial armonioso.

En caso contrario estaríamos ante las denominadas maloclusiones. En todos estos procesos evolutivos se tendrán en cuenta factores genéticos, esqueletales, musculares y dentales.

OCLUSION Y TIPOLOGÍA FACIAL Oclusión: cuando los dientes de la arcada inferior hacen contacto con los del maxilar superior en cualquier relación funcional. Disgnasias: término utilizado por la ortopedia funcional de los maxilares

7

que indica→ alteración de los maxilares en la forma y tamaño de uno o de ambos. Maloclusión: término utilizado en ortodoncia que significa desviaciones en las relaciones dentales intra e intermaxilares.

Clasificación de Angle: toma como referencia el primer molar superior permanente y su relación con el antagonista, primer molar inferior perma- nente. El canino superior permanente y su relación con el canino inferior.

CLASE I: relación normal entre los molares permanentes.

CLASE II: el primer molar inferior permanente se encuentra en una posición más distal respecto a su antagonista.

CLASE III: el primer molar inferior permanente se encuentra en una posición más mesial respecto a su antagonista.

Relación vertical:

a) Mordida abierta es una maloclusión en la que uno o más dientes no alcanzan la línea de oclusión y no establecen contacto con los antagonistas. Hay presencia de apertura interdentario en el momento del cierre interoclusal. Puede ser: -Anterior (Incisivos) - posterior (segmentos laterales) -Completa (últimos molares). Las mordidas abiertas son frecuentes en pacientes con caras alargadas (dolicofaciales), por la dirección vertical del crecimiento.

8

b) Sobremordida: cruce vertical excesivo en la zona anterior. Es frecuente encontrarlo en caras cortas (braquifaciales).

Relación Transversal:

a) Mordida cruzada puede ser uni o bilateral. Las cúspides vestibulares molares y premolares superiores ocluyen en las fosas de los molares y premolares inferiores.

b) Mordida en tijera (desviación lateral): las cúspides palatinas de molares y premolares superiores ocluyen las cúspides vestibulares de los molares inferiores.

Evaluación de la cara

Se realiza una telerradiografía para su diagnostico

Se distinguen tres tipologías faciales:

a) Clasificación de frente Mesofacial: cara normal. Dolicofaciales: cara alargada. Altura facial aumentada (zona oral aumentada). Musculatura hipotónica y estirada. Incompetencia oral anterior. Lengua en posición adelantada. Funciones orofaciales alteradas: -Masticación deficiente. - Deglución disfuncional. -Habla con compensación de fonemas bilabiales.

9

-Respiración mixta con predominio bucal. Braquifacial: cara corta. Altura facial disminuida (zona oral disminuida). Musculatura hipertónica. Lengua más ancha. Funciones orofaciales favorecidas.

b) Clasificación de perfil - Recto: ligeramente convexo. Clase I -Convexo: Clase II -Cóncavo: Clase III

Al final se realiza una cefalometría (consiste en el marcado de puntos y planos, que facilitan o aclaran la labor diagnóstica

FUNCIONES OROFACIALES Y DISFUNCIONES

Hábito: práctica de un acto que se hace de manera inconsciente y con frecuencia.

Malos Hábitos o parafunciones: interfiere en el funcionamiento del sistema provocando un desequilibrio, que a su vez puede provocar una anomalía. En el caso del aparato estomatognático una maloclusión o disgnasia. Los malos hábitos serán más nocivos en función de la edad, duración, frecuencia e intensidad.

En cuanto a la respiración, ante la dificultad respiratoria nasal (parcial o total), se da respiración bucal como vía compensatoria.

Causas más frecuentes de obstrucción nasal: -Hipertrofia del tejido adenoideo (Amígdalas faríngeas). -Hipertrofia amigdalina (Amígdalas palatinas). -Rinitis alérgicas. -Desviaciones de tabiques y cornetes nasales. -Resfriados crónicos.

Características del respirador bucal (facies adenoideas): -Mirada adormecida. -Ojeras marcadas. -Boca entreabierta. -Incisivos superiores emergentes.

10

-Lengua descendida. -Paladar alto y estrecho. -Maloclusión de clase II. -Pómulos aplanados. -Labio superior corto. -Labios resecos. -Cierre labial forzado. -Alteraciones broncopulmonares. -Alteraciones esqueléticas: -exageración de la curva cervical. -cabeza y cuello adelantados. -Pecho hundido. -Hombros adelantados. -Curvatura lumbar aumentada. -Abdomen prominente.

Succión: desde el nacimiento la lengua debe cumplir una función muy activa en la succión y en la deglución. La alimentación con pecho materno constituye la forma más segura de prevención de disfunciones estomatológicas. La aparición de los 8 incisivos primarios, señalaría el límite de la etapa suctoria y el comienzo de modificaciones funcionales de la musculatura tendiente a establecer la deglución definitiva.

Succión digital: es uno de los hábitos lesivos orales más frecuentes, sobretodo se da la succión del pulgar. Según la presión que ejerza puede provocar: 1) deformación y elevación del paladar. 2) Protrusión de incisivos superiores y retracción de inferiores. 3) Mordida abierta. 4) alteraciones en la articulación del lenguaje (sigmatismo y articulación de compensaciones).

Succión labial y lingual: interposición y autosucción de labios, de una o ambas mejillas o de la lengua. a) Si se interpone el labio superior, se produce una retrusión de incisivos superiores y propulsión de incisivos inferiores.

11

b) si se interpone el labio inferior, se produce protrusión de incisivos superiores y retrusión de incisivos inferiores. c) La interposición de una o ambas mejillas, provoca mordidas cruzadas uni o bilateralmente. d) La succión lingual produce desgaste en los incisivos.

Succión del chupete: si se utiliza un chupete adecuado con tetina anatómica y no se sobrepasan los 3 años de edad, no se provocaría deformación. Lo contrario podría provocar una mordida abierta con las alteraciones que ello supondría.

Succión de objetos extraños: tales como trapos, lápices, etc. Que en casos extremos podrían provocar desviación de la mandíbula.

Onicofagia: si el mordisqueo de las uñas se mantiene hasta la adultez, puede provocar lesiones digitales y en algunos casos reabsorciones radiculares.

En cuanto a la deglución: función innata que se presenta coordinada con la respiración. Se entiende por ella el paso de sustancias desde la cavidad bucal al estomago como consecuencia de movimientos musculares de la faringe, del esófago y del cardias.

Fases de la deglución: preparatoria, oral, faríngea y esofágica (las dos primeras son voluntarias y conscientes, la tercera es semi voluntaria y la cuarta es involuntaria e inconsciente).

Deglución adulta madura (correcta): -Punta de la lengua colocada detrás de los incisivos superiores sobre rugas palatinas. -Labios juntos. -Molares en ligero contacto. -No hay intervención de músculos orofaciales accesorios. -Hueso Hioides se eleva.

Deglución atípica: también conocida como visceral o disfuncional. Esta deglución es normal hasta la aparición de los primeros dientes deciduos y con ellos se establece la masticación (6-9 m).

12

Características de la deglución atípica: -Las arcadas dentarias no están en oclusión. -La punta de la lengua se interpone entre los incisivos y ejerce presiones importantes (interposición lingual superior e inferior). -La masa lingual se interpone entre los molares y premolares (interposición lingual lateral), mordida en tijera. -Los músculos de la lengua parecen insuficientes para empujar el bolo hacia la faringe. -Contracción del borde anterior de los buccinadores y músculos mentonianos. -Mímica facial.

Masticación: función condicionada, aprendida y automática. Se desarrolla en la época de erupción de los dientes deciduos. Consiste en la trituración de los alimentos. Esta función pone en juego un conjunto de movimientos, por la acción combinada de los músculos masticatorios linguales y de la mejilla. Gracias a la articulación temporomandibular (ATM) y la acción de los grupos musculares se producen movimientos de lateralidad, poniendo en marcha una masticación correcta.

Factores predisponentes de disfunción: -Pérdida prematura de piezas dentarias. -Caries no tratadas. -Dolores que alteran las trayectorias oclusales. -Personalidad. -Entorno social. -Tipo de alimentación.

Bruxismo: deriva del griego “brichein” que significa apretar y rechinar los dientes vigorosamente. Es una perturbación en la dinámica bucal.

Etiología: a) factores psíquicos trastornos emocionales. B) factores externos: interfencias oclusales. C) factores internos: deficiencias nutricionales.

13

Sintomatología: Hipertonía muscular. Dolor en la ATM y dolor en la musculatura masticatoria. Ruidos Articulares. Desgaste dentario.

Fonación: la fonoarticulación tiene su base fisiológica en las praxias alimentarias. Toda desviación del patrón deglutorio adulto, podrá imprimir modalidades atípicas en la articulación del lenguaje.

Generalmente relacionadas con las alteraciones funcionales orofaciales que se observan en maloclusiones o disgnacias. Podemos encontrar dislalias (sigmatismo, rotacismo y sílabas complejas) y articulación de compensación: P M B T D N L Y CH

Localizaciones fonemáticas:

-Región predominantemente sutoria: M P B - Región predominantemente deglutoria: N L T Ñ Y CH G J K - Región predominantemente respiratoria: M N Ñ

Alteraciones de la voz Los trastornos de la voz asociados a los trastornos orofaciales, suelen ser los que comprometen la resonancia vocal.

Tipos vocales Hiponasalidad: disminución de la resonancia nasal. Hipernasalidad: exceso de resonancia nasal, que suele ser debido a incompetencia velofaríngeo.

Relación anteroposterior Clase I: normal Clase II.

14

*División 1: - Incompetencia labial -Succión labial -Deglución disfuncional con o sin empuje lingual -Respiración bucal o mixta Articulación de compensación (PBM – TDS)

*División 2: -Incisivos superiores retruidos. -Surco mentoniano marcado. -Hipertonía muscular orofacial. -Deglución disfuncional.

Clase III: -Maxilar inferior proyectado (o no por falta de piezas). -Mordida abierta invertida. -Hábitos de succión: -dedo invertido y succión de lengua. -Posición baja de la lengua en reposo. -Deglución disfuncional con interposición baja de lengua. -Respiración bucal o mixta. -Dislalia de la “S”. -Articulación de compensación T D.

Relación Vertical:

▫Mordida abierta:

-Impide el crecimiento normal por lengua. -hábito de succión. -Incompetencia labial. -Deglución disfuncional con interposición lingual. -Respiración oral o mixta. -Dislalia de la “s”. -Articulación de compensación: T D CH.

▫Mordida Cubierta (sobremordida):

15

-Aumento del entrecruzamiento de las arcadas dentarias. -Surco mentoniano marcado. -Hipertonía muscular orofacial. -Deglución disfuncional.

Relación Transversal

*Mordida cruzada:

-Respiración bucal. -Disminución de vías aéreas superiores. -Hipodesarrollo maxilar. -Lengua baja y protruida. -Hiperdesarrollo mandibular. -Dolor retrofaríngeo. -Hábito de interposición lingual. -Frenillo lingual.

16

*Mordida en Tijera:

-Micrografía mandibular con alteraciones musculares.

-Tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Miofuncional pre y post quirúrgico

Localización de la alteración: Maxilar Superior:

- Avance Quirúrgico: Masticación. Deglución. Fonación.

-Corrección de Protrusión Maxilar: + Post-quirúrgico: adaptamos labios y lengua a nuevas formas esqueléticas.

+ Adecuar funciones orofaciales. -Disminución de la dimensión vertical:

+Se facilitara el cierre labial. +Ejercicios para la tonificación y dimensión del labio superior. +Adaptación de lengua en paladar duro. +Entrenamiento de funciones orofaciales.

Maxilar inferior:

Prognatismo: -Recibirán tratamiento pre y post quirúrgico.

17

-Aspectos a entrenar: +Lengua en paladar duro en posición de reposo. +Deglución con lengua apoyada en paladar duro. +Mantenimiento del cierre labial en situación de reposo.

Micrognatia: -Maloclusión dentaria y desproporción facial. -El tratamiento post- quirúrgico favorece las funciones orofaciales. -Ejercicios de succión: + chupete ortodóncico. +Biberón ortodóncico. +Ejercicios de rehabilitación Miofuncional.

Material utilizado en T. Miofuncional

Labios y masticación: Botones de distintos tamaños. Cucharas de plástico y acero. Lápices. Goma tubular. Cereales inflados. Palillos. Depresores.

Lengua: Gomas ortodóncicas. Hilo dental. Jeringas de todos los tamaños. Gotero.

Succión y deglución:

Chupete ortodóncico con Tetinas anatómicas. Espejo grande de pared. Yogurt. Galletas…

18

Ejercicios tipo para trabajar lengua y músculos de la deglución

Chasquear la punta de la lengua: el objetivo de este ejercicio es que el paciente chasquee la lengua contra el paladar duro, elevando su parte anterior (movilidad de la lengua).

Vibración de la lengua: este ejercicio estimula la movilidad.

Depresor de madera: empujar con la punta de la lengua el depresor que el terapeuta sujeta haciendo fuerza en sentido contrario.

Gomitas: doblar una pajita por el medio e introducir una gomita ortodoncia hasta su punto central. El paciente debe introducir la goma en la punta de la lengua e intentar quitársela estrechándola y moviéndola hacia atrás (la pajita impide tragarse la gomilla). El objetivo de este ejercicio es que el paciente aprenda a estrechar la lengua. A continuación poner la punta de la lengua en los pliegues palatinos, manteniendo la boca abierta, el paciente debe estrechar y ensanchar la lengua apoyándola.

Ejercicio muscular de la papada : con los dientes cerrados, el paciente debe elevar la punta de la lengua y apoyarla en el centro del paladar duro, empujando sobre él varias veces. Se observa cómo se forma la papada por debajo de la mandíbula. Este ejercicio trabaja l punta de la lengua y los músculos del suelo bucal.

Posición de reposo: mantener durante 10 min. La lengua pegada al paladar. Se puede pegar un trocito de oblea o pan de ángel en los pliegues palatinos para ayudar a la concentración del paciente. También se puede colocar una gomita ortodóncica contra el paladar duro.

MÚSCULOS MASETEROS

Usando una goma tubular de unos 15cm de largo: se realizan ejercicios de masticación. Colocamos la goma en el lado derecho, sobre los molares y masticar. Repetir al lado izquierdo. Masticar unas 15-20 veces cada lado.

19

MÚSCULOS BUCCINADORES

Llenar una de agua una jeringa de 5ml, insertarla parcialmente dentro de la boca y succionar el agua sin empujar el émbolo con la mano. Esto exige un gran esfuerzo de los buccinadores y del velo del paladar.

Bostezo : provocamos varios bostezos, abriendo la boca y realizando una inspiración profunda (vía bucal), para que el paciente note cómo el velo se eleva.

2. MALOCLUSIÓN VS DIFICULTADES DE ARTICULACIÓN

Las maloclusiones forman parte de los trastornos que pueden llegar generar alteraciones en el habla. La actuación del Logopeda, junto con la del Ortodoncista, es necesaria para reeducar la función de nuevos patrones musculares y de articulación del habla.

Hay una relación entre la forma de la cavidad oral y posibles alteraciones de la articulación del habla o la voz. Dichas alteraciones tienen que ver con la alteración en el punto o en el modo de articulación de un solo fonema, o de un grupo de sonidos, debido a condiciones orgánicas y funcionales. Los trastornos vocales, están asociados a hipernasalidad o hiponasalidad.

Hay un número importante de maloclusiones que provocan dislalias, pero no se puede establecer una relación directa de causa efecto. Por esto, hay niños con maloclusiones que presentan defectos en su articulación, es decir, que su articulación se adapta satisfactoriamente a la cavidad bucal y consigan un habla normal. Otras veces, las maloclusiones son insignificantes pero los problemas de habla son muy importantes. También hay otros factores que provocan dificultades articulatorias, además de los presentes en maloclusión, como causas psicológicas, inmadurez neurológica, etc.

Las causas de las maloclusiones pueden ser: dentarias, esqueléticas, funcionales y mixtas.

20

De este modo, cuando una o varias características del paladar, dientes o arcadas dentarias, están alteradas y no compensadas, producen algún desequilibrio en las funciones del aparato estomatognático.

El funcionamiento de los músculos orofaciales influye en el desarrollo craneofacial. Los años de crecimiento son los más importantes ya que durante los mismos, si se adoptan hábitos correctos se contribuye a un crecimiento adecuado. La realización de malos hábitos como la deglución atípica, la respiración bucal, la succión digital, el uso del biberón o del chupete más allá de las edades normales, el morderse las uñas y los malos hábitos de nutrición producen problemas dentomaxilares tanto en el niño como en el adulto. Así como, predisponen a la aparición de dificultades fonoarticulatorias.

Con respecto al tratamiento logopédico más adecuado para tratar dificultades fonoarticulatorias acompañadas de maloclusión o de una musculatura o función orofacial alterada, es a través de la terapia Miofuncional, ya que nos ofrece un conjunto de procedimientos que nos permiten corregir los desequilibrios para poder llegar a un patrón de comportamiento muscular funcionalmente más apropiado, así como abandonar los malos hábitos orales.

21

En cuanto a la intervención, se cree que una acción precoz sobre los problemas orgánicos o funcionales, permitirá a menudo obtener mejores resultados, permitiendo al mismo tiempo, impedir la aparición de otros trastornos asociados.

En definitiva, las maloclusiones son bastante frecuentes y, sobre todo la mordida abierta de clase II, es la más común. Este cuadro suele estar asociado a malos hábitos orales y suele ir acompañado de respiración bucal, deglución atípica con interposición lingual y labio superior incompetente. Por otro lado, en la articulación del habla, la posición lingual adelantada puede producir sigmatismo anterior, lateral o habla poco precisa. Y la maloclusión de clase III, o prognatismo, es la que suele presentar deficiencias más notables en el habla, Por último, los trastornos de la calidad de la voz, relacionados con alteraciones orales, suelen afectar a la resonancia vocal.

Tratamiento con Ortodoncia y deglución atípica

En los tratamientos con ortodoncia, el trabajo en equipo del Logopeda y el Ortodoncista es fundamental, para que las piezas dentarias se sitúen en la línea de fuerzas cero, aquella en la que las fuerzas labiales y las de las mejillas quedan anuladas por las fuerzas linguales obteniéndose la posición más fisiológica y estable.

De este modo se realiza un tratamiento preventivo y de control de recidivas después de realizar las correcciones ortodóncicas.

Al inicio de un tratamiento ambos profesionales deben estar de acuerdo en considerar:

+Al paciente como un todo.

+ Toda la musculatura está interrelacionada, pues la evaluación aislada de cada estructura es de escaso valor.

22

+Importante la propioceptividad y el trabajo personal.

+Motivación del paciente y colaboración familiar.

+Profesionalismo, lenguaje claro, instrucciones simples.

+Las metas se establecen de acuerdo con cada paciente.

+Mantener contacto entre los profesionales que atienden al paciente a lo largo del tratamiento.

+ Fijar límites que deben ser esperados, para que ni el paciente ni el terapeuta se frustren en busca de un resultado imposible.

3. DIFERENCIA ENTRE DISFAGIA Y DEGLUCIÓN ATÍPICA

Normalmente deglutimos unas 600 veces al día:

200 veces mientras comemos y bebemos. 350 veces durante la vigilia. 50 veces durante el sueño.

Teniendo en cuenta los trastornos que implican deglución, entre ellos destacamos:

a) La Disfagia: trastorno de la deglución caracterizado por una dificultad en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago.

Síntomas clínicos de disfagia :

-Reflujo Nasal por deficitario funcionamiento del velo palatino. -Babeo por cierre insuficiente de los labios. -Ruidos por falta de coordinación respiratoria- deglutoria. -Cambios de la voz, después de la ingesta de alimentos, por incompleta

23

función de arrastre faríngeo. -Tos y atragantamientos por aspiración del alimento. -Aspiraciones que ponen en peligro la vida del paciente.

a) La Deglución atípica: consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua en el acto de deglución. Se define como "la presión anterior o lateral de la lengua contra las arcas dentarias" (Zambrana y Dalva, 1998). La lengua se posiciona entre los incisivos o se apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticación y realiza una presión contra ellos durante la fase de deglución.

24

Síntomas de la Deglución Atípica

En cuanto a las características anatómico-funcionales podemos encontrar:· Falta de sellado labial· Labios hipotónicos· Respiración bucal· Lengua hipotónica con mala colocación (adelantada o interdental)· Maloclusiones dentales y maxilares.

En cuanto a características de la deglución podemos encontrar:

· Torpeza en la realización de movimientos de la deglución de delante hacia atrás.· Bolo alimenticio armándose contra los incisivos.· La masticación se produce en la zona anterior de la boca en lugar de realizarla con los molares, lo que produce un movimiento más parecido al de succión.· Movimientos compensatorios de cabeza y cuello.· Debido a la falta de sellado labial, suelen aparecer restos de comida y saliva en los labios.· Es frecuente encontrar paladar ojival estrecho que dificulta la ubicación de la lengua correctamente.

Técnicas Novedosas en rehabilitación orofacial: Electroestimulación

La estimulación eléctrica transcutánea o intramuscular de los músculos miohioideos y tirohioideos es un tratamiento descrito recientemente que permite incrementar el ascenso hioideo y laríngeo, al mismo tiempo que mejorar la protección contra las aspiraciones.

La electroestimulación cómo método de intervención, observamos que es una técnica consolidada que actúa en los puntos motores del músculo, produciendo contracciones musculares (un verdadero entrenamiento).

La electroestimulación, no estimula directamente el músculo, la estimulación pasa a través del nervio motor del músculo. Sólo en los casos de músculos denervados, se estimula directamente el músculo con impulsos específicos. En la terapia del dolor, la estimulación pasa a través de las terminaciones nerviosas superficiales.

25

La electroestimulación se divide en tres sectores de uso:

- Estimulación muscular (EMS-FES)- Estimulación en las terminaciones nerviosas (TENS)- Iontoforesis o Ionoforesis.

La Ionoforesis es una técnica que permite hacer penetrar las sustancias de forma iónica desde la superficie de la piel hasta las capas más profundas a través de corriente. Estas sustancias, definidas como principios activos, de diferente tamaño y peso molecular, llegan a ser extremadamente eficaces porque actúan al interior de los tejidos cutáneos en mayores concentraciones.

La Ionoforesis es la introducción de un principio activo en el organismo a través de la epidermis, utilizando una corriente continua, producida por un generador especial. Las ventajas de la suministración de los principios activos mediante la Ionoforesis son en esencia: evitar el suministro por vía sistémica, aplicar el principio activo directamente en la sede corpórea afectada por la patología, permitir la introducción sólo del principio activo, sin recurrir a un medio portador, permitir que los iones se unan a determinadas proteínas protoplasmáticas e hiperpolarizar las terminaciones nerviosas.

Ejemplos:

- GLOBUS Electrodo Ionoforesis con almohadilla 50x50mm

- TENS del CEFAR EASY alivia de forma efectiva tanto dolor agudo como crónico (se usa para cuello y espalda) y al contrario que los medicamentos orales, no tiene ningún efecto secundario.

26

- DENS. Neuro estimulación dinámica. Nueva tecnología llamada "neuro-estimulación dinámica". Los dispositivos sanitarios de la Corporación producen impulsos dinámicos idénticos a los del propio organismo. Estos impulsos son capaces de estimular y regenerar las fibras nerviosas del cuerpo humano sin dañarlas. Los aparatos DENS producen estos impulsos idénticos a los del sistema nervioso central y debido a eso el cuerpo los recibe como sus propios impulsos, siendo capaces de estimular todo tipo de fibras nerviosas sin dañarlos.

MARCO EMPÍRICO

Puesto que nuestro objeto de estudio se va a centrar en la deglución atípica en adultos con y sin ortodoncia, los siguientes apartados contribuyen a demostrar la eficacia de esta terapia y la colaboración cada vez más frecuente entre el Logopeda y Ortodoncista.

4. FUNCIONALIDAD DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL EN LOS PACIENTES ADULTOS CON ORTODONCIA QUE PRESENTAN DEGLUCIÓN ATÍPICA.

Es muy importante llevar a cabo un trabajo multidisciplinar para establecer el correcto plan de tratamiento y, desde el principio adoptar una estrategia común.

Aplicación de la logopedia, la reeducación Miofuncional y la Ortodoncia en adultos.

El protocolo a seguir en este tipo de casos es el siguiente:

a) Si el paciente tiene Ortodoncia y deglución atípica.

27

1. Dentista/ Ortodoncista observa problemática en el cierre dental y sugiere ortodoncia, para conseguir una correcta alineación de los dientes superiores e inferiores.

2. Se observa posición de la lengua al tragar y se aprecia deglución atípica (presión de la lengua contra los incisivos superiores, inferiores o ambos).

3. Se recomienda reeducación de la deglución con tratamiento logopédico (terapia Miofuncional), que requiere el entrenamiento muscular para la adquisición del tono adecuado y la realización de ejercicios de coordinación de movimientos que permitan el control de la deglución correcta, así como el punto y modo de articulación de los fonemas y bilabiales para propiciar la consecución de la línea de fuerza cero, para que las fuerzas labiales y de las mejillas queden anuladas por las fuerzas linguales, obteniéndose una posición más fisiológica y estable.

4. Seguimiento Ortodóncico: Ortopantografía y observación de alineación de dientes. Evaluación de la funcionalidad de la terapia Miofuncional.

b) Si el paciente tiene falta de piezas dentales (usa prótesis), presenta deglución atípica y lleva ortodoncia.

En el caso de personas mayores que estén parcialmente desdentados con deglución atípica y lleven prótesis dental, se debe pensar en lo que sucede si cada vez que traga empuja la prótesis hacia delante o bien introduce la lengua entre los dientes protésicos y los desplaza una media de ochocientas veces al día. Cuando habla, en un determinado momento traga y la prótesis se desestabiliza, produciendo un condicionamiento negativo que se intenta evitar dando un golpe de mandíbula para volver a poner dicha prótesis en su lugar. El paciente se suele cansar de la prótesis y se la quita y no le ve funcionalidad.

Sin embargo, si hacemos consciente al paciente, mediante un tratamiento reeducador funcional, cada vez que trague adecuadamente la prótesis permanece estable (reforzando positivamente). De este modo, la

28

conducta tendente a la deglución atípica va disminuyendo en frecuencia hasta su extinción total; mientras que por otro lado, la conducta nueva que está siendo reforzada, cada vez que el paciente traga, acaba por imponerse. Esto explica por qué los adultos aprenden antes que los niños, pues aunque a los niños se les desvían los dientes, no les ocurre de inmediato, y además no sucede a una velocidad que el niño lo vea, por lo que suelen necesitar tratamientos de mayor duración que los pacientes adultos que se autorefuerzan positivamente de manera constante.

La experiencia en el tratamiento logopédico de reeducación de la deglución atípica con terapia Miofuncional en adultos, demuestra que es más sencillo que en niños, ya que, los adultos aprenden más rápido, comprenden mejor cual es el problema y trabajan con más interés, sobre todo cuando se les explica que de ello va a depender el éxito o el fracaso de su tratamiento.

En la mayoría de los casos no se realiza un adecuado diagnóstico debido a que la odontología está tan especializada que es difícil caer en la idea de conjunto. En la actualidad, cada vez más se integra el concepto del trabajo en equipo y se realiza la evaluación y el diagnóstico en estás dos disciplinas, con lo cual, la participación de diversos especialistas en las diferentes etapas del tratamiento, junto con la colaboración del paciente da lugar a excelentes resultados.

En mi experiencia profesional y en mi trabajando en clínicas dentales, nos hemos dado cuenta (Ortodoncista y logopeda) que muchos casos que llevaban tratamiento de ortodoncia, no consiguieron una corrección adecuada en la posición de la lengua porque cuando se les ha quitado el aparato de ortodoncia y se les ha puesto retenedor en la parte interior, tanto en los incisivos superiores como de los inferiores, los dientes se han vuelto a mover pasados a penas uno o dos meses. Estos pacientes recibían indicaciones por parte del Ortodoncista de cómo debían colocar la lengua para tragar, pero nunca acudieron a rehabilitación logopédica para reeducar la deglución atípica.

29

5. EL PORCENTAJE DE NIÑOS Y ADULTOS QUE SE REHABILITAN DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA.

La mayoría de estudios estadísticos ubican a las maloclusiones en el tercer lugar como problemas de salud bucal después de la caries y los problemas periodontales casi con un 40 % de incidencia en la población.

La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población tiene una oclusión que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algún grado de maloclusión. De estos últimos, sólo un pequeño grupo tiene una maloclusión atribuible a una causa específica conocida.

La maloclusión provoca tres tipos de problemas:

1) Problemas Psicosociales : por la alteración de la estética y la aceptación social.

2) Problemas funciónales: respiración, masticación, deglución, habla, etc.

3) Trastornos dentales: lesiones centrarles, caries, periodontopatías, sobremordida.

La demanda del tratamiento ortodóncico está dada por el número de pacientes que vienen a la consulta y son conscientes de la necesidad de este tratamiento, actualmente esta demanda va en aumento por la exigencia social de patrones de estética.

30

Ha habido una incorporación masiva del adulto a las consultas odontológicas, en muchas de ellas el porcentaje de pacientes de más de 25 años supera ya el 30%. Lo que ha determinado grandes cambios en la práctica clínica, siendo quizás el más importante la necesidad de colaborar estrechamente con otros especialistas y en particular con los Ortodoncista y logoterapeutas.

El logopeda y Ortodoncista se complementan en la corrección de los dientes y de los hábitos del paciente. En clínicas dentales y hospitales, cuando está indicado recomendamos la interconsulta y colaboración con el logopeda como complemento durante el tratamiento de ortodoncia.

Sabemos que durante el tratamiento de ortodoncia la posición de los dientes y de la lengua puede corregirse y cambiar considerablemente de modo que influye a la hora de articular los fonemas correctamente.

El logopeda, mediante diferentes ejercicios encuentra el modo de posicionar correctamente la lengua y los músculos orofaciales para lograr articular adecuadamente dichos fonemas y corregir los problemas del habla y pronunciación.

Durante el tratamiento de ortodoncia con los brackets, el logopeda realiza un plan de tratamiento conjunto con el Ortodoncista para educar la musculatura y su relación con los dientes, labios y lengua buscando la posición más fisiológica y estable.

Logopedia

31

CASOS CLINICOS Y PORCENTAJES (niños Vs adultos):

Las conclusiones obtenidas de un estudio realizado a una muestra de población de 80 niños con deglución atípica fueron las siguientes:

La deglución atípica por sexo es más severa en las hembras y más leve en los varones.

La deglución atípica por edad es más severa entre los 7 y 8 años y más leve entre los 5 y 6 años.

En la relación entre la deglución atípica y la mordida abierta anterior se concluyó que a mayor severidad de la deglución atípica, mayor es la severidad de la mordida abierta anterior.

En la relación entre la deglución atípica y la dicción se concluyó que a mayor severidad de la deglución atípica, los niños presentaron mayor problema para pronunciar fonemas (dicción)

En el caso de adultos observamos:

- Que a mayor conciencia de su problema, mayor es la preocupación y el trabajo para conseguir una correcta colocación lingual.

- Aunque el periodo de tiempo que se tarda en quitar el mal hábito lingual, es mayor que en niños, el éxito es más rápido por que su nivel de conciencia es más alto.

32

1. CASO CLÍNICO: adulto deglución atípica

Paciente de 18 años acude a consulta de logopeda por deglución atípica referida por Ortodoncista. La paciente ha estado en tratamiento ortodóncico dos veces y cuando se le retira, al mes y medio se le vuelven a mover los incisivos superiores e inferiores. La última vez que le ocurrió pasaron seis meses hasta que acudió a logopedia porque su Ortodoncista ha considerado que es un problema logopédico.

Se le hace valoración y se observa:

*Perfil facial: ortognática.

*Forma de la cabeza: dolicocefalia.

*Oclusión dentaria: maloclusión. Mordida abierta. Solo hay contacto molar en el cierre.

*Dientes avanzados en la arcada superior e inferior. Apiñamiento en arcada inferior.

*Tensión en los labios al mantenerlos juntos.

*Protrusión de la lengua en la deglución y en el habla.

*Tensión del músculo mentoniano.

Se somete a un tratamiento de terapia Miofuncional, en el cual se le explica que hay que tener mucha constancia y ser consciente del mal hábito de su lengua para poder corregirse.

Tras sensibilizar la zona de las rugas palatinas y trabajar en consulta y en casa los ejercicios correspondientes, el paciente consigue exitosamente una deglución adecuada.

El tratamiento consiste en:

1. Concienciación → 3 semanas

2. Corrección → 6 semanas

33

3. Reforzamiento → 9 meses

1 vez por mes: controlar si mordida está corregida

El Ortodoncista le hace una radiografía panorámica y decide que el paciente ya está listo para colocar la ortodoncia una vez más.

El trabajo ha consistido en una buena coordinación de ambos profesionales y finalmente un buen resultado.

2. CASO CLÍNICO: adulto deglución atípica.

Paciente de 13 años que acude a logopedia 8 meses después de haberse quitado la ortodoncia, por deglución atípica.

El Ortodoncista nos consulta para que trabajemos en equipo y le hagamos un estudio Miofuncional y así veamos las posibles causas que provocan que el paciente mueva los dientes hacia delante.

Se evalúa y se observa:

*Perfil facial: ortognático.

*Forma de la cabeza: Mesofacial.

*Oclusión dental: maloclusión.

*Correcta relación entre los maxilares, pero dientes avanzados en su parte frontal superior e inferior.

*Falta de precisión de fonemas que requieren un fino ajuste de la punta de la lengua.

En este caso el tratamiento se basará en el fortalecimiento del ápice lingual y en enseñar al paciente donde se coloca la lengua adecuadamente. Se le explica que debe estar muy atento a los momentos en que realiza la deglución durante el día, ya sea cuando beba o coma, cuando esté viendo la tele y se dé cuenta que deglute. Se le anima a observarse y a recolocar su lengua siendo consciente de su mal hábito.

34

El paciente consigue un buen hábito pasado los 3 meses y se le refuerza unos 6 meses más, estableciendo una rehabilitación adecuada. Posteriormente se le vuelve a colocar la ortodoncia consiguiendo resultados rápidamente.

Como hemos dicho anteriormente, el trabajo de instaurar un hábito adecuado en niños, por lo general tiene un resultado rápido. Sin embargo, aunque en los adultos es más lento, y en un principio hay que deshabituar los malos hábitos, lo entienden mejor que los niños y trabajan a conciencia hasta lograr un patrón deglutorio correcto.

PROPUESTA DE UN CASO TIPO

Paciente de 32 años acude a consulta referida por dentista/Ortodoncista para corregir deglución atípica.

El paciente acudió a la consulta del dentista aquejada por rotura de incisivo superior izquierdo y en la exploración el dentista le dice que presenta problemas de oclusión (mordida abierta) y le recomienda ir a sesiones de logopedia para corregir el patrón deglutorio que le ocasiona este problema y poder colocar ortodoncia posteriormente.

Se hace una exploración de los órganos orofaciales y se confirma deglución atípica por mala colocación de la lengua detrás de los incisivos superiores. El paciente presenta paladar ojival y nos informa que tuvo el chupete hasta los 6 años de edad. En cuanto al perfil facial, tiene el tercio facial inferior más grande. Además dientes avanzados en la arcada superior y apiñamiento de incisivos y caninos en la arcada inferior.

35

Comenzamos el tratamiento y a la tercera semana acude a la consulta del dentista, quién nos llama para felicitarnos porque ha notado cambios relativos a la cara del paciente que parece más relajada la musculatura en el cierre mandibular (OCLUSIÓN MÁS DISTENDIDA). El tratamiento ortodóncico comienza y seguimos con las sesiones de logopedia. El paciente cada vez se siente más cómodo y seguro de la colocación de la lengua para una correcta deglución y va mejorando progresivamente.

A los 4 meses los cambios ya son visibles y el tratamiento continúa con muy buen pronóstico.

.

El dentista nos pide un informe logopédico para tener constancia de la evolución del paciente y le comentamos lo siguiente:

El paciente X de 32 años de edad, presenta dificultades en el cierre labial con mordida abierta por empuje lingual, produciendo como consecuencia deglución atípica. Ha recibido logopedia durante 4 meses y el resultado es que evoluciona favorablemente.

Durante el periodo de rehabilitación logopédica, hemos trabajado la terapia Miofuncional, insistiendo en la importancia de ser consciente de la

36

musculatura orofacial y en la precisión de las praxias linguales y labiales, colocando la mandíbula correctamente en la oclusión y contrayendo los maseteros, consiguiendo la automatización de las mismas durante las sesiones.

Así mismo, hemos establecido un patrón respiratorio adecuado de tipo costodiafragmático abdominal, con modo nasal en inspiración y espiración.

Finalmente, se han proporcionado una serie de pautas destinadas a la higiene de todos los sistemas implicados en el mecanismo de producción de la voz.

El resto de los meses de tratamiento fue realizamos conjuntamente por el Ortodoncista y logopeda con muy buena coordinación, gracias a ello los resultados fueron un éxito y hoy podemos decir que la paciente tiene una sonrisa estupenda y una deglución eficaz.

CONCLUSIÓN FINAL

Después de entrevistar a varios ortodontistas y haberme confirmado que no todos refieren al paciente con deglución atípica al logopeda se puede decir:

Del 100% de pacientes adultos que acuden a consulta dental por tratamiento de ortodoncia con problemas deglución atípica, el 45% no consigue corregir la deglución atípica y tienen que repetir el tratamiento de ortodoncia. El 55% acuden a tratamiento logopédico con terapia Miofuncional y su éxito es evidente. La falta de conciencia en el hábito lingual a la hora de tragar por parte del paciente y muchas veces también

37

del Ortodoncista, produce que el tratamiento ortodóncico fracase y tenga que repetirse. Lo que se quiere enfatizar en este trabajo es que no es suficiente darle unas pautas al paciente para corregir sus malos hábitos linguales, hay que trabajarlos con logoterapia.

38

Bibliografía

Agustoni, C. “Deglución Atípica” Publicaciones Médicas Argentinas. Bs. As., Argentina.

Agustoni, C “Guía Gráfica de ejercitación para niños pequeños disfónicos y respiradores bucales” Editorial puma, Bs. As., Argentina.

Azcoaga, J. E. y otros “los retardos del lenguaje en el niño”. Editorial Paidós, Bs. As., Argentina, 1981.

Barret, RH. “One approach to desviate swallowing”. Am. J Orthodontics, 47: 726-736, 1961.

Catherlineau, G; Miguel, J.F. Rev. Orthopedic Dento Faciale 23- 447, 491. 1989.

Enlow, D.H “D.H. “The Human Face”. Harper & Row, New York, 1968.

Graber – Neumann “aparatología ortodóncicas removible” Editorial Médica Panamericana, Bs. As, Argentina. 1985.

Graber- Swain “ortodoncia. Principios generales y técnicas”. Editorial médica Panamericana, Bs. As., Argentina.

Levy Pinto, S. “Otorrinolaringología Pediátrica”. Editorial Interamericana, México, 1991.

Marchesan, I. “Motricidade oral”, Sao Paulo, Brasil.

Perello, j. “Trastornos del habla” Edic. Masson, Barcelona, 1990.

Port Mann, M. “Manual del Otorrinolaringología”. Edic. Masson, Barcelona, 1984.

Rakosi, Th; Jonas, I. “Ortopedia muscular. Diagnóstico” Edic. Masson- Salvat, Barcelona, 1992.

Rojo, H. “Deglución Atípica. Relación con las maloclusiones dentarias”. Publicaciones Médicas Argentinas. Bs. As., Argentina, 1986.

39

Segovia, M. L. “Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La deglución Atípica”. Editorial Médica Panamericana, Bs. As., Argentina, 1988.

Segre, R, Naidich, S. “Principios de Foniatría”. Editorial Médica Panamericana, Bs. As., Argentina, 1981.

Sessle, B. ; Hannan, a. “” Mastication and Swallowing”. University of Toronto Press, Toronto, Canada, 1976.

Shedd, D. ; Kirchner, G. ; Scatliff, J. “ Oral and Pharyngeal components of deglution”. Archives of surgery, 82, 371-380. 1961.

Pilar Pascual, “La dislalia” CEPE.

40

Anexos

41

42

43

44