GUIAS PARA LA EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE ADULTO CON SINTOMAS

MUSCULOESQUELETICOS AGUDOS

SHEILA VANESSA COVELLY ESCORCIA

MEDICINA VII

Adormecimiento Hormigueo Quemazón

Agujazos Pinchazos

Es frecuentemente debido a un problema NEUROLÓGICO, especialmente cuando involucra a un dermatoma o a un nervio

periférico

Un dolor descrito vagamente como:

El dolor que proviene de insuficiencia arterial surge

con el uso y es rápidamente

aliviado con el descanso

(claudicación intermitente)

Por otro lado la claudicación

neurogenica de la estenosis espinal

lumbar se presenta con dolor en las

piernas al caminar que mejora

lentamente al sentarse y al

flexionar la columna. El dolor vagamente

localizado con una articulación después de

una examinación cuidadosa en la que no

se pueda identificar ninguna estructura o

punto de origen puede ser un dolor referido o una lesión ósea, estas

frecuentemente causan dolor fuerte incesante

en las noches.

En monoartritis aguda, es esencial que la infección de la articulación sea diagnosticada o excluida y esto solo puede ser hecho por aspiración de la articulación y de cultivo del líquido sinovial.

Síntomas crónicos monoarticulares con poca o ninguna efusión son usualmente por osteoartritis.

Síndromes monoarticulares comunes incluyen:

•Tenosinovistis de Quervain

•Bursitis del olecranon

•Epicondilitis medial y lateral

•Tendinitis bicipital y del manguito rotador

•Bursitis trocanterica,

•Bursitis prepatelar y patelar

•Fascitis plantar

• Tendinitis tibial posterior Tendinitis de Aquiles.

La evaluación especifica de los síndromes poliarticulares está guiada por las manifestaciones clínicas y debe examinar todos los órganos que puedan estar involucrados como el pulmón, corazón, hígado, riñones y bazo.

Si la historia clínica y el examen físico no proporciona un diagnostico seguro, el manejo sintomático y el control en varias semanas es más productivo inicialmente que los exámenes de laboratorio y los estudios imagenológicos.

En pacientes sanos, el encontrar fuerza muscular normal y múltiples puntos dolorosos en localizaciones características aumenta la posibilidad de fibromialgia.

Debilidad proximal y unos niveles elevados de creatinfosfoquinasa sugieren miopatía inflamatoria.

Un paciente de 50 años o más con mialgias en hombro y en la cintura con fuerza normal debe ser evaluado por polimialgía reumática, incluyendo la medida de la velocidad de sedimentación globular (VSG).  

La frecuencia de anormalidades aumenta con la edad para la VSG, acido úrico, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y estudios imagenológicos incluso en la ausencia de enfermedad.A pesar que la VSG no es específica para diagnostico, ante poliartralgía y un equívoco examen físico es fuertemente sugestiva de artritis inflamatoria, también esta aumentada y por tanto también es útil para diagnosticar arteritis de células gigantes y polimialgía reumática.

Factor reumatoide debe ser ordenado cuando hay al menos una sospecha moderada de artritis reumatoide, pacientes con otras condiciones como LES, endocarditis bacteriana subaguda, vasculitis o infección viral pueden también tener factor reumatoide positivo.

25% de los pacientes con artritis reumatoide nunca tienen factor reumatoide positivo, sin embargo el diagnostico nunca debe basarse solamente en estos resultados, entre más altas las titulaciones de factor reumatoide mas asociación tendrá la positividad del factor reumatoide con la artritis, lo mismo sucede con LES y la titulación de anticuerpos antinucleares (ANA).

 

El diagnostico definitivo de gota esta basado en la demostración de cristales de urato monosódico por microscopia polarizada del liquido sinovial, unos niveles elevados de acido úrico sérico sin evidencia clínica no da ninguna información diagnostica y no requiere tratamiento.

La medición de acido úrico sérico es mas útil para monitorizar el tratamiento de hiperuricemia crónica y de gota.

Exámenes como un conteo completo de células sanguíneas, conteo diferencias, urianalisis, pruebas renales y hepáticas deben ser realizados si se sospecha de una enfermedad multisistemica.

Para pacientes con artralgias y niveles anormales de enzimas hepáticas deben ordenarse exámenes de serología hepática.

Cuando hay debilidad y dolor muscular debe evaluarse los niveles de creatin fosfoquinasa para investigar una miositis.

Otros exámenes como el HLA-B27, anticuerpos antineutrófilos citoplasmicos, serología del parvovirus, anticuerpos específicos para miositis (Anti-Jo) y anticuerpos antifosfolipidos son solamente utiles cuando la sospecha clínica es de una:

Espondiloartropatía

Granulomatosis de Wegener

Infección por parvovirus o Lyme

Miositis inflamatoria

Síndrome antifosfolipido

No deben ser rutinariamente ordenados.

El análisis del líquido sinovial está indicado en la evaluación de la monoartritis aguda o en el paciente febril con artritis establecida para descartar una artritis séptica.

La inspección de fluido fresco, la determinación de los leucocitos y su conteo diferencial, con adecuadas tomas y cultivo y microscopia de luz polarizada son los paraclínicos mas útiles.

Los fluidos no inflamatorios normalmente tienen menos de 2000 leucocitos por mm³ con menos del 75% de polimorfonucleares.

Los estudios imagenológicos están indicados cuando la exanimación no puede localizar la estructura anatómica que esta causando los síntomas específicamente después de un trauma, cuando hay perdida de función de la articulación, cuando el dolor continua a pesar del manejo, cuando una fractura o una infección osea es sospechada o cuando hay historia de malignidad.

Las radiografías simples no revelan ni son útiles y por lo tanto no están indicadas en la mayoría de pacientes con síntomas agudos y nuevos de AR, LES, gota, dolor espinal mecánico o tendinitis y bursitis.

Las radiografías pueden confirmar el diagnostico de osteoartrosis y asegurar su severidad pero descubrimientos normales en ellas no descarta la presencia de OA.

Una radiografía anteroposterior de pelvis es mas especifica que el examen del HLA-B27 aunque puede ser negativa en pacientes con sacroilitis temprana debida a una espondiloartropatía seronegativa.

La calcificación del fibrocartílago se encuentra frecuentemente en la enfermedad con deposito de pirofosfato de calcio pero también puede ser un descubrimiento asintomático en pacientes tempranos.

Repetir la radiografía 7 a 10 días después es apropiado cuando se sospecha una fractura a pesar que el examen clínico no revelo nada por la formación de callos o alineamiento anormal puede ser evidente. Repetir las radiografías en pacientes con enfermedad reumática establecida puede ser útil para confirmar daño estructural. 

 Imagenologia mas especializada como RM o gammagrafía osea con radionúclidos puede ser útil ante la sospecha de desordenes específicos y cuando el tratamiento pueda ser alterado con un descubrimiento, una RM puede revelar la presencia de desgarro del manguito rotador, estenosis espinal, necrosis osea avascular, o desarreglo mecánico de la rodilla.

Una gammagrafía osea puede ser útil en osteomielitis, fractura a tensión o metástasis osea, en general una RM es mejor para confirmar trastornos de tejidos blandos y de la espina dorsal, mientras que la medicina nuclear es mejor para confirmar recambio oseo. Estos estudio deben ser reservados para pacientes que se sospeche desordenes específicos y cuandosos el diagnostico no pueda ser hecho de una manera menos costosa y solo después de la historia y el examen físico

La información mas útil al evaluar dolor musculo esquelético proviene de la historia y el examen

clínico, cuando el diagnostico y el manejo adecuado no es certero ordenar exámenes seleccionados

adecuadamente puede ser el enfoque mas costo-efectivo.  

CONCLUSION