gatiso desórdenes musculoesqueleticos

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G

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República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

Desórdenes Músculo EsqueléticosGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos

(DME) relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores (Síndrome de Túnel Carpiano,

Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain)

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos



Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

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Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos



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DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social

CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico

BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar

ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales

ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General

ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

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ISBN978-958-98067-4-6

Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos (DME) Relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros Superiores (Síndrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain) (GATI-DME)

Autorinstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial

MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados

Lareproduccióntotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.

Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipa,DirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial

DiseñoeImpresión

www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogotá, D.C., Colombia

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Directora del Proyecto

BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de Investigación

ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional

ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo

MARÍACLEMENCIARUEDAMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomía

BIBIANACORTÉSHURTADOMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitación

MARTHAELENATORRESAYALATerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomía


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La Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la ProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluidoen el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2003 – 2007, refrendando de estamanera el compromiso del Ministerio frente al tema de la prevención de lasenfermedadesprofesionales.

El seguimiento realizado a los diagnósticos de enfermedad profesional,duranteelperíodocomprendidoentre losaños2001a2005,permite llegaralassiguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenel régimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%delosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004,presentandounatendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendo lasegundacausademorbilidadprofesional reportadapor lasEPS,suporcentajeseincrementóentreelaño2001al2003,pasandode12al22%,yseredujoenelaño2004,cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdedisco intervertebral, loscualessehanincrementadodemaneranotable durante los años 2003 y 2004; c) la sordera neurosensorial ocupó eltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004;yd)tresdiagnósticosmerecendestacarseporsutendenciacontinuaalincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).

Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.

Presentación

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Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de lascincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO) que el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores delSistema Integral de la Seguridad Social: 1) GATISO para desórdenes músculoesqueléticosrelacionadosconmovimientosrepetitivosdemiembrossuperiores;2) GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugarde trabajo; 3) GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasyotrosfactoresderiesgoenellugardetrabajo;4)GATISOparahombrodolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.

LasmencionadasGuías,comosunombreloindica,sehanelaboradodesdeunenfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoy la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por lasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional,desdelascualesseconcretanlasintervencionesparaelcontroldelosfactoresde riesgo ocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y dela hipoacusia neurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higieneindustrial,mientrasquelaprevencióndelosdesórdenesmúsculoesqueléticosseacometedesde laergonomía.Lavigilanciade lasaludde lostrabajadoresserealizadesde lamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozyel tratamientoimplica a las diferentes especialidades médicas. Finalmente, la rehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.

Lametodologíaparalaconstruccióndeestasguíassebasóenlautilizadaparalaelaboracióndeguíasdeprácticaclínica,queinvolucraelrigorcientíficodelaMedicinaBasadaenlaEvidencia(MBE).LaMBEesunadisciplinaqueaportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellasque deben adoptarse en la atención individual del paciente, como las quecomprometenaunservicioclínico,aunhospital,oaunareddeprestadores.“LaMBEenuncomienzoestuvoorientadaalmanejodelospacientesindividualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional. La MBE puede concebirse como el uso consciente, explícito yjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.(Sackett,1996).

Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresydevalidación.Estaúltimasellevóacaboatravésdeevaluaciónporparesydediscusionespúblicas,enlasqueparticiparonenpromedio40asistentes,conrepresentacióndelosdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocialIntegral:

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EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.

De esta manera el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridadde que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológicode la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que seerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.

Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales

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Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua

Dirección del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de InvestigaciónÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogoMARÍACLEMENCIARUEDA,MédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomíaMARTHAELENATORRESAYALA,TerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomíaBIBIANACORTÉSHURTADO.Médico,EspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónNELLYPATRICIAMARTÍNEZROAMédico,EspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitación

CoinvestigadoresMAURICIOTORRESAYALADiseñadorIndustrial

Asesores Metodológicos JuanManuelLozanoLeon.MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínica.ÁlvaroRuizMorales.MédicoInternistaCardiólogo.MScEpidemiologíaClínicaRocíoGordillo.Fisioterapeuta,EspecialistaenEpidemiologíaClínica


Participantes en las Validaciones

ÉdgarVelandia–FASECOLDASandraAlietteYepes–ARPAlfaFabiolaCastaño–SURATEPIridaCovanzo–SURATEPLinaMorales–SegurosLAEQUIDADAndreaRincón–ARPISSHumbertoGómezAdaime–LaPrevisoraVidaCarlosAlbertoHurtado–SALUDVIDAEPSJeanetteJurado–SALUDTOTALJessicaCarvajalPáez–SALUDCOOPMarthaLucíaLombana–SALUDCOOPCarlosAlbertoÁlvarez–SOLSALUDEPSCristianAlonsoRamírez–FAMISANARLuisaMarcelaArévalo–SUSALUDClaraInésHerrera–REDSALUDEPSNormaVargas–EPSSOSAdrianaVelásquez–CompensarEPSGuillermoMuñozM.–CoomevaEPS

CarlosOspino–CoomevaEPSLeonardoQuintana–PUJClaudiaCarreño–UPTCdeTunjaAgustínVega–UniversidadDistritalOlga Beatriz Guzmán – Universidad ManuelaBeltránMarcelaGonzález–UniversidadNacionalMoisésGuerrero–InstitutoNacionaldeSalud,INSMónicaÁlvarezBautista–ConsejoColombianodeSeguridadGloriaHuérfano–SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoAdrianaPaolaRincones–AsociaciónColombianadeTerapiaOcupacionalAnaLucíaCastillo–AsociaciónColombianadeTerapiaOcupacionalCarolinaAguirre–SociedaddeAgricultoresdeColombia

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MaríaLucíaOrtiz–grupoHOSAMaríaCristinaOrtiz–CIColombianC.NelsyArévaloPinilla–ergoIDEALÁngelaSusanaPiñeros–HospitalSanJoséMarthaY.Corzo–HospitalSanIgnacioJonsonNiño–ESMICCristinaCárdenas–FISIOTERLTDA.

AdrianaBeltrán-ASOCOLFLORESMaríaLigiaRojas–FloresLasPalmasCarlosEduardoRiveros–GRChíaLuisAlbertoBonilla-GRChíaGregorioFernández–CIMaxifloresAlciraÁvilaRoldán–FloraméricaIlvaA.Vélez-Americaflor

Fecha en la cual se terminó de elaborar: 30 de noviembre de 2006 La guía tendrá validez durante un periodo de cuatro años.

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ResumenEstructuradodelaGuía............................................................................................... 19

Conflictodeinterés............................................................................................................................. 23

Introducción.......................................................................................................................................... 25

1. Objetivo.................................................................................................................... 31

2. Metodología............................................................................................................ 31

2.1. Descripcióndelproceso................................................................................................ 31

2.2. DescripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntasdelaGuía............................................................................................................................ 31

2.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 31

2.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia.................................................................................................... 32

2.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporelgrupoparaemitirlasrecomendaciones.................................................. 33

2.6. Formulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygradoderecomendación......................................................................................... 34

2.7. Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 35

2.8. Descripcióndeprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones...... 36

2.9. SeguimientoyactualizacióndelaGuía............................................................... 36

3. Poblaciónusuaria.................................................................................................. 37

4. Poblaciónobjeto.................................................................................................... 37

5. Resumenesquemáticodelasrecomendaciones........................................... 38

5.1. Diagramadeintervenciónparadesórdenesmúsculoesqueléticos(DME).................................................................................................................................... 38

5.2. DiagramaparaelmanejomédicodeloscasosdeDMEeneltrabajo.... 39

6. Marcoconceptual.................................................................................................. 40

6.1. Epicondilitislateralymedial....................................................................................... 42

6.2. EnfermedaddeDeQuervain...................................................................................... 43

Contenido

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6.3. SíndromedelTúnelCarpiano(STC)......................................................................... 44

6.4. CaracterísticasdelosfactoresderiesgoparalosDME................................... 46

6.5. Aspectosclínicos.............................................................................................................. 47

7. Recomendaciones................................................................................................. 48

7.1. Identificacióndepeligrosyevaluaciónderiesgos............................................ 48

7.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 54

7.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 62

7.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 71

7.5. Tratamiento....................................................................................................................... 84

7.6. Rehabilitación.................................................................................................................. 97

Bibliografía..................................................................................................................... 103

Apéndices....................................................................................................................... 109

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Resumen Estructurado de la Guía

ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) delSíndromedelTúnelCarpiano(STC),laenfermedaddeDeQuervainylasEpicondilitisLateralyMedialrelacionadasconmovimientosrepetitivosyotrosfactoresderiesgoenellugardetrabajo.

Definiciones Patologías Objeto de la Guía (CIE 10)El STC (CIE 10 G560)eslaneuropatíaporcompresióndelnerviomedianoatravésdelTúnelCarpiano.

La enfermedad de De Quervain (CIE 10 M654) es la tenosinovitisestenosante del primer compartimiento dorsal de la muñeca. El primercompartimiento dorsal incluye los tendones del Abductor Pollicis Longus(APL)yelExtensorPollicisBrevis(EPB)

La Epicondilitis Lateral (CIE 10 M771)correspondeaunalesióntendinoperiósticadelainsercióndeltendóncomúndelosmúsculosextensorradialcortodelcarpo(ERCC)ydelextensorcomúndelosdedos(ECD).

La Epicondilitis Medial (CIE 10 M770)seubicaenelepicóndilomediodelostendonescorrespondientealosmúsculosflexoresdelpuño,delosdedosypronadoresensusitiodeinserciónenlacarainternadistaldelhúmero.

AlcanceLaGATIDMEtratadelostresdesórdenesmúsculoesqueléticos,STC,Enfermedadde De Quervain, Epicondilitis Lateral y Medial, relacionados con el trabajo. Lasrecomendaciones que se emiten pretenden orientar la buena práctica delquehacerdelosusuariosdelaguía,conbaseenlamejorevidenciadisponible,ynoadoptarlasdeberátenerunajustificaciónsuficientementesoportada.LaGATIDME no pretende resolver controversias, ni plantear abordajes desde una soladisciplina.Nopretendelimitar laaplicacióndelcriterio individualdecadaunadelasdisciplinas.

OpcionesSeconsideraronlasopcionesdelosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativasdepromociónyprevención,losaspectosdevigilanciamédicayepidemiológica,algunasdelasestrategiasdediagnóstico,manejoyrehabilitación.

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Desenlaces

LasconsecuenciasevaluadasfueronSTC,EnfermedaddeQuervainyEpicondilitislateralymedialysusrepercusionessobrelasaludydesempeñolaboraldelostrabajadores.

Valores

Eneldesarrollodeestasguíasnoseutilizarontécnicasdemaximizacionesdeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriesgos-costosyutilidades.

Metodología

La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas,realizadaporelepidemiólogoasesormetodológico,orientadaporunaseriedepreguntasrelacionadasconlapromoción,laprevención,eldiagnóstico,eltratamientoylarehabilitacióndelasalteracionesrelacionadasconDMEMMSS,formuladas por el equipo base de investigación. Los artículos se clasificaron deacuerdocon:eltipodeestudio,lacalidaddeeste,elniveldeevidenciaqueaportabayfinalmenteseevaluaronconbaseen la listadechequeoajustadaparaestefin(VerDiagramadeFlujo1yApéndice1).Luegoentrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdelequiposerealizóunavaloracióndedichascalificaciones.

Beneficios, riesgos y costos

Conlaimplementacióndeestaguíaseesperaobtenerbeneficiosparalosempleadores,lostrabajadoresyelpaís,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminución en la incidencia y en la prevalencia de los DME MMSS. Igualmente alclarificaryunificarlossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercade la magnitud del problema, y al hacer el proceso más estandarizado, se lograrádisminuir tiempo y recursos, tanto en la realización de los diagnósticos médicos,como en la decisión terapéutica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto conla corrección de las condiciones generadoras del riesgo e incentivando el reintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano(SSSI).

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la guía, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, al implementarlasrecomendacionesporpartedelosusuarios,loscostosquesepuedenderivarserelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalamismaporpartedelapoblaciónusuaria,laimplantacióndelosmétodosdecontrol,delaevaluacióndelospuestosdetrabajoydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendany que involucran la participación activa de profesionales de varias disciplinas yde los trabajadores (incluye su capacitación y actualización). Adicionalmente, sederivande labúsquedaactivadecasosparala intervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.También,seimpactaránloscostosdelSistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

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Resumen de Recomendaciones Clave:

Verfiguras2y3.Diagramasdeflujo.

Latotalidaddelasrecomendacionessepresentanenelnumeral7

ConsidereparalaidentificaciónylaevaluacióndelosfactoresderiesgoparalosDMEaquellosquehandemostradomayorasociacióncomo:movimientorepetitivo, fuerza, posiciones forzadas, vibración, sus propiedades deexposiciónyorganizacióndeltrabajo.

Inicialmenteparala identificacióndelosfactoresderiesgoocupacionalescausantesdeDME,utilicelasestrategiasmencionadasenlarecomendación7.2.1 Para cuantificar el riesgo utilice métodos de evaluación que asignenvalor a los factores de riesgo considerados y proporcionen un valorrepresentativo de la probabilidad de daño debido a la tarea, junto con elgradodeintervenciónergonómicaconsiguiente.

Para el control de los factores de riesgo considere los siguientes aspectos:en diseño (tipo de tarea, interacción con el medio, procesos de trabajo);requerimientosdeltrabajador(postura,movimiento,fuerzaetc.);característicasdelosmateriales;factoresexternos(ambientalesydeseguridad);característicaspropias del trabajador (antropometría, edad, género, etc.). Deben incluirintervencionesenelsistemadetrabajoyenlaorganización.

Requieren vigilancia médica específica para la detección temprana desíntomas dolorosos en miembros superiores o DME relacionados con eltrabajo,lostrabajadorescuyaactividadlaboralsecaracterizaporexposicióna losfactoresderiesgorelacionadosconlaspatologíasyparticularmentecuandosepresentaexposiciónsimultáneaavariosfactoresderiesgo.

Se tomarán en consideración como “Caso” los trabajadores que presentensintomatologíadolorosaespecíficaoenquienesseestablezcanlosdiagnósticosclínicos definidos. Estos continuarán el manejo médico de acuerdo con lasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.Lostrabajadoresclasificadoscomo“NoCaso”continuaránlosprogramaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyexamenmédicoperiódico.

El diagnóstico de los DME de miembros Superiores relacionados con eltrabajoserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.Sefundamentaengruposdesíntomasysignoscuyaasociaciónestableceeldiagnósticoclínico.Lahistoriadeexposiciónafactoresderiesgoespecíficolosrelacionaconlaocupaciónoeltrabajo.Norequierenestudiosparaclínicos complementarios en los casos clásicos excepto el STC querequierepruebaselectrodiagnósticosconfirmatorias.

NoserequieredeayudasdiagnósticascomoRayosX,TAC,RM,electrodiagnósticoolaboratorioclínicoeneldiagnósticodeDME.Sinembargo,encasoscrónicos,atípicos,consignosneurológicos,antecedentestraumáticosoconpatologíaarticularpuedensernecesariosparaaclarareldiagnóstico

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El STC requiere como examen confirmatorio la realización de estudio deelectrodiagnóstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas ymotoras,comparativasnervioanervio(concubitaloradial).

OrienteeltratamientomédicodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajodeformaconservadora,tomandocomometas:controldeldolor,reposodelsegmentoymejoríaypreservacióndelacapacidadfuncionaldelmismo.Esteincluye:modificacionesergonómicas,educacióneinformación,manejo farmacológico vía oral, inmovilización del segmento, manejofisioterapéutico,infiltracionesdecorticosteroides.

El manejo quirúrgico no debe considerarse como primera elección en lasDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo.

Todo paciente sometido a cirugía requiere manejo de rehabilitaciónpostoperatorio y control de exposición al riesgo mediante indicación derestriccioneslaboralesocontroldelriesgo.

UntrabajadorafectadodeunDMEdemiembrossuperioresrelacionadoconeltrabajo,clasificadoclínicamentecomoleveyconescasalimitaciónfuncionaly sin factores agravantes, puede regresar casi inmediatamente (entre 0 a3 días de incapacidad) a trabajo modificado siempre y cuando se realicenrestricciones y modificaciones del puesto que controlen efectivamente laexposiciónafactoresderiesgodesencadenantesorelacionadosconlalesión.

Implementeprogramasderehabilitaciónlaboralconabordajemultidisciplinarque incluya los siguientes componentes: clínico, ocupacional, funcional yfisiológico,educativoycomportamental,ergonómicoyorganizacional.

ValidaciónElprocesodevalidacióndelaguíacomprendiólarevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpública.Con10díasdeanticipaciónalasdos(2)reunionesdediscusiónpúblicadelaguía, llevadasacaboenBogotá,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-DMEjuntoconelinstrumentoparasu evaluación, a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadascon latemáticaobjetodela guía, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresasy profesionales independientes. Las observaciones de los participantes fueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporelgrupodetrabajoylainterventoría.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

PatrocinioEsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdel Ministerio de la Protección Social. El interventor del contrato por parte delMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.

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Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.

Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro

Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g

MaríaClemenciaRuedaArévalo x x x xBibianaCortésHurtado x xMarthaElenaTorresAyalaMauricioTorresAyalaBerthaEugeniaPoloAlvaradoAdrianaCamachoHerreraOscarNietoZapataJorgeHumbertoMejía. x x xRocíoGordilloJuanManuelLozanoCarlosGómez

EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposiblesconflictosdeinterés.

a. En los últimos cinco años ha tenido actividad clínica o profesional que incluye pacientes con lapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.

b. Tiene publicaciones científicas, actividad investigadora o de consultoría en curso, en el campo delobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).

c. EnlosúltimoscincoañoshaaceptadofinanciaciónopatrociniodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

d. En los últimos cinco años ha sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de losresultadosdeestaGuía.

Conflicto de interés

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e. Poseeaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizaciónquesepuedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía

f. EsautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.g. Enconsecuencia,declaraquetieneunconflictodeinteréspotencial.

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Los desórdenes músculo esqueléticos relacionados con el trabajo (DME) sonentidades comunes y potencialmente discapacitantes, pero aun así prevenibles,quecomprendenunamplionúmerodeentidadesclínicasespecíficasqueincluyenenfermedades de los músculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes deatrapamientosnerviosos,alteracionesarticularesyneurovasculares.

Usualmente se estudia la frecuencia y severidad de las patologías de miembrosuperiorrelacionadasconeltrabajo,agrupadasenlacategoríadeenfermedadesmúsculo esqueléticas, donde concurren entre otras las lumbalgias inespecíficas.Estaspatologíasmúsculoesqueléticasaunquenosoncausadasexcluidamenteporeltrabajosíimpactandemaneraimportantelacalidaddevidadelostrabajadoresycontribuyenconlamayorproporciónenelconjuntodeenfermedadesreclamadascomodeorigenlaboralenmuchospaíses.EnColombiaseconfirmaestehallazgo.

Punnet y Wegman (2004) informan de la existencia de numerosas encuestas enpoblacióntrabajadoraqueconcluyenquelaprevalenciaacumuladadesíntomasdeextremidadsuperioroscilaentre20%a30%endiversospaíses(EEUU,Canadá,Finlandia,SueciaeInglaterra),tambiénsesabequeelconjuntodeenfermedadesmúsculo esqueléticas contribuye con la mayor proporción de ausentismo eincapacidadesalsercomparadoconotrosgruposdeenfermedades.

Lostrastornosmúsculoesqueléticossepresentanconunafrecuencia3a4vecesmásaltaenalgunossectorescuandosecomparanconlosdatosdepoblacióngeneral.Sonellos:elsectorsalud,laaeronavegación,laminería,laindustriaprocesadoradealimentos,elcurtidodecueros,ylamanufactura.Lostrastornosdemiembrosuperiortambiénsonmuyfrecuentesenaquellossubsectoresuoficiosdondeesmuyintensivalautilizacióndelasmanostalescomolostrabajosdeoficina,losserviciospostales,lasactividadesdelimpieza,asícomolainspecciónindustrialyelempaquetado.

ApesardelafaltadeestudiosprospectivosylasdiferenteshipótesisencuantoalosmecanismosfisiopatológicosinvolucradosenlagénesisdelosDME, laevidenciamédicaindicaqueestaesmultifactorialyparticipanunnúmerodefactoresderiesgocomofactoresfísicos,delaorganizacióndeltrabajo,psicosociales,socioculturaleseindividuales.(OMS1985,AMJIndMed2000,NIOSH1997)

Introducción

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Tanakaetal.(2001)estimaronque40decada100casosdetrastornosdemiembrossuperiores (MMSS) en la población trabajadores de EEUU se atribuyen a algunaexposiciónocupacional,loanteriorsignificaríaquecercade500.000nuevoscasossepresentaríananualmenteenesasociedad.

LasiguientetabladacuentadelasfraccionesatribuiblesparaalgunosfactoresderiesgoenlaocurrenciadetrastornosdelMMSS.

Tabla 1. Fracciones atribuibles a la exposición para los principales factores de carga física

en la ocurrencia de trastornos de miembro superior.

Factor de riesgo Fracción atribuible % (rango)Repetición 53–71Fuerza 78Repeticiónyfuerza 88–93Repeticiónyfrío 89Vibración 44–95

ElComitédeDesórdenesMúsculoesqueléticosdelaComisiónInternacionaldeSaludOcupacional,elNIOSHylaAgenciaEuropeaparalaSaludySeguridadenelTrabajoentreotras,finalmentehanllamadolaatenciónsobrelaevidenciaepidemiológicaqueasociaeldesarrollodetrastornosmúsculoesqueléticosengeneral,ytrastornosdelmiembrosuperiorenparticularconlaexposiciónafactorespsicosociales.

Tabla 2. Fracciones atribuibles % (FA) para factores de riesgo ocupacional psicosocial

en la ocurrencia de trastornos de miembros superiores

Factor de riesgo psicosocial Región anatómica FA % (rango)Altasdemandaseneltrabajo Toda

Codo/brazoHombroMuñeca

33–5850–5833–4737–56

Bajadecisión TodaCodo/brazoHombroMuñeca

37–646437–4737–84

Bajosoportesocial TodaCodo/brazoHombroMuñeca

28–52--28–52

Pocaoportunidaddedescanso TodaCodo/brazoHombroMuñeca

33–70677033

En estudios mundiales, se anota cómo estos DME están ocupando los primeroslugaresdefrecuenciaenlaspatologíasdeorigenocupacional,relacionadasconaltosíndicesdeausentismolaboralyaltoscostosenlaatenciónsecundariayterciaria.

En un estudio realizado por el Bureau of Labor Statistics (BLS) de los EstadosUnidos en 1994 se encontraron un total de 705.800 casos (32%) de lesiones por

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sobreesfuerzoqueserelacionaroncondíasdeausencia laboral.Deestas,92.576lesiones o enfermedades ocurrieron como resultado de movimiento repetitivoincluyendo manipulación de herramientas, empaques, agarres, movimiento deobjetos.El55%afectó lamuñeca,el7%elhombroyel6% la espalda. El tiempopromediodeausenciaaltrabajofuede18días.(NIOSH,1997).

LosDMEsonunproblemacomúndesaludreportadoporlostrabajadoreseuropeosdeacuerdoconelreportedelaAgenciaEuropeaparalaSaludySeguridadenelTrabajoen1999.Treintaporciento(30%)deestostrabajadoresreportamolestiasenlaespalda;17%molestiasenbrazosypiernas.EnSueciafueronreportadosdurante1998,10.444casosdeDMEen los lugaresde trabajo, cercadel 67%de todos losreportesdeenfermedadesocupacionalesregistradasenesepaís(EvanoffyRempell,2004).Ellevantamientodecargaspesadasfuelacausamáscomún(4.600casos),seguidoportrabajorepetitivoenunladodelcuerpo(2.700casos)yritmoaceleradodetrabajoyestrés(1.000casos).El52.5%deestoscasosocurrieronenhombres.

Wester y Snook, 1994 citados por Bernard, estiman que el costo medio porcompensacióndeDMEenextremidadessuperioresfuede8.070dólaresporcadacasoen1993.EnelreportedeNIOSHseestablecequeelcostoasociadoconlosDMEesmuyalto;másde2,1billonesdedólaresencompensacionesy90millonesencostosdirectosanualmente(USDepartmentofHealthandHumanServices1996).

Las tasas de incapacidad por síntomas en manos y muñecas entre trabajadoresadultosfueronvaloradasporunagranencuestade44.000trabajadoresenlosEstadosUnidos(NationalHealthInterviewSurvey).Deestos,22%reportaronalgúndiscomfortendedos,manosomuñecasenformadedolor,entumecimiento,calambreosensacióndequemaduraporalmenosunoomásdíasenlosúltimos12meses.

DeacuerdoconelBureauofLaborStatisticsdelosEstadosUnidosenel2001,losdesórdenesdemanoymuñecacuentanconcercadel55%detodoslosdesórdenesportraumarepetitivoreportadoporlostrabajadoresenindustriasprivadasdelosEstadosUnidos.

Laprevalenciadeepicondilitisenlapoblacióngeneralesdel1al3%.Enrelaciónconeltrabajolaepicondilitislateralocurreen59porcada10.000trabajadores/añoy7.4%delostrabajadoresindustrialeslosufrenalgunavezenUSA.Deltotaldecasosdelesionesdecodo,lastendinopatíassonlasmásfrecuentes,cuandoestasocurren85%a95%tienenlaformadeepicondilitis lateral,10%a15%correspondenaepicondilitis medial y el 5 % restante son tendinitis del tríceps y el síndrome delcompartimentodelancóneo.

De acuerdo con el informe de enfermedades ocupacionales en Europa del 2001,la epicondilitis fue reportada por 7 países de la comunidad, donde 4.157 casoscorrespondíanaepicondilitislateraly428aepicondilitismedial.Laepicondilitisfuelasegundacausadeenfermedadocupacionalreconocidaenel2001.Cercadel60%deloscasossediagnosticaronenhombres.Deacuerdoconlaactividadeconómicala incidencia fue mucho mayor en el sector de manufactura, construcción,actividades manuales que involucren ensamble y operación de máquinas. Loscasos fueron interpretados como secundarios a trabajo repetitivo en un 90% ofactoresbiomecánicosenun7%.

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EnEstadosUnidoslaincidenciadeSTCesde1a3casospor1000sujetosporaño,la prevalencia es aproximadamente 50 casos por 1.000 sujetos en la poblacióngeneral. La incidencia en países desarrollados es similar a la de Estados Unidos.Aunqueelsíndromenoseconsideraunacausademortalidad,undañocompletoeirreversibledelnerviomedianopuedeoriginarunapérdidaseveradelafuncióndelamano.Eslaneuropatíaporatrapamientomáscomún.

En1994sereportóquelatasadecasosdeSTCresultanteen“díasfueradeltrabajo”fue de 4.8 casos por 10.000 trabajadores y que el número promedio de días deausentismo por STC fue de 30, lo cual fue mayor que el reportado para dolorlumbar. En años recientes, la literatura que relaciona los factores ocupacionalesconeldesarrollodeSTChasidoextensamenterevisadapornumerososautores.LamayoríadeesasrevisionesconcluyenquelosfactoresderiesgolaboralsoncausaimportantedelSTC.

Encuantoalaenfermedad de De Quervain,laprevalenciafuedel2,7a8%.Tendinitisdelasmanos;reportesentre0y14%ennoexpuestosy4a56%enexpuestos.

SegúnelInformedeEnfermedadProfesionalenColombia2001-2004,cuandoseagrupanlosdiagnósticosporsistemas,seobservaquelosdiagnósticosqueafectanelsistemamúsculoesqueléticorepresentanel65%(777casos)deltotal.Alvalorarlos diagnósticos separadamente, el STC se consolida como la primera causa demorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo,pasóderepresentarel27%delosdiagnósticosenel2001aserel32%enel2004.LaepicondilitisytenosinovitisdeDeQuervainsedestacaronporsutendenciacontinuaal incrementodurantelos años 2002 a 2004, ocupando el cuarto lugar en los dos años, con el 4 y 6%respectivamente.Sereportaron39casosdeentesopatíaaniveldecodoenelaño2002,ocupandoeloctavolugardeenfermedadprofesional.(Tafur2006).

Desdeelpuntodevistalegal,elpaísnocuentaconlegislaciónespecíficaalrespecto,sedisponedeunapropuestadereglamentotécnico.DesdeelaspectodecalificacióndeorigenelDecreto1832de1994delMinisteriodelTrabajoySeguridadsociallascontemplacomolesionesosteomuscularesyligamentosas.

Teniendo en cuenta la orientación preventiva de esta guía, sus recomendacionesrespondenalosrequerimientosestablecidosenlaResolución1016de1989,protegiendoaltrabajadordelosfactoresderiesgoocupacionales,enelsitiodetrabajo.

Estasituaciónexigeunavanceenlapromoción,prevención,eldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióntemprana,porlocual,siguiendoloslineamientosdelPlanNacionaldeSaludOcupacionalseestableceeldesarrollodelaGuíadeAtenciónIntegralbasadaenlaevidenciaparaDMEdemiembrossuperiores(STC,Epicondilitisy enfermedad de De Quervain) relacionados con movimientos repetitivos y otrosfactoresderiesgoenel trabajo,con lacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.

Se trata de una guía de atención ocupacional integral basada en la evidencia,esdecir,unaguíasobre latomadedecisionesquese lesofrecea losprofesionales

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que tienen relación con la salud de los trabajadores, sobre acciones específicas enindividuo,agenteyambiente.Dichasaccionespuedenserdeprevenciónprimaria(promoción y prevención) tales como educación, promoción de hábitos de vidasaludable,detecciónymodificacióndefactoresderiesgoyotrasmedidaspreventivas;prevenciónsecundaria,relacionadaconladetecciónprecozyeltratamientooportuno(Ej. tamizaje y búsqueda de casos, realización de consultas clínicas de evaluaciónymantenimientode lasalud,diagnósticoe iniciaciónprecozdetratamiento),y laprevención terciaria mediante, por ejemplo, la determinación y modificación defactorespronósticoylarehabilitación.

Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisionesfrentealaprevenciónyelmanejodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconmovimientosrepetitivosyotrosfactoresderiesgoeneltrabajo,enlacualserecomiendancursosdeacciónóptimosyeficientes(pasoscríticos),peronosedefinennivelesmínimosdedesempeño,niseformulanprogramasopolíticas.Estaguíacontemplaalgunoselementosparalosprocesosdecalificacióndeorigenydepérdidadelacapacidadlaboral,peronodefinemetodologíasoprocedimientosespecíficos de ergonomía para la evaluación y el control. Las recomendacionespretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de esta guía,con base en la mejor evidencia disponible y no adoptarlas debería tener unajustificaciónsuficientementesoportada.

SeesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionalesquehacenpartedelapoblaciónobjetodelaGuía,permitamejorarlaconsistenciaylacalidaddelaatenciónqueselesbrindaalosusuarios,asícomolaeficienciayefectividaddelautilizacióndelosrecursosycontribuyaareducirlabrechaentrelaproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.

Este documento contiene capítulos que integran la parte conceptual y lasrecomendaciones que plantean en su desarrollo la identificación de peligrosy evaluación de riesgos, intervenciones para el control de los factores deriesgo, vigilancia de la salud de los trabajadores, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación. Incluye unos flujogramas y una matriz de responsabilidadesrelacionadaconlasrecomendaciones.

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1. Objetivo

Emitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promoción,prevención,detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)delSTC,enfermedaddeDeQuervainyEpicondilitisrelacionadaconmovimientosrepetitivosyotrosfactoresderiesgoenellugardetrabajo

�. Metodología

2.1. Descripción del proceso

Separtiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaguía,elcualsecapacitóyestandarizóenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicos,adscritosalaUnidaddeEpidemiologíaClínica(UECB)delaPontificiaUniversidadJaveriana.Posteriormenteseinicióeltrabajoconjuntoconelasesormetodológicodesignado,paralaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaguía.Alconcluirlaconstruccióndelaspreguntasseprocedióalabúsquedadelaevidenciacientíficaenparaleloconlaelaboracióndelmarcoconceptualatravésdeundocumentollamadoestadodelarte.Elgrupodeautoresseencargódecalificarlaevidenciaconbaseenloscriteriospreviamentedefinidos.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficienteseestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadosenlaexperienciadesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultaindividualdeexpertos.

2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la Guía

Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnicometodológico,enelcualsedefinióelabordajedelasguíasentendidascomoguíasdeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesores metodológicos, se procedió a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente,elanfitriónyelambiente(triadaepidemiológica),conbaseenelmodelodelahistorianaturaldela enfermedad de Leavell & Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Guía. Una vezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.

2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Seutilizaronestrategiasestándarformuladaspor losexpertosmetodológicosdesignadospor laUECB,ydesarrolladasenconjuntoporlosbibliotecólogosdelaPontificiaUniversidadJaveriana.

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SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),AmericanCollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE(R))yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.AdicionalmentesecomplementólabúsquedautilizandoPUBmedyrecopilacióndeFuentesatravésdeotrasestrategias.

Igualmente,losautoresdelapresenteguíarealizaronbúsquedasenlaInternetyaportarondocumentosqueteníandisponiblesunavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.

Sedecidiótrabajarpreferentementeconpublicacioneseninglésyespañol,perodependiendodelarelevanciaespecíficadealgunaspublicacionesseprocedióarecuperarytraducirdocumentospublicadosenotrosidiomas.

Entotalserecuperaron180publicacionesdeartículosyestudioscientíficosytécnicos,sinembargo,paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron118publicaciones.

2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:

Diagrama de flujo 1 Análisis de artículos

Artículo

¿Aportaaldesenlace1?

¿Esanalítico2?

Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3

¿Niveldeevidencia1o2?

Clasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4

Aplicarelformatoquecorresponda5

Descartarlo

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Sí

Sí

Sí

No

No

No

NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios

analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal

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2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

Elniveldeevidenciaesunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.

Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldeevidenciayelgradodelas recomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferencias entre estossistemastodosellos tienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de evidencia y el grado de lasrecomendacionesutilizadoparalapresenteguía,modificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:Febrero24de2006)New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006)ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(fechadeconsulta:Febrero24de2006)

Paralaapreciacióncríticadelaliteraturasesiguióelsiguienteprocedimiento:

i. Utilizacióndel instrumentoestandarizadodeevaluacióndecalidadmetodológicadesarrolladoporelScottish IntercollegiateGuidelinesNetwork (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApéndice1).1. Evaluacióndevalidezinterna.2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio.3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayocupacionalylaposibilidadde

generalizarlos.ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadasconcada

preguntaclave.iii. Asignacióndelosnivelesdeevidenciaalconjuntodelaevidenciadisponibleparaunadeterminada

recomendaciónrelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacióndeldiseñoyevaluacióndecalidad.Seutilizólapropuestadegradacióndeevidenciaquesedescribeacontinuación.

Cuadro 1 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia

1++ Revisionessistemáticasometaanálisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECA)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)

•

1+ECAsdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)Revisiones sistemáticas o meta análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (bajaprobabilidaddesesgos)

••

•

•

•

(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),

casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaguía.(Verloscuadrosde“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanIntervenciones”y“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanPruebasDiagnósticas”).

4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas

diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.

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Nivel Tipo de Evidencia

1- ECAbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)Revisionessistemáticasometa-análisisdeECAoECAconaltaprobabilidaddesesgos*

••

2++RevisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal

••

2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal

•

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal*

•

3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos)•4 Consensoformal,opinionesdeexpertos•

*Losestudiosconunniveldeevidencia“-“(menos)nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones

Cuadro 2 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Pruebas Diagnósticas

Nivel Tipo de Evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12•

1b Estudiosdenivel12•

2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23

Estudiosdenivel23••

3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34

Estudiosdenivel34••

4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio

•

1. Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.

2. Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro),Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.

3. Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.

4. Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3.

2.6. Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendación

Losespecialistasclínicosdelequipobasedeinvestigaciónencargadosdecadaunodelostópicosdelaguía,desarrollólasrecomendacionesteniendoencuentalaevaluaciónpreviadelaevidenciaysuexperiencia.Cadarecomendaciónveníaacompañadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendacióny laevaluacióncríticade laevidencia.Posteriormenteestetextofuerevisadopor losotrosmiembrosdelequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogróelconsenso,seestablecieronlas recomendaciones definitivas con su respectivo soporte. Se integró el documento, fue sometido a larevisión individual de cada uno de los miembros del equipo y en reunión de trabajo se debatieron y seaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.

Lasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaguíateniendoencuentalafortalezaoconfianzaquesetieneenque,alseguirlarecomendación,selograrámásbeneficioquedañoenlossujetosmanejadossegúnlasrecomendaciones.

••

•

••

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Estenivelsereflejaenelgradodelarecomendación,cuyaescalasepresentaacontinuación:

Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio

A

La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia buenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterés.

Enconsecuenciahayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

B

La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésperohayalgunaincertidumbrerespectoalaconclusióndebidoainconsistenciasentre losresultadosoadefectosmenores,o

Laevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseñodébilpararesponderlapreguntadeinterésperolosresultadoshansidoconfirmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentes.

Enconsecuenciahayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

CLa recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprácticasólosebasaenopinionesdeexpertos.

I

No se puede emitir una recomendación debido a que no existe ningún tipo de evidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción.

Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATItienemayorconfianzaensusrecomendaciones.

Adicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaguía,lepuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad.

Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en términos de recursos para suaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.

Losdeequidadcontemplaronlaaplicabilidadde laGuía independientementede laafiliaciónalSSSI,eltamañodelaempresa,eldesarrollodelprogramadesaludocupacionalyeltipodevinculaciónlaboral.

Igualmenteseconsideraronlosbeneficiosquepuedeaportarlaaplicacióndelasrecomendacioneseneltemaderiesgosprofesionalesenelpaís.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Conla implementacióndeestaguíaseobtendránbeneficiosparalosempleadores, lostrabajadoresyelpaís,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,con ladisminuciónen la incidenciayen laprevalenciade losDMEMMSS. Igualmentealclarificaryunificar lossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercade lamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradoras

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delriesgoeincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSSSIColombiano.

Aunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlaguía,encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,alimplementarlasrecomendacionesporpartedelosusuarios,loscostosquesepuedenderivardelaimplementacióndeestaguíaserelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaporpartedelapoblaciónusuaria,laimplantacióndelosmétodosdecontrol,delaevaluacióndelospuestosdetrabajoydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyesucapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivande labúsquedaactivadecasospara la intervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.También,seimpactaránloscostosdelSSSIporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

2.8. Descripción de proceso utilizado para validar las recomendaciones

Elequipodetrabajosometióeldocumentopreliminardelaguíaaundebateinternocuyoresultadopermitiórealizarlosprimerosajustes.Simultáneamenteseconstruyóelinstrumentodeevaluacióndelaguía,utilizandocomomodelolaherramientaestandarizadaAGREE(AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).

Elprocesodevalidacióndelaguíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.

Convariosdíasdeanticipaciónalafechadelasdosreunionesdediscusiónpúblicadelaguíaqueserealizaron,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATISODMEMMSSjuntoconelinstrumentoparasuevaluación(Apéndice2),a losdiferentesactoresdelSSSI,al igualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionales relacionadascon la temáticaobjetode laguía,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.

Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.

Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporel grupo de trabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron alprocesometodológicodescritoanteriormente.(numerales2.4a2.7).

2.9. Seguimiento y actualización de la Guía

Elmecanismodelaauditoríaparaverificarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGuía(4años),seráestablecidoporelMinisteriodelaProtecciónSocial,aligualqueelmododeactualización.

Elmecanismodeactualizacióndeberíainiciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndel instrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial.Posteriormenteestasconclusionessedeberánsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaguía.

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LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdeSaludOcupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelSSSI)conelfindebrindarherramientasbasadasenlaevidenciaparalaatenciónintegralSTC,laenfermedaddeDeQuervainylasepicondilitislateralymedial,inducidasporlosmovimientorepetitivosyotrosfactoresderiesgoenloslugaresdetrabajo.

�. Población objeto

LapoblaciónobjetodeestaGuíaesaquellapoblacióntrabajadoraafiliadaonoalSSSIyquien,envirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseenriesgodedesarrollarelSTC,enfermedaddeDeQuervainyEpicondilitis.

�. Población Usuaria

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�. Resumen esquemático de las recomendaciones

Reconocimientodesituacionesdetrabajo,Revisiónderegistros,tamizajedesíntomas

INICIO

Diseñoorediseñodelsistemadetrabajo

¿Secontrolóelriesgo?

Inspeccióndelpuestodetrabajo

EvaluaciónMédica

¿Problemasenelsistemadetrabajo?

¿DMErelacionadoconeltrabajo?

ManejoMD ManejoMD

RegistrodelCaso

¿SíntomasdeDMEMMSS?

Vigilancia,promociónyprevención

¿FactoresderiesgoparaDMEMMSS?


Finalizaprocesodeintervención

Evaluacióneintervención

¿Mejoraronlossíntomas?CierreCaso

SíSí

No No

NoNo

SíSí

Sí

¿Solucionesobvias?

No

No

Sí

NoSí

Sí


5.1. Diagrama de intervención para desórdenes músculo esqueléticos (DME)

Diagrama de Flujo 2. Programa de Vigilancia para DME de miembros superiores relacionados con el Trabajo

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Cuadrodolorosodetectadoportamizajeo

menorde3meses

INICIO

¿Signosdealarma?

ManejoMDconservador

¿Controldesintomas?

Evaluaciónmédicaespecífica


(Diagramadeflujo2)

Remisiónalespecialistaclínicoydemedicinalaboral

Reorientarmanejomédicoylaboral

¿Cambióelcuadroclínico?

¿Mejoríaalas4sem.?

Reintegroconrestriccionessies

elcaso

Inspeccióndelpuestodetrabajo(diagramadeflujo2)

No

Riesgocontrolado

Si

No

No

Si

No

5.2. Diagrama para el manejo médico de los casos de DME en el trabajo

Diagrama de flujo 3. Manejo médico de los casos

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Los DME relacionados con el trabajo comprenden un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyenalteracionesdemúsculos,tendones,vainastendinosas,síndromesdeatrapamientosnerviosos,alteracionesarticularesyneurovasculares.

Hacen parte de un grupo de condiciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como“Desórdenes relacionados con el trabajo”, porque ellos pueden ser causados tanto por exposicionesocupacionalescomoporexposicionesnoocupacionales.

LosDMEdemiembrossuperiorespuedendiferirencuantoalaseveridadyevolucióndelcuadro.LarelaciónentrelosDMEylosfactoresderiesgoeneltrabajoesobjetodeinterésycontroversiadesdeladécadade1970,cuandoestetipodelesionesfueronconsideradosunproblemadesaludpública.

Los estudios que buscan relacionar los factores laborales y los DME de miembros superiores soncontroversiales dada la falta de estandarización de clasificaciones y criterios diagnósticos, modalidadesdiagnósticasobjetivaslimitadasylanaturalezamultifactorialdelosDMEdemiembrossuperiores(Gerretal.1991,MackinnonyNovak1997).Loscuestionamientossecentranenlarelacióncausal,naturalezadelaslesiones,severidad,relaciónconeltrabajo,impactosobrelaproductividaddelosindividuosylasempresas,ademásdelcosto-beneficiodelasposiblesintervenciones.

De acuerdo con varios autores y el National Research Council and Institute of Medicine de los EE UU,ningunodelosDMEmáscomunespuedeexplicarseexclusivamenteporlosfactoresderiesgoeneltrabajo.LacontroversiasecentraenlaimportanciarelativadelosvariadosfactoresindividualeseneldesarrollodelosDME(NIOSH).EvanoffyRempelconsideranquedesdeunpuntodevistaepidemiológicoestarelaciónesproblemáticaporque,porejemplo,hayvariosdesórdenesquepuedenocurrirenmanos,brazos,hombrosyquevandesdeartritishastaatrapamientosnerviososensuorigen.Paracomplicarlasituaciónhaymuypocoscriteriosaceptadosencuantoaladefiniciónde“caso”demuchosdelosDMEmáscomunes.

Apesardeesto,existeunnúmeroimportantedeestudiosepidemiológicosquemuestranevidenciadeasociaciónentrevariosDMEyfactoresfísicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndefactores(NAS1998Bernard1997).Ladificultadradicaenquelaevaluacióndelriesgoaportadaenlostrabajos,varíadesdeelautorreportedelostrabajadoreshastalarealizacióndeestudiosergonómicosaltamentecomplejosytecnificados.

Incluyen actividades prolongadas y repetitivas, ejercitación fuerte, posturas estáticas o forzadas,vibración,estrésfísicolocalizado,vibraciónytemperaturasbajas(Bernard1997).Enotrosestudiossehanrelacionadofactoresde laorganizacióndel trabajoconsíntomasen losmiembrossuperiores (Bonger1993,MoonySauter1996).

�. Marco conceptual

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Vern Putz – Anderson (1994) definió el daño como trauma acumulado y las denominó Lesiones por Trauma Acumulativo o LTA,otradenominaciónfrecuentedeestasentidades.Estanominacióncombinaelconceptode“acumulación”queindicaquelalesiónsehadesarrolladogradualmenteatravésdeunperíododetiempo,comoresultadodeunesfuerzorepetidoenalgunapartedelcuerpo.Esteconceptosebasaenlateoríadequecadarepeticióndealgunaactividadproducealgúnmicro-traumaresultadodeldeteriorodelaestructura.Traumasignificaunalesióncorporalocasionadaporesfuerzosmecánicosydesordenodañose refiere a condiciones físicas anormales. Entonces, los requerimientos físicos corresponden a la exigenciafísica (procesos metabólicos y biomecánicos incorporados en las principales variables cinéticas –posturas,fuerzas,movimientos),quecuandorebasanlacapacidadderespuestadelsujetoolatemporalidadnecesariaparalarecuperaciónbiológicadelostejidospuedenconllevaroasociarsealosdesórdenesosteomuscularesrelacionadosconeltrabajo.

En el estudio de NIOSH (1997) se anota que la fuerza de asociación reportada para riesgos específicos,despuésdeajustesparaotrosfactoresderiesgo,varíandemodestosafuertes.Losmayores incrementosenriesgoseobservanenestudiosconunaampliavariedaddecondicionesdeexposiciónyesquemasdeobservacióncuidadosaomedicióndelasexposiciones.Engenerallainformacióncuantitativadetalladaesescasa.Elriesgoparacadaexposicióndependedevariosfactorestalescomolafrecuencia,duracióneintensidaddelaexposiciónenellugardetrabajoylamayoríadelosfactoresquemostraronfuerteevidenciainvolucraronexposicionesdejornadaoturnocompleto,cuandolasexposicioneseranintensas,prolongadasyparticularmentecuandosepresentaexposiciónavariosfactoresderiesgosimultáneamente.

Por lo tanto, integrando estos conceptos, se puede concluir que un DME es una lesión física originadaportraumaacumuladoquesedesarrollagradualmentesobreunperíododetiempo;comoresultadoderepetidosesfuerzossobreunaparteespecíficadelsistemamúsculoesquelético.

SereconocequelaetiologíadelasDMEesmultifactorial,yengeneralseconsiderancuatrograndesgruposderiesgo(AyoubyWittels,1989):

Losfactoresindividuales:capacidadfuncionaldeltrabajador,hábitos,antecedentes.,etc.

Losfactoresligadosalascondicionesdetrabajo:fuerza,posturasymovimientos.

Los factoresorganizacionales:organizacióndel trabajo, jornadas,horarios,pausas, ritmoycargadetrabajo.

Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo:temperatura,vibraciónentreotros.

Lacargafísicapuedeservaloradamediantemétodosbiomecánicosyfisiológicos,perolacapacidaddelindividuodetolerarla,dependedelascaracterísticaspropiasdecadapersona,esporestoquenohasidoposibledeterminarvaloreslímitespermisiblesdeexposiciónalacargafísica.ExistencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasionesgenerarDME:edad,género,peso,hábitodefumar,patologíassistémicas,patologíascongénitas,secuelasdetrauma.EnNIOSHseestablecequelosfactoresindividualespuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas,porejemploelIMCparaSTC.Sinembargo,existepocaevidenciadequeestosfactoresindividualesactúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.

Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en la génesis de las lesiones portraumaacumuladosedescribenlaorganizacióntemporaldeltrabajo(jornadas,turnos,descansos),tipodeproceso(automatizado,encadena,ritmosindividuales,entreotros),característicasdelasactividadesycostocognitivo(tomadedecisiones,atención,memoria,monotonía,entreotros).

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DentrodelasentidadesclasificadasconDMEdeMMSSrelacionadosconeltrabajo,seseleccionarontresporsufrecuenciaeimpactoenelpaís.

6.1. Epicondilitis lateral y medial

Laepicondilitis laterales latendinitisdelosmúsculosepicondíleos,tambiénllamadacododeltenista;correspondeaunalesióntendino–periósticadelainsercióndeltendóncomúndelosmúsculosextensorradialcortodelcarpo(ERCC)ydelextensorcomúndelosdedos(ECD)enelepicóndiloexternodelhúmero.

La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los músculos flexores ypronadoresdelpuñoylosdedosdelamanoenelepicóndilointerno(omedial)delhúmero.

Secreequelapatologíacorrespondeaundesgarrocrónicoenelorigendeextensorradialcortodelcarpoyeldesarrollodetejidodegranulación.Sehanobservadocambiosdegenerativosdehiperplasiafibrovascularsincambiosinflamatoriosporloquesepuedeconsiderarunatendinosis.

Las tendinopatías de codo constituyen la primera causa de consulta en cuanto a lesiones de codo. Laepicondilitislateralrepresentaentreel85%yel95%delospacientes,10%a15%correspondeaepicondilitismedial.Elpequeñoporcentajerestante,menosdel5%loconstituyenlatendinitisdeltrícepsyelsíndromedecompartimientodelancóneo.Laincidenciaanualdeepicondilitisenlapoblacióngeneralseestimaentreel1y3%.El11%correspondeaactividadesquerequierenmovimientosrepetitivosconcontraccionesdelosmúsculosdecodoensugestolaboral.

Estudiosbiomecánicoshanmostradoquelalesiónenepicondilitisseubicaenlainsercióndeltendónalhueso(entesis)ocercadeélyenlasestructurascircundantes.SegúnFrankel,sehaobservadoquelastendinopatíasinsercionalesocurrenmásfrecuentementedondeeltendónseinsertacercadeunaarticulación,porqueallílatensiónesmenor,ocasionandocambiospropiosdeldesusocomodebilidadyatrofiadeltendón,estasituaciónpredisponealtendónalesiónporcargafísicasobreesazona.

Laepicondilitismedialesunalesióninflamatoriasobreelepicóndilomediodelostendones,correspondientealosmúsculosflexoresdelpuño,delosdedosypronadoresensusitiodeinserciónenlacarainternadistaldelhúmero.Laepicondilitismedialcorrespondesóloal10%deloscasosdeepicondilitisengeneral.Estaguíaprofundizaráenepicondilitislateral.

Elriesgoaumentaconlaedadyelnúmerodeañosdeexposición.Elpicodemáximaincidenciasesitúaentrelos40y50añosdeedad.Sóloel5%al10%delospacientesquepadecenepicondilitissonjugadoresdetenis,teniendoencuentaqueestetipodepatologíaesexcepcionalenjugadoresjóvenesypuedenpadecerlasegúnlosestudiosrevisados,del18al50%delosjugadoresmayoresde30años.

Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividadesprofesionales con esfuerzos elevados de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una fuerteintensidaddedoloraliniciodelcuadro.EstosfactorespronósticosfueronmostradosporunestudiorealizadoporLewisM.etal,enel2002con164pacientes.

Laincidenciamásaltasepresentaenlasocupacionesquesonintensasmanualmenteyquetienenaltasdemandas de trabajo en ambientes dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores de laconstrucciónycheffs(Bernard1997).Otrasindustriasrelacionadassoninstaladoresdeparedesytechos,manufacturerasdeproductosdepapel,muebles,constructores(Silverstein1998).

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Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas. Laepicondilitismedialseconocecomoelcododelgolfistaylaepicondilitislateralcomoelcododeltenista.Dentrodelasactividadesdeportivassehandescritodeterminadassubactividadesquesehanrelacionadoconlapatología:

Técnicadetirodegolfinadecuadaosostenererróneamentelospalosdegolf.

Utilizarunmodeloequivocadodepalosdegolf

Técnicainadecuadaparagolpearunapelotadetenis

Tamañoinadecuadodeunaraquetadetenisodelascuerdasdelaraqueta

Hacerciertosmovimientosdelbrazoendemasía,como:

Tirosdegolf

Golpesdetenis(derechazososerviciosyrevés)

Otrosdeportesrelacionadossonelsquash,elracquetball,laesgrima,lanatación,losbolos,eltiroconarco,ellevantamientodepesasyellanzamientodejabalina.

6.2. Enfermedad de De Quervain

LaenfermedaddeDeQuervaincorrespondeaunatenosinovitisestenosantedelprimercompartimientodorsaldelamuñeca.ElprimercompartimientodorsalincluyelostendonesdelAbductorPollicisLongusyelExtensorPollicisBrevis.

Los estudios histológicos en pacientes con tenosinovitis estenosante vienen a confirmar que se trata deunprocesoqueafectaalavainasinovialdeltendón.Así,enpacientessinhistoriadeartritisreumatoideani otros procesos inflamatorios predominan hallazgos de degeneración, proliferación de tejido fibróticoofibrosisperitendinosa,metaplasiafibrocartilaginosaoproliferaciónvascular, todosellos limitadosa lavainaretinacular.Enresumen,puedehablarsedeunprocesofibrosantedelamisma,queterminaensuengrosamientoyquecoexisteconunaescasezdefenómenosinflamatorios.

Estudiosestructuraleshandemostradolaproliferacióndecondrocitosypresenciadefibrasdecolágenotipo III en las poleas afectadas, por lo que algunos autores hablan de una especie de metaplasiafibrocartilaginosaenlapoleayenlacorrespondientesuperficiedeltendón,secundariaalainfluenciadefuerzascompresivasdeactuacióncrónica.

Aunque la incidencia y la prevalencia para algunos autores no han sido aun establecidas para laenfermedaddeDeQuervain,algunosreportanprevalenciasentreel2,5yel8%enmujeresenpoblacióntrabajadora. Las mujeres son más frecuentemente afectadas que los hombres (relación 8:1) y la edaddeinicioestáentrelos30y60años.Deigualmanerasehaobservadoquemuchasmujereslapadecenduranteelembarazooelperíodopostparto.

Ocupaciones de alto riesgo y actividades como tejer y cortar asociadas a enfermedad de De Quervainincluyenoperariosdeconmutador,digitadores,pianistas,ygolfistas.Lasprevalenciassonmayoresenlasindustriasdecosturerasyensambledevehículos.

Turketycols.relacionólaenfermedaddeDeQuervainconladesviaciónradialfuertedelpuñoconabducciónyextensióndelpulgar.

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Sehaencontradoquealgunosfactoressistémicosfavorecenelcrecimientosinovialcomoeselcasodelospacientesconartritisreumatoideohipotiroidismo.Tambiénsehaencontradoasociacióncon:

DiabetesMellitus

Osteoartritis

Dedoengatillo

STC

Embarazo

Puerperio

Variantesanatómicas

Trauma

Estructurasfacialesanormales

Hipertrofiasmusculares

Colagenosis

6.3. Síndrome del Túnel Carpiano (STC)

ElSTCesunaentidadclínicacaracterizadapordolor,parestesiasyentumecimientoenladistribucióndelnerviomediano.Esuniversalmenteaceptadoquelaclínicasepresentaporcompresióndelnervioasupasoatravésdeltúneldelcarpo.Bajocircunstanciasnormaleslapresióntisulardentrodelcompartimientodelaextremidades7a8mmHg.EnelSTCestapresiónessiemprede30mmHg,cercadelnivelendondeladisfunciónnerviosaocurre.Cuandolamuñecaseflexionaoseextiende, lapresiónpuedeincrementarsehasta 90 mmHg o más, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del nervio mediano resulta endeteriorodelaconducciónnerviosa,originandoparestesiasydolor.Ensucursotempranonoseobservancambiosmorfológicosylossíntomassonintermitentes.Silosepisodiosdeelevacióndepresióneneltúnelson elevados o frecuentes pueden determinar desmielinización segmentaria, con posterior daño axonalirreversible,condebilidadyatrofiadelamusculaturatenarencasosavanzados.

Lapresentacióndeestesíndromesefacilitaporlascaracterísticasanatómicasdeltúnelcarpianodondeelnerviomedianopuedeserafectadoporcualquiercondiciónqueaumentedevolumenlasestructurasdentrodeltúnelodisminuyaeltamañodelafundaexterior.LaetiologíadelSTCesclaramentemultifactorialylosfactoresqueintervienenensupatogénesispuedendividirsesegúnsuorigenendosgrupos:

AnatómicosPordisminucióndeltamañodeltúnel:Poranormalidadesóseasligamentariasdelcarpo,incluyendoentidadesinflamatoriascomolaartritis.

Aumentodelcontenidodelcanal,comotumoresdediferentesorígenes,neurinoma,lipoma,mieloma,hipertrofiasinovial,malaconsolidacióndefracturasoexcesivocalloóseo,tofosgotosos,amiloidosis,hematomas(secundariosatraumaohemofiliaoanticoagulación).

FisiológicosNeuropatías,diabetestipoI,alcoholismo,exposiciónasolventes.

Usodedrogaslegales:alcohol,cigarrillo,cafeína.

Alteracionesdelbalancede líquidos:embarazo,eclampsia,mixedema,hemodiálisiscrónica,estadodelsueño(porestasisvenosa),enfermedaddeRaynaud,obesidad.

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Posiciónyusodelamuñeca.Laboresmanualesqueimpliquenrepetitibidad,fuerza,estrésmecánico,posturasinadecuadas,vibraciónotemperaturasextremaseinmovilizacióndelamuñecaenposiciónnoneutra(comoenelcasodefractura).

La evidencia sugiere que factores ocupacionales, incluyendo uso de fuerza en manos, repetitividad yvibración son factores predisponentes. Cuando ocurren como resultado de exposición ocupacional, seaplicaeltérminoesSTCrelacionadoconeltrabajo.

Hayvariasteoríasqueexplicanelaumentodelapresióndentrodeltúnel.Sehademostradoquelapresiónintracarpianaaumentadurantelosmovimientosdeflexo-extensiónactivaopasivadelamuñecaydurantelosmovimientoslaterales(enespecialdesviacióncubitalmayorde20ºodesviaciónradialmayorde15º).También los movimientos de los dedos, en especial si la muñeca está en posición no neutra, provocanmayorespresiones,talvezporeldesplazamientodelmedianojustodebajodelretináculooporelde losmúsculoslumbricalesdentrodeltúnel.Enestudiosinvivosehadefinidoquelosmovimientosconmayorrepercusión sobre la presión intracarpiana son la flexión enérgica de los dedos en forma de puño, laextensióndelamuñeca,elagarredeobjetosconcircunferenciasde10.5cmomenosylaflexiónisométricadelosdedoscontraresistencia.Lapresiónejercidasobreocercaalretináculoflexortambiénaumentalapresiónintracarpiana.

Trabajosrelacionadosconlassiguientesactividadesantesdeldesarrollodelossíntomas:

Usorepetitivofrecuentedemovimientosigualesosimilaresdelamanoomuñecaafectada.

Tareashabitualesquerequierenelempleodegranfuerzaconlamanoafectada.

Tareashabitualesquerequierenposicionesforzadasdelamano.

Usoregulardeherramientasdemanovibrátiles.

Presiónsobrelamuñecaolabasedelapalmafrecuenteoprolongadaenelladoafectado.

UnavariedaddecondicionesquepuedenserasociadasconelSTCsonaquellasqueaumentanelcontenidoodisminuyenelcontinenteaniveldeltúnelcarpianooriginandocompresión.Estasincluyen:

EmbarazoArtritisinflamatoriaTrauma(fracturasmalconsolidadas,fracturadeColles)AmiloidosisMixedemaAnomalíasmúsculotendinosas(tenosinovitisdelosflexores)DegeneraciónhipertróficaidiopáticadelligamentoanulardelcarpoDiabetesMellitusTipoIAcromegaliaEsclerodermiaMielomamúltipleGanglionesTumoresInfeccionesObesidadUsodecorticoidesyestrógenos

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Actividadesdeportivas(levantamientodepesas,voleyball,baloncesto,deportesderaqueta)Actividadesvocacionales(bordar,tejer,pintar,usodeinstrumentosmusicales)Laboresdomésticas(lavar,planchar,restregar,barrerytrapear)

CercadeunterciodeloscasosdeSTCocurrenenasociaciónconcondicionesmédicas,ycercadel6%delospacientestienendiabetes.Sehaencontrado,sinembargo,que50%delospacientesnotienenunaetiologíaclara.DebeconsiderarselaposibilidaddeunSTCsuperimpuestoaunapolineuropatía.

Sibienesunaentidadquepuedeaparecerensuformacrónicaacualquieredad,seincrementasuincidenciaenlacuartadécadadelavida,conpromediosdeedaddeapariciónentre35y42años.

Existe susceptibilidad familiar probablemente relacionada con múltiples características hereditarias queincluyenestatura,diámetrodelamuñecaygrosordelligamentoanulardelcarpo.

6.4. Características de los factores de riesgo para los DME

Laslesionesdelaextremidadsuperiorrelacionadasconeltrabajoseproducencomoconsecuenciadelaexposiciónadiversosfactoresderiesgorelacionadoscon:cargafísica,posturadetrabajo,fuerzaejercidayrepetitividaddemovimientos.Adicionalaloanteriorsonrelevanteslascondicionesdetrabajoinadecuadascomo vibración, temperatura y la organización del trabajo. A continuación se definen los principalesfactoresderiesgo:

La carga física de trabajo se define como “el conjunto de requerimientos físicos a los que está sometidoel trabajadordurante la jornada laboral;estasebasaen lostiposdetrabajomuscular,quesonelestáticoy el dinámico. La carga estática viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinámica estádeterminadaporelesfuerzomuscular,losdesplazamientosyelmanejodecargas(FundaciónMAPFRE,1998)

Sedefineeltrabajo estáticocomoaquelenquelacontracciónmuscularescontinuaymantenida.Porelcontrario,eneltrabajo dinámico,enelquesesucedencontraccionesyrelajacionesdecortaduración.

La posturasedefinecomolarelacióndelasdiferentespartesdelcuerpoenequilibrio(Keyserling,1999)

Existelasiguienteclasificaciónderiesgoderivadodelapostura:

PosturaProlongada:Cuandoseadoptalamismaposturaporel75%omásdelajornadalaboral(6horasomás)

PosturaMantenida:Cuandoseadoptaunaposturabiomecánicamentecorrectapor2omáshorascontinuassinposibilidaddecambios.Si laposturaesbiomecánicamente incorrecta,seconsiderarámantenidacuandosemantienepor20minutosomás.

PosturaForzada:Cuandoseadoptanposturasporfueradelosángulosdeconfort.

PosturasAntigravitacionales:Posicionamientodelcuerpoounsegmentoencontradelagravedad.

Lafuerzaserefierealatensiónproducidaenlosmúsculosporelesfuerzorequeridoparaeldesempeñodeunatarea.

Existelasiguienteclasificacióndelriesgoderivadodelafuerzacuando:

Sesuperanlascapacidadesdelindividuo.

Serealizaelesfuerzoencargaestática

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Serealizaelesfuerzoenformarepetida.

Lostiemposdedescansosoninsuficientes.

Elmovimientoeslaesenciadeltrabajoysedefineporeldesplazamientodetodoelcuerpoodeunodesussegmentosenelespacio.

Elmovimientorepetitivoestádadoporlosciclosdetrabajocortos(ciclomenora30segundoso1minuto)oaltaconcentracióndemovimientos(>del50%),queutilizanpocosmúsculos(Silversteinycol,1987).

6.5. Aspectos clínicos

LosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajosedefinendeformadiferenteencadaunodelosestudios,loquesuscitalacontroversiarelativadelosdiferentesfactoresderiesgo.Algunosautoresdefinen los casos basados en la patología clínica, otros en la presencia de síntomas, otros en procesosdemostrablesobjetivamenteyotrosalalimitaciónfuncionallaboral.

La consecuencia más común ha sido la generación de dolor, el cual se asume como un precursor deenfermedadmássevera(Riihimaki,1995)

Variosautoresanotanlaescasezdemedidasobjetivas,incluyendotécnicasdeevaluaciónfísicaylafaltadeestandarizacióndecriteriosparadefinirloscasosdeDMErelacionadosconeltrabajo.Cuandosedefinen,nosetienenclaroslosmecanismosfisiopatológicosdelosprocesos.

Dentrodelaspatologíasquetienensíntomasdiagnósticosycriteriosdeanormalidadenelexamenson:Síndromedetensióndelcuello,compromisodelmanguitorotador,epicondilitis,tendinitisdelpuño,STCySíndromedeVibraciónBrazo–Mano.

EsposiblellegaraundiagnósticodeDMErelacionadoconeltrabajoespecíficoenuntrabajadorquepresentasíntomas en el miembro superior, basado en una aproximación sistemática, la historia de exposición yreconociendoquefrecuentementesepresentanvarioscuadrosdeDMEdeMMSSsimultáneamente.

Laevolucióndeestasentidadesesusualmentebenigna.Loscuadrosseclasificanenagudos(<4semanas),subagudos(entre1y3meses)ocrónicos(>de3meses).Sisecontrolanlosfactoresperpetuantes,seesperaquelamayoríadelosDMEdeMMSSrelacionadosconeltrabajoseresuelvanenmáximo4semanas.Loscasosconevolucióntórpidapuedencorresponderapatologíassistémicasconcomitantesonorelacionadosconeltrabajo.Hastael50%delosDMEdeMMSSrelacionadosconeltrabajopuedenpresentarrecidivas1

1 CaliforniaMedicalIndustrialCouncilGuideLines,2002,Braddocke.jycols.ManualmedicineGuidelinesformusculoskeletalInjuries,2004.

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Enelapéndice2sepresentaunamatrizfuncionalenlaqueseesquematizalarelaciónentrelasrecomendacionesconsurespectivoniveldeevidenciaygradoderecomendaciónylosresponsablesdesuimplementación

7.1. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos

7.1.1. ¿Cuáles son las principales características de los factores de riesgo ocupacional causantes de DME?

Recomendación:

�. Recomendaciones

Lascaracterística.sdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociadosconlaaparicióndelaepicondilitis sonlassiguientes:

Posturas en flexión y extensión de codo, así como, la pronación, supinación, extensión yflexióndemuñecacombinadaconelmovimientorepetitivoenciclosdetrabajo

Fuerzaejercidaentrabajodinámicoenextensiónyflexióndelantebrazo Lascaracterísticasdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociados

conlaaparicióndel STCsonlassiguientes:

Posturasenflexiónyextensióndededos,manoymuñeca,asícomo,ladesviaciónulnaro radial que implique agarre, pronación y supinación combinada con el movimientorepetitivoenciclosdetrabajo

Fuerzaejercidaentrabajodinámicopormanipulacióndepesosenextensiónyflexióndelosdedosylamano

Vibraciónsegmentariaderivadadelusodeherramientasvibratorias

Lascaracterísticasdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociadosconlaaparicióndeenfermedad de De Quervain sonlassiguientes:

Posturaforzadademuñecaasociadaamovimientodealtarepetición(ciclosdetiempomenoresa30segundoso50%delciclogastado).

OtrosfactoresadicionalesasociadosconDMEson:

Exposiciónatemperaturaextrema(frío)

Factorespsicosociales

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Nivel de evidencia

Existeevidenciadequelasposturasasumidasdecodo,antebrazoymanoseasocianconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.

Nivel2+

Existe evidencia de que el movimiento repetitivo se asocia con mayor frecuencia a los desórdenes detraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.

Nivel2+

Existeevidenciadequelafuerzaseasociaconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora

Nivel2+

ExisteevidenciadébildequelaexposiciónavibraciónsegmentariadelmiembrosuperiorseasociaconelSTCenpoblacióntrabajadora.

Nivel2+

Existeevidenciadequelosfactorespsicosocialesseasocianconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.

Nivel4

Existeevidenciadequelatemperaturabajaseasociaconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.

Nivel2+

Grado de la recomendación: B.

Resumen crítico de la evidencia

LaevidenciaepidemiológicasebasaenlarevisiónsistemáticadeNIOSH.Esteestudioincluyó50artículosqueexaminaronlosfactoresenelpuestodetrabajoysurelaciónconlosDME,específicamenteepicondilitis,STCyenfermedaddeDeQuervain.Estosestudiosgeneralmentecompararontrabajadoresconaltosnivelesde exposición a los factores de riesgo ocupacional contra trabajadores con bajo nivel de exposición,siguiendolasmedidasdeobservacióndelascaracterísticasdeltrabajo.

Para la epicondilitis se examinaron siete (7) estudios buscando la asociación entre trabajo repetitivo yposturadeflexióncíclicayextensióndelcodo,opronación,supinación,extensiónyflexióndelamuñeca,que genere cargas en el codo o en la región del antebrazo. La mayoría de los estudios que examinaronlarepeticióncomounfactorderiesgoparalaepicondilitisestablecenqueexisteunainteracciónconlosfactores de carga física dinámica. Los estudios concluyen que existe fuerte evidencia para soportar laasociaciónentretrabajorepetitivoyposturadecodoymuñeca,encontrandoriesgosrelativosmayoresde3encincoestudios,convaloresde1soloenunestudioypordebajode1entresestudios.Seencontrófuerteevidenciaentrelaasociacióndelafuerzaconlaepicondilitis,basadosenlosresultadosdeochoestudios.

Finalmente,loshallazgosconfirmanqueexisteunafuerteevidenciaquemuestralaexistenciadeunmayorriesgodepresentarepicondilitissilosfactoresderiesgosepresentandeunaformacombinadadentrodelpuestodetrabajoespecialmenteconaltosnivelesdeexposición.

Serevisaronalrededorde30estudiosepidemiológicosqueexaminaronfactoresenelpuestodetrabajoysurelaciónconel STC.Estosestudiosgeneralmentecompararontrabajadoresen laboresconaltosnivelesdeexposiciónconaquellosconbajosnivelesdeexposición,siguiendoobservaciónomedicióndelascaracterísticasdeltrabajo.Usandocriteriosepidemiológicosparaexaminarestosestudiossepuedeconcluirlosiguiente:

ExisteevidenciadeunaasociaciónpositivaentreelaltotrabajorepetitivoyelSTC.Alobservarmedianterazonesdedisparidad(OR)laposibleasociaciónentretrabajorepetitivoySTC,estasvariaronde2a15,losmayoresORseevidenciaronendoscircunstancias:a)cuandosecomparólafrecuenciadeSTCentrabajadoresexpuestosaaltotrabajorepetitivovsfrecuenciadeSTCenbajotrabajorepetitivo,yb)cuandolaexposicióneracombinadaasí:repeticiónmásposiciónforzadademuñecaenextensión.

Existeevidenciadeunaasociaciónpositivaentre la fuerzayelSTC,asícomoentre lavibraciónyelSTC.Seencontróunafuerteasociaciónentrelostrabajosconexposiciónalavibraciónsegmentaria,específicamenteenelusodeherramientasvibrantesconelSTC.

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Existe fuerte evidencia de la relación entre la exposición a la combinación de los factores de riesgo(fuerzayrepetición,fuerzaypostura).

Diezestudiospermitieronunacomparaciónentrelosefectosindividualesversuslosefectoscombinadosderiesgoeneltrabajo(Chiangetal.1990,1993;MooreyGarg1994;Nathanetal.1988,1992a;Silversteinetal.1987;Schottlandetal.1991;McCormacketal.1990;Stetsonetal.1993;Tanakaetal).Nuevedeesosestudiosdemostraronriesgosrelativosestimadosaltos,cuandolaexposiciónfueaunacombinacióndefactoresderiesgo,comparadoconlosefectosindividualesdelosmismos.

Losestudiosconcluyeronqueexistefuerteevidenciadeunaasociaciónpositivaentreelaltotrabajorepetitivoencombinaciónconotrosfactoresderiesgocomoposturaforzadaenmanoymuñeca.

Paralaenfermedad de De Quervainserevisaron8estudios,enloscualesseencontrófuerteevidenciade laasociaciónentrecualquierade los factoresderiesgoocupacional reconocidos (repetición, fuerzaypostura)ylaaparicióndetendinitisdemanoymuñeca.

Existefuerteevidenciadequelastareaseneltrabajoqueinvolucranlacombinacióndefactoresderiesgo(altarepetición,extensionesforzosasdemanoymuñeca)incrementanelriesgodelatendinitis.

Lasrevisionesepidemiológicasdelosestudiosmuestranunafuerteevidenciadeunaasociaciónpositivaentrelosaltosnivelesdeexposiciónalavibracióndemanoybrazoysíntomasvascularesdelsíndromedevibraciónenmanoybrazo.Tambiénexisteevidenciadequeelincrementoenlaintensidadyduracióndelaexposiciónalasherramientasvibrantes,incrementaelriesgodedesarrollarelsíndromedevibracióndemanoybrazo.Elincrementoenlaseveridaddelossíntomasestáasociadoconelincrementoenlaexposición.

EnunestudiodescriptivorealizadoporT.M.Timlin,L.W.O’Sullivanen2002,mencionóquelosdesordenesmúsculo esqueléticos relacionados con el trabajo, tales como postura, fuerza, repetición, vibración yduracióndelaactividad,tieneunafuerteasociaciónconDME.ElobjetivodelestudiofueevaluarfactoresderiesgopsicológicoysuasociaciónconlaaparicióndeDME,concluyendoqueaunquelaevidenciaparalos factorespsicosocialesesdébil,sedebetenerencuentaque los factores ligadosa laorganizacióndeltrabajosonvariablesmuyarraigadasa laculturadecadaempresaypor tantosondifícilesdeabordar.Sinembargo,enlaevaluacióndelosfactoresderiesgoparaDMEsedebencontemplarritmosdetrabajo,ausenciadepausas,entrenamiento,trabajopreescrito,entreotras.

H.Piedrahíta,L.Punnett,H.Sanabas,enel2000realizaronunestudioentre laasociaciónatemperaturaextrema(frío)y laaparicióndeDME,paralocualseutilizóelcuestionarioestandarizadoNórdicoconelobjetivo de comparar el predominio de síntomas músculo esqueléticos entre obreros expuestos al frío ylosnoexpuestos.Elestudiotomó162trabajadoresdeunaEmpresaColombianaeneláreadeembalaje.Losobreroserandivididosendosgrupos:expuestos(50obreros)trabajandoenáreasmuyfrías(+2°C),yotros menos expuestos (112 obreros) trabajando en condiciones menos severas (+9.4°C). Los resultadosmostraronunpredominioaltodesíntomasmúsculoesqueléticosentrelostrabajadoresexpuestosalfrío,especialmenteparaelmiembrosuperior(48%),cuello(36%)yhombros(24%).Losriesgosrelativosestimadosfueronparacuello11.2(95%CI1.34-93.41)yparamiembrosuperior4.48(95%CI1.61-12.42).

PorotraparteelestándarZ635delAcreditedStandardCommitte,enlosestudiosrealizadosasociaalosDMEconunoomásfactoresderiesgo(fuerza,posturaymovimiento,vibración,yfrío),conlascaracterísticasdelaexposición(magnitud,repetición,duraciónyrecuperación),yconlaorganizacióndeltrabajo.

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Enlastablas1y2semuestranlasfraccionesatribuiblesalaexposiciónacadaunodelosfactoresderiesgoenlaproduccióndelosDMEdemiembrossuperiores.

Losfactoresderiesgomencionadosenestarecomendaciónsondefinidosenelcapítulo6deestedocumento(Marcoconceptual).

Referencias1. MusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors.AcriticalReviewofEpidemiologicEvidenceforWork

–RelatedMusculoskeletalDisordersoftheNeck,UpperExtremityandLowBack.NIOSH.July19972. T.M.Timlin,L.W.O’SullivanArepsychosocialriskfactorshigherindayornightworkers?.2002.Congreso

DMEIEA(prevención).20063. H.Piedrahíta,L.Punnett,H.Sanabas.Epidemiologyapproachofcoldexposureandmusculoskeletal

disorders.2000.CongresoDMEIEA(prevención).20064. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.

www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm

7.1.2. ¿Cómo se identifican los factores de riesgo ocupacionales causantes de los DME?

Recomendación:

SerecomiendaqueparalaidentificacióndefactoresderiesgoocupacionalasociadosconlosDME,seutilicenestrategiascomo:

Autoreportes,inspeccionesestructuradasquesirvancomodiagnósticoprecozdelascondicionesde riesgo, posteriormente se debe utilizar listas de chequeo orientadas al reconocimiento depeligroscomoposturas,fuerzas,repetición,vibraciónybajastemperatura

Encuestasdemorbilidadsentidadelostrabajadoresexpuestos.

Estudiodecasospreviosreportadosenlaempresa.

Unavezidentificadayseleccionadalasituacióndetrabajopeligrosa,serealizalaevaluacióndelaactividadlaboral incluyendo la descripción del proceso, requerimientos específicos de carga física, condicionesambientales, organizacionales y psicosociales pertinentes, recursos para el trabajo (herramientas,equipos,materiales,etc.)yotros,quepermitandetectarfactoresderiesgo,potenciadoresymoduladoresparaDME.

Laevaluacióndelaactividadlaboralsepuedeapoyarenlautilizacióndemétodosdecalificacióndecargafísica,paramiembrossuperiores,loscualesusualmenteindicanlaprioridaddelaintervenciónnecesariaysirvendereferenciaparaverificacióndeimpactodelasintervenciones.

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Nivel de evidencia 4

Grado de la recomendación: C

Resumen Crítico de la Evidencia

Aunque no existe una evidencia suficiente sobre los métodos utilizados en la identificación de peligrosasociadosconDME,setomacomoreferencialasmetodologíaspropuestasporlosexpertosparaplantear

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un programa ergonómico; el cual en primera instancia utiliza el recurso propio de la empresa, desde elanálisisdelaidentificacióndepeligroscausantesdeDMEarrojadosporelpanoramadefactoresderiesgo.

Conjuntamenteseproponelautilizacióndeencuestasdemorbilidadsentidaalostrabajadoresexpuestosalosfactoresderiesgo,quepermitanlaidentificacióndelascondicionesdesalud.

Unavezseobtenganlosresultadosdelosanálisisanterioresseprocedearealizarinspeccióndepuestodetrabajo,conelfindetomardecisionesdeintervencióndelriesgo.

Esimportanteaclararquelainspecciónpermiteidentificarlospeligros,peroatravésdeellanoseobtienela cuantificación del riesgo. Teniendo en cuenta esta característica se propone utilizar herramientas deevaluaciónqueproporcionenunvalorrepresentativodelaprobabilidaddedañodebidoalatarea,juntoconelgradodeprioridaddeintervención.

Conelfindepriorizarlasintervencionesytenerunreferentedecalificación,sepuedenutilizarmetodologíasconvalidadas, cuyos resultados solamente podrán ser interpretados desde el profundo conocimiento delaactividaddetrabajo.ExistenmúltiplesmétodostalescomoRULAOCRA,ANSIZ365,IBMyJMalchaireentreotros,quepuedenserutilizadosenlaevaluacióndelosriesgosrelacionadosconDMEparamiembrosuperior. La selección de la herramienta dependerá del tipo de trabajo a evaluar, el alcance y nivel decomplejidadrequeridoasícomolaexperienciadelevaluador.

ExistenmúltiplesmétodosquepuedenserutilizadosenlaevaluacióndelosfactoresderiesgoparalosDMEdeMMSS,acontinuaciónsemuestranlasprincipalescaracterísticasdealgunosdeellos:

NOMBRE DE LA HERRAMIENTA

PRINCIPALES CARATERÍSTICAS LIMITACIONES

OCR

A

Evaluacióndelosmiembrossuperiores.

Movimientos y esfuerzos repetitivos,posicionesincomodasdebrazos,muñecasy codos. Evalúa otros factores comouso de instrumentos vibrantes, uso deherramientas que provoquen compresiónen la piel y realización de tareas querequierenprecisión.

Subjetividad del que aplica el método en la selección de latareaaevaluar.

Noconsideralapresenciademicropausasdentrodelatarea

Noevalúaelusorepetitivodefuerza.

La evaluación de las posturas se cuantifica exclusivamenteenfuncióndeltiempoenelcualsemantienelamismaynosegúnlagravedad.

RULA

Evaluación del cuerpo entero. Se dirigeespecialmente a muñeca, antebrazo,codos,hombros,cuelloytronco.

Losfactoresderiesgoevaluadosson:

Frecuencia de movimientos, trabajoestático muscular, fuerza, postura detrabajoytiempodetrabajosinunapausa.


Solocalificaunhemicuerpo.

Requiere análisis intensivo por parte del observador conayudadeunagrabaciónenvídeode laestacióndetrabajo,paradeterminarloscriteriosevaluados.

Requiere conocimiento y entrenamiento específico delobservador para realizar la evaluación del movimientocorporal.

REBA

Evaluación del cuerpo entero. Se dirigeespecialmente a muñeca, antebrazo,codos, hombros, cuello, tronco, espalda,piernasyrodillas.


Repetición,fuerzayposturaforzada.


Solocalificaunhemicuerpo


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NOMBRE DE LA HERRAMIENTA

PRINCIPALES CARATERÍSTICAS LIMITACIONES

ANSI

Evaluacióndelosmiembrossuperiores.

Analiza las siguientes partes específicasdel cuerpo: hombro, antebrazo, muñeca,mano,dedosycuello.

Este método, valora el movimiento endiferentessegmentoscorporales,posturas,velocidad, tasa de repetición, duracióntotaldelaoperaciónyfuerzaaplicada.Asímismocalifica laexposiciónavibraciónylarelacionadaconlaexposiciónafrío.

Se limita al análisis de situaciones impactantes en lasextremidadessuperiores.

Es apropiado para la evaluación de la carga física detrabajo en oficinas y ambientes de trabajo de ensamble oprocesamiento.

Requiere análisis intensivo por parte del observador conayudadeunagrabaciónenvídeode laestacióndetrabajo,paradeterminarloscriteriosevaluados.

Todoslosmovimientosqueobtenganunacalificaciónmenor,indicanunasituaciónderiesgotolerable.


MAL

CHAI

RE Evaluacióndelosmiembrossuperiores.


Posturas inadecuadas, fuerzas utilizadas,repetitividadymolestiasmecánicas

Subjetividad del que aplica el método en la selección de latareaaevaluar

Solocalificaunhemicuerpo.

Adicionalmente, existen herramientas que se basan en gráficos de 3D, análisis de vídeo y captura demovimiento, desarrollados en laboratorio, que pueden utilizarse para problemas concretos y ser lasherramientasqueafuturopodríanremplazarlasconvencionales.

Lacaracterísticacomúndetodosestosmétodosesque,aúncuandosonherramientassencillas,debenseradministradasporunexpertoorequierendeentrenamiento.

Referencias1. Colombini,D.,Occhipinti,E.,Cairoli,S.,Baracco,A.Propostaevalidazionepreliminarediunacheck-list

perlastimadelleesposizionelavorativaamovimentiesforziripetutidegliartisuperioraLamedicinadellavoro,91(5),2000.

2. Blumenthal S, Do, Herskovitz S, and Verghese J, Carpal tunnel syndrome in older adults.J. Muscle &NerveVolume34,Issue1,2006.

3. Hales T, Bertsche P. Management of Upper Extremity Cumulative. Trauma disorders AOHN Journal,March1992,vol40No3.

4. Malchaire, J. Lesiones de miembros superiores por trauma acumulativo Université Catholique deLouvain,Bruselas,1998.

5. McAtamney,L.,Corlett,E.N.Rula.Asurveymethodfortheinvestigationofwork-relatedupperlimbdisordersAppliedErgonomics,24,1993.

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7.2. Intervenciones para el control de los Factores de Riesgo

7.2.1. ¿Cómo se fundamentan los programas de promoción de la salud y prevención de los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación:

Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgos específicos e incluirán lossiguientesaspectos:

Identificación, evaluación y control de los riesgos presentes en el puesto de trabajo, mediantela intervención ergonómica, incluyendo aspectos de diseño del puesto de trabajo, herramientas,materialesyequipos,organizacióndeltrabajo,aspectospsicolaborales(Verrecomendación7.1.1,7.2.2,7.2.3,7.2.4)

Promocióndeestilosdevidaytrabajosaludables,enfatizandoencorreccióndefactoresderiesgoindividuales modificables (Ver recomendación 7.3.3) a través de estrategias variadas de educación,capacitación,inducciónespecíficaalpuestodetrabajo,desarrollodecondicionesfísicasentreotras.

Correcta vigilancia médica para la detección y manejo tempranos de susceptibles y casos. (Verrecomendación7.3.1y7.3.4)

Serecomiendaimplementarestosprogramaenlasempresasdeaquellasactividadesenlascualessehaencontradounamayorprevalenciadeestetipodedesórdenesoenlasqueseaconocidalapresenciadelosfactoresderiesgo

Nivel de evidencia

LosaltosnivelesdeejercitaciónfísicaserelacionanconlosDME Nivel2+La incidencia de dolor osteomuscular reportado, lesión o discapacidad es mayor enindividuosqueestánexpuestosacargafísicaaltaqueenlosexpuestosanivelesinferiores

Nivel3

Lamodificacióndelosfactoresderiesgopermiteacortarlostiemposdeausentismolaboralypermitelosprocesosderecuperaciónfisiológica

Nivel4

Algunos factores individuales pueden influir en la ocurrencia o no de DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo

Nivel2+

LoscuestionariosdesíntomassonútilescomopruebastamizenladeteccióndecasosdeDMEdemiembrossuperiores

Nivel4

La identificación temprana del caso y su intervención se relaciona con más rápidarecuperación

Nivel4

Grado de Recomendación

B: paraelcontroldefactoresderiesgolaboralesycondicionesindividuales

C:paravigilanciamédica


En la literatura revisada es evidente que los autores consideran los DME de miembros superiores comoentidades multicausales, razón por la cual se proponen modelos integrales de prevención primaria,secundariayterciaria,queabordensimultáneamentelamulticausalidaddeestasentidades.

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El Accredit Standard Comité z365 ANSI propuso un programa de manejo preventivo para los DME demiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoenelaño2002,fundamentadosenlarevisióndeliteraturamédicaylaexperienciadelcomité.SusconclusionessonsimilaresalasrevisionesindependientesrealizadasporNIOSHen1997yporelNRC(NacionalResearchCouncil)enlosaños1999y2001.

Proponenunprogramaquedebecontenerlossiguientescomponentes:

Responsabilidadesdelempleador.

Entrenamiento a empleados y empleadores en reconocimiento y control del riesgo y detección dealteracionesdesalud,utilizaciónapropiadadeloselementosyrecursosdetrabajo.

Participacióndeltrabajadorenladetecciónderiesgosypropuestasdecontrol,participacióneneventoseducativosydeentrenamiento.

Vigilancia de registros e indicadores de salud y accidentalidad, reportes de empleados y vigilancia depuestos.

EvaluaciónymanejodeloscasosdeDMEdemiembrossuperioresdesdelaspolíticasdelacompañíahastaelmanejoindividualdecadacasoporproveedoresdesalud.

AnálisisdeltrabajoparapuestosdefinidoscomoriesgososenlasfasesdeidentificaciónodelosqueserelacionenconcasosdeDME.

Diseñodeltrabajoeintervenciónparaeliminaroreducirelriesgomediantelacorreccióndelafuentegeneradora.

Lasconclusionesdeestostresinstitutosindicanquelafrecuenciadepresentacióndesíntomasdolorososenlosmiembrossuperiores,laslesionesylaincapacidad,sonmayoresentrabajadoresexpuestosacargasfísicasaltasqueenlosnoexpuestos.ExistenhallazgosconsistentesqueasocianlaincidenciadeDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoylaexposiciónacumuladaafactoresderiesgopresentesenlossitiosdetrabajo.Sehadefinidoque las intervencionesespecíficasorientadasadisminuiroabolir los factoresderiesgoenlassituacionesdetrabajo,puedendisminuirlafrecuenciadereportedesíntomasdolorososyDMEdemiembrossuperiores.Portantoelénfasisdelaprevencióneselcontroldelacausadelalesión.

Existencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasionesgenerarlesionesportraumaacumulativo:edad,género,peso,hábitodefumar,patologíassistémicas,patologíascongénitas,secuelasdetrauma.EnelestudiosistemáticodeNIOSH(1997)seestableceque los factores individualespuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas,porejemploelIMCparaSTC.Sinembargo,existe poca evidencia de que estos factores individuales actúen sinérgicamente con los factores físicos.Ante esta perspectiva se proponen acciones de promoción y prevención sobre condiciones individuales,complementariasparacontrolarelriesgo.

NIOSH,afirmaqueexistenciertoselementosquedebenserconsideradosenlosprogramasergonómicosenfocadosalaprevencióndelaslesionesdemiembrosuperiorloscualesson:

1. Observarlossignosdelosproblemasmúsculoesqueléticosenelpuestodetrabajo,asícomoreportesfrecuentes del trabajador, de dolores y molestias, o labores o tareas que requieran repetitividad oposturasmantenidasyforzadas.

2. Mostrarcompromisoenelmanejodirigidoalosposiblesproblemasyanimaraltrabajadorinvolucradoenlasactividadesdeproblema–solución.

3. Ofrecer entrenamiento para expandir el manejo y la habilidad del trabajador para evaluar losproblemasmúsculoesqueléticospotenciales.

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4. Recogerinformaciónparaidentificarlastareasocondicionesdetrabajoquesonmásproblemáticas,usandofuentescomo:registrosdeconfort–disconfort,registrosmédicos,yanálisisdetrabajo.

5. Identificarcontrolesefectivosyevaluaresasaproximacionesunavezhayansidoinstituidasparaversisehareducidooeliminadoelproblema.

6. EstablecermanejosdesaludparaenfatizarlaimportanciadeladeteccióntempranayeltratamientodelosDMEparaminimizarlostiemposdeincapacidades.

7. Minimizarlosfactoresderiesgoquecausandesórdenesdetraumaacumulativocuandoseplaneennuevos procesos de trabajo y operaciones. Es menos costoso desarrollar un buen diseño dentro delpuestodetrabajoquerediseñaroretroalimentardespués.

Referencias1. NIOSH.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence

for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealthJuly1997.

2. ColeD,Selahadin I,ShannonH:PredictorsofWork-RelatedRepetitiveStrain Injuries inaPopulationCohort.AmJPubHealth,Vol95,N°7,pg1233-1237,July2005.

3. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm

4. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.

5. NCR and IOM. Musculoskeletal Disorders and the work place: Low Back and Upper Extremities.WashingtonD.C:NationalAcademyPress,2001.

6. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.

7. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. AprimerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.

7.2.2 ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta en los sistemas de trabajo para el control de los factores de riesgo relacionados con DME?

Recomendación

ParaelcontroldelosfactoresderiesgoparalosDME,serecomiendadiseñary/orediseñarlossistemasde trabajo, buscando la óptima adaptación entre las capacidades humanas y las exigencias delpuestodetrabajo.

Losprincipalesaspectosatenerencuentaeneldiseñodelossistemasdetrabajoson:

organizacióndeltrabajo(sistemasdeproducción,métodosoperativos,tiemposestablecidosentreotros).Interacciónconherramientas,máquinasytecnología.Requerimientosfísicosdelaactividaddetrabajo(postura,movimiento,fuerza,repetitividad,tipodetrabajoestáticoy/odinámico).Interaccióndelhombreconelsistemadetrabajoyelentorno(dimensionesdelpuesto,espaciosdetrabajo,característicasdelosmaterialesencuantoalasuperficiedetrabajo).Controldelavibraciónsegmentaria.

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Factoresambientales,particularmentelaexposiciónafrío.Factoresdeseguridad.

El conocimiento de las características de los sistemas de trabajo conduce a optimizar el diseño y aalcanzarlaefectividaddedichossistemasdetrabajo.

Adiocionalmentedemaneraespecífica,serecomiendaconsiderar lasorientacionesbrindadasporlasnormasISO6385-2004;ISO11226-1995,eISO92412004.Estaúltimaparaestacionesdetrabajoconvideoterminales

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Nivel de evidencia

ExisteevidenciadequeeldiseñoyrediseñodepuestosdetrabajosirvenparalaprevenciónycontroldelosDMEenloslugaresdetrabajo.

Nivel4

ExisteevidenciadequelasintervencionesenlossistemasdetrabajoanivelorganizacionalpermitecontrolarlosDMEenloslugaresdetrabajo.

Nivel4

ExisteevidenciadequelasvariablesdeldiseñodepuestodetrabajocontrolanlosDME. Nivel4



Apesardelbajoniveldelaevidenciaepidemiológicaquesoportaestarecomendación,laexperienciadelosgruposdeexpertosqueabordanlaproblemáticapresentadaenlarecomendaciónanterior,permitenestablecerlasbasesparalaintervenciónenlossistemasdetrabajo.

Aunquelaevidenciadelosmecanismosdecontrolaplicablesenelpuestodetrabajoespoca,atravésdelarecomendacióndeexpertoseplanteanlasvariablesquedebeconsiderarseenelpuestodetrabajocomomedidasdeprevencióndelosDME,teniendoencuenta,desdeelpuntodevistafisiológicoyantropométricoque el diseño del puesto de trabajo debe evitar los movimientos extremos de las articulaciones de losmiembrossuperiores,buscandosiemprelasposicionesneutras.

Laalturadelplanodetrabajodeterminalaposturadelbrazoyconellolasdistintascapacidadesdequesedisponepararealizarfuerzaconlasmanos,porlotantosiempresedebentenerencuentaquelaposturadelmiembrosuperiorfrentealplanodetrabajogaranticeposicionesneutrasalasarticulacionesimplicadas.

Porloanterior,eldiseñodelospuestosdetrabajoylainteracciónconeltrabajadordebebuscarelbienestarposicional,yaqueeltrabajadortienequeadoptarposturascómodasquenoimpliquensobreesfuerzo.

La International Standard Organisation (ISO), en su directriz 6385- y la Asociación Internacional deErgonomía–IEA,proponeenel2004,lasdirectricesdelosprincipiosergonómicosparaproyectarsistemasdetrabajo.Estosson:

Proyecto de lugar de trabajo y de equipamiento de trabajo: El área de trabajo debe adaptarse aloperador,particularmente:a) Laalturadelasuperficiedetrabajodebeadaptarsealasdimensiones(estatura)delcuerpodel

operadoryalaclasedetrabajorealizado.b) Losasientosdebenacomodarsealasformasanatómicasyfisiológicasdelindividuo.c) Debeprocurarseespaciosuficienteparalosmovimientosdelcuerpoenparticulardelacabeza,de

losbrazos,lasmanos,laspiernasylospies.

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d) Debenestablecersecontrolesdelfuncionamientodemanosypies.e) Manivelasydemásórganosdemaniobradebenestaradaptadosalaanatomíafuncionaldela

mano.Diseñoenrelaciónconlaposicióndelcuerpo,lafatigamuscularylosmovimientoscorporales.

El planeamiento del trabajo debe ser tal, que evite excesiva tensión en los músculos, articulaciones,ligamentos,ysistemarespiratorioycirculatorio.Losrequerimientosposturalesdebenmanteneralhombredentrodeloslímitesfisiológicosdeseables.

Los movimientos del cuerpo deben seguir ritmos naturales. La posición del cuerpo, la extensión de losmovimientosdeestedebenestarenarmoníaunosconotros.

Posicionesdelcuerpo

a) Eloperadordebepoderteneralternativasdeestarsentadoydeestardepie.Sihayqueelegirunadeestasposiciones,lasentadaesnormalmentepreferiblealadepie;estaúltimaespermisiblesisehacenecesariaporlamovilidadindividualenelprocesodetrabajo.

b) Si hay que ejercitar el músculo en exceso, la cadena de fuerzas (secuencia de esfuerzos) y lasarticulaciones del cuerpo deben hacer movimientos cortos y simples de modo que permitanposicionesdeseablesalcuerpoyleproporcionenapoyoapropiado.

c) Lasposicionesnodebencausarfatigamuscularestática.Debenhacerseposibleslasalternativasenlasposicionescorporales.

Esfuerzomuscular

a) Elesfuerzoqueseexijadebesercompatibleconlascapacidadesfísicasdeloperador.b) Losgruposdemúsculosinteresadosdebenserbastantefuertespararesponderalasdemandas

deesfuerzo.Sisepideunesfuerzoexcesivohayqueintroducirfuentesauxiliaresdeenergíaenelpuestodetrabajo.

c) Debetratardeevitarseelmantenimientodeunatensiónininterrumpidaenelmismomúsculodurantelargotiempo(tensiónmuscularestática).

MovimientodelCuerpo

a) Hayqueestablecerunequilibrioentrelosmovimientosdelcuerpo;hayquepreferirelmovimientoaunaprolongadainmovilidad.

b) Laamplitud,elesfuerzo,larapidezyritmodelosmovimientosdebensercombinables.c) Los movimientos de gran precisión no deben ser integrados en un ejercicio de mucho esfuerzo

muscular.d Laejecucióndemovimientossecuencialesdebefacilitarsepormediodepreparaciónespecial.

DeigualformaserecomiendatenerencuentalasdirectricesdelanormaISO 9241,sobrelosrequisitosergonómicos para equipos vídeo terminales empleados como herramienta de trabajo en actividadesadministrativas,conelobjetodeasegurarquelosusuarios,puedandesarrollarsusactividadesdemanerasegura,eficienteyconfortable.

Los principales requisitos ergonómicos considerados en esta norma son los relacionados con la tarea,la pantalla, el teclado, las exigencias posturales, los requisitos ambientales y los reflejos en la pantalla:Adicionalmente, incluye los requisitos para las pantallas de color y para otros dispositivos de entradadiferentesalteclado.

Lanormaestáreferidaaltrabajodeoficinaconequipovídeoterminal,perolaaplicaciónsehaceextensivaaotrasactividadesenqueseutilicenestosequipos.

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Referencia1. InternationalStandardOrganisationNormaISO/CD11226(ISO1995).2. J Malchaire. Estrategias de prevención. Lesiones de miembros superiores por trauma acumulativo.

1998.3. InternationalStandardOrganisationensudirectriz6385–ISO2004.4. InternationalStandardOrganisationISO92412004.

7.2.3. ¿Qué intervenciones se recomiendan para el control de los factores de riesgo causantes de DME?

Recomendación:

Se recomienda para el control de los factores de riesgo causantes de DME,tener en cuenta lossiguientesítems:

Haceradaptacionesalsistemadetrabajopasandoporlafasedevalidacióndeloscambios.

Adaptarloselementosdeldiseñodelpuesto,equiposytareas.

Garantizarelmantenimientoperiódicodelosequiposdetrabajo.

Realizaractividadesformativasydesensibilización.

Realizarlaadaptacióndelpuestodespuésdeunalesión.

Laergonomíaparticipativapareceserespecialmenteeficazyfactibleparainvolucraralostrabajadoresenlosprocesosdemejoramientodelossistemasdetrabajo.Esdecir,suusopodríaestarindicadonosóloenlaevaluaciónderiesgos,sinoenotrasactividadespreventivas,comoelseguimientoycontrolenlaevaluacióndelaeficaciadelasmejorasrealizadas.

Se recomienda desarrollar controles de ingeniería en forma frecuente para prevenir los DME; estos debencontemplarlaevaluacióndelpuestodetrabajo,asícomoelseguimientoalasmodificacionesefectuadasconelcontrol.

Loscontrolesdeingenieríasonlosmétodosmásfrecuentesparareduciroeliminarlosriesgosdemanerapermanente;comoejemplossepuedenmencionar:eldiseñoy/orediseñodepuestodetrabajo,máquinas,herramientasy loscambiosnecesariosenelprocesoproductivoquegenerenefectividaddecontrolenlafuentedelriesgo.

Loscontrolesorganizacionalessedebenincluirenlamodificacióndelaorganizacióndelaejecucióndelatarea.

Comomecanismodeprevencióndebenserincluidosamboscontroles,conelfindeevitarlaaparicióndelosDME.

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Nivel de evidencia

ExistepocaevidenciadequelasadaptacionesergonómicasylasactividadesformativassirvenparalaprevenciónycontroldelosDMEenloslugaresdetrabajo.

Nivel4

ExisteevidenciadequeloscontrolesdeingenieríayorganizacionalesprevienenlosDMEenloslugaresdetrabajo.

Nivel4

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No se encontró evidencia suficiente para afirmar que los programas que buscan adaptar el trabajo alostrabajadoressonefectivosen laprevenciónde losDME;sinembargo,porconsensodeexpertosyundocumento referido de NIOSH, el cual afirma que desarrollar programas ergonómicos permanentescontrolalosfactoresderiesgocausantesdeDME,seplantealapresenterecomendación.DeigualmaneraeneldiagramadeflujoNo2presentadoaliniciodelaguíaserealizaunabordajedelosfactoresderiesgoenidentificación,evaluaciónycontroldelosmismos,delasiguientemanera:

1. IdentificarpuestosdetrabajodondeexistenfactoresderiesgoparalosDMEeneltrabajo,comolosmencionadosenelnumeral7.1.1delaguía.Estaidentificaciónylocalizaciónsedebehacerpormediodelistasdechequeollevadasaunaprimeraaproximaciónenelpanoramaderiesgos.Esteprimerítempermiteconocerenformaglobalelpuestoy/olatareaanalizadaidentificandotodoslosfactoresquedebenserintervenidosparaelcontroldelriesgo.

2. Unavez identificados los factoresde riesgosedebe realizar la evaluación cualitativa ycuantitativarespectiva,mediantelautilizacióndelosmétodospropuestosenlaguía.

3. Generarlatomadedecisionesdeacuerdoconlosnivelesdeacciónidentificados.

En la revisión de la evidencia se encuentran artículos que hablan de la importancia de implementarcontrolestantoanivelorganizacionalcomodeingeniería.AlgunosafirmanquelaformamásefectivadeprevenirlosDMEsedebecentrarprincipalmenteenloscontrolesdeingeniería,identificandolascondicionesderiesgo.Sinembargo,dadoelcostodelasmedidasylaaprobacióndelasmismasomientrassepruebasuefectividadsedebenimplementarcomponentesorganizacionalesquesonmásrápidosdeaplicaciónyconmenorcosto.

Referencia1. MusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors.AcriticalReviewofEpidemiologicEvidenceforWork

–RelatedMusculoskeletalDisordersoftheNeck,UpperExtremityandLowBack.NIOSH.July1997.2. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. A

primerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.3. BlumenthalS,Do,HerskovitzS,andVergheseJ,Carpal tunnelsyndrome inolderadults.J.Muscle&

NerveVolume34,Issue1,2006.4. Hales T, Bertsche P. Management of upper extremity cumulative trauma disorders. AOHN Journal,

March1992,vol40No3.

7.2.4. ¿Las rotaciones del puesto de trabajo y los programas de pausas activas son mecanismos de prevención en los DME?

Recomendación

SerecomiendaquesegenerenprogramasderotaciónbuscandodisminuirtiemposdeexposiciónasícomoprogramasdepausasactivasquebusquenelcontroldelosDME.

Sin embargo, estas no debe considerarse como medidas de intervención únicas, sino que debencombinarseconotrosmecanismosdeprevenciónergonómica.

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Nivel de evidencia

ExisteevidenciaquelosprogramasderotaciónypausasactivascontrolanlosDME Nivel4



Aunque la evidencia de los mecanismos de control de rotación y pausas activas es poca, a través de larecomendacióndeexpertoseplanteaquelosperíodosdereposodesdeelpuntodevistafisiológicorecuperanlasfuncionesnormalesyevitanlapresenciadefatigayporendedelesiones.Conlosprogramasderotaciónse busca disminuir el tiempo de exposición limitando la repetitividad y la secuencias de movimiento. Sino hay descanso suficiente durante las tareas, los músculos no se recuperan de la fatiga, por lo que elrendimientoserámenoryaumentaránlasposibilidadesdequeseproduzcaunalesión.

Enelconceptodepausasactivasseincluyenlosrelacionadosconcambiosdeactividad,utilizacióncorrectadelostiemposdedescanso,realizacióndeejerciciosdeestiramientoyrelajación,entreotros.

Porloanterior,esconvenientequeserealicenpausasadecuadaspreferiblementeflexiblesqueproduzcancambiosdeposiciónymejoramientoenelprocesodelosgruposmuscularesafectadosporlaactividad.

Referencia1. InternationalStandardOrganisationNormasISO/CD11226(ISO1995).2. JMalchaire.Estrategiasdeprevención.Lesionesdemiembrossuperioresportraumaacumulativo.1998.

7.2.5. ¿Las rotaciones del puesto de trabajo y los programas de pausas activas son mecanismos de prevención en los DME?

Recomendación

Serecomiendaquesegenerenprogramasderotaciónbuscandodisminuirtiemposdeexposición,asícomoprogramasdepausasactivasquebusquenelcontroldelosDME.

Sin embargo, estas no deben considerarse como medidas de intervención únicas, sino que debencombinarseconotrosmecanismosdeprevenciónergonómica.

Nivel de evidencia

ExisteevidenciaquelosprogramasderotaciónypausasactivascontrolanlosDME Nivel4



Aunque la evidencia de los mecanismos de control de rotación y pausas activas es poca, a través de larecomendacióndeexpertoseplanteaquelosperíodosdereposodesdeelpuntodevistafisiológicorecuperanlasfuncionesnormalesyevitanlapresenciadefatigayporendedelesiones.Conlosprogramasderotaciónse busca disminuir el tiempo de exposición limitando la repetitividad y la secuencias de movimiento. Sino hay descanso suficiente durante las tareas, los músculos no se recuperan de la fatiga, por lo que elrendimientoserámenoryaumentaránlasposibilidadesdequeseproduzcaunalesión.

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Enelconceptodepausasactivasseincluyenlosrelacionadosconcambiosdeactividad,utilizacióncorrectadelostiemposdedescanso,realizacióndeejerciciosdeestiramientoyrelajación,entreotros.

Porloanterior,esconvenientequeserealicenpausasadecuadaspreferiblementeflexiblesqueproduzcancambiosdeposiciónymejoramientoenelprocesodelosgruposmuscularesafectadosporlaactividad.

Referencia1. InternationalStandardOrganisationNormasISO/CD11226(ISO1995).2. JMalchaire.Estrategiasdeprevención.Lesionesdemiembrossuperioresportraumaacumulativo.1998.

7.3. Vigilancia de la Salud de los Trabajadores

7.3.1. ¿Qué trabajadores deben ingresar a vigilancia Médica para DME de miembros superiores relacionados con el Trabajo?

Recomendación

Nivel de evidencia

LosaltosnivelesdeejercitaciónfísicaserelacionanconlosDME. Nivel2+La incidencia de dolor osteomuscular reportado, lesión o discapacidad es mayor enindividuosqueestánexpuestosacargafísicaaltaqueenlosexpuestosanivelesinferiores.

Nivel3

Los DME se asocian con uno o más factores de riesgo (movimiento repetitivo, fuerza,posicionesforzadas,vibración)suspropiedadesdeexposiciónyorganizacióndeltrabajo.

Nivel2+

Existe fuerte evidencia de asociación positiva entre la exposición a la combinación defactoresderiesgo(postura-fuerza,repetición-fuerza)yevidenciaconrepetitividadofuerzaconelSTC.

Nivel2+

Existefuerteevidenciadeasociaciónpositivaentrelaexposiciónalacombinacióndefactoresderiesgo(postura,fuerzaymovimientocontendinitisdelamanoylamuñeca.

Nivel2+

Existefuerteevidenciadeasociaciónpositivaentrelaexposiciónalacombinacióndefactoresderiesgo(postura-fuerza,repetición-fuerza)yevidenciatrabajofuerteconepicondilitis.

Nivel2+

Grado de Recomendación B


El Accredit Standard Comité z365 ANSI propuso un programa de manejo para los DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoenelaño2002,fundamentadosenlarevisióndeliteraturamédicay laexperienciadelcomité.Susconclusionessonsimilaresa lasrevisiones independientesrealizadasporNIOSHen1997yporelNRC(NacionalResearchCouncil)enlosaños1999y2001.

SerecomiendaincluirenelprogramadevigilanciamédicaespecíficaparaladeteccióntempranadesíntomasdolorososenmiembrossuperioresoDMEMMSSrelacionadosconeltrabajo,alostrabajadorescuyaactividadlaboralsecaracterizaportareasmanualesprolongadasyrepetitivas,ejercitaciónconrequerimientosdefuerza,posturasestáticasoforzadas,vibración,estrésfísicolocalizado,temperaturasbajas;silasexposicionessonintensasyparticularmentecuandosepresentaexposiciónsimultáneaavariosfactoresderiesgo.

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Lasconclusionesdeestostresinstitutosindicanquelafrecuenciadepresentacióndesíntomasdolorososenlosmiembrossuperiores,laslesionesylaincapacidad,sonmayoresentrabajadoresexpuestosacargasfísicasaltasqueenlosnoexpuestos.

Coleycols.ensuestudiopublicadoenelaño2005,verificaronlospredictoresdeDMEutilizandolosdatosdelCanadianNationalPopulationHealthSurvey,queinvolucró2.806adultosquecontestaronlaencuestaabreviadadeCuestionariodeContenidodeTrabajoentrelosaños1994–1995yquenohabíanpresentadoDMEantesdel2001–2002yanalizaronlosposiblespredictoresdeDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconel trabajomedianteunmodeloderegresiónmultivariado.Concluyeronquese relacionaroncon losDMEelgénerofemenino,educaciónuniversitaria,inseguridadeneltrabajoylosnivelesaltosdeejercitaciónfísicamientrasquetrabajarmenosde30horassemanalesmostróunaasociaciónnegativa.

Las enfermedades en las que la evidencia sugiere relación con factores ocupacionales tales como usode fuerza de las manos, repetitividad y vibración de mano-brazo son el Síndrome de tensión del cuello,compromiso del manguito rotador, epicondilitis, tendinitis del puño, STC y síndrome de vibración brazo–mano(NIOSH).

EnelSTC lapresión intracarpianaseencuentraaumentada3a4vecesconrespectoa la normal,cercadelnivelendondeocurredisfunciónnerviosa.Conloscambiosdeposicióndelamuñeca,estapresiónsetriplica,loquepuedeproducirisquemiadelnerviomedianoconlasubsecuentealteracióndelaconducciónnerviosa que se expresa clínicamente en parestesias y algunas veces dolor. Si la presión intratunel semantieneelevadaoseelevaporperiodossepresentadesmielinizaciónsegmentariacondañoaxonalqueseexpresacomodebilidadyatrofiamuscular.

En laenfermedaddeDeQuervain inicialmenteseconsiderabaunatenosinovitis implicandounprocesoinflamatorio,elcualfueusadoenlaliteraturatempranaparadescribirestaenfermedad.Sinembargo,unestudiodelahistopatologíadeestacondiciónrevelafibrosisperitendinosasininflamaciónymetaplasiafibrocartilaginosa de las vainas tendinosas. En la actualidad es generalmente aceptado que no hayevidenciadeunprocesoinflamatorioyqueeltérminodetenosinovitisnodeberíaserusadoparadescribirestacondición.Sepuederelacionarconcondicionesquesobreesfuercenelabductorpollicislongusyelextensorpollicisbrevis.

Lasepicondilitissontendinopatíasinsercionalesqueseexplicanporqueaniveldelasentesislastensionesson menores originando cambios propios del desuso como debilidad y adelgazamiento del tendón,susceptiblesalesionarsecuandosesobreesfuerzanlosgruposmuscularescomprometidos(extensoresdemuñecaysupinadoresparalalateralyflexoresdemuñecaypronadoresparalamedial).

Existen hallazgos consistentes que relacionan la incidencia de DME de miembros superiores relacionadosconeltrabajoylaexposiciónacumuladaafactoresderiesgopresentesenlossitiosdetrabajo.Entonces,esrecomendableelingresodelostrabajadoresexpuestosoqueseránexpuestosacargasfísicasaltasaprogramasdevigilanciamédicaorientadaalaidentificacióntempranadesíntomáticosodeDMEenestadiosiniciales.


for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth.July1997.


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3. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.


5. NCR and IOM. Musculoskeletal Disorders and the work place: Low Back and Upper Extremities.WashingtonD.C:NationalAcademyPress,2001.


7. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related musculoskeletal disorders of thedistalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.

8. Bernard BP (Ed) (1997). A critical review of epidemiologic evidence for work related musculoskeletaldisordersoftheneck,upperextremity,andlowback(1997).US.DepartamentofHealthandHumanservices.Centersfordiseasecontrolandprevention.(NIOSH)NationalInstituteforOccupationalsafetyandHealth.Cincinnati,OH,DHHS(NIOSH)PublicationNo.97-141.

9. HeringtonT.,MorseL.OccupationalInjuries.Evaluation,Management,andprevention.EditorialMosby1995.Páginas146a153.

10. ReneCailliet,Síndromesdolorosos.Dolor:mecanismosymanejo.MD,.ManualModerno.1995.Páginas176y177.

11. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome.AmJIndMed37:62-74,2000

12. Dawson,David.Entrapmentneuropathiesoftheupperextremities.NEnglJMed,Vol3292013-2018,Number27,Dec1993.

13. Katz,Jeffrey.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.NEnglJMed,Vol.346N.23June6,2002.14. Haahr,J.P.,AndersenJ.H.Prognosticfactorsinlateralepicondilitis:arandomizedtrialwithoneyear

follow-upin22newscasestreatedwithminimaloccupationalinterventionortheusualapproachingeneralpracticeRheumatology2003,421216-1225).

15. Frankel,V,NordinM,BasicBiomechanicsofthemusculoskeletalsystem,Ed.Lea&Febiger,Philadelphia,1996.

16. Maganaris, C., Narici, M., Almekinders, L, Maffulli, I. Biomechanics and Pathophysiology of overusetendoninjuries.SportMedicine,2004;34(14)1005-1017

7.3.2 ¿Cuáles son los factores de riesgo individuales que deben tenerse en cuenta durante la evaluación de los trabajadores a riesgo de desarrollar DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

En la evaluación de susceptibilidad de un individuo a riesgo de desarrollar un DME de miembrossuperiores,esimportantequelosprofesionalesdelasaludtomenenconsideraciónfactoresderiesgoindividualestalescomolaedad,elgénero,actividadfísica,elhábitodefumar,fuerzafísicayaspectosantropométricos,particularmenteelíndicedemasacorporal.

Asímismoseconsideraránlasactividadesextralaboralesqueimpliquenfactoresderiesgoporcargafísica,talescomolaboresdomésticas,pasatiempos,prácticadeportivayhábitosdetiempolibre.

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Nivel de evidencia

Algunos factores individuales pueden influir en la ocurrencia de DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo.

Nivel2+

Existepocaevidenciadequelosfactoresindividualestalescomogénero,edad,índicedemasacorporalinteractúensinérgicamenteconlosfactoresderiesgofísico.

Nivel2+

Existeevidenciadequeel incrementoenel índicedemasacorporalserelacionaconlaaparicióndelSTC.

Nivel2+

EnlapoblacióngeneralelSTCesmásfrecuenteenelgénerofemenino. Nivel2+Lapresenciadeanormalidadeselectrofisiológicasesmásfrecuenteenpacientesmayoresde65años.

Nivel2+

ExisteevidenciadequelaenfermedaddeDeQuervainesmásfrecuenteenmujeresqueenhombres.

Nivel4

ExisteevidenciadequelaedaddeiniciodelaenfermedaddeDeQuervainesmásfrecuenteentrelos30ylos60años.

Nivel4

Existe evidencia de que anomalías anatómicas combinadas con posturas diferentes seasocianfrecuentementeconenfermedaddeDeQuervain.

Nivel4

Lafrecuenciadeepicondilitisaumentaconlaedad,conunpicoentrelos40y50añosdeedad.

Nivel4

Grado de recomendación:B:paraSTC

C:paraenfermedaddeDeQuervainyepicondilitis


LaetiologíadelosDMEesmultifactorialyseincluyen,dentrodesusposiblescausas,aspectosindividualestalescomolaedad,elgénero,peso,hábitodefumar,patologíassistémicas,patologíascongénitas,secuelasde trauma, entre otras. Sin embargo, existe controversia en cuanto a la importancia relativa que estosúltimos puedan tener en la génesis de los DME, situación aun más compleja si se considera que variosDMEpuedenocurriralavezysondeetiologíasvariadas,desdeprocesosinflamatoriosarticulareshastaatrapamientosnerviosos.Existepocaevidenciadequeestosfactoresindividualesactúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.

La importancia que se dé a cada uno de estos factores varía dependiendo de la entidad específicaclasificadacomoDME.

EntrelosfactoresquepredisponenalindividuoalaaparicióndelSTCtengaencuentaaspectoscomolaedad,mayoresde35años,elgénerofemenino,laobesidadytodasaquellascircunstanciasocondicionesdesaludqueaumentenelcontenidoodisminuyanelcontinenteaniveldeltúnelcarpiano.

Entrelosfactoresindividualesqueserelacionanconlaaparicióndelaenfermedad de De Quervaintengaencuentaaspectoscomolaedadentre30y60años,elgénerofemeninoyvariantesanatómicasfrecuentes.

Entrelosfactoresrelacionadosconlaepicondilitis considerequesuincidenciaaumentaconlaedad,es más frecuente en el género masculino (60%) y se relaciona con la práctica deportiva exigente,particularmentelosdeportesderaqueta.

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Malchaire y cols. (2001) evaluaron 70 factores listados en su revisión. Concluyeron que los factoresindividuales, extraocupacionales e historia médica previa presentaban escasa asociación con los DMEde miembros superiores relacionados con el trabajo. Incluso sugieren que algunos factores pueden serexcluidos,talescomopesoypasatiempos.

STC

Existe una gran variedad de condiciones individuales que aumentan el contenido o disminuyen elcontinenteaniveldeltúnel,originandocompresiónyqueporlotantoseasocianconelSTC.Entreestasse encuentran, alteraciones metabólicas y fisiológicas (embarazo, hipotiroidismo con mixedema yartritis reumatoidea), fracturas, tenosinovitis, gangliones, tumores, callos óseos, actividades deportivas ypasatiempos(levantamientodepesas,voleyball,baloncesto,deportesderaqueta).Elriesgodeestosúltimosesmediadopresumiblementepor losmismosfactoresque intervienenen lasactividadesocupacionales.Ademássemencionanotrosfactorescomolaedad,elgéneroyobesidad.

Bland(2005)evaluólarelaciónentreedad,obesidadySTC.Demostróqueunincrementodelíndicedemasacorporalesunfactorderiesgoindependiente,significativoparaSTCenpacientespordebajode63años,peromenosimportanteenmayoresdedichaedad.Lospacientesporencimade63añostienenpatronesdiferentesderiesgoparaSTCquelosjóvenes,loquesugierequelapoblaciónmayorpuedetenermecanismospatogénicosdiferentes.Enelestudiodeestamismapoblaciónseencontróunnúmeromayordemujeres,locualreflejalagranprevalenciadesíntomasdemiembrosuperiorenlapoblaciónfemenina.

Hobby (2005)evaluó losefectosde laedadyelgénerosobre los resultadosde lacirugíapara liberacióndeltúnelcarpianoen97pacientescondiagnósticodeSTC.Serealizóevaluaciónantesdelaliberacióny6mesesluegodelacirugía.Lasmujeresreportaronmayorcantidaddesíntomaseincapacidadpreoperatoriaqueloshombres,peronohubodiferenciarelacionadaconelgéneroenlosresultadosquirúrgicos.Nohubodiferencia en los resultados quirúrgicos entre pacientes de 60 y 70 años de edad y pacientes jóvenes. Lamayoríadepacientesporencimadelos70añosreportaronmejoríaensíntomasyfuncionalidad,peroseencontrabanmenossatisfechosconsutratamientoquelaspersonasjóvenes.

Estudiospreviossugierenquehayunadistribuciónporedadconunpicoentre50y54añosyunsegundopicoentre75y84años.

Blumenthal (2006) realizó un estudio para definir los rasgos clínicos, funcionales y electrofisiológicos enmayoresde65añoscomparadosconpersonasdemedianaedad(51a64años)yadultosjóvenesmenoresde 50 años. No hubo diferencias en la duración de síntomas en los tres grupos. Los pacientes ancianostuvieronmayorprevalenciadeatrofiaydebilidadtenarquelospacientesjóvenesylosdemedianaedad.Lasanormalidadeselectrofisiológicasfueronmásfrecuentesymásseverasenpacientesancianosqueenlosotrosdosgrupos.NohubodiferenciasenlapresenciadeTineloPhalenenningunodelostresgruposApesardenohaberdiferenciassubjetivasenlossíntomas,seencontraronmáshallazgoselectrofisiológicosenpacientesancianos.Lospuntajesdefuncionalidadfueronpeoresparamujeresenelgrupocombinado,peronohubodiferenciassignificativasenelgrupodeancianos.

Enfermedad de De Quervain

ApesardequelaincidenciayprevalenciadelaenfermedaddeDeQuervainnohasidobienestablecida,reportesdeestudioslimitadosindicanquelasmujeressonmásfrecuentementeafectadasqueloshombresylaedaddeinicioestáentrelos30ylos60años.

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Kutsumi(2005)evaluólascondicionesquepodríanproduciraltaresistenciaaldeslizamientodel extensor pollicis brevis y alabductor pollicis longus dentro del primer compartimiento dorsal en cadáveres. Suhipótesiseraqueestaresistenciaaldeslizamientoproducemicrodañodelostendonesydelretináculo.

Seevaluaronquincemuñecasdecadáveres,lascualesincluían8contabicacióny7sintabicacióndelprimercompartimiento dorsal. La resistencia de los dos tendones fue evaluada en 7 posiciones diferentes: 60º deextensión,30ºdeextensión,0º,30ºdeflexiónydesviaciónneutral,30ºdedesviaciónulnar,15ºdedesviaciónradial en flexoextensión neutra. Los resultados mostraron que no hubo diferencias entre tabicación y notabicacióndelprimercompartimientoenposiciónneutra,perohuboresistenciasignificativarelacionadaconlasposiciones.Contabicación,laresistenciaaldeslizamientodelextensor pollicis brevisfuesignificativamentemayoren60ºdeflexióncomparadacontodaslasotrasposiciones.Enelgrupodenotabicaciónlaresistenciaaldeslizamientofuesignificativamentemayoren60ºdeflexióny60ºdeextensióncomparadaconlasotrascinco posiciones. A pesar de no haber diferencias significativas, el extensor pollicis brevis con tabicacióntiendeatenermayorresistenciaaldeslizamientoquesintabicaciónenflexión.En60ºdeflexióndelamuñecaelabductor pollicis longustieneresistenciamayoraldeslizamientosignificativamentemayorquelasotrasposiciones. Los autores concluyen que una combinación de septación con posturas de la muñeca afectasignificativamentelaresistenciaaldeslizamientotendinosodelextensor pollicis brevis.

Epicondilitis

Existenpocosestudiosespecíficosacercadefactoresderiesgoindividualesrelacionadosconlaepicondilitis.Seharelacionadoconlaprácticadedeportesderaqueta,particularmentedetenis,enmayoresde30añosenquienessepresentaentreel18y30%,perosolamenteentreel5y10%delospacientesconepicondilitispracticanestedeporte.Enlapoblacióngeneralserelacionaconlaedad,conmáximaincidenciaentrelos30y50añosyconelmayortiempodeexposiciónenlavidalaboral.

Los factores individuales han sido mejor estudiados en el STC. En las otras patologías enunciadas lainformación es escasa y segmentada. Sin embargo, tomando en consideración la patogénesis de lastenosinovitisydelaneuropatíaporatrapamiento,seevidencialaplausibilidadbiológicadequéfactoresindividualesdebenserconsideradosriesgosos.Porlotantoserecomiendacontinuartomandoencuentaestosfactoresenlasactividadesdevigilanciamédicaycontrol.

Referencias1. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related Musculoskeletal disorders of the

distalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.2. Bernard BP (Ed) (1997). A critical review of epidemiologic evidence for work related musculoskeletal

disordersoftheneck,upperextremity,andlowback(1997).US.DepartamentofHealthandHumanservices.Centersfordiseasecontrolandprevention.(NIOSH)NationalInstituteforOccupationalsafetyandHealth.Cincinnati,OH,DHHS(NIOSH)PublicationNo.97-141.

3. Malchaire J, Cock N y Vergrachat. Review of factors associated with musculoskeletal problems inepidemiologicalstudies.InternationalArchofOccandEnH.74:79-90,2001.

4. Bland, J. The relationship of obesity, age, and carpal tunnel syndrome: ¿more complex than wasthough?MuscleNerve32:527-632,2005.

5. Hobby, J L. The effect of age and gender upon symptoms and surgical outcomes in carpal tunnelsyndrome.Journalofhandsurgery,200530B:6:599-604.

6. Dawson,David.Entrapmentneuropathiesoftheupperextremities.NEnglJMed,Vol3292013-2018,Number27,Dec1993.

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7. BlumenthalS,Do,HerskovitzS,andVergheseJ,Carpal tunnelsyndrome inolderadults.J.Muscle&NerveVolume34,Issue1,2006.

8. Kutsumi,K.Glidingresistanceoftheextensorpollicisbrevistendonandabductorpollicislongustendonwithinthefirstdorsalcompartmentinfixedwristpositions.JournalofOrthopedicsResearch23(2005)243-248.

9. Maganaris, C, Narici, M, Almekinders, L, Maffulli, I. Biomechanics and Pathophysiology of overusetendoninjuries.SportMedicine,2004;34(14)1005-1017.

10. LewisM,HayEM,PatersonSM,CroftP.Effectsofmanualworkonrecoveryfromlateralepicondylitis.ScandinavianJournalofworkandenvironmentalhealth2002;20:109-116).


7.3.3 ¿Qué pruebas de tamizaje se pueden aplicar para detección de susceptibles o sintomáticos?

Recomendación

Serecomiendaaplicarencuestasdemorbilidadsentidaporsegmentocorporal,incluyendopreguntasconrespectoapercepciónderiesgoeneltrabajoycondiciones individualesderiesgo,paradetectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadoressintomáticos.

EnelcasodeprogramasespecíficosparaSTC,sepuedeaplicareldiagramadeKatzquedefineloscasoscomoimprobable,posible,probabley/oclásico.

Los trabajadores definidos como susceptibles por presencia de condiciones individuales de riesgo,requierenvaloraciónindividualporunprofesionaldelasalud.

Los trabajadores definidos como síntomáticos serán considerados casos probables y requierenvaloraciónmédicaespecífica.

Nivel de evidencia

Loscuestionariosdesíntomassonútilescomopruebastamiz Nivel4EldiagramadeKatzdemanoesútilenladeteccióndecasosdeSTC Nivel2++

Grado de RecomendaciónC:DMEdemiembrossuperioresrelacionadoconeltrabajo

A:paradiagramadeKatzenSTC


Tradicionalmentesehanpropuestomodelosdereportedediscomfortosíntomassobreimágenesdelafigurahumanaquebuscandetectartrabajadoressintomáticos,conelfindedefinirloscomocaso,oderemitirlosavaloracionesclínicasconelobjetivodeaplicarloscriteriosclínicosespecíficosyasídeterminarlosdiagnósticos.

EntreotrossecitanelcuestionarioNórdicoylaencuestapropuestaporNIOSH,Noseconoceinformaciónconrespectoasusensibilidad-especificidadenladeteccióndecasosespecíficos;sinembargo,suaplicaciónesaceptadaporexpertosanivelmundial.

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ParaelSTCseutilizaeldiagramademanodeKatz;esusadodesde1986,cuandofuecreadoenunaclínicademanoenBoston.Seleentregaalpacienteundiagramaquemuestralosbrazosysuperficiespalmarydorsaldelasmanos.Elpacienteidentificalasáreasdediscomfort,indicandosíntomascaracterísticos.Seclasificaasí:

Clásico:Parestesias,dolorohipoestesiasenpor lomenosdosdelostresprimerosdedosexcluyendopalmaydorso;seadmitedolorenlamuñecaoirradiaciónproximalaella.

Probable:Igualalclásico,peroseadmitensíntomaspalmaresamenosqueselimitenalladoulnar.

Posible:síntomasenporlomenosunodelostresprimerosdedos.

Improbable:Sinsíntomasenlostresprimerosdedos.

Se trata de una prueba completamente subjetiva por lo que sus resultados deben ser considerados conprecaución.EnlarevisiónadelantadaporelAmericanCollegeofOccupationalandEnviromentalMedicine,serecopilólainformaciónconrespectoalasensibilidadyespecificidaddediferentespruebasdiagnósticasyencontraronqueparalapruebadeKatzlasensibilidadesde96%ylaespecificidadde99%.Otrasseriesreportansensibilidadentre60y96%yespecificidadentreel25a90%.

Referencias1. Kuorinka I. et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms.

AppliedErgonomics.18.3,233–237,1987.2. AScottLaJoie.Determiningthesensitivityandspecificityofcommondiagnostictestforcarpaltunnel

syndromeusinglatentclassanalysis.Plast.Reconstr.Surg.116:502,2005.3. Occupational medicine practice Guidelines. American College of Occupational and environmental

Medicine.2004.Pag253–273.4. ARPSeguroSocial,PVEdeLesionesporTraumaAcumulativo,2ªed2003.

7.3.4 ¿Cómo se debe realizar la vigilancia médica de la Salud de los Trabajadores expuestos a factores de riesgo por trabajo repetitivo MMSS?

Recomendación

•

•

•

•

Las evaluaciones médicas preocupacionales, ocupacionales periódicas anuales o de seguimiento ypostocupacionalesparatrabajadoresexpuestosalriesgoylosexámenespostincapacidad,reintegrooreubicaciónenpuestosconriesgoporcargafísicaparamiembrossuperiores,seorientaránaladeteccióndecondicionesindividualesderiesgo,presenciademorbilidadasociadaycapacidadfuncional.

En estas evaluaciones médicas, se registran y analizan condiciones individuales (edad y género,IMC), se interrogan síntomas osteomusculares y neurológicos, antecedentes médicos, enfermedadescoexistentes (diabetes, hipotiroidismo, artritis, otras), antecedentes familiares, hábitos (actividadesextralaboralestalescomooficiosdomésticosopasatiemposmanualesydeportivos,consumodelicor,tabacoyotros)yantecedentesocupacionales,enfatizandoencondicionesderiesgoindividual.

En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha, evaluación osteomuscular yneurológicadelcuello,laespaldasuperiorylasextremidadessuperiores.TambiénserealizaránpruebasespecíficasparaDMEdemiembrossuperiores,aunentrabajadoresasintomáticos,así:TinelyPhalen

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Nivel de evidencia

AlgunosfactoresindividualespuedeninfluirenlaocurrenciadeDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo.

Nivel2+

LaevaluaciónsistemáticadelamanoconlostestdeTinelyPhalenesaltamentesensibleyespecificaparaelSTC.

Nivel2+

LaevaluacióndelamanoconeltestdeFinkelsteinesaltamenteespecíficaparaenfermedaddeDeQuervain.

Nivel2+

Loscriteriosdiagnósticosdeepicondilitissondolorenelcodo,dolorenelepicóndilolateralomedialydolorenlosepicóndilosconlaflexiónoextensiónresistidadelamuñeca.

Nivel4

Eldolorenunsegmentodadoseasumecomounprecursordeunapatologíamássevera. Nivel4

Grado de RecomendaciónC:Consensodeexpertosparaperiodicidadycontenidodelosexámenesmédicosparalavigilanciamédica

C:Paraladefiniciónde“Caso”y“Susceptible”

B:ParalaspruebasdeTinelyPhalenparaSTCydeFinkelsteinparaEnfermedaddeDeQuervain

Resumen Crítico de la evidencia

ExisteuncuerpoimportantedeestudiosepidemiológicosquemuestranevidenciadeasociaciónentrevariosDMEyfactoresfísicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndefactores.(NAS1998Bernard1997),razónporlacuallostrabajadoresexpuestosdebenservigiladosparaladeteccióntempranadecasos.

AlserunDMEunalesiónfísicaoriginadaportraumaacumuladoquesedesarrollagradualmentesobreunperíodo de tiempo, como resultado de repetidos esfuerzos sobre una parte específica del sistema músculoesquelético(VernPutz–Anderson(1994)),esnecesarialavigilanciaperiódicadelostrabajadoresexpuestos.

Comoseexpresóenapartesanterioresesnecesarioconsiderarenlosexámenesmédicoslascondicionespropias del individuotalescomoedad,género,peso,hábito de fumar,patologías sistémicas,patologíascongénitas,secuelasdetraumaquepuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas,porejemplo el IMC para STC. Sin embargo, existe poca evidencia de que estos factores individuales actúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.

Dado que la consecuencia más común relacionada con la exposición a los factores de riesgo ha sidolageneracióndedolor,elcualseasumecomounprecursordeenfermedadmássevera (Riihimaki1995NIOSH),laconnotaciónde“caso”debeincluirelsintomáticoyeldiagnósticoclínicoespecífico.

LadefinicióndecasoparalavigilanciaepidemiológicadelSTCpropuestaporNIOSHenglobatreselementos:síntomas sugestivos de afectación del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano (criterio A); signosexploratoriosoelectrofisiológicos(criterioB);yunahistorialaboralsugestivadetareasconriesgo(criterioC).

paraSTC,signodeFinkelsteinparaenfermedaddeDeQuervain,extensiónoflexiónresistidasdelpuñoparaepicondilitislateralymedialrespectivamente.(Verrecomendación7.3.4).

Setomaránenconsideracióncomo“Caso” lostrabajadoresquepresentensintomatologíadolorosaespecíficaoenquienesseestablezcanlosdiagnósticosclínicosdefinidos.Estoscontinuaránelmanejomédicodeacuerdoconlasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.

Lostrabajadoresclasificadoscomo“No Caso”continuaránlosprogramaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyevaluaciónmédicaperiódica.

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for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth.July1997.


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6. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related musculoskeletal disorders of thedistalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.

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8. Riihimaki, H. (1995). “Hands up or back to work – future challenges in epidemiologic research onmusculoskeletaldiseases.”Scand.J.WorkEnviron.Health21:401–403.

7.4. Diagnóstico

7.4.1. ¿Cómo se hace el diagnóstico específico de las DME de Miembros superiores?

Recomendación

EldiagnósticodelosDMEdemiembrosSuperioresrelacionadosconeltrabajoserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.

Eldiagnósticosefundamentaengruposdesíntomasysignoscuyaasociaciónestableceeldiagnósticoclínicoylahistoriadeexposiciónafactoresderiesgoespecíficos.Noserequiereestudiosparaclínicoscomplementariosenloscasosclásicos.

El médico incluirá en la historia clínica el mecanismo de la lesión, descripción de los síntomas,compromisofuncionalactual,tratamientosalafecha,antecedentesmédicos,antecedentesfamiliares,hábitosylahistoriaocupacional.

Enelexamenfísicoseincluyelainspeccióndelapostura,marcha,evaluaciónosteomuscularyneurológicadelcuello,laespaldasuperiorylasextremidadessuperiores,tantolacomprometidacomolacontralateral.Seincluiránpruebasespecíficassegúnelsegmentocomprometidoylasospechaclínica.

En el Apéndice 4 se presentan las sugerencias para el diagnóstico clínico de las DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoobjetodeestaguía.

Nivel de evidencia:

EldiagnósticodeDMErelacionadosconeltrabajo,requieredeunaaproximaciónclínicasistémica

Nivel4

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La distribución de los síntomas en el territorio del nervio mediano se relaciona con lapresenciadelSTC.

Nivel4

Lapresenciadehipotrofiaenlazonatenar,paresiaycompromisodelasensibilidadeneláreadelnerviomedianoserelacionaconseveridaddelcuadro.

Nivel4

Lapresenciadesíntomascomodolor,sensibilidady/oedemasobrelaestiloidesradialenelárea de la tabaqueraanatómicayexacerbadoconabducción yextensión delpulgarmás hipersensibilidad a la palpación de la estiloides radial es altamente sospechosa deenfermedaddeDeQuervain.

Nivel4

Laepicondilitislateralpuedeestablecersecomodiagnósticoluegodedescartarpatologíasarticulares,neurológicasymetabólicas

Nivel4

Loscriteriosdiagnósticosparaepicondilitissondolorenelcodo,dolorenelepicóndilolateralomedialydolorenlosepicóndilosconlaflexiónoextensiónresistidadelamuñeca

Nivel4

Nivel de RecomendaciónC:parasíntomas

B:parapruebasespecíficasenelexamenfísico


EnlasguíasdeprácticaclínicapropuestasporlaUniversidaddeCaliforniaenel2002yporBradockenel2004,asícomoenlarevisiónadelantadaporPilligianyCols; losautoresenfatizanenqueeldiagnósticode las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo es básicamente clínico, requiriendouna aproximación sistemática a partir de anamnesis y una evaluación física enfocadas al segmentocomprometidoyexplorandolaexposiciónafactoresderiesgoespecíficos.

Existen DME de miembros superiores con características clínicas idénticas pero sin relación conexposiciónlaboral.

El diagnóstico del STC es eminentemente clínico, pues aun en presencia de pruebas electrofisiológicasnormalespuedeestarpresente.

Entrelossíntomaspodremosencontrar:

Parestesias: Se produce una sensación de hormigueo de los dedos de las manos, generalmentenocturna.Tambiénpuedendarseduranteeldíasegúnsituacionesrelacionadasconelusoyposicióndelasmanosylautilizacióndeobjetosquerequieranciertaflexióndelamuñeca.

Dolor:Localizadoanivelde lacarapalmarde lamuñeca,aunquetambiénpuede irradiarseporelterritoriodelnerviomediano.Noesconsideradounsíntomacardinal.

Disestesias:Esdifícildiferenciarlasdelasparestesiasysepresentaensituacionesmásavanzadasdecompresiónnerviosa,cuandohayaunamayorisquemiaaxonalqueimpidelapuestaenmarchadelaconducciónnerviosa.

Paresias:Seproducecomoconsecuenciadeladenervacióndelamusculaturatenaralaumentarlacompresiónnerviosaenduracióneintensidad.

Stevens(1999)realizóunestudiocuyoobjetivofueladeterminacióndesíntomasen100pacientesconSTCsintomáticoydemostradoelectromiográficamente,quienesnoteníanotracondiciónquepudieraoriginarsíntomas en miembros superiores. En un período de 16 meses fueron evaluados 100 pacientes con 159manosconSTC.Lossíntomasencontradosfuerondebilidadyparestesiasnocturnasmásdeunavezalasemana,mejoríadelossíntomassensitivosalsacudirlasmanos(Flick),parestesiascuandoleeomaneja,

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entumecimientodelpulgarenlasmañanas.Lasparestesiasydolorproximalenlamuñecaocurrieronen36,5%delasmanos.Losautoresconcluyenquesepuedeencontrarunampliorangodesíntomassensitivos.Lossíntomassereportanmásfrecuentementeenlosdedosmedioseíndiceseguidodesíntomasendedosmedianossolamente.Lossíntomasgeneralmenteinvolucranlapalmadelamanoylosdedos.

Existen varias maniobras utilizadas para la evaluación de casos sospechosos de compresión del nerviomedianoatravésdeltúneldelcarpo,entreestas:

Signo de Tinel: Consiste en efectuar un ligero golpe sobre la superficie volar de la muñeca causandoparestesiairradiadaenlosdedosinervadosporelnerviomediano.

Signo de Phalen:Cuandoalflexionarlamuñecaporunlapsode60segundosseproducenparestesiasenladistribucióndelnerviomediano.Encasosseverosespositivoinclusoalos10-15segundos.

ScottLaJoieycols.evaluaron laexactitudde lostestusadoscomodiagnósticodeSTC:Tinel,Phalenyvelocidades de neuroconducción, según su sensibilidad, especificidad y capacidad de determinar lapresenciadelaenfermedad.Evaluaron162manosde81pacientes.LosresultadosdemostraronquelostestdeTinelyPhalensonaltamentesensibles(97%y92%respectivamente)yaltamenteespecíficos(91%y98%respectivamente).Lasensibilidadyespecificidadde lasvelocidadesdeneuroconducciónfueronde93%y87%respectivamente.Laaltasensibilidadyespecificidaddelastrespruebassoportalaampliaaplicacióndelasmismas.

Signo de compresión o Durkan: elpulgardelexaminadorejercepresiónsobrelacarapalmardelcarpodurante 30 segundos, o la presión debe realizarse con un manómetro. Se busca la presencia de dolor oparestesiasenladistribucióndelmediano,distalalsitiodepresión.Sedescribeunasensibilidaddel87%yunaespecificidaddel90%(Salernoycols,2000).

Discriminación de 2 puntos: Esta prueba mide la densidad de innervación periférica del sistema deadaptación lenta. Fue descrita en 1853 por Ernest Weber. El describió el uso de un compás cuyas puntaserancolocadascontralapiel,acercándolas,hastaqueelpacienteyanopodíadistinguirlosdospuntos.Secalificasegúnlaescalaaceptadaporlasociedadamericanadecirujanosdemano:menosde6mmnormal;6-10mmregular;11-15mmpobreyporencimade15mmsensibilidadprotectora.Las limitacionesdeestapruebasedebenaqueserequieredelacooperacióndelpacienteyaplicacióncuidadosa.Elambientedebesertranquiloysedebeprevenirelmovimientodelaparteevaluada.Sedescribeunasensibilidaddel22al33%yunaespecificidaddel82al100%.

Test de Flick: El paciente refiere que con movimientos de sacudida de la muñeca y dedos se eliminanlasmolestiasenlamano.Sesuponequeeléstasisvenosopodríaexplicar lossíntomasporaumentodelvolumendelcontenidodeltúnelyenconsecuencia,aumentodelapresiónsobreelnervio.Alsacudirlasmanoshayundrenajevenosomecánico.Otrasteoríasafirmanque lasacudidaaumenta laentradadefibraspropioceptivasdelgadas,aumentalapresiónarteriolar,mejorandolaperfusióndefibrassimpáticasydisminuyendolosimpulsosaferentesanormalesaestas;yfinalmente,queelnerviosedesplazahastaelextremodistallibredelretináculoflexorliberándosedelapresiónexcesiva.Sehaencontradosinembargo,queestamaniobratienebajasensibilidadyespecificidad.

Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos:pruebaqueinvolucramonofilamentosdeNylonquecolapsanaunacantidaddefuerzaespecífica,cuandoseempujanperpendicularmenteencontradelapalmaolosdedos.Valoralasensibilidadsuperficial.Unapruebapositivaresultacuandounfilamentodemayordiámetroqueeldetallanormalesrequeridoparaqueseapercibidoporelpaciente.

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Vibración:Lapruebaserealizaenelpulpejodeldedousandoundiapasónde30a256cps,comparandoel área evaluada con la contralateral y con una no afectada, ipsilateral. El examinador utiliza su propiapercepción para juzgar la intensidad del estímulo. El resultado anormal indica bloqueo de conducciónnerviosaperonolaseveridaddeeste.

Se encuentra debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del primer dedo. Encasosdeevolucióncrónica,enloscualespuedeencontrarseunacompresiónseveradelnerviomediano,sepuedeencontrarhipotrofiaoatrofiadelamusculaturatenar.

Amirfeizycols,evaluaronunnuevotestprovocativollamadotest de elevación de manoparaeldiagnósticode STC y lo compararon con los test de Tinel y Phalen, pre y post quirúrgicamente, determinando susensibilidadyespecificidad.Eltestconsisteenelevarlamanoporencimadelniveldelacabezamantenerloen esta posición durante un minuto. El test se consideraba positivo si el paciente presentaba síntomascomo parestesias, entumecimiento de los dedos pulgar, índice o medio. Se estudiaron 48 pacientes conprobablediagnósticodeSTCen60manos.Delos48pacientes,42(88%)tuvieronunapruebadeelevacióndemanospositivoantesdelacirugíacomparadosconsolo1(2%)delos42pacientesdelgrupocontrol.Luegode lacirugía,2(4%)de lasmanostuvierondéficitsensitivopersistenteyTinel,Phalenypruebadeelevaciónpositivosportresmeses.Sinembargo,desaparecieronlossíntomasnocturnos.Hubodiferenciasestadísticamentesignificativaspreypostoperatoriamenteparaeltestdeelevacióndemanos.SeencontróqueeltestdePhalenyeldeelevacióndemanosfueronmássensiblesyespecíficosqueTinel.Sinembargo,noseencontrarondiferenciassignificativasentrePhalenyelevacióndemanos.

LossíntomasdelaEnfermedad de De Quervainincluyendolor,sensibilidady/oedemasobrelaestiloidesradialeneláreadelatabaqueraanatómicayexacerbadoconabducciónyextensióndelpulgar.LoshallazgosfísicosincluyenhipersensibilidadalapalpacióndelaestiloidesradialymaniobradeFinkelsteinpositiva.Loshallazgosadicionalesalexamenfísicoincluyenedemaoengrosamientodelprimercompartimientoextensor,oeritemaycrepitación,elcualpuedeserpalpadoalolargodelborderadialdelantebrazo,siunfluidosignificativoestápresenteenlavainatendinosa.

El test de Finkelstein se ha descrito como una prueba clínica patognomónica para esta patología.Consisteenqueelpacienteenvuelveorodeasupulgarenlapalmadelamano,cierralosdedossobreélyelexaminadorrealizaunadesviaciónulnardelamuñeca.Eltestevocaundolorcaracterísticolocalizadosobreelprimercompartimientodelretináculoextensor.

Finkelsteinemitiólahipótesisdequelaentradadelvientremusculardelextensorpollicisbrevisyelabductorpollicislongusdentrodelprimercompartimientoextensoreslaresponsabledeloshallazgosobservadoseneltestquellevasunombre.Kutsumiycolsagreganaestahipótesisquelasposturasinducenabultamiento(masa muscular dentro del retináculo) y adelgazamiento (estrechamiento del tejido sinovial) dentro delcompartimiento.Entoncesmidieronlaexcursiónylaresistenciaaldeslizamientodelextensorpollicisbrevisy abductor pollicis longus dentro del primer compartimiento. Ellos evaluaron 15 cadáveres, verificando laexcursióndelostendonesen4posicionesdiferentes.Elabultamientoyadelgazamientofuecalculadobasadoenlaresistenciapromediodelciclodeexcursiónproximal/distaldeltendónylaresistenciaaldeslizamientodelaexcursiónterminaldistal.

Losresultadosmostraronqueeltendóndelextensorpollicisbrevisfuesignificativamentemásdistalen30ºdedesviación ulnar que en 60º de extensión. Adicionalmente la resistencia al abultamiento y adelgazamientofuesignificativamentemayoren30ºdedesviaciónulnarcomparadocon60ºdeextensión.Paraelabductorpollicis longus no hubo diferencias significativas en la excursión del tendón o la resistencia al abultamiento

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oadelgazamientoentre30ºdedesviaciónulnary60ºdeextensión.Losautoresconcluyenqueenlaposicióndel test de Finkelstein el tendón del extensor pollicis brevis es significativamente más distal y tiene efectosignificativamentemayordeabultamientoyadelgazamiento,comparadoconotrasposiciones.EstenoeselcasodelabductorpollicisbrevisenlaposicióndeltestdeFinkelstein.EstosresultadossugierenqueuntestdeFinkelsteinpositivoreflejamáslascondicionesdelextensorpollicisbrevisquelasdelabductorpollicislongus.

Generalmente,elestudioydiagnósticodelaepicondilitisesclínico,evidenciandoeldolorenlacaralateralomedialdelepicóndilohumeralsegúnelcaso,elcualseexacerbaconmaniobrasdeextensiónoflexióndelamuñeca,respectivamente.

Referencias1. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related Musculoskeletal disorders of the

distalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.2. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome..AmJ

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6. Thomas, R. Management of upper extremity cumulative trauma disorders. AAOHN, Journal. March1992.Vol40,Nº3.

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Nivel de evidencia

Los cuadros clínicos compatibles con enfermedades o lesiones que representen un riesgopotencialparalavidaolasaluddeltrabajador,requierenestudiosymanejosespecializados

Nivel4

Grado de Recomendación C


LosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajopresentancomosíntomasysignoscardinalesel dolor, inflación y la limitación funcional, razón por la cual los diagnósticos diferenciales se refieren aentidadestraumáticas,inflamatoriasocompromisoradicularodenervioperiféricoqueafectenelsegmentoanatómicoaestudio.

STCCercadeunterciodeloscasosdeSTCocurrenenasociaciónconcondicionesmédicas;cercadel6%delospacientestienendiabetes.Sehaencontradosinembargo,que50%delospacientesnotienenunaetiologíaclara.LaposibilidaddeunSTCsuperimpuestoaunapolineuropatíadebeserconsiderada.

Una variedad de condiciones pueden causar síntomas en la extremidad superior similares al STC. Estasincluyen:

RadiculopatíacervicalC6

Desórdenesdelplexobraquial

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7.4.2. ¿Cuáles son los signos de alarma y diagnósticos diferenciales de las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

Lossíntomasysignosdealarmaqueserelacionanconentidadesclínicasqueponenenpeligrolasaluddeltrabajadorson:

Alteración Síntomas Signos físicosFracturas Historiadetraumasignificativosobreelsegmento

comprometidoDeformidad, edema, hematoma, dolor y severalimitacióndelsegmentocomprometido

Luxación Historia de trauma y deformidad con o sinreducciónespontánea,limitaciónfuncional

Deformidad consistente con la luxación,hemartrosis,doloreinestabilidad

Infección Síntomas sistémicos como fiebre, mareo,escalofrío,historiadeinmunosupresión,diabetes

Dolorconelmovimiento,eritema,edemaycalorlocalizado,signossistémicosdesepsis.

Tumor Historiadecánceromasa,Síntomassistémicos,pérdidadepeso

Masanoconsistentecondiagnósticosusuales.

Enfermedades inflamatorias

Historia de artritis inflamatoria (gota, artritisreumatoidea, otras), dolor y rigidez articular,síntomassistémicos.

Artritis,artralgias,frecuentementepoliarticulares.

Compromiso neurológico progresivo

Historiadeenfermedadneurológica,parestesiasodebilidadenterritoriodenervioperiférico

Déficit sensorio motor y alteraciones de reflejosegúnsegmentocomprometido.

Compromiso Vascular

Historiadediabetes,fracturaoluxación. Disminucióndepulsosodellenadocapilar.

Antelapresenciadecualquieradeestossíntomasysignosdealarmaremitaalpacienteaevaluaciónmédicaespecializadaomanejoquirúrgicosegúnelcaso.

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Neuropatíaperiférica

Síndromedevibraciónbrazo-mano

Síndromedelpronatorteres

Desórdeneslocalesdetejidosblandos

Osteoartritis

Artritisreumatoidea

Dolorcervicalmiofascial

Neuropatíadiabética

Neuropatíaisquémicamonomiélica

Epicondilitislateral

Epicondilitismedial

Mononeuritismúltiple

Algunosautoreshanintroducidomaniobrasespecíficasdediagnósticoenpacientesincluidosenprotocolosde investigación en quienes se sospeche STC para diferenciar de otras condiciones. Sin embargo, esasmaniobrassondesensibilidadyespecificidadvariables.Lostestdeelectrodiagnósticodebenserrealizadosparasudiferenciaciónenordendeaclarareldiagnóstico.


Lascondicionesclínicasmásfrecuentesqueseasociancondolorenlacararadialdelamuñecason:

Rizartrosis(osteoartrosisdelaarticulaciónmetacarpofalángicadelprimerdedo)

Fracturadeescafoides

EnfermedaddeKienbock

Mononeuropatíadelaramasensitivadelnervioradial

RadiculopatíacervicalC6

Epicondilitis

Eldiagnósticodiferencialdeberealizarseconpatologíasarticularesquecomprometanlaarticulacióndelcodotalescomo

Osteocondritisdiscecante,lasartrosisdecodo

Acumulacióndecristales(ej.ácidoúrico)

Iniciodeenfermedadesautoinmunesconcomponentemonoarticularinicialmente

Atrapamientosdenervioperiféricoencodo.

Esimportantetenerencuentaquelamusculaturadelcodohacepartedelexamenfísicoenbúsquedadepuntosparafibromialgia.

Referencias1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice

guidelines,OEMPress,2004.2. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related Musculoskeletal disorders of the

distalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.

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3. Chien,JAlexander.FocalRadialStyloidAbnormalityasaManifestationofdeQuervainTenosynovitis.AmericanRoentgenRaySociety2001;177:1383–1386.

4. Foye,PatricM.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialties.October13,2005.5. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome.AmJ

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December1997.8. HealthCanada,ChronicDiseases,Volume25,Number2Spring2004,PublicHealthBranch,HeathCanada.9. Parker,F.,“CumulativeTraumaDiseases”,NewYork,1995.10. RuedaM,GalvisR.Cargas,PosturasyMovimiento,ARPSeguroSocial.edCamaleón.SantafédeBogotá,

Enero1997.11. Kapandji, I, A., Cuadernos de fisiología articular, Cuaderno No. 2 Extremidades superiores, Ediciones

TorayMassonS.A.1978.12. Forero,JP.,Lesionesdeportivasyrehabilitación,ManualModerno,TerceraEdición,Bogotá,1999.

7.4.3. ¿Se requieren paraclínicos para confirmar los diagnósticos de DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

EldiagnósticodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoesclínico.Sinembargo,en casos crónicos, atípicos, con signos neurológicos, antecedentes traumáticos o con patologíaarticularadicionalpuedenrequerirseayudasdiagnósticascomoRayosX,TAC,RM,electrodiagnósticoolaboratorioclínico.

ElSTCrequierecomoexamenconfirmatorio la realizacióndeestudiodeelectrodiagnósticobilateralque incluya neuroconducciones sensitivas y motoras, comparativas nervio a nervio (con cubital oradial).Laelectromiografíademuestralaseveridaddelcompromisonerviosoyesútilparadescartarotros compromisos del sistema nervioso y muscular. Si el estudio de electrodiagnóstico básico esnegativoperopersisteunafuertesospechaclínica,sedebesolicitaralelectromiografistalarealizacióndepruebasadicionalesqueaumentenlasensibilidaddeestudio.

Nivel de evidencia

Laevaluaciónconneuroconduccionesmediantediferentestécnicasaumentalaexactituddeldiagnóstico

Nivel1b

La utilización de escalas de clasificación del STC permite determinar la severidad y secorrelacionabienconloshallazgosclínicos.

Nivel1b

ExisteevidenciaquedemuestraqueelSTCestápresenteaunconhallazgoselectrofisiológicosnormales,sinembargo,enestoscasoseldiagnósticoclínicoseclasificasolocomoprobable.

Nivel1b

La evaluación con ultrasonido fue comparable con los hallazgos electrofisiológicos en eldiagnósticodelSTC

Nivel2

Laradiografíasimpledemuñecasedebeconsiderarenpacientesconsospechadefracturadelescafoidescuandohayantecedentedetrauma

Nivel4

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AntelaaltasospechaclínicadeenfermedaddeDeQuervainlaexistenciadeanormalidadesdelaestiloidesevaluadasconradiografíasimplepuedeconfirmareldiagnóstico

Nivel2

Aúnnoexistenparaclínicosquepuedansertenidosencuentacomopruebadeoroparaeldiagnósticodelasepicondilitis

Nivel4

Grado de Recomendación A


STC

Elestudio Electrodiagnóstico,consideradocomola“PruebadeOro”paralaevaluacióndepacientesconsospechadeSTC.Elreportedebecontenercomomínimolossiguientesresultados:

Medicióndelatenciassensitivasdistalesyvelocidaddeconduccióndemedianoycubitalbilateralatravésdelcarpo.

Medicióndelatenciasdistalesmotorasdenerviomedianoycubital.

Electromiografíadeagujaencasodesospechadecompromisoaxonal,derivadodeneuroconduccionesyparadescartarradiculopatíacervicaluotrotipodeneuropatía.

Encasodeunestudiobásiconormal,peroconaltasospechaclínica,sepuedenrealizarpruebasadicionalesparaaumentarlasensibilidaddelestudioentreotras:Medicióndelatenciasdistalessensitivascomparativasentremedianoycubitalperoenel4ºdedo,diferenciamediano-radial,neuroconduccionessegmentarias.

Castillo (2004), realizò un estudio, aplicando varios métodos electrofisiológicos utilizados por diversosautores,paraestablecercuálessonlosmásadecuadosyasíestablecerconmayorprecisiónelnivelygradode severidad de la lesión, ayudar a planear el tratamiento y ofrecer un pronóstico más objetivo sobre elcursodelaenfermedad.Serealizóunestudiotransversaldepruebadiagnóstica,incluyendo59manosde46pacientes(44mujeres,2hombres)condiagnósticoclínicodeSTC,y46manosde23personasclínicamentesanas(18mujeres,5hombres)comocontrol.

Enelestudiodeelectrodiagnósticodelalesiónseencontróen30%leve,60%moderado,8%severay2%sinalteración.Laspruebasespecíficasseencontraron52%conalteracióndelalatenciaalaestimulaciónen muñeca y la captación en índice, 39% en tercer dedo, 34% en 4º dedo. Alteración de la velocidad deconducciónmotora(VCM),palmadedoíndiceen50%;3ºdedoen47%,muñecaen30%,diferenciaentreradialymedianoen61%;VCMpalmaen37%.Seencontraroncambiosdedenervaciónen11%enelestudiodeelectromiografía(EMG)

Elautorconcluyeque,comoelnerviomedianopuedeestarafectadoadiferentesnivelesdesutrayecto,paraelevarlaprecisióndeldiagnósticodeSTC,esnecesariorealizarmúltiplespruebasdeneuroconducciónadiferentesniveles,conelfindeconocerelpuntoafectadoydeestaformaplanearmejoreltratamientofuturodelpaciente.Considerannecesarioestimularlapalmaparavalorarlaalteraciónenlaconduccióndepalmaadedosydepalmaamuñeca;tambiénsugierenquetodoslosdedosinervadosporelmedianodebenserexaminados.Apoyanlarealizacióndeunahistoriaclínicayexámenescompletos,peroconsideranquenosonsuficientesparaevitarfalsospositivos.

ElesquemarecomendadoparagraduarseveridaddelSTCporelectrodiagnósticousadoeselsiguiente:

STCLeve:Prolongación(relativaoabsoluta)delaslatenciasdistalessensitivasomixtas(ortodrómica,antidrómicaomixta)ydisminucióndelaamplituddelpotencialdeacciónsensitivopordebajodelonormal.

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STC Moderado: Latencias sensitivas de mediano anormales como en el anterior, y prolongación(relativaoabsoluta)delalatenciamotoradistaldelmediano.

STCSevero:Prolongacióndelaslatenciasdistalessensitivasymotoras,conosinausenciadelpotencialsensitivo,obajaamplitudoausenciadelpotencialmotorenlaregióntenar.Examendeagujarevelafibrilaciones,reclutamientoreducidoycambiosenlospotencialesdeunidadmotora.

Bland(2000),quizodeterminarlavalidez de la escala de severidad expuestaporPaduaycolsen1997.Parten de premisas tales como que las alteraciones sensitivas preceden a las alteraciones motoras, unarespuestaausenteespeorqueunaregistrableyvelocidadesdeconducciónlentassonpeoresquelasrápidas.Grado0representaausenciadeanormalidadesneurofisiológicas.Grado1,STCmuyleve,detectadoen2testsensitivos.Grado2,STCleveconvelocidaddeconducciónortodrómicasensitivaeneldedoíndicemenorde40m/s,conlatenciamotoradistalcaptandoenabductorpollicisbrevismenorde4,5ms.Grado3,STCmoderadamenteseverocon latenciamotoradistalmayorde4,5msy<de6,5msconpreservacióndelpotencialsensitivoeneldedoíndice.Grado4,STCSeverolatenciamotoradistalmayorde4,5msymenorde6,5msconausenciadelpotencialsensitivo.Grado5,STCmuyseveroconlatenciamotoradistalmayorde6,5ms.Grado6,STCextremadamenteseveroconpotencialmotordeabductorpollicisbrevismayor0.2mVmedidopicoapicoysensitivonoregistrable.Desdelaintroduccióndelaescala,8501pacienteshansidoevaluadosparaSTC.Losnúmerosdecadagradofueron;grado0,3629;grado1,684;grado2,2944;grado3,1359;grado4,568;grado5,5930;ygrado6,387.

La relación entre los puntajes de síntomas y los puntajes de severidad neurofisiológica es altamentesignificativa. La comparación de cada par de grupos adyacentes (ej Grupo 0 versus grado 1) mostróquecadagrupoessintomáticamentediferentedelsiguienteconp<0,05entodosloscasos.Losautoresconcluyenquequienesusenlosestudiosdeneuroconduccióndeformacuantitativadeseveridadpuedenadoptarlaescaladeestaforma.

Pyunycols(2003),examinaronladiferenciaentreelusodelalatenciainicialolalatenciapicoenelestudiodeconducciónsensitivadelnerviomediano,utilizandotécnicasortodrómicasyantidrómicas.Seevaluaron60 manos de 30 voluntarios sanos quienes se encontraban asintomáticos. Los estudios se compararonconelradialsuperficial.Seevaluaronlaslatenciasinicialesylaslatenciaspicomediantelasdostécnicasantidrómicayortodrómicasinencontrardiferenciassignificativasentreestasdostécnicas.Lasamplitudesde los potenciales de acción sensitivos fueron significativamente mayores para la estimulación palmarcomparadaconlaestimulaciónenlamuñecaenelestudioantidrómicoyfueronmásgrandesenelregistropalmar,comparadaconelregistroenlamuñecaenlatécnicaortodrómica.Losresultadosmuestranquelaprolongacióndelalatenciainicialatravésdeltúneldelcarpoduranteconducciónsensitivadelnerviomedianofuecomúnentreadultossanos.SepuedereportarunmayornúmerodefalsospositivoscuandosecomparanlossegmentosproximalesydistalesparaeldiagnósticodelSTCusandolalatenciainicial.

Witt(2004),realizóunestudiocuyosobjetivosfuerondeterminarlafrecuenciadeneuroconduccionesnormalesentre pacientes con STC, identificar las diferencias clínicas entre los pacientes con neuroconduccionesnormalesyneuroconduccionesanormales,determinarsilosresultadosdeneuroconduccionespuedenserpredichosconfiablementeapartirdelascaracterísticasclínicasyevaluarelvalordelasneuroconduccionesenpredecirlosresultadosdetratamiento.

Se eligieron 99 pacientes con diagnóstico clínico de STC, de estos 84 continuaron el seguimiento y 60tuvieronneuroconduccionesanormalesy24tuvieronneuroconduccionesnormales.De los84pacientes65fueronclasificadosclínicamentecomoSTCdefinitivoy19comoSTCprobable.LospacientesconSTCdefinitivoteníanaltaproporcióndeneuroconduccionesanormalescomparadosconlosdeSTCposible(78%

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vs 48%). Entre los pacientes con neuroconducciones anormales, no hubo diferencias entre los pacientesconSTCposibleydefinitivo,encuantoa la frecuenciadecambioselectrodiagnósticos leve,moderadoysevero.Elpromediodeedad,pesoeíndicedemasacorporalfuesignificativamentemayorenelgrupodeneuroconduccionesanormalesqueenelgruponormal.LospacientesconneuroconduccionesanormalesllenabanmásloscriteriosdeSTCdefinitivo.Seencontróque25%delospacientescondiagnósticodeSTCporclínicatuvieronneuroconduccionesnormales,conestimulaciónpalmardelmediano.

Ilkani(2005),diseñóunestudioparaevaluarelpoderlospotenciales evocados somatosensoriales eneldiagnósticodeSTC.Lospotencialesfueronrealizadosen100manosasintomáticasde50pacientessanosyen61manosde46pacientes.SemidieronlasdiferenciasentrelatenciasN20deldedomedioylamuñeca,como la latencia N20 del tercer dedo y el quinto dedo. Los límites superiores para esas variables fuerondefinidoscomo6.0y1.5msrespectivamente.ValoresmayoresdeesasvariablessonconsideradoscomoPESS positivos para el diagnóstico de STC. Se realizó medición de la latencia sensitiva distal a 13 cm, seconsiderónormalmenorde3,5msyladiferenciaentrelatenciassensitivasdistalesentremedianoyulnarmenorde0,5ms.Lasensibilidad,especificidadyvalorespredictivospararesultadospositivosynegativosdelosPESSeneldiagnósticodeSTCfue70,4%,91.0%,7,83%y32%respectivamente.

EldiagnósticodelSTCesbasadoprincipalmenteenhallazgosclínicosyelectrofisiológicos.Sinembargo,lostestelectrodiagnósticosnosoportanloshallazgosclínicosenalgunoscasos.Recientementesehasugeridoelusodeultrasonografiaparadiagnóstico.

Kele (2003), realizó un estudio que evaluaba la capacidad de la ultrasonografía para correlacionaranormalidades sonográficas con hallazgos electrofisiológicos y clínicos y analizar los hallazgosmorfológicosparaunafuturaterapia.Untotalde77pacientescon110manosclínicamenteafectadasy33controlesasintomáticos.Seencontróqueunincrementoeneláreatransversalenlaparteproximaldeltúneldelcarpomayora0,11cm2encombinaciónconsignosdecompresiónenscanlongitudinal,probóseraltamenteútilparaSTC(sensibilidad89,1%yespecificidaddel98%).ElultrasonidofuecomparableconloshallazgoselectrofisiológicosparaeldiagnósticodelSTCyen35%deloscasoscambiosenlamorfologíasugirieronunaestrategiaterapéuticaespecífica.

Koyuncuoglu (2005), investigaron si la ultrasonografía tiene valor diagnóstico para el STC en pacientescon electrodiagnóstico negativo o sin estudio electrodiagnóstico. La evaluación electrodiagnóstica fuerealizada en 221 pacientes, 319 manos (98 bilateral y 123 unilateral) con clínica de STC. Se realizaronneuroconducciones de nervios mediano y cubital en todos los casos y la electromiografía fue realizadaenpacientesconatrofiatenaryqueteníansospechadecompromisodelplexobraquial.SeconsiderabapositivoparaSTCprolongacióndelalatenciamotoradistaldelmedianomayora4,2msyunadiferenciaentre latencias sensitivas distales de mediano y cubital menor de 0,5 mm. Del total, 260 pacientes con379manosevaluadasconelectrodiagnósticofueronreportadoscomopositivosparaSTC.Las59manosrestantesde43pacientes,fueronreportadosnegativos.Estos43pacientesseconvirtieronenelgrupodeestudio,comparadoscon15pacientessanos(30manos)constituyeronelgrupocontrol,loscualestambiéntuvieronexamenelectrodiagnósticonegativo.Estosdosgruposfueronevaluadosconultrasonografía,cuyocriteriodiagnósticoparapositividaddeSTCeraunáreatransversaldelcarpomenora10.5mm.

Losresultadosmuestranquelasvelocidadesdeconducciónsensitivadelmedianofueronsignificativamentemenoresenelgrupodeestudioqueenelgrupocontrol.Lamedicióndeláreatransversaldelcarpotambiénfuesignificativamentemenorenelgrupodeestudioqueenelgrupocontrol.Nohubocorrelaciónentrelasvelocidadesdeconducciónsensitivayeláreatransversaldelcarpoevaluadaporultrasonografía.De lospacientesevaluadosconesteúltimométodo,18manosfueronpositivasparaSTC.Losautoresconcluyenque

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elmétododeevaluaciónultrasonográficaesaltamentesensible(89%)yespecífica(94,7%)eneldiagnósticodeSTCenpacientesconhallazgosclínicosyelectrofisiológicosdeSTC.EnelgrupodeestudiosediagnosticóSTCen18manos(30,5%)conultrasonografía.SeconfirmalautilidaddelaevaluaciónconultrasonografíaeneldiagnósticodeSTCenpacientesconevaluaciónelectrodiagnósticanegativa.

Keles(2005)evaluóelvalordelaultrasonografíaenpacientesconSTCconfirmadoelectrofisiológicamente.Seevaluaron29pacientescon35manospositivasparaSTCconelectrodiagnósticoy40pacientescon40manosnodominantesyestudioelectrodiagnósticonegativo.Laevaluaciónultrasonográficaconsistíaendeterminar la inclinación del retináculo flexor y el adelgazamiento del nervio mediano dentro del túneldel carpo. Los resultados muestran que en las evaluaciones ultrasonográficas, las áreas transversales yestrechamiento del retináculo flexor del carpo fueron significativamente incrementadas en el grupo deestudiofrentealgrupocontrol.Nohubodiferenciassignificativasencuantoaladelgazamientodelnerviomedianoeneltúneldelcarpo.Losautoresconcluyenquelamedicióndeldiámetrotransversotieneunasensibilidaddel80%yunaespecificidaddel77,5%.Para lamediciónde inclinacióndel retináculoflexor,lasensibilidadfuedel71,4%ylaespecificidaddel55%.Noseestablecieronvaloresóptimosenrelaciónaladelgazamientodelnervio.Determinanentoncesqueelusodeultrasonografíaparadiagnósticodeltúnelcarpianoprometeserútilenlaevaluacióndeloscambiosmorfológicoslocales.

Usualmentenohayhallazgosradiológicos.Lasradiografías simples estánindicadasenpacientesconantecedentesdetrauma.Laproyecciónanteroposteriordecarpopuedevalorardeformidadesylaaxiallaestrechezdecanaloexistenciadeprominencias.Sepuedeevaluarlanecesidadderadiografíacervicalsiexistesospechaderadiculopatíacervical.

La tomografía computarizada puedemostrartumores,estenosisdelcanal,noaparentesenelexamenclínico.Sehaestudiadolacircunferenciadelcanalcomopredictordeenfermedad,sinbuenosresultados.

La resonancia magnéticaesdeutilidadprequirúrgica,particularmentesihaylesionesocupandoespacioeneltúnelcarpiano.Lasanomalíasdeseñalpuedenserdetectadasenalgunoscasos,perosucorrelaciónconeldiagnósticoyseveridadnoestánclaros.Algunosautoresreportancambiospatológicoseneltúnelcarpianocomoedemaenlaparteproximalyadelgazamientoenlapartedistal.Sinembargo,alparecernoexistecorrelaciónentreeledemayeldéficitfuncional.


Para muchos pacientes que se presentan con problemas de mano y de muñeca, los estudios especialesnosonnecesarioshastadespuésde4a6semanasdeunperiododemanejoconservadoryobservación.Muchospacientesmejoranrápidamente.

Enalgunoscasosatípicossepuedennecesitarestudioscomplementarios.Casosdelesióndelamuñeca,conhipersensibilidaddelatabaqueraanatómicaypocosoningúnhallazgoadicional,puedesugerirunafracturadeescafoides.Seindicanradiografías simplesperoestaspuedensernegativasaunenpresenciadeestetipodefracturas.Latomografíaóseapuedeserviranteestasospechaconunmuyaltogradodesensibilidad,aunsiesobtenidadentrodelas48a72horasluegodelalesión.

Entraumaagudodelaarticulaciónmetacarpofalángicadelpulgar,seacompañadehipersensibilidadenelladoulnardelaarticulaciónylaxitudcuandolaarticulaciónesestresada(comparadoconelotrolado),loquepuedeindicarunarupturaligamentosa.Lasradiografíassimplespuedenmostrarfractura.

ChienyCols,realizaronunestudioparadeterminarsilasanormalidadeslocalesdelaestiloidesradial(erosióncortical,esclerosisoaposiciónperiósticaósea)encontradasenradiografíapuedenserindicadordeenfermedad

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deDeQuervain.Realizaronunarevisiónretrospectivade49radiografíasde45pacientes,enquieneseldiagnósticodeEnfermedaddeDeQuervainfueconfirmadoclínicamentey65radiografíasde62pacientesasintomáticos.LoshallazgosenradiografíasevaluabananormalidadesdelaestiloidesylaclasificabanengradoI,definitivamentenormal; Grado II probablemente normal; Grado III equívoca; Grado IV probablemente anormal; Grado Vdefinitivamenteanormal.Los resultadosmostraronque lapresenciadeanormalidadesen laestiloides radialcorrelacionabasignificativamenteconlapresenciadeenfermedaddeDeQuervain(p<0.005).

Estudios recientes han sugerido que el ultrasonido de alta resolución o la resonancia magnéticapueden ser útiles en el diagnóstico de la enfermedad de De Quervain, sin embargo, se necesitarán másestudiosparavalidarestastécnicas.

Sisesospechafracturauosteonecrosis,apesardelosradiografíasnegativassepuederealizartomografíaaxialcomputarizadadetresfases,secreetieneunasensibilidaddel100%.

Epicondilitis

EnlosúltimosañossehanimplementadootrosmediosdiagnósticosquepuedendefinirconmayorclaridadlalesióndetejidosblandosqueinvolucralaepicondilitisPastermack(2001),realizaronunarevisiónsobreloshallazgosenlaresonancia magnética deestapatología.Susresultadosmostraronquelaalteraciónmásfrecuenteerauncambioenlaseñaldeltendónextensorcomúnen14%deloscasossanosyun50%deloscasosestudio.Eladelgazamientodetendónextensorcomúnfuereportadoenel55%delospacientescomparadoconel3%deloscontrolessanosyel27%deloscodoscontralaterales.Sinembargo,eltamañodelamuestranopermiteconcluirquelaresonanciamagnéticapuedaserlapruebadeoroparacorroborarlaepicondilitis.

Laelectromiografía y las velocidades de conducciónpermitendescartaratrapamientosproximalesdelnerviocubitaloradialyolesionesdelplejobraquialquecondolorreflejóenlaarticulacióndecodo.


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7.5. Tratamiento

7.5.1. ¿Qué métodos de tratamiento son útiles en el manejo de las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

OrienteeltratamientomédicodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajodeformaconservadora,tomandocomometas:controldeldolor,reposodelsegmentoymejoríaypreservaciónde la capacidad funcional del mismo. Los casos de STC leves o moderados inician su manejo contratamientoconservador.

Manejo Farmacológico Vía Oral:En los cuadros de epicondilitis y Enfermedad de De Quervain indique ciclos cortos de analgésicosantiinflamatoriosnoesteroideos(1a2semanasdependiendodelfármaco).Sepuedenintercalarcontratamientosconanalgésicostipoacetaminofén.

Inmovilización del Segmento:ParaelSTCyEnfermedaddeDeQuervainserequierelautilizacióndeféruladereposoenposicionesprotectivas,lascualesnodebenserutilizadosdurantelostiemposdeactividadotrabajodelsegmentoinmovilizado

Enepicondilitis lateralelusodelbracedecododebeserconsideradoporelmédicoespecialistaparacada caso en particular. Si bien puede estar indicado por períodos breves, puede inducir riesgososteomuscularesadicionales,atrapamientosnerviososoagravarelestadoagudo.

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Nivel de evidencia

La limitación de la exposición a factores de riesgo laborales disminuyen los síntomasdolorososdelaDMEdemiembrossuperioresrelacionadasconeltrabajo

Nivel2+

Eltratamientoconultrasonidoesefectivoacortoplazoysatisfactorioamedianoplazoenlamejoríadesíntomas,funcionalidadyhallazgoselectrofisiológicosenpacientesconSTC.

Nivel3

LosejerciciosdedeslizamientotendinosoeinmovilizaciónnomuestranmejorevoluciónquelostratamientosconinmovilizaciónsolamenteenSTC

Nivel3

Losanalgésicosnoesteroideossondeprimeraeleccióneneltratamientodelaepicondilitis Nivel3No se recomienda el tratamiento del STC con diuréticos, piridoxina, antiinflamatorios noesteroideos,láseroacupuntura.

Nivel1+

Grado de RecomendaciónB:paracontroldeexposiciónyparaAINES.

C:paramodalidadesfisioterapéuticas,educación.


STC

Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente) existen varias opciones detratamiento. Las medidas conservadoras que han sido consideradas para el tratamiento inicial del STCsonlosesteroideslocalesysistémicos,antiinflamatoriosnoesteroideos,diuréticos,piridoxinayférulasdemuñeca.Además,hansidoindicadosyoga,quiropraxia,tratamientoconultrasonidoyláser.

Gerritsen(2002),realizóunarevisiónsistemáticaparaevaluarlaeficaciaacortoylargoplazodeltratamientoconservador en la mejoría de los síntomas del STC. Encontraron que el manejo con diuréticos, piridoxina,antiinflamatorios no esteroideos, yoga, láser y acupuntura demostró ser inefectivo en lograr mejoría desíntomasacortoplazo.Huboevidencia limitada(nivel3)demejoríaacortoplazocon laaplicación local

Manejo FisioterapéuticoSe indican modalidades terapéuticas pasivas y terapias manipulativas para los pacientes conEnfermedad de De Quervain y Epicondilitis. El tratamiento puede ser realizado inicialmente por unfisioterapeutaycontinuadomedianteplanescaserosconcontrolporfisioterapeutaomédico.

Modificaciones Ergonómicas:La base fundamental del tratamiento, independientemente del estado clínico de la patología, es lalimitacióndelaexposiciónalosfactoresderiesgorelacionadosconellamediantelamodificacióndeactividades o del ambiente de trabajo. Para tal efecto el médico recomienda restricciones laboralesespecíficas, y solicita intervenciones de ingeniería, administrativas u organizacionales en el puestodetrabajo,paracontrolarlosfactoresderiesgorelacionadosconlapatología,antesdereintegraraltrabajadoralaactividadlaboral.(Verrecomendaciones7.2.3)

Educación e Información:El personal de salud informará al trabajador acerca de la naturaleza de la condición, los factoresde riesgo ocupacionales y extraocupacionales relacionados, medidas de prevención y metas de laterapéuticainicial.Seenfatizaráenlaresponsabilidaddelpacienteenelplandetratamiento.

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decorticoesteroides.Tambiénconcluyeronqueexistecontroversiaconrespectoalaeficaciadelultrasonidoyesteroidesorales.Paraproveermejoríadesíntomasalargoplazo,hayevidencialimitadadeefectividaddelultrasonidoydequeelferulajeesmenosefectivoquelacirugía.EllosconcluyenquehayaunevidencialimitadaacercadelaeficaciadelamayoríadelasmedidasconservadorasparalamejoríadesíntomasdelSTC.

O´Connor (2004), luego de realizar una revisión sistemática que incluyó 884 pacientes para evaluarla efectividad del tratamiento no quirúrgico (excepto inyección con corticosteroides) versus placebo,encontraronquelasférulasdemanomostraronmejoríasignificativadelossíntomasydelafuncionalidad,despuésdecuatrosemanas.Comparadoconplacebo,laadministracióndeesteroidesoralesdemostróacortoplazomejoríadesíntomas.El tratamientoconultrasonidopordossemanasnomostróresultadossignificativos,sinembargo,unodelosestudiosrevisadosmostróquelossíntomasmejorarondespuésde7semanasdetratamientomanteniéndosepor6meses.Laadministracióndediuréticosyantiinflamatoriosnoesteroideosnodemostrómejoríasignificativaenlossíntomas.Lamovilizaciónóseadelcarpocomparadaconnotratamientoportressemanasmostrómejoríasignificativadelossíntomas.Elusodemagnetoterapia,láser,acupunturayquiropraxia,nodemostróbeneficiossignificativoscomparadosconplacebo.Seencontróreducción significativa del dolor con la práctica de yoga luego de 8 semanas, comparada con ferulajedemuñeca.Enunapoblacióndepacientesdiabéticos laaplicación localdecorticoesteroidese insulinamejorósignificativamente lossíntomas luegode8semanascomparadocon inyeccionesdeesteroidesyplacebo.Suconclusiónesqueacortoplazo,haymejoríasignificativadelossíntomasconlaadministracióndeesteroidesorales,ferulaje,ultrasonido,yogaymovilizacionesóseasdelcarpo.Losdemástratamientosnoquirúrgicosnoofrecenmejoríadelossíntomas.

Lapresiónenelcanaldelcarpoesmenorenposiciónneutraldeflexoextensióndelamuñeca.LasférulaspuedenserútilesparticularmenteencasostempranosdeSTC,cuandoelpacientesedespiertarepetidasvecesenlasnochesporparestesias.Laféruladebeserajustadaenposicióndeflexiónneutraldorsipalmarantesdecolocarla.Seprefierequesuusoseasolonocturno.

Gerritsen (2003), realizó un estudio para identificar indicadores pronóstico de éxito del tratamiento conferulajealargoplazoenpacientesconSTCconfirmadoelectrofisiológicamente.Lospacientesrecibieronférulaenposiciónneutradelamuñecayselesindicósuusonocturnoporunperiodode6semanas.De89pacientesaleatorizadosparausodeferulaje,83atendieronelllamadoalos12meses,deestos60reportaronmejoríadelossíntomas,sinembargo,34deestostambiénhabíanrecibidounoomástiposdetratamientoadicional,locualfueconsideradocomofalladelmanejoconferulaje,obteniendomejoríarealmentesoloenun31%depacientesconestetratamientoaislado(26de83).

Eltratamientoconultrasonidohamostradoinduccióndevariosefectosbiofísicosdentrodelostejidos.Experimentos en estimulación de regeneración nervios y neuroconducciones han encontrado un efectoantiinflamatorio con este tratamiento que soporta el concepto de que facilita la recuperación de lacompresiónnerviosa.

Ebenblicher (1998), evaluó la eficacia del tratamiento con ultrasonido para casos leves y moderados deSTC.Serealizaron20sesionesdetratamientoconultrasonidosobreeláreadeltúnelcarpiano,Lasprimerasdiezaplicacionesfueronhechasdiariamente(5sesiones/semana),lassegundasdiezaplicacionesfueronrealizadas2vecesporsemanapor5semanas.Elgrupocontrolrecibiósesionesdesimulacióndeaplicación.La evaluación se hizo al inicio, a las 2 y 7 semanas de tratamiento y 6 meses después. Los resultadosmostraronsignificativamejoríaenelgrupotratadoparasíntomasyhallazgoselectroneurográficosyestosefectossesostuvieronalos6mesesdetratamiento.Fueobservadaunacompletaremisióndelossíntomasenel68%delospacientesquerecibierontratamientoversus38%delgrupocontrol.Losautoresconcluyen

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queeltratamientoconultrasonidoesefectivoacortoplazoysatisfactorioamedianoplazoenlamejoríadesíntomas,funcionalidadyhallazgoselectrofisiológicosenpacientesconSTC.

Conestemismoobjetivo,Ostas(1998),evaluó18pacientescon30manoscomprometidas;sealeatorizaron3 grupos cada uno con 10 manos con STC. El grupo A recibió terapia continua con ultrasonido conintensidad de 1,5 W/cm2, el grupo B con intensidad 0,8W/cm2 y el grupo C con intensidad 0,0W/cm2,aplicadostodoseneláreapalmardeltúnelcarpianopor5minutos,5díasalasemanapor2semanas.Lospacientesfueronevaluadosclínicayelectrofisiológicamenteantesydespuésdeltratamiento.Losresultadosmostraronmejoríaestadísticamentesignificativaenlosparámetrosclínicos(dolor,parestesiasydespertarenlasnoches)enlostresgruposalfinaldeltratamiento.Sinembargo,nohubodiferenciasestadísticamentesignificativasenloshallazgoselectrofisiológicos,huboligerasdisminucionesenlavelocidaddeconducciónnerviosamotorayaumentoenlaslatenciasdístalesmotorasenlosgruposAyBrespectoalgrupoC.Losautores concluyen que esta terapia es comparable con placebo en mejorar los síntomas y un probableefectonegativoenlaconducciónnerviosamotoradebeserconsiderado.

Las técnicas de movilización de los tendones flexores de los dedos son particularmente válidas en elmanejodelospacientesenelpostoperatoriodeSTC.Sinembargo, latécnicatambiénhamostradoefectobenéficoenpacientesantesdelacirugía.WilgisyMurphy,popularizaronelconceptodequealgunoscasosdecompresiónnerviosaaumentabanporneuritisadhesiva,originandoexcursiónlimitadadelnervioatravésdelamuñecaydelrangodeflexióndelosdedos.Laexcursióndelnerviomedianoatravésdelamuñecaesdeaproximadamente14mm.Laadhesióndelnervioreducesuperfusiónycomprometelafuncionalidad.

Akalin(2002),evaluóelefecto de ejercicios de deslizamientoenpacientesconSTC.Untotalde28pacientescondiagnósticodeSTCen36manosfueronaleatorizadosen2grupos.Aambosgruposselessuministróunaférulapalmaryse les indicósuusonocturnopermanenteysuusodiurnoduranteelmayortiempoposiblepor4semanas.Algrupo2se ledio instrucciónpararealizarseriesdeejerciciosdedeslizamientotendinosos además del uso de férula. Cada serie de ejercicios tenía 5 posiciones diferentes, cada una delasposicionessedebíamantenerpor5segundosycadaejercicioserepetía10vecesporcadasesión.Lospacientesfueronevaluadosantesdeiniciareltratamientoyalas8semanas.Alfinaldeltratamientohubomejoríaentodoslosparámetros(agarres,pinzas,severidaddesíntomasyfuncionalidad)enambosgruposdetratamiento,exceptoenladiscriminacióndedospuntos.Lamejoríaenelgrupo2fueligeramentemayorperonosignificativa,exceptoparalafuerzadepinza.


Losanalgésicosantiinflamatorios no esteroideos (AINES),puedendisminuireldolorylainflamación.

Sehadescritoqueladisminución o cese de la actividad ocupacional y no ocupacionalincitantepuedecontribuirpositivamentealtratamiento.Lametaesreducirlaexposiciónalosestresoresergonómicos.Elmanejoinicialesreducirtodoslosmovimientosqueimpliquenfuerzaorepetición.

Lainmovilización con férulaencasosdecortaevolución,hademostradoenalgunoscasosremisionesdelcuadroclínico.Lainmovilizacióndeberealizarseconlamuñecaenligeraextensiónyelpulgarenabducciónmedianteunaférulaenposiciónneutrademuñecaconunaespicaparaelpulgar.

La fisioterapia inicial estáencaminadaamedidasquedisminuyanlainflamación,laactividadrepetitivadelpulgarylasactividadesconunaposturaenquelostendonestrabajenenformaforzada.

Enestadosagudosserecomiendautilizarcrioterapia (paquetesfríos)parareducirinflamaciónyedema.Lainflamaciónlocaltambiénpuedesertratadaconcorticosteroidestópicos,loscualessonconducidosdentro

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deltejidosubcutáneousandofonoforesisoiontoforesis.Tambiénseindicaencandidatosacirugía,unavezelpacienteseharecuperado;lametaesfortalecimientoymantenimientodelosarcosdemovilidad.

Dentrodelasmodificaciones en las condiciones de trabajolasmásimportantesson:

Restriccióndetareasevitandoalmáximomovimientosrepetitivosenextensiónyabduccióndelpulgar,asícomoposturaprolongadaenextensióndelpulgarydesviaciónradialforzadadelamuñeca.

Controldeladuraciónyfrecuenciadelasdemandasfísicasmedianteadecuacionesenlaorganizacióndeltrabajo.

Epicondilitis

Lapropuestadetratamientodebeserintegral,utilizandoherramientascomolaanalgesia,lasmedidasfísicasymétodosmásdirectos.Enlasfasesagudasdelaenfermedad,serecomiendananalgésicos no esteroideos,sinembargo,losefectoscolateralesanivelgastrointestinalseobservanhastaenel30%deloscasos.

Los liposomas son vehículos que facilitan el transporte transdérmico y subdérmico de medicamentossolublesenagua.Eldiclofenacotópicoencompuestoslipósomicoshasidoestudiadocomotratamientoenlaepicondilitislateraldecaráctercrónico,demostrandodisminucióndeldolorydeladebilidadreportadaporalgunospacientes.Sinembargo,elestudiorealizadoporBurnhamyCols(1998)utilizóunamuestramuypequeñaloquenopermitegenerarconclusionesalrespecto.

Para el manejo de los síntomas dolorosos de la epicondilitis lateral se ha planteado la fisioterapia conejercicios y movilizaciones, el ultrasonido y la ionización con diclofenaco. Estas intervenciones handemostradolareduccióndeldoloryelmejoramientodelafunciónenpacientesconepicondilitislateral.

Otrasrevisionesbibliográficashandemostradoqueterapiascomoel láser y el ultrasonidonopresentandiferenciassignificativasconelplaceboeneltratamientoacortoplazodelaepicondilitislateral.

Las modalidades de ejercicios con contracciones excéntricas y concéntricas se han estudiado en losúltimosaños,comoalternativasenelmanejodeestapatología.Lacargaexcéntricade launiónmúsculotendinosainduceunahipertrofiayunincrementodelafuerzatensilreduciendoelesfuerzodeltendónduranteelmovimiento.Unacontracciónexcéntricapuedegenerarunmayorestímuloparalascélulasdeltendónqueproducenelcolágenoaumentandoasílafuerzadelmismo.MartínezyCols.,sugierenquelascontraccionesexcéntricasdisminuyenlaneovascularizaciónquesecreeeslacausantedeldolorenlastendinopatías.

Laacupunturacomoterapiaalternativahademostradoresultadosquepuedenseralentadores.Luegodeltratamientoconacupunturaen22pacientesel86%presentóresoluciónomejoramientodelossíntomassinpresentarefectosadversos.Losinvestigadoresencontraronquelarespuestanofuerelacionadaconladuracióndelossíntomas.

En la última década se han probado alternativas de tratamiento más invasivas, como lo demuestrael tratamiento realizado en forma percutánea y con anestesia local mediante 5 a 6 perforaciones, con unalambredeKirschnercalibre0.62enunazonaaproximadamentede1cm2enlazonadolorosadeinserciónmuscular.Eldolordesaparecióentodoslospacientes(30casos)enunperiodoquevarióde7a21díasdespuésde laoperación.Seconsideraqueel fundamentodeestamejoríasebasóenunaumentode lacondicióncirculatorialocal,quecontribuyóaeliminareltejidofibrosoproductodelprocesoinflamatoriocrónico

Lasondas de choquetambiénhansidoutilizadasenelmanejodeestapatología.Sehademostradoqueestatécnicaproduceanalgesiaenlesionestendinosas.Estatécnica,cotidianamenteseutilizabasolamente

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en la destrucción de los cálculos renales. Sin embargo, cuando es aplicada sobre tejidos blandos comotendones,noseconocenclaramentevaloresdosis-respuestaparalograrelóptimotratamientoenestoscasos,locualrequieredeestudiosadicionales.

Dentrodelasmodificaciones en las condiciones de trabajo,lasmásimportantesson:

Reducción de la manipulación de pesos y herramientas o movimientos repetitivos en pronación ysupinacióndelantebrazoasociadoconflexióny/oextensióndelamuñeca.Controldelosmovimientosdelantebrazoylamuñecaasociadosconagarresfuertes.Lasmanipulacionesdeelementosdebenhacersecercaalcuerpoevitandoposicionesantigravitacionalesdelosbrazos.Controldeladuraciónyfrecuenciadelasdemandasfísicasmedianteadecuacionesenlaorganizacióndeltrabajo.

Estosesustentaenqueexisteunaclararelaciónentreelmantenimientodelossíntomasdolorososylaactividadlaboralrealizadasobretodosiestainvolucratrabajomanual,conposibilidaddeperpetuarelcuadro.


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7.5.2. ¿La infiltración de corticosteroides está indicada en el manejo de DME de MMSS?

Recomendación

AlgunospacientesconSTC,enfermedaddeDeQuervainoepicondilitissepuedenbeneficiarconlainfiltraciónconcorticosteroides.Estemétodoterapéuticodebeserindicadoyrealizadopormédicoespecialista. Antes de indicar las infiltraciones de corticosteroides se deben consideran los riesgosrelativosalprocedimiento.

Infiltraciones de Corticosteroides:

Nivel de evidencia

Laaplicaciónproximalaltúneldelcarpodecorticosteroidesesefectivaenmejorarlossíntomasypuederesultarenmejoríaprolongadaen50%delospacientesporlomenos1año

Nivel2+

La aplicación de corticosteroides inyectados locales a largo plazo mejora los parámetrosde neuroconducción, severidad de síntomas y puntajes en evaluaciones funcionales enpacientesconSTCleve.

Nivel2+

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ExisteevidenciadelaeficaciadecorticosteroidesaplicadoslocalmenteenloscasosagudosdeenfermedaddeDeQuervain.

Nivel2+

Eltratamientoconinyeccioneslocalesdecorticosteroidesesútilenepicondilitisrefractariasatratamientoconservadorinicial.

Nivel2+

LacombinacióndecorticosteroidesinyectadosyferulajeesefectivaenmejorarlossíntomasdeSTCacortoplazo Nivel3

Grado de Recomendación: B


Pacientesquienespermanecensintomáticosdespuésdelamodificacióndesusactividadesyferulaje,soncandidatos para inyección de corticosteroides dentro del túnel carpiano. El riesgo de infección y dañodel nervio resultante de la aplicación de corticosteroides inyectados se considera bajo, pero no ha sidoformalmente estudiado. Muchos clínicos limitan el número de inyecciones dentro del túnel del carpo atresporañoenordenaminimizarcomplicaciones locales (comorupturasde lostendonese irritacionesnerviosas)ylaposibilidaddeefectostóxicossistémicos(comohiperglicemiaehipertensión).

MarshallyCols(2004),evaluaronlaefectividaddeesteroideslocalesinyectadosversuslainyeccióndeplacebouotrasintervencionesnoquirúrgicasenlamejoríaclínicaydeterminarladuracióndeesta.Cuatroestudiosdealtacalidadfueronincluidosenestarevisiónsistemática;unoevaluólaaplicacióndecorticosteroideslocal comparada con placebo; dos estudios compararon la inyección local de corticosteroides conesteroidesorales;enelcuartoestudioseevaluólainyeccióndecorticosteroidecomparadoconmedicaciónantiinflamatoria y ferulaje. Concluyen que la aplicación local de corticosteroides provee mejoría de lossíntomas un mes después de la aplicación comparada con placebo, mejoría más significativa a los tresmesessisecomparaconesteroidesoralesynoproveemejoríacomparadoconferulajeyantiinflamatoriosalasochosemanas.

Helwigycols.(2004),investigaronlaeficaciadelainyeccióndecorticosteroidesproximalmenteynodentrodel túnel carpiano en 60 pacientes con diagnóstico de STC confirmado electrofisiológicamente y consíntomasdemásdetresmeses.Almesdetratamiento,20%delospacientesenelgrupocontrolmejoraroncomparados con 77% del grupo de intervención. Después de un año, 8 de 23 pacientes (35%) quienesinicialmente respondieron a metilprednisolona requirieron una segunda inyección. Un total de 86% denorespondedoresenelgrupocontrolmejoraronluegoderecibirlainyección,pero50%deesospacientesnecesitarontratamientoquirúrgicodentrodelsiguienteaño.Concluyenentoncesquelaaplicaciónproximalaltúneldelcarpoesefectivaparamejorarlossíntomasypuederesultarenmejoríaprolongadaen50%delospacientesduranteporlomenos1año.

Agarwalycols.(2005),evaluaronlaeficaciaalargoplazodelusodeglucocorticoidesinyectadosparaelmanejodelSTCleve.Evaluaron48pacientescondiagnósticoconfirmado,93.7%deestosreportaronmejoríadelaseveridaddelossíntomasyfuncional,conmejoríasignificativaenlosvaloresdelatenciamotoraysensitivadistalenlamuñecaylatenciasensitivadistalmediopalmar.Estamejoríaestuvoaunpresentealos12meses.Casi50%delospacientespresentaronnormalizaciónenelestudioelectrofisiológico.Alos16meses79%delospacientespresentabaaunmejoríadelossíntomas.Concluyenentoncesquelaaplicacióndecorticosteroidesinyectadoslocalesalargoplazomejoralosparámetrosdeneuroconducción,severidaddesíntomasypuntajesenevaluacionesfuncionalesenpacientesconSTCleve.

Graham y cols. (2004), realizaron un estudio para evaluar la eficacia de un tratamiento combinado deesteroidesinyectadoseneltúnelcarpianomásferulaje.Untotalde73pacientescon99manosafectadas

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fueron estudiados. Cada paciente recibió tres inyecciones de betametasona en el túnel carpiano conintervalos de 3 semanas entre una y otra, pero su aplicación estaba determinada por la persistenciadesíntomasyse les indicóusode férulaenposiciónneutracontinuamentepor9semanas.Despuésdeeste periodo quienes continuaban sintomáticos fueron llevados a cirugía para liberación del túnel, losasintomáticosfueronseguidosporellapsodeunaño.49pacientescon65manosafectadas,permanecieronsintomáticosseguidosdelastresinyeccionesdecorticoidesylas9semanasdeferulaje.40manostuvieronmejoríatransitoriadelossíntomasluegodelasinyecciones,peronuncafueronasintomáticosdurantetodoelseguimiento.En25manosnohuborespuestaalguna.18pacientes(24%)con23manosafectadas,fueronasintomáticosenlastresprimerassemanasdeseguimientoypermanecieronasintomáticosdespuésdelas9 semanas de seguimiento. Sin embargo, después de 1 año de seguimiento solo 6 pacientes (8 manos)permanecíanaunasintomáticos.Losautoresconcluyeronquelacombinacióndeestosdostratamientosfueefectivaen71%delospacientesacortoplazo,perosolo10%derespuestaalargoplazo.Laduracióndesíntomasdemenosde3mesesylaausenciadecompromisossensitivoenlapresentaciónfueronfactorespredictivosdeunarespuestapositivaalmanejoconservador.

Enfermedad de De QuervainLainyeccióndecorticoideshademostradoserefectivaespecialmenteencasosdecortaevolución,enlosquepuedenllegaralograrseremisionesentreel50yel80%deloscasossegúnvariasseries.Unarevisióndeestudiosdondesecomparabandiferentesmodalidadesterapéuticas,encontróquelaaplicaciónsoladecorticoideslograbaun83%detasasderemisióndesíntomas.Estatasafuemuchomásaltaquecualquierotramodalidadterapéutica(61%parainyecciónyferulaje,14%paraferulajesolo,0%paraantiinflamatoriosnoesteroideos.

Latécnicarecomendadaparalainfiltraciónutilizaunacombinacióndecorticoidesyanestésicolocalenproporción de 2/1. Pueden realizarse hasta 2 inyecciones con una separación de 4-6 semanas. Evaluarinmediatamente la sensibilidad del primer espacio de la mano para determinar efecto anestésico en lazona del nervio radial superficial. Complicaciones derivadas de este procedimiento: sangrado, infecciónlocal,elevacióntransitoriadelaglicemiaenpacientesdiabéticos,reaccionesalérgicas,hipopigmentacióndelapiel,rupturatendinosa,quieralgiaparestésica

EpicondilitisLatécnicadeinfiltraciónconesteroidesparaepicondilitislateralhasidodescritadesdehace40años.Laevidenciasugierequelatécnicautilizadapuedeayudaraaliviarlossíntomasdolorososporuntiempomásprolongado.Sinembargo,estaintervenciónsereservaparaloscasosdondeeldolorlimitalafuncionalidaddelpaciente,porlosefectoscolateralesdelusodeesteroides.

Las inyecciones con esteroides han demostrado su efectividad comparado con el tratamiento conanalgésicos no esteroides, cuando el tratamiento es temprano. El estudio de Hay et al (1999), demostrólamejoríadelcuadroclínicoluegode4semanasenel92%deloscasos intervenidoscomparadoconelgrupoquerecibiónaproxeno(57%),sinembargo,losresultadosalañonofuerontanalentadoresporquelasintomatologíadolorosapersistíaenlosdosgrupos.LarevisiónrealizadaporSmidtyCols,confirmalosanterioresresultados.


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7.5.3. ¿En qué casos está indicada la intervención quirúrgica?

Recomendación

Manejo Quirúrgico

NodebeconsiderarseelmanejodeprimeraelecciónenlasDMEdemiembrossuperioresrelacionadasconeltrabajo.Todopacientesometidoacirugíarequieremanejoderehabilitaciónpostoperatorioycontroldeexposiciónalriesgomedianteindicaciónderestriccioneslaboralesocontroldelriesgo.

EnSTCserecomiendavaloraciónporcirugíaentodosloscasosclasificadosporelectrodiagnósticocomoseverosomoderadosconevidentecompromisoaxonaloquemuestrenpersistenciadelasintomatologíaylimitaciónfuncionalconeltratamientoconservadorycontroldelaexposiciónalriesgo.

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Nivel de evidencia

En pacientes intervenidos quirúrgicamente hay mejoría sintomática y de hallazgosneurofisiológicosacortoplazo,perolafuerzadeagarresdisminuye

Nivel2+

La liberación abierta del túnel carpiano estándar es aun el método preferido detratamientocomparadoconotrastécnicasquirúrgicas.

Nivel4

Un programa de ejercicio supervisado en pacientes con postoperatorio (POP) deliberacióndeltúnelcarpianoaceleralarecuperación. Nivel2+

La reparación quirúrgica está indicada en los casos de enfermedad de De Quervainrefractariosaltratamientoconservador.

Nivel4

Eltratamientoquirúrgicodelaepicondilitislateralseindicaenpacientesseleccionadosyesunaopciónpobreconresultadosinciertos.

Nivel4

Lastécnicasfisioterapéuticaspasivasymanipulativaspuedenserútilesenelmanejodelastendinitisdemanosycodos.

Nivel4

Grado de RecomendaciónB:MejoríadeSTCacortoplazoyprogramasdeejercicioenpostoperatoriosdeSTC

C:ManejoquirúrgicodeenfermedaddeDeQuervainyepicondilitis


STC

Losresultadosdeliberacióndeltúnelcarpianoentérminosdemejoríadelossíntomasypuntajesfuncionalessehanjustificadoparacirugíaenpersonasmayores,perolosresultadosquirúrgicosenpersonasjóvenessonmenospredeciblesyserecomiendaqueesteaspectoseaexplicadoalpacientecuandosearemitidoacirugía.JournalofHandSurgery(BritishandEuropeanVolume,2005)30B:6:599–604.

Verdugo y cols. (2006) realizaron una revisión sistemática buscando evaluar la eficacia y beneficiosterapéuticos del tratamiento quirúrgico para el STC versus el tratamiento no quirúrgico. La terapia noquirúrgica incluyó, ferulaje, modificación de actividades, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos,inyección de corticosteroides. La terapia quirúrgica incluyó las diferentes modalidades existentes comocirugía abierta o endoscópica, con neurolisis o no. Evaluaron 2 estudios aleatorizados que incluían 198pacientes.Elprimerocon22pacientes,11intervenidosquirúrgicamentey11manejadosconférulaporunmes.Ambosgruposfueronevaluadosclínicayelectromiográficamenteporintervalosregularesdurante1año.Todoslospacientesoperadosmostraronmejoríaclínicadelossíntomasmientrasquelosmanejadoscon férula solo dos reportaron mejoría parcial de los síntomas, en los intervenidos quirúrgicamentelos hallazgos electrofisiológicos mejoraron totalmente pero este estudio no reportó los hallazgos

En enfermedad de De Quervain se recomienda valoración por cirugía en los casos que muestrenpersistenciadelossíntomasylimitaciónfuncionaldespuésde4semanasdetratamientoconservadory control de la exposición a riesgos, en casos refractarios en los que se sospechen condiciones quesolamentesonmanejablesmedianteaproximacionesquirúrgicastalescomosubluxacióndeltendón,calcificacionesgrandesytabiquesfibrosos,entreotros.

Enlasepicondilitislacirugíasolamenteserecomiendaencasosmuyseveros,cuandoeltratamientoconservador y la intervención del puesto de trabajo han fallado a pesar de haber sido aplicados deacuerdoconlasindicacionesdurante1año.

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electrofisiológicosdelgrupomanejadoconférula.Enelsegundoestudio87participantes fueron llevadosacirugíay89manejadosconférulapor6semanas.Aquí62personasdelas87intervenidasquirúrgicamente(71%)calificaroneltratamientocomoexitoso,conmejoríadesussíntomasalostresmeses,al igualque46delas89manejadasconférula(51,6%).Alos6mesesdetratamiento72(82.7%)delospacientesdelgrupoquirúrgicomostrómejoría frentea57 (64%)delgrupomanejadoconférula.Los resultadosdeestarevisiónfavorecenlasrespuestasobtenidasenelgrupointervenidoquirúrgicamente,sinembargo,ellímiteinferiorenlosintervalosdeconfianzamuestradatosnosignificativos.

Gerritsenycols.(2001)compararonlaeficaciaacortoyalargoplazodeltratamientoconferulajeversuscirugíaenlamejoríadesíntomasdeSTC.A89pacientesselesindicóelusodeférulanocturnadurante6semanasya87pacientesselesrealizóliberaciónquirúrgicadeltúnelcarpiano.147delospacientes(84%)completaronelseguimientoalos18meses.Luegode1mes,unnúmeromayordepacientesdelgrupomanejadoconferulajepresentaronmejoríarespectoalgrupodecirugía;peromáspacientesdelgrupodecirugíapresentaronmejoríaalos3,6,12y18meses.Latasademejoríaalostresmesesfuede80%enelgrupodecirugíaversus54%delgrupodeferulaje,despuésde18meseslatasaseincrementóa90%versus75%respectivamente.Losautoresconcluyenentoncesqueeltratamientoconliberaciónquirúrgicadeltúnelcarpianooriginamejoresresultadosqueelmanejadoconferulaje.

Huiycols.(2005)evaluaronlaeficaciadecirugíaversusinyecciónconesteroidesenlamejoríadesíntomasdeSTCleveymoderado.Cincuentapacientesfueronaleatorizados,deloscuales25fueronllevadosaliberaciónquirúrgicadel túnely25 recibieronunasoladosisdecorticoide inyectadoenelcanal.Lospacientes fueronseguidosalas6y20semanas.Alas20semanasdealeatorizacion,lospacientessometidosacirugíapresentarongranmejoríacomparadosconlosquerecibieroninyecciónlocalenlaescaladesíntomasglobales,24.2versus8,7respectivamente.Ladescompresiónquirúrgicatambiénresultóengranmejoríaenlosvaloresdelatenciasmotorasdistalesyvelocidadesdeconducciónsensitivas.Sinembargo,lafuerzadeagarreenelgrupodecirugíadisminuyóa1,7kgcomparadaconunagananciade2,4kgenelgrupodeinyección.Losautoresconcluyenentoncesquehaymejoríasintomáticaydehallazgosneurofisiológicosenlospacientesoperadosperolafuerzadeagarresdisminuyeconesteprocedimiento.

Gerritsen y cols. (2001) realizaron una revisión sistemática para comparar la eficacia de varias técnicasquirúrgicasenlamejoríadelossíntomasyenretornoaltrabajoyactividadesdelavidadiaria.Luegodelaevaluaciónencontraronquelaliberaciónabiertadeltúnelcarpianoestándaresaúnelmétodopreferidodetratamiento,estanefectivocomolosalternativos(endoscópica,conysinneurolisis,conosinepineurotomía)esmenosdemandanteymenosprobablequeincurraencomplicaciones,disminuyendoasíloscostos.

Scholtenycols. (2006)realizaronrevisionessistemáticas,buscandoevidenciaqueapoyara larealizacióndeunadeterminadatécnicaquirúrgicaparaeltratamientodelSTCyevaluarsueficaciaenmejoríadesíntomas,retornoaltrabajoyactividadesde lavidadiariayefectosadversos.Ningunade lasalternativasquirúrgicasmostró mejores resultados que la técnica estándar abierta en mejoría de síntomas a corto y a largo plazo.Hayevidenciaenconflictoacercadesilaliberaciónendoscópicaresultaenretornotempranoaltrabajoy/oaactividadesdelavidadiaria.

Las complicaciones observadas luego de la cirugía abierta para la liberación del túnel carpiano estánrelacionadas con la liberación del ligamento transverso del carpo, el cual es el encargado de cerrarfisiológicamentelaconcavidadpalmar.Lospacientesdebensercapacesderetornarasusactividadesluegode6a12semanas.Algunosautores recomiendanenelpostoperatorio la realizacióndeejerciciosasistidos,mientrasqueotrosnoencuentranlanecesidaddesupervisiónporfisioterapeuta.

Provincialycols.(2000),evaluaronelenfoquedeunprogramaderehabilitaciónacortoplazo,conrespectoatresobjetivos,ocurrenciadesíntomasluegodelacirugía,evoluciónfuncionalluegodelacirugíayretorno

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al nivel de actividad previo a la cirugía. Los pacientes fueron evaluados previamente a la cirugía, a los12 días, al mes y a los tres meses. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos, uno que siguió unprogramaformalderehabilitaciónyelotroquesiguiórecomendacionesdeejercicioencasa.Unmesluegodelacirugíaelgrupoquerecibíarehabilitaciónmostrómejoríaendestrezasmanualesrespectoalsegundogrupo.Alostresmesesdetratamientonohubodiferenciasentrelosdosgrupos,sinembargo,elgrupoquerecibiórehabilitaciónmostróunintervaloderetornoaltrabajomáscorto.Losautoresconcluyenqueunprogramaderehabilitaciónluegodelacirugíaesclínicamenterelevanteparaacelerarlarecuperaciónperonomodificanilarecuperaciónfuncionalnilarecurrenciadesíntomas.


Bajocircunstanciasinusualesdedolorpersistenteenlamuñecaylimitacióndelafunción,lacirugíapuedeserunaopcióndetratamientodeestaenfermedad.Lacirugíasinembargo,llevariesgosycomplicacionesposiblesincluyendodañodelnervioradialenlamuñecaporqueestáeneláreadeincisión.

Elprimercompartimientodorsaldelamuñecapuedepresentardiversasvariacionesanatómicasquedebentenerseencuentaparaasegurarlacompletaliberacióntendinosadurantelaintervención.

ElEPBessiempremásdelgadoqueelAPLyestáausenteenun5-7%delaspersonas.ElAPLtieneusualmente2yavecesmásporcionestendinosasqueseinsertanvariablementeenlabasedelprimermetacarpiano,trapecio, ligamento volar del carpo, oponente del pulgar o APB. En aproximadamente un 25% de laspersonaselprimercompartimientodorsaldelamuñecaestásubdivididoporunseptoendoscorrederas,lamáscubitalparaelEPLylamásradialparaelAPL.Enocasionesexisteunaterceracorrederaconteniendotendonesaberrantes.

Larelaciónentrelaarteriaradialyelnervioconelprimercompartimientodorsaltambiéndebetenerseencuentaparaevitarlesionarestasestructurasdurantelaoperación.

Epicondilitis

PiligianyCols,ensurevisiónpublicadaenelaño2000anotaquealgunosautoresconsideranlaintervenciónquirúrgicaparaepicondilitislateralcuandoeltratamientoconservadorylaintervencióndelsitiodetrabajohanfallado.Bennet,larecomiendadespuésdeunañodesíntomaspersistentesyrefiereefectividaden“seriesseleccionadas”,enfatizandoenelmanejoclínicoylaboralpostoperatorio.HerringtonyMorsesugierenqueestaaproximaciónesunaopciónpobreyraramenteexitosa.Enepicondilitismedial,laindicaciónquirúrgicaesaunmenosfrecuente


guidelines,OEMPress,2004.2. Katz,J.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.NEnglJMed,Vol.346,N.23June6,2002.3. Helwig, A. Treating Carpal Tunnel Syndrome The Journal of Family Practice. Volume 49(1),January

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ofSystematicReviews.Volume(2),2006.11. Tenosynovitis:APooledQuantitativeLiteratureEvaluation,DO,J.AmBoardFamPract2003;16:102–

6.12. Foye,PatricM.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialtiesOctober132005.13. Jaramillo,J.FundamentosdeCirugía.OrtopediayTraumatología.Primeraedición,2002,Pág.39-40.14. Piligian, G. Evaluation and management of Chronic Work. Related musculoskeletal disorders of the

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7.6. Rehabilitación

7.6.1. ¿Cuáles son los componentes de un programa de rehabilitación laboral?

Recomendación

Unprogramaderehabilitaciónlaboraldebetenerunabordajemultidisciplinarioeincluirlossiguientescomponentes:

ClínicoOcupacionalFuncionalyFisiológicoEducativoycomportamentalErgonómicoyorganizacional

El programa de rehabilitación para los DME se debe diseñar para atender las necesidades de cadapaciente, dependiendo del tipo y la severidad de la lesión. La participación activa del paciente y sufamiliasonfundamentalesparaeléxitodelprograma.

ElobjetivodelarehabilitacióndespuésdeunalesiónporDMEconsisteenayudaralpacientearecuperarelmáximonivelposibledefuncionalidadeindependenciayamejorarsucalidaddevidageneraltantoenelaspectofísicocomoenlosaspectospsicológicoysocial.

Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitaciónlaboral:

Identificacióndelcaso.Evaluaciónclínicadelsujetoyergonómicadelpuestodetrabajo.Seguimientodelarehabilitaciónintegral.Retroalimentaciónatravésdeindicadores.

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Nivel de evidencia

ExisteevidenciadelosprogramasderehabilitaciónlaboralparalosDME Nivel4ExisteevidenciadelosprogramasderehabilitaciónfuncionalparalosDME Nivel1+

Grado de la recomendaciónC: consensosuopinionesdeexpertos.A: Paraelcomponentefuncionaldelosprogramasderehabilitaciónentrabajadoresqueseanpacientes

postquirúgicosdeSTC


Aunque laevidenciaenprogramasderehabilitación laboralespoca,seplantea larecomendaciónconbaseenconsensodeexpertosysiguiendocomodocumentosoporteelManualGuíadeRehabilitaciónColombianoy algunos documentos encontrados que demuestran la efectividad de realizar programas integrales pararehabilitación;nosoloincluyendolafuncional,sinotambiénelreintegrolaboralconlasmodificacionesnecesariasenelpuestodetrabajo,controlandolosfactoresderiesgodesencadenantesdelosDMEsegúnelcaso

Existeevidenciadelosprogramasderehabilitaciónfuncionalyelretornoaltrabajo.ElestudiorealizadoporGimenoD.ycols.(2005),conelobjetivodemedirelroldeunabordajederehabilitaciónfuncionaldecortotérminocomparadoconelejercicioencasa,demostróqueelefectodelaintervenciónsevioreflejadosoloenunavariable,elretornoaltrabajoysuestimaciónfueprecisa.Promediodelgrupoderehabilitación32,10±10,72díasyelgrupocontrol42,16±13,39días.P<0,006.EstosresultadoscoincidenconloshallazgosdeProvincialietal(2000)

KatzJ.ycols.(2005)concluyenensuestudiocross-sectionalquelasestrategiasparalareduccióndelausentismoluegodelaliberacióndeltúnelcarpiano,debetenerunabordajemultidimensionaltantodeltrabajadorcomodellugardetrabajo,intervencioneseducativasycomportamentalesparamejorarlaautoeficacia(Loringetal,1989)eintervencionesenellugardetrabajodirigidasalaculturaorganizacional.

Estosmismosautoressugierenconelanálisisdesusresultadosquemejorarlaconfianzaquelostrabajadorestienenensercapacesdefuncionarbienapesardelossíntomaspuedesermásimportanteparaeléxitodelosprogramasderehabilitaciónqueenmejoramientodelniveldelossíntomas.

ElManualGuíadeRehabilitaciónColombiano,planteaelprogramaderehabilitaciónenetapasopasosloscualesconsistenen:

ETAPA IIdentificación de casos para ingresar en el programa de rehabilitación de patologías ocupacionalesAl programa de rehabilitación se debe incluir a todos los trabajadores que presenten una alteración ensu sistema músculo esquelético temporal o permanente que altere su capacidad en la ejecución de suactividadlaboral

ETAPA IIEvaluación de casoParalaevaluacióndeloscasos,separtedelasactividadesdiagnósticas:

Diagnósticoclínico

Diagnósticodelrequerimientodelpuestodetrabajo,elcualserealizapormediodelanálisisintegraldelastareasatravésdeladescripcióndelascondicionesdetrabajoenrequerimientosdemanejo

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decarga,postura,fuerzayrepetición,asícomo,todoslosaspectosorganizacionalesdelatareayaspectosambientales.

Con base, en los dos diagnósticos anteriores, construir el perfil del cargo vs. el perfil del trabajador,buscandomodificareltrabajodeacuerdoconlascaracterísticasclínicasdeltrabajador.

Realizarelpronósticofuncionaldelsegmentoafectadodelmiembrosuperiordeltrabajadorconbaseenlainformaciónrecolectadadurantelosprocesosdeevaluación.

Diseñarelplanderehabilitaciónespecíficoanivelderehabilitaciónfuncional,profesionalysocialdeltrabajador,definiendolasactividadesnecesarias,yaseadereadaptaciónoreinserciónlaboral.

Para aquellos casos que no pueden cumplir con la reinserción laboral, debido a que la capacidadfuncionalnocumpleconlasexigenciasdelpuestodetrabajo,sedebeplantearalternativaocupacionalqueincluyalascapacidadesresidualesdelaincapacidadeinteresesdeltrabajadorparaseguirconeldesarrollopersonal,laboralysocialdeltrabajadorafectado.

ETAPA III

Manejo de rehabilitación integral

Plantearlasmedidasdelarehabilitaciónfuncionalyprofesionaldeltrabajador,queincluyalassiguientesactividades:

Plantear el programa terapéutico dirigido a obtener la máxima funcionalidad del segmentocomprometidoincluyendoelmanejomédicoylaformulacióndeprótesisnecesariasparafacilitareldesempañofuncional,ocupacionalysocialdeltrabajador(rehabilitaciónfuncional).

Realizardesdesaludocupacionallosajustesnecesariosparaelreintegrodeltrabajador,atravésdeldesarrolloylarecuperacióndehabilidades,actitudes,hábitossegurosydestrezasparadesempeñarlaactividadlaboral.Asímismo,serealizaránlasadaptacionesfísicasnecesariasparaeldesempeñonormalyadecuadodelaactividadlaboral.

ETAPA IV

Retroalimentación del sistema

Laretroalimentacióndelprocesosedebehaceratravés:

Procesosdeverificacióndeldesempeñodeltrabajadorensuactividaddesdetérminosdeseguridadyconfort

Verificarprocesosdeproductividaddeltrabajador

Verificar el programa de rehabilitación, con base en instrumentos de evaluación y seguimientodel mismo, para realizar ajustes necesarios, encaminados al puesto de trabajo o al desempeño deltrabajador.

Referencia1. Manualguíaderehabilitación.MinisteriodelaProtecciónSocial.RepúblicadeColombia.2004.2. Provinciali,L.GiattiniA,SplendianiG,LogulloF.Usefulnessofhandrehabilitationaftercarpaltunnel

surgery.MuscleNerve23;211–216,2000.3. Katz J., Amick B., Keller R., Fossel AH, Ossman J., Soucie V., Losina E. Determinants of work absence

FollowingsurgeryforcarpalTunnelSyndrome.AmJ.Ind.Med.47:120-130,2005.4. GimenoD,AmickIIIBC,HabeckRV,OssmannJ,KatzJN.Theroleofjobstrainonreturntoworkafter

carpaltunnelsurgery.OccupEnvironMed2005;62:778–785.

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7.6.2. ¿Existe alguna recomendación en cuanto a la duración de las incapacidades en los DME de Miembros Superiores relacionados con el Trabajo?

Recomendación

El médico indicará una incapacidad laboral considerando cada caso en particular, enfermedadesconcurrentesyotrosfactoressocialesymédicosquepuedanafectarlarecuperación.

Un DME de miembros superiores relacionado con el trabajo, clasificado clínicamente como leve yescasalimitaciónfuncionalyfactoresagravantes,puederegresarcasiinmediatamente(entre0a3díasdeincapacidad)atrabajomodificadosiempreycuandoserealicenlassiguientesacciones:

Restriccionesymodificacionesdelpuestoquecontrolenefectivamentelaexposiciónafactoresderiesgodesencadenantesorelacionadosconlalesión.

Restriccionesquetomenenconsideraciónelladocontralateral,conelfindeprevenirlesionesenlaextremidadnoafectada.

Cuandolostrabajadoresnosepuedenintegraratrabajosmodificadosconcontrolefectivodelriesgo,lasincapacidadesfluctuarándependiendodelcasoentre7y14días.

•

•

Nivel de evidencia

Loscasosleves,sinfactoresconcomitantesyconlaposibilidaddeintegrarlosaltrabajoconcontroldelaexposicióndelriesgo,requierenmenostiemposdeincapacidad

Nivel4

Existe evidencia de las características a tener en cuenta para el reintegro laboral de lostrabajadoresconDME.

Nivel3

Grado de Recomendación C


En el Occupational Medicine GuideLines publicado por el American College of Occupational andEnviromental Medicine (ACOEM), se proponen las metas de incapacidad obtenidas por concenso de losmiembrosdelACOEMenelaño1996yreafirmadasenel2002.Estosparámetrosseproponenparapacientessincomorbilidadnifactoresagravantes,incluyendoaspectoslegalesolaborales.

Estosparámetrosdebenserconsideradoscomometas,orientadasdesdelaperspectivadelarecuperaciónfisiológica.Existenfactoresclavequepuedenafectarelpronósticodeincapacidadtalescomolaedadyeltipodetrabajo.

Los factores relacionados con la estación de trabajo pueden ser determinantes, especialmente si eltrabajousualdelpacienteinvolucraactividadesqueempeoranlacondicióndesalud.Elmédicoaclararáalpacientelasactividadesespecíficasdeltrabajoquepuedenagravarelcuadroyquelasrestriccioneslaborales están orientadas a permitir la recuperación espontánea o el desarrollo de tolerancia a laactividadmedianteelejercicio.

AlcompararestasmetasdeincapacidadconlasrecogidasyreportadasporelCDCNHIS,seobservaqueestassonmuchomayores,especialmenteenloscasosdeepicondilitis,comosemuestraacontinuación.

SibiennosepuedencompararlosdatosobtenidosporelNIHencuantoalaexperienciaenincapacidades,conloscasoscolombianosdadaslasdiferenciasenlapoblaciónydisponibilidadderecursosmédicos,

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lasmetaspropuestasporlaACOEMpodríanseraplicablespuestoquesefundamentanenlaevoluciónfisiológicadeloscasos.

DME MMSSMeta recomendada de Incapacidad por el ACOEM Datos de NIH

Con modificación de actividad

Sin modificación de actividad

Mediana (Casos con pérdida de tiempo)

STC 0–3días 7–14días 15díasEnfermedaddeDeQuervain 0–3días 7–14días 14díasEpicondilitis 1día 7días 22días

ConvencionesACOEM:AmericanCollageofOccupationalandEnviromentalMedicine.NIH:NationalHealthInterviewSurvey,reportadoenla8aedicióndelOfitialDissabilityGuideline(ODG)2002

Se revisaron tres estudios que muestran el desenlace ante recomendaciones de reintegro laboral,encontrandolosiguiente:

Pacientes que reciben una compensación posoperatoria, mujeres, y aquellos quienes están sometidos afactoresderiesgodecargafísicaenellugardetrabajo(expuestosanivelesaltosdeflexiónyrotacióndelasmanosylasmuñecas),sedemostróquepresentanunretornoaltrabajomáslento.

Estos estudios Provinciali y cols. (2000), Loreto (1998), Gimeno (2005) afirman que para reintegrar oreincoporara los trabajadoresconDME,sedebe teneren cuentaqueel tiempomediode retornoson5semanasyquealmomentoderealizarloesnecesario:

Evitarlaexposiciónalosfactoresderiesgoderepeticiónmayora3horasdíayposicionesextremasdeflexión,extensión,pronación,supinacióndemuñecaymano.

Controlarlosfactorespsicosocialesdeltrabajo.


guidelines,OEMPress,2004.2. Provinciali,L.GiattiniA,SplendianiG,LogulloF.Usefulnessofhandrehabilitationaftercarpaltunnel

surgery.MuscleNerve23;211–216,2000.3. LoretoCarmona,JuliaFaucett,PaulD.Blanc,andEdwardYelinPredictorsofRateofReturntoWork

AfterSurgeryforCarpalTunnelSyndrome.ArthritisCareandResearch.Vol.11,No.4,August1998.4. GimenoD,AmickIIIBC,HabeckRV,OssmannJ,KatzJN.Theroleofjobstrainonreturntoworkafter

carpaltunnelsurgery.OccupEnvironMed2005;62:778–785.

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10�



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10�


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123.Witt,John.Carpaltunnelsyndromenerveconductionstudies.Musclenerve29:515–522,2004.

10�



Apéndices

110


Apén

dice

1

List

a de

che

queo

par

a es

tudi

os

Pato

logí

a: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___ F

echa

: ___

____

____

____

____

____

___

Nom

bre d

e qui

en re

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ón: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Refe

renc

ia de

l art

ícul

o: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Det

erm

ine

acu

álg

rupo

de

estu

dio

corre

spon

dee

lart

ícul

oqu

eva

ae

valu

are

nseg

uida

,ten

iend

oen

cue

nta

losi

guie

nte:

¿Qué

pre

gunt

atra

taro

nde

reso

lver

losa

utor

es?

Caus

alid

ad o

ries

go:¿

sea

soci

ala

exp

osic

ión

aun

oo

vario

sfac

tore

scon

elr

iesg

ode

pre

sent

aru

nde

senl

ace

nod

esea

do?

Dia

gnós

tico:

¿lle

varía

elem

pleo

deu

nap

rueb

a(c

línica

op

arac

línica

)au

nau

men

toen

lap

roba

bilid

add

edet

ecta

rod

esca

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apa

tolo

gía

dein

teré

s?In

terv

enci

ón: ¿

lleva

elu

sod

ela

inte

rven

ción

au

nare

ducc

ión

ene

lrie

sgo

dep

adec

erla

pat

olog

íad

ein

teré

sen

suj

etos

libr

esd

eel

la,o

pre

sent

ar

resu

ltado

sind

esea

bles

en

quie

nesy

ala

pad

ecen

?Pr

onós

tico:

¿cuá

less

onla

scon

secu

enci

as–

buen

aso

mal

a–p

ara

losi

ndiv

iduo

sque

pad

ecen

lap

atol

ogía

de

inte

rés?

¿Qué

tipo

de

estu

dio

sea

dela

ntó

(ens

ayo

cont

rola

do,c

ohor

te,m

eta-

anál

isis,

caso

syco

ntro

les,

cort

etra

nsve

rsal

,etc

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ESTU

DIOS

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NCIÓ

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RVEN

CIÓN

RESP

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apro

piad

oel

est

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par

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ión

yse

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corre

ctam

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iala

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naci

ónd

elo

sgru

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ein

terv

enci

óny

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ntro

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ión

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izo

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cieg

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ehi

zoe

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ticip

ante

sen

losg

rupo

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uale

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ron

alea

toriz

ados

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cont

rolt

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npr

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nocí

anlo

spar

ticip

ante

slos

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posa

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nado

s?¿D

esco

nocí

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estig

ador

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cono

cían

lose

valu

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esen

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ción

cie

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tan

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cto

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inte

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stim

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nde

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Inte

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Valid

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Qué

tan

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mi

inte

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ipan

tesd

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stud

iosi

mila

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losq

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acen

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ted

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laci

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em

iint

erés

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uero

nco

nsid

erad

osto

dosl

osh

alla

zgos

clín

icam

ente

impo

rtan

tes?

¿Son

supe

riore

slos

pos

ible

sben

efici

osd

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inte

rven

ción

alo

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sgos

ya

losc

osto

saso

ciad

os?

¿Qué

niv

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eev

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cia

apor

tae

ste

estu

dio?

• • • •

111



List

a de

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queo

par

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Pato

logí

a: __

____

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____

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____

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____

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___

Nom

bre d

e qui

en re

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ón: _

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____

___

Refe

renc

ia de

l art

ícul

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____

____

____

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____

____

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____

____

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Det

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estu

dio

corre

spon

dee

lart

ícul

oqu

eva

ae

valu

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nseg

uida

,ten

iend

oen

cue

nta

losi

guie

nte:

¿Qué

pre

gunt

atra

taro

nde

reso

lver

losa

utor

es?

Caus

alid

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ries

go: ¿

sea

soci

ala

exp

osic

ión

aun

oo

vario

sfac

tore

scon

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iesg

ode

pre

sent

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nde

senl

ace

nod

esea

do?

Dia

gnós

tico:

¿lle

varía

elem

pleo

deu

nap

rueb

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línica

op

arac

línica

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nau

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add

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ecta

rod

esca

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tolo

gía

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ón:¿

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rven

ción

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lrie

sgo

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adec

erla

pat

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losi

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iduo

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rés?

¿Qué

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rola

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ohor

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anál

isis,

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syco

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toss

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cia

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____

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____

____

____

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ción

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cció

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ella

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rese

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sulta

dosi

ndes

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nqu

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sya

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Pron

óstic

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uosq

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ein

teré

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¿Qué

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de

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ohor

te,m

eta-

anál

isis,

caso

syco

ntro

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ient

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tela

rgo

ycom

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o?¿S

eut

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ron

crite

rioso

bjet

ivos

yno

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ados

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nal

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dad

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seve

ntos

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nun

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po

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sde

prob

abili

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Valid

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mip

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ción

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inte

rés?

¿Lle

vará

nlo

sres

ulta

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sele

ccio

naro

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tard

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amen

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inte

rven

ción

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iliza

nlo

sres

ulta

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enci

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tudi

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• • • •

11�



Instrumento de evaluación guías de atención integral (gatis) (adaptado del instrumento agree2)

Proyecto:“ElaboraciónyvalidacióndecincoguíasdeatenciónintegralbasadasenlaevidenciaparalascincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia”,

Esta es una herramienta de evaluación basada en el instrumento AGREE 3(APPRAISSAL OF GUIDELINESRESEARCH & EVALUATION), con las modificaciones pertinentes para poder evaluar las guías de atenciónintegraleneláreaocupacional.

Escala de respuestas1. Muyendesacuerdo2. Endesacuerdo3. Deacuerdo4. Muydeacuerdo

Estructura del instrumentoEsteinstrumentoincluyelaevaluacióndelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuación.

Alcance y objetivo1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguíaestá(n)específicamentedescrito(s).2. Lo(s)aspectos(s)relacionadosconpromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestáncubierto(s)

porlaguía.3. El grupo poblacional (población objeto) a quien se pretende aplicar la guía está específicamente

descrito.4. Elgrupoquedesarrollólaguíaincluyóindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.5. Losusuarios(poblaciónusuaria)delaguíaestánclaramentedefinidos.

Rigor en la elaboración6. Sehanutilizadométodossistemáticosparalabúsquedadelaevidencia.7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.8. Losmétodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestánclaramentedescritos.

2 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org3 Herramientagenéricadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeguíasdeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicade

estas.

Apéndice 2

11�


9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbeneficiosensalud,losefectossecundariosylosriesgos.

10. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que sebasan.

11. Seincluyeunprocedimientoparaactualizarlaguía.

Claridad y presentación12. Lasrecomendacionessonespecíficasynosonambiguas.13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la

enfermedadocondiciónsepresentanclaramente.14. Lasrecomendacionesclavesonfácilmenteidentificables.

Aplicabilidad15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones.16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacióndelasrecomendaciones.17. Laguíaofreceunarelacióndecriteriosclaveconelfinderealizarmonitorizacióny/oauditoría.

Independencia editorial

18.Laguíaeseditorialmenteindependientedelaentidadfinanciadora.

19.Sehanregistradolosconflictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.

Evaluación global

¿RecomendaríaestaGuíaparasuusoenlapráctica?

___Muyrecomendada___Recomendada(concondicionesomodificaciones)___Norecomendada

Comentarios

11�



Matriz de responsabilidades

Lasrecomendacionesquesepresentaronalolargodeldocumentoseresumendemaneraesquemáticaenlasiguientematrizfuncionalderesponsabilidades,cuyoalcanceestádefinidoporlalegislaciónNacional.Lasresponsabilidadesseorientanalasentidadesdelsistemadeseguridadsocialdelrégimencontributivoasalariado; sin embargo, ellas aplican a las entidades equivalentes de los otros regímenes y pueden seracogidasporellos.

Paraaquellasrecomendacionesenlascualeslaimplementaciónseaobjetodeunasoladisciplina,seespecificaelprofesionalqueinterviene;peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipardistintasáreasdelconocimiento,seutilizólasiglaSGC,quesignificaquelosprofesionalesresponsablesdeimplementarlasrecomendacionesestaránestablecidosporlosestándaresdecalidaddeterminadosporelsistema.

Adicionalmenteeneltítulodelatablaseutilizaránlassiguientessiglas:NE:Niveldeevidencia,GR:Gradoderecomendación,ENT:Entidades,PROF:Profesionales.

FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF

Iden

tifica

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s

Considere para la identificación y la evaluación de los factores deriesgoparalosDMEaquellosquehandemostradomayorasociacióncomo:movimientorepetitivo,fuerza,posicionesforzadas,vibración,sus propiedades de exposición y organización del trabajo. Para elSTC,laexposiciónalacombinacióndefactoresderiesgo(postura-fuerza, repetición-fuerza)y repetitividado fuerza;para latendinitisde la mano y la muñeca, la combinación de factores de riesgopostura,fuerzaymovimiento,yparalaepicondilitis,lacombinaciónde factores de riesgo (postura-fuerza, repetición-fuerza) y trabajofuerte(Recomendación7.1.1).

2+/A

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Se recomienda que, para la identificación de factores de riesgoocupacionalasociadosconlosDME,seutilicenestrategiascomo:

Autorreportes que sirvan como diagnóstico precoz delas condiciones de riesgo; posteriormente se debe utilizarlistas de chequeo orientadas al reconocimiento de peligroscomo posturas, fuerzas, repetición, vibración y temperaturaextrema.Encuestasdemorbilidadsentidadelostrabajadoresexpuestos.

Unavezidentificadayseleccionadalasituacióndetrabajopeligrosa,serealizalaevaluacióndelaactividadlaboralincluyendoladescripcióndel proceso, requerimientos específicos de carga física, condicionesambientales, organizacionales y psicosociales pertinentes, recursospara el trabajo (herramientas, equipos, materiales, etc.) y otros, quepermitan detectar factores de riesgo, potenciadores y moduladoresparaDME.(Recomendación7.1.2)

•

• 4/C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Apéndice 3

11�



Inte

rven

cion

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acto

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Los programas de prevención se fundamentan en el control deriesgosespecíficoseincluiránlossiguientesaspectos:Identificación,evaluación y control de los riesgos presentes en el puesto detrabajo,Promocióndeestilosdevidaytrabajosaludables,correctavigilanciamédica.Serecomiendaimplementarestosprogramasenlasempresasdeaquellasactividadesenlascualessehaencontradounamayorprevalenciadeestetipodedesórdenesoseaconocidalapresenciadelosfactoresderiesgo(Recomendación7.2.1)

2+,3,4/B,C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Para el control de los factores de riesgo causantes de DME en lafuente,diseñey/orediseñebuscandolaóptimaadaptaciónentrelascapacidadeshumanasylasexigenciasdelpuestodetrabajo.Paraeldiseñode lossistemasdetrabajo lossiguientesfactoresconsidere laRecomendación7.2.2

4/CEmpresa

yARPSGC

Aplique los controles de ingeniería en forma frecuente paraprevenir los DME; estos deben contemplar la evaluación delpuesto de trabajo, así como el seguimiento a las modificacionesefectuadas con el control. Los controles de ingeniería son losmétodospreferidosparareduciroeliminarlosriesgosdemanerapermanente. Los controles organizacionales deben contemplarfactorespsicosociales.(Recomendación7.2.3)

4/C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Serecomiendaque,comomedidapreventivadelosDME,setenganen cuenta las siguientes variables de prevención para un buendiseñodelospuestosdetrabajo:Posturadetrabajador,alturadelplano de trabajo, zonas de alcances, dispositivos que mejoren laposicióndeltrabajador(Apoyamuñecas,ratón,apoyapies,entreotras),herramientasmanuales.(Recomendación7.2.4)

4/C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Serecomiendaquesegenerenprogramasderotación,buscandodisminuir tiempos de exposición así como programas de pausasactivasquebusquenelcontroldelosDME.(Recomendación7.2.5)

4/C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Vigi

lanc

ia d

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salu

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lo

s tra

baja

dore

s

Se recomienda incluir, en el programa de vigilancia, vigilanciamédica específica para la detección temprana de síntomasdolorosos en miembros superiores o DME relacionados con eltrabajo, a los trabajadores cuya actividad laboral se caracterizapor tareas manuales prolongadas y repetitivas, ejercitaciónfuerte, posturas estáticas o forzadas, vibración, estrés físicolocalizado, temperaturas bajas; si las exposiciones son intensasy particularmente cuando se presenta exposición simultánea avariosfactoresderiesgo.(Recomendación7.3.1)

2+,3/B

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

11�




Vigi

lanc

ia d

e la

salu

d de

los t

raba

jado

res

En la evaluación de susceptibilidad de un individuo a presentarDMEdemiembrossuperiores,esimportantequelosprofesionalesdelasaludtomenenconsideraciónfactoresderiesgoindividualestalescomolaedad,elgénero,actividadfísica,elhábitodefumar,fuerzafísicayaspectosantropométricos,particularmenteelíndicedemasacorporal.Así mismo se considerarán las actividades extralaborales queimpliquen factores de riesgo por carga física tales como laboresdomésticas,pasatiempos,prácticadeportivayhábitosdetiempolibre.(Recomendación7.3.2)

2+,4/B,C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Aplique encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal,incluyendo preguntas con respecto a percepción de riesgo enel trabajo y condiciones individuales de riesgo, para detectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadorassintomáticas.(Recomendación7.3.3)

4,2++/A,C

Empresacon

asesoríadelaARP

SGC

Lasevaluacionesmédicasdepreempleo,ocupacionalesperiódicosanuales o de seguimiento y postocupacionales para trabajadoresexpuestos al riesgo y los exámenes postincapacidad, reintegro oreubicación en puestos con riesgo por carga física para miembrossuperiores,seorientaránaladeteccióndecondicionesindividualesderiesgo,presenciademorbilidadasociadaycapacidadfuncional.Realice valoración médica individual a los trabajadores que hansido clasificados como susceptibles por presencia de condicionesindividuales de riesgo y, a aquellos trabajadores definidos comosintomáticos,considéreloscasosprobablesypractíquelesvaloraciónmédicaespecífica.(Recomendación7.3.4)

2++,4/B,C

Empresacon

asesoríadeARP-

EPS

Médico

Dia

gnós

tico

EldiagnósticodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.Eldiagnósticosefundamentaengruposdesíntomasysignoscuyaasociaciónestableceeldiagnósticoclínicoylahistoriadeexposicióna factores de riesgo específicos lo relaciona con la ocupación o eltrabajo.Noserequiereestudiosparaclínicoscomplementariosenloscasosclásicos.Elmédicoincluiráenlahistoriaclínicaelmecanismode la lesión, descripción de los síntomas, compromiso funcionalactual,tratamientosalafecha,antecedentesmédicos,antecedentesfamiliares,hábitosylahistoriaocupacional.Enelexamenfísicose incluye la inspecciónde lapostura,marcha,evaluación osteomuscular y neurológica del cuello, la espaldasuperiorylasextremidadessuperiores,tantolacomprometidacomolacontralateral.Seincluiránpruebasespecíficassegúnelsegmentocomprometidoylasospechaclínica.(Recomendación7.4.1)

2+,4/B,C

Empresa–EPS-

EPSMédico

11�



Dia

gnós

tico

Explore los signos de alarma descritos en la guía cuando seenfrente ante la sospecha de un cuadro clínico compatible conlaspatologíasasociadas.Antelapresenciadecualquieradeestossíntomas y signos de alarma, remita al paciente a evaluaciónmédica especializada o manejo quirúrgico según el caso.(Recomendación7.4.2)

4/CEmpresa

–EPS-Médico

EldiagnósticodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoesclínico.Sinembargo,encasoscrónicos,atípicos,consignos neurológicos, antecedentes traumáticos o con patologíaarticular adicional pueden requerirse ayudas diagnósticascomo Rayos X, TAC, RM, Electrodiagnóstico o laboratorio clínico.(Recomendación7.4.3)

1b,2,4/A

EPS SGC

Trat

amie

nto

OrienteeltratamientomédicodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionados con el trabajo de forma conservadora, tomandocomo metas: control del dolor, reposo del segmento y mejoría ypreservacióndelacapacidadfuncionaldelmismo.LoscasosdeSTClevesomoderadosiniciansumanejocontratamientoconservador.Si las medidas conservadoras no tienen buenos resultados, sepiensa en conductas más agresivas como infiltraciones o cirugía(Recomendación7.5.1)

2+,1+,3/B,C

EPS–Empresa

Médico

Infiltraciones de Corticosteroides: Antes de indicar lasinfiltraciones de corticosteroides, se deben considerar los riesgosrelativos al procedimiento. Este método terapéutico debe serrealizadopormédicoespecialista.

2+,3/B EPS Médico

Manejo QuirúrgicoNodebeconsiderarseelmanejodeprimeraelección en las DME de miembros superiores relacionadas con eltrabajo. Todo paciente sometido a cirugía requiere manejo derehabilitación postoperatoria y control de exposición al riesgomedianteindicaciónderestriccioneslaboralesocontroldelriesgo.

2+,4/B,C

EPS Médico

Reha

bilit

ació

n

Implemente programas de rehabilitación laboral con abordajemultidisciplinar que incluya los siguientes componentes: Clínico,ocupacional,funcionalyfisiológico,educativoycomportamental,ergonómicoyorganizacionalqueincluyafactorespsicosociales.Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitaciónlaboral:Identificacióndelcaso,Evaluaciónclínicadelsujetoyergonómicadelpuestodetrabajo,seguimientode larehabilitaciónintegral,Retroalimentaciónatravésdeindicadores

1+,4/A,C

ARP SGC

El médico indicará una incapacidad laboral considerando cadacaso en particular, enfermedades concurrentes y otros factoressociales y médicos que puedan afectar la recuperación. Un DMEde miembros superiores relacionado con el trabajo, clasificadoclínicamente como leve y escasa limitación funcional y factoresagravantes,puederegresarcasiinmediatamente(entre0a3díasdeincapacidad).

3,4/CARP–

EmpresaMédico

11�



Características clínicas de los DME de miembros superiores relacionadas con el trabajo

DME Síntomas Hallazgos en el Examen Físico Criterios Diagnósticos Sugeridos

STC

Parestesiasoadormecimientoenlasmanosdepredominionocturno.Duranteeldíaserelacionanconlaactividad.Dolorenlamuñeca,avecesenelterritoriodelmediano.Noesconsideradoelsíntomacardinal.SignodeFlickSensacióndedebilidadparaagarres,oposicióndelpulgar.Puedenencontrarsesíntomasvasomotoresasociados.

HipoestesiaenlaregióndelmedianoSignodeTinelSignodePhalenSignodecompresióndeDurkanDiscriminacióndedospuntosVibración256cpsEncasosseverosHipotrofiadeeminenciatenarDebilidadparalaabducciónyoposicióndelpulgar.

SintomatologíaespecíficaenterritoriodelmedianoyCombinacióndedosomássignospositivos.Electrodiagnósticoconfirmatorio.

Enfe

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Doloreinflamaciónellatabaqueraanatómica.DolorenlacararadialdelamuñecaqueseirradiaalamanoyalantebrazoEldolorseexacerbaporlaabducciónyextensióndelpulgar.

Doloralapalpacióndelatabaqueraanatómica.Dolorexacerbadoporlaabduccióny/oextensiónactivadelpulgar.Sepalpacrepitaciónalolargodelacararadialdelantebrazo.SignodeFinkelsteinpositivo

Dolorenlacararadialdelamuñeca.YPalpacióndolorosadelacararadialdelamuñeca.YSignodeFinkelsteinpositivo.

Epic

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late

ral

Dolorenlacaralateraldelcodoexacerbadopormovimientosrepetidosdelamuñeca.DolorprocedentedelacaralateraldelcodoDebilidaddelagarre

DoloralapalpacióndelepicóndilolateralDolorlocalizadoenelepicóndilolateralconlaextensiónresistidadelamuñeca.Dolorlateraldelcodoexacerbadopormovimientosrepetidosdelamuñeca.

Doloroardordelcodo.YDoloralapalpacióndelaregiónepicondilarlateralYDolorlocalizadoenelepicóndilolateralconlaextensiónresistidadelamuñeca.

Epic

ondi

litis

med

ial

Dolor en la cara medial del codoexacerbado por movimientosrepetidosdelamuñeca.Dolor procedente de la cara medialdelcodoDebilidaddelagarreperomenorqueenlaepicondilitislateral

DoloralapalpacióndelepicóndilomedialDolor localizado en el epicóndilolateralconlaflexiónresistidadelamuñeca.

Doloroardordelcodo.YDoloralapalpacióndelaregiónepicondilarmedialYDolor localizado en elepicóndilo medial conla flexión resistida de lamuñeca.

Apéndice 4

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G

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República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

Desórdenes Músculo EsqueléticosGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos



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