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Grossesse et Poumon

Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Tenon

Muriel FARTOUKH

Grossesse et Poumon

• Rappels physiologiques

• Maladies pulmonaires chroniques et grossesse

• Complications respiratoires au cours de la grossesse

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

• Modifications de volumes pulmonaires(changements de conformation du diaphragme)

↓ CRF et VREStabilité CV et CPT

Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires

VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale

CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI

CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR

CRF


• Pas de modification notable des débits pulmonaires:

Peak flow et VEMS ~ stables

CV, PF, VEMS permettent un suivi respiratoire


• Hyperventilation chronique

progestérone

Ventilation Minute (30 à 40%) = Volume courantFR ~ stable

Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires

VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale

CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI

CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR


Modifications des échanges gazeux

Ventilation minute s’associe à Ventilation alvéolaire

(50 à 70 %)


Modifications des échanges gazeux

PaO2 (106-108 mm Hg)

PaCO2 ( 27-32 mm Hg)

Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO3

- 18 – 21 mEq/L

réserves en O2 (apnée hypopnée)


• Modifications cardiovasculaires:

de 30 à 50% du débit cardiaque 35 à 40% du volume sanguin circulant résistances pulmonaires et systémiques

Maladies pulmonaires chroniques

et grossesse• En général la grossesse influence peu les

principales maladies pneumologiques

• La conduite diagnostique et thérapeutique diffère peu de la population générale

• Sous réserve d’une prise en charge adéquate, bon pronostic maternel et fœtal


et grossesse• Objectif : maintenir une oxygénation

correcte– Surveillance accrue fonction respiratoire– Introduction ou majoration d’une

oxygénothérapie– Stabilisation de la maladie de fond

• Compte-tenu de la diminution de la réserve en O2, diminuer les situations de consommation en O2 - Péridurale précoce

- Déclenchement?

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive

• Lymphangiomyomatose


et grossesse

Sarcoïdose

Granulomatose systémique• Impact de la grossesse: stabilité voire amélioration

(cortisolémie)• Risque de poussée 3 à 6 mois après accouchement si

maladie active avant la grossesse• Poussées habituellement cortico-sensibles• Si corticothérapie préalable, poursuite de la

corticothérapie aux mêmes doses• Pas d’alternative thérapeutique pour les formes cortico-

résistantes


et grossesse

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive


Mucoviscidose

Maladie génétique fréquente 1/3000 naissances I Respiratoire progressive (cause décès 90%)

• Hypofertilité• Amélioration de la survie ( 40 ans en 2002)• Facteur pronostic +++ = EFR• Mais pas de valeur absolue contre-indiquant

grossesse (VEMS < 35%)• Plus la maladie de fond est sévère, plus le risque de

complication est grand prématurité


et grossesse

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive


HTAPMaladie vasculaire rare (1/106) et grave• Prise charge lourde:

Oxygénothérapie, Anticoagulation, Vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, analogues des prostacyclines, NO, antagonistes de R de l’endothéline)

• Aggravation au cours de la grossesse– Mortalité maternelle 30 à 50 %– Prématurité > 50%– Fausses couches spontanées fréquentes– Risque ++ peripartum pendant accouchement

HTAP• Grossesse conte-indiquée

• Si grossesse:– Prise en charge multidisciplinaire +++ avec

équipe spécialisée pour optimisation du traitement

– Au moment de l’accouchement• Oxygénothrapie ++• Déclenchement ?• Péridurale précoce• Monitoring par KT droit• Surveillance post-partum ++ pendant 48h


et grossesse

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive


Lymphangiomyomatose

Maladie rare touchant femmes en age de procréerProlifération muscle lisse au niveau pulmonaireTrtt= progestérone, tamoxifène, ovariectomie

• Grossesse = mode de révélation (23%)• Risque de poussée ++ (14%)

Pneumothorax, chylothorax…• Habituellement grossesse déconseillée

Complications respiratoires au cours de la grossesse

• Asthme

• Pneumopathies

• IRA

Asthme

• Prévalence 2 à 8.4% • Évolution au cours de la grossesse:

imprévisible– 1/3 stable– 1/3 aggravation– 1/3 amélioration (progestérone)

• Plus la maladie asthmatique est sévère plus grand est le risque d’aggravation

Asthme

Maternel

• Fréquence des crises

• Pré-éclampsie• Césarienne• Rupture prématurée

des membranes

en périnatal

• Mortalité• Prématurité• Petit poids de

naissance• Hypoxie/asphyxie

Asthme

• Prise en charge:– Surveillance et monitoring de la fonction

respiratoirePneumologue-obstétricien au moins /3 mois– Éviction des facteurs favorisants– Éducation des patientes +++– Optimisation du traitement

Asthme

Objectif = éviter l’hypoxie en rapport avec les exacerbations

Risque = sous-traiter

L’asthme sous-traité fait courir plus de risque à la grossesse que les traitements

de la maladie asthmatique

Signes cliniques PF

Asthme léger< 2 crises/ sem< 2 crises noct /

mois

> 80%

Asthme modéré

> 2 crises / sem > 2 crises noct /

mois

entre 60 et 80%

Asthme sévère

Symptômes continus

< 60 %

Asthme

Traitement

Asthme légerß2 + de courte durée d’action

Asthme modéré

ß2 + de courte durée d’actionCorticoïdes inhalés

± ß2 + de longue durée d’action

Asthme sévère

ß2 + de courte durée d’actionCorticoïdes inhalés

ß2 + de longue durée d’action± corticoïdes systémiques

Asthme –traitement (1)

ß2 mimétiques• De courte durée d’action Traitement de première intention de la

crisePas CI au cours de la grossesse:

Salbutamol, Terbutaline

Effets 2°: palpitations, tremblements, tachycardie

IVSE = relaxation utérine

Asthme –traitement (1)

ß2 mimétiques• De longue durée d’actionPas d’AMM Si déjà en cours, peuvent être poursuivis:

bambutérol, formotérol, salmétérol

Asthme – traitement (2)

Corticoïdes inhalés• Base du traitement de fond• Peu de passage systémique• Préférer les molécules les plus

anciennes– Béclométasone (Becotide)– Budésonide (Pulmicort)– Plutôt que Fluticasone (Flixotide)


Corticoïdes systémiques• Traitement de la crise aiguë/grave• Complication au cours de la grossesse

– Diabète gestationnel, HTA– RCIU, hypotrophie, malformation (?)– Infections

• Toujours évaluer le rapport bénéfice-risque +++


Théophylline• Ni traitement de fond ni de la crise aiguë• Pas de contre-indication pendant la grossesse• Effets secondaires ++ risque de surdosage

CromonesInhibiteur des mastocytes

• Pas d’effets 2° ; peu de données sur la grossesse

• Peut être poursuivi


Antileucotriènes• Pas traitement de fond• Pas d’AMM, pas assez de reculAntihistaminiques• Contre-indiqué pendant le 1er trimestreDésensibilationÀ débuter après grossesse

Asthme aigu grave

Urgence maternelle et fœtale

• Mêmes critères de gravité• Hospitalisation en réanimation• Oxygénothérapie objectif SpO2 > 95%• Aérosols ß2 mimétiques ± IVSE• Corticothérapie générale bolus 1 mg/kg/j• Traitement étiologique


• Asthme

• Pneumopathies

• IRA

Pneumopathies et grossesse

• Pneumopathies bactériennes communautaires

• Pneumopathies virales

• Tuberculose

Pneumopathies bactériennes

• Rare: incidence 1/118 à 1/2288 grossesses• Infection non obstétricale la plus fréquente

impliquée dans décès maternel en péripartum:– Avant ATB: mortalité 25%– Actuellement: mortalité < 5%

• FDR:– Infection VIH– Anémie– Pathologie chronique sous jacente


• Accouchement prématuré : 4 – 43 % des cas

• Pas de spécificité de la présentation clinique ni radiologique

Risque: retard diagnostic(10-20%)


Étiologies

• Peu de documentation bactériologique– Streptocoque pneumoniae– Haemophilus inluenzae– Mycoplasme pneumoniae, legionella

pneumophila, chlamydia pneumoniae– Staphylococcus aureus, klebsiella

pneumoniae


Traitement

Traitement « agressif »:• Hospitalisation• Bi-antibiothérapie empirique: C3G +

Macrolide– Adaptation secondaire si besoin– Relais per os après 48 h d’apyrexie– Durée totale de traitement 10 à 15 jours

• Oxygénation objectif PaO2 > 70 mm Hg

• Enquête étiologique: clinique, GDS, RP, ECBC, Hémocultures, Sérologies pneumopathies atypiques




• Tuberculose

Pneumopathies virales

• Principales étiologies:– Influenza– VZV

• Risque +++ = surinfection bactérienne(pneumocoque, staphylocoque)

• Traitement spécifique possible

Influenza A

mortalité chez les femmes enceintes = 30 à 60%

• Suspecter complication quand évolution > 5 jours:– Infection virale parenchymateuse– Surinfection bactérienne– Formes sévères possibles (SDRA)

• Traitement spécifique: amantadine, ribavirine• Vaccination recommandée aux 2ème et 3ème

trimestres

VZV

• Prévalence 0.7/1000 grossesses• Incidence + fréquente de la pneumopathie

varicelleuse pendant grossesse: 9 % (0.3% - 1.8%)• Formes sévères possible (SDRA)• Mortalité maternelle ++ 35 – 40 % (11-17%)• Traitement agressif:

– Hospitalisation en USI– Maintien oxygénation– Acyclovir 7.5 mg/kg x 3 / j




• Tuberculose

Tuberculose

• Augmentation de l’incidence:Infection VIH, immigration

• Augmentation des résistances médicamenteuses:– 35% résistance à au moins une drogue– 20% résistance INH et RMP

Tuberculose

FDR:• Infection par le VIH• Contage tuberculeux• Toxicomanie• Alcool• Précarité socio-économique

Tuberculose

• Pas de risque accru de réactivation d’une maladie ancienne

• Pas de modification– De la présentation clinique– De la répartition anatomique (sauf VIH)– Du pronostic de la maladie

• Pas de modification du pronostic de la grossesse

Si correctement traitée

TuberculosePrésentation clinique

• Toux• Perte de poids• Fièvre• AEG• Hémoptysie

• Localisations extra-pulmonaires

VIH

74%41%30%30%19%

16%

60 à 70%

TuberculoseTraitement

• Indications– Isoniazide– Rifampicine– Ethambutol

• Contre-indication (relative?)– PyrazinamidePas d’AMM mais recul important dans la grossesseÀ considérer en cas de résistance (OMS)

• Contre-indication– Streptomycine oto-toxicité

TuberculoseTraitement

• Traitement préventif– Traitement à différer si possible

• Traitement curatif– Trithérapie INH +RMP + ETM pendant 2 mois– Puis bithérapie INH + RMP pendant 7 mois– Pyrazinamide si R?– Si grossesse pendant trtt BK pas de modification


• Asthme

• Pneumopathies

• IRA

IRA et grossesse

• Grossesse < 1% des admissions en USI• Hospitalisation en USI complique 1 à 9

/1000 grossesses• Pas de surmortalité (2 à 20%)

IRAEtiologies spécifiques de la

grossesse• Embolie de liquide amniotique• OAP secondaire aux tocolytiques (mimétiques et inhibiteurs calciques)• Pré-éclampsie• Embolie gazeuse (césarienne, placenta praevia)• Cardiomyopathie du peripartum• Pneumopathie d’inhalation (↑RGO)

IRAEtiologies non-spécifiques de la

grossesse

• Embolie pulmonaire• OAP• Asthme aigu grave• Pneumopathie - bactériennes

- virales• SDRA : sepsis, pneumonies, pancréatites…

IRA

• Prise en charge symptomatique ~ inchangéeMais: - hypercapnie permissive délétère pour

foetus?- pas de validation décubitus ventral- si IOT préférer décubitus latéral

• Traitement spécifique dés que possible

• Nécessité fréquente de césarienne en urgence

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