granulomatoza wegener

GRANULOMATOZA WEGENER

DIANA LOREDANA CĂLIN

Medic rezident Pneumologie

GRANULOMATOZA CU POLIANGEITA

DIANA LOREDANA CĂLIN

Medic rezident Pneumologie

Granulomatoza Wegener (Granulomatoza cu poliangeita)

1936 – prima descriere: Friedrich Wegener

- Boala multisistemica, rara (prevalenta US 3 /100.000 loc., Europa 5/100.000 loc.)

- Raport B/F=1,5/1.

- Apare la orice varsta, frecvent intre 40-45 ani.

- Vasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce intereseaza vasele de calibru mic (arteriole, venule, capilare), caracterizata prin inflamatie a peretelui vascular si granulomatoza peri- si extravasculara.

- Predilectie in special pentru tractul respirator superior/sinusuri, plaman, rinichi si vase.

Anatomie patologica

- afecteaza vasele de calibru mic sau, mai rar, mediu.

Afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica „ in harta geografica”, ce se traduce prin formarea de abcese amicrobiene si granuloame polimorfe, constituite din PMN, limfocite si celule gigante multinucleate.

Fiziopatologie• Activarea proteinazei 3 (PR-3)- enzima

stocata in granulatiile azurofile ale neutrofilelor si monocitelor

• Degranularea leucocitelor si eliberarea radicalilor toxici de oxigen si a enzimelor lizozomale

• Distrugerea directa a celulelor endoteliale

Manifestari clinice

Manifestari clinice

Triada clasica:

Plaman => 95% cazuriTract respirator superior/

sinusuri => 75-90% cazuriRinichi => 80% cazuri

Manifestari clinice

Manifestari clinice

• Simptomatologia depinde de organul/sistemul implicat, simptomatologia de la nivelul tractului respirator superior fiind cea mai frecventa.

• Simptome generale:anorexiestare generala alteratafebratranspiratii nocturneinapetentascadere ponderala

Manifestari clinice• Afectarea ORL:obstructie nazala, rinoree cronica, ulceratii nazale/

faringiene/bucale, sinuzita ( forma banala => forma extensiva cu distructie osoasa), perforatia septului nazal, leziuni traheale, stenoza subglotica, hiperplazie gingivala, otalgii, otoree.

Manifestari cliniceAfectarea pulmonara:• -tuse• -dispnee• -hemoptizii• -durere toracica

Pot fi interesate:

-> Parenchimul pulmonar

-> Bronhiolele

-> Bronhiile si traheea

! 1/3 dintre pacientii cu imagine radiologica de afectare pulmonara nu prezinta simptome.

• Preparat anatomic ce ilustreaza o cavitate pulmonara cu pereti grosi, asociind hemoragie interna si necroza.

Manifestari clinice

Afectarea renala:

- hematurie

- proteinurie

- insuficienta renala rapid progresiva

Manifestari clinice

• Afectarea oculara: episclerita, keratita, conjunctivita, uveita, nevrita optica, vasculita retiniana, pseudotumora orbitara prin granulom periocular, exoftalmie unioculara.

http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75674&imageId=2861626

Manifestari cliniceAfectarea cutanata: purpura vasculara, ulceratii, noduli subcutanati, livedo, papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor vasculare.

Biopsia din piele: vasculita leucocitoclazica.

Biopsia din noduli: granulom.

images.rheumatology.org

Manifestari cliniceAfectarea neurologica:

- periferica: multinevrita, polinevrita, invadarea nervilor cranieni de catre un granulom.

- centrala: hemoragii cerebro-meningeene, AVC ischemice, tromboflebite.

Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si nedeformanta, afecand articulatiile mici si mari.

Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza miocardica, tulburari de ritm si de conducere.

Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii rectale/colice/intestinale, hemoragii si perforatii digestive, miozita.

Explorari paraclinice

Explorari paraclinice

• Sdr. Inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie

• Sumar de urina :sdr nefritic (proteinurie, hematurie)

• Creatinina serica crescuta, clearance creatinina scazut

• c-ANCA pozitiv la IIF/ELISA:

-> Sensibilitate: 80% din formele sistemice si in 50% din formele localizate (ORL).

-> Specificitate: 90%

-> Cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune indica risc mare de recadere (titrul c-ANCA se coreleaza cu activitatea bolii in > 85% cazuri)

Explorari paracliniceRadiografia toracica:- Aprox 20% cazuri => imagine radiologica normala

- Aspectele radiologice sunt foarte variate => diagnosticul imagistic este dificil.

Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent)Opacitati interstitiale reticulareOpacitati pulmonare date de o condensare pulmonara

periferica (aspect de pneumonie)Infiltrat alveoar, ocazionalAtelectazieRevarsate pleuraleAdenopatii hilare sau mediastinale

RadiologicManifestarea radiologica cel mai frecvent intalnita in granulomatoza Wegener=> Nodulii pulmonari (40-70% cazuri):

- solitari /multipli

- distribuiti aleatoriu la nivel pulmonar

- bine delimitati/imprecis delimitati

- aprox 50% dintre noduli vor excava=>noduli cavitari

- perete gros/perete subtire

- dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm

- in timp, nodulii isi pot modifica dimensiunea (pot creste sau pot regresa)

- nodulii si ariile de condensare pot fi inconjurate de hemoragie, in unele cazuri hemoragia dominand tabloul radiologic.

Radiologic

• -Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale reprezinta de obicei prima manifestare a bolii, dar sunt asimptomatice.

• -In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite condensari alveolare periferice care pot excava.

• -Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri, mai ales ca urmare a afectarii functiei cardiace sau renale.

• -S-a raportat prezenta pneumotoraxului in asociere cu nodulii cavitari si bulele subpleurale.

• Rx toracica P-A: (pacient de sex masculin, varsta medie)

-opacitati heterogene predominant la nivelul lobilor inferiori bilateral + o opacitate focala, imprecis delimitata la nivelul LSD=> aspecte sugestive pentru hemoragie pulmonara

http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2

• Rx toracica P-A a aceluiasi pacient, efectuata 4 luni mai tarziu: se observa rezolutia aproape completa a zonelor de condensare de la nivelul lobilor inferiori si rezolutia partiala a opacitatii localizate la nivelul LSD dar cu aparitia unei imagini cavitare la nivelul LSS.


• Rx toracica P-A a aceluiasi pacient, efectuata dupa 1 an:

Se observa marirea de volum a imaginii cavitare de la nivelul LSS, fara modificarea grosimii peretilor leziunii + multipli noduli excavati si ne-excavati la nivelul pulmonului drept.


Rx toracica PA: imagine cavitara cu pereti grosi la nivelul LSD.


• Rx toracica PA:• Masa pulmonara solitara

cu aspect nodular in 1/3 inferioara a hemitoracelui drept.


Aspecte CT

a) Zone de condensare pulmonara:

- Opacitati dispuse periferic ( ce pot mima un infarct pulmonar)

- Focale

- Peribronsice

- Opacitati difuze interstitiale/alveolare (reprezinta cea mai comuna manifestare la copii)

- Leziunile pot fi inconjurate de o opacitate sub forma de halou, cu aspect de „sticla mata”, ce apare secundar hemoragiei.

Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: semnul haloului

Aspecte CT

b) Noduli sau mase pseudo-tumorale:

• - Dimensiuni variabile (5mm-10cm), frecvent cu dimensiuni intre 2-4 cm

• - Bine delimitati • - Pot fi multipli (75% cazuri)• - Cu absenta zonelor de predilectie• - Pot avea o distributie peribronhovasculara• - Pot evolua spre noduli excavati cu pereti subtiri si neregulati

(40-50 % cazuri)

Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: multipli noduli periferici imprecis delimitati ce prezinta halou cu aspect de „sticla mata”; imaginea de halou traduce o hemoragie pulmonara adiacenta.


Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: nodul pulmonar bine delimitat LID.


Aspect CT pe sectiune coronala in fereastra pulmonara: multiple cavitati pulmonare de dimensiuni variate diseminate bilateral.

Aspecte CTc) Afectare interstitiala:

-include ingrosarea septului interlobular, benzi parenchimatoase si ingrosarea peretelui bronsic; HRCT poate fi utila pentru definirea mai precisa a leziunilor.

d) Bronsiectazii discrete

e) Aspect de „sticla mata”:- Frecvent apare ca o consecinta a hemoragiei- Poate fi dat de prezenta unor noduli sau a unor zone de

condensare

f) Atelectazie focala:- Datorita stenozei cailor aeriene

g) Pahipleurite/ Revarsate pleurale/ Adenopatii pot fi prezente dar nu sunt asociate de prima intentie cu Granulomatoza Wegener.

Aspecte CT: Stenoza traheala subglotica; Stenoza bronsica

Alte explorari paraclinice

• IRM:

- Utila pentru evidentierea leziunilor miocardice si de la nivelul SNC.

• Ultrasonocardiografia:- Evidentiaza modificarile de kinetica miocardica, disfunctia

sistolica, scaderea fractiei de ejectie precum si revarsatele pericardice.

Alte explorari paraclinice

• Fibrobronhoscopia:- Utila pentru evaluarea hemoragiei alveolare si a leziunilor

endobronsice.

• Ex histologic:- Este singurul care permite diagnosticul de certitudine. - Biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile

(pulmonara- nodul, parenchim; nazo-sinusala; renala; neuro-musculara).

Criterii de diagnostic( American College of Rheumatology, 1990)

• Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie nazala sanghinolenta sau purulenta

• Anomalii radiologice pulmonare: noduli,infiltrate, caverne• Anomalii urinare: hematurie microscopica, cilindri hematici• Inflamatie granulomatoasa la biopsie: granuloame vasculare,

perivasculare si extravasculare

!!!! Diagnostic + : prezenta a minim 2/4 criterii (sensibilitate 88% si specificitate 92%)

Tratament. Evolutie. Prognostic

- Netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.

-Tratamentul de obicei se efectueaza cu ciclofosfamidă, metotrexat și / sau steroizi.

- Sub tratament imunosupresor, supravietuirea la 1 an este >80%.

- La pacienti tratati cu imunosupresoare pot surveni complicatii iatrogene: infectii, depresie medulara.

- Tratamentul medical adecvat a imbunatatit considerabil supravietuirea pe termen lung.

Ed Friedlander, M. D., Pathologist

Bibliografie

• Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice, Iasi, Casa Editoriala Demiurg, 2011.

• http://radiopaedia.org/articles/granulomatosis-with-polyangitis 20 ianuarie 2015

• http://emedicine.medscape.com/article/332622-overview#aw2aab6b2b5 20 ianuarie 2015

• http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2 17 iunie 2015

http://radiopaedia.org/articles/granulomatosis-with-polyangitis

http://radiopaedia.org/articles/granulomatosis-with-polyangitis

http://emedicine.medscape.com/article/332622-overview#aw2aab6b2b5





VA [email protected]

granulomatoza wegener

Education