Chiriac Madalina Seria D Gr. 36Croitoru Cristina Seria D Gr. 37Frunza Stefan Seria D Gr. 36Gasparel Adina Seria D Gr. 41Lupu Alexandra Seria B Gr. 20Petraru Elisa Seria D Gr. 35

Granulomatoza Wegener

Description

Vasculita necrotizanta a vaselor de calibru mic (arteriole,venule,capilare)

caracterizata prin:

-inflamatie a peretelui vascular

-granulomatoza peri si extravasculara

• Content

Dupa mecanismele implicate in patogenia lor, vasculitele non-infectioase se clasifica in :

-vasculite prin depunerea de complexe imune (LES, vasculita crioglobulinemica, PAN, granulomatoza Wegener, sindr. Churg Strauss)

-vasculite prin formarea de anticorpi anti-citoplasma neutrofilica (granulomatoza Wegener, poliangeita microscopica, sindr. Churg-Strauss)

-vasculite prin formarea de anticorpi anti-celula endoteliala (LES, boala Kawasaki)

Clasic, granulomatoza Wegener se caracterizeaza prin triada:

• leziuni ale TRS

• leziuni ale TRI

• leziuni renale

Afectarea TRS:• dureri ale sinusurilor paranazale

• secretii purulente sau sanguinolente cu sau fara

• ulceratii ale mucoasei nazale

• perforatiile septului nazal ducand la deformari ale nasului (nasul in sa)

Afectarea TRI•infiltrate asimptomatice

•tuse cu expectoratie purulenta , hemoptizie, dispnee, discomfort toracic

•formatiuni solide , expansive, imprecis delimitate in legatura cu hilul pulmonar si pleura

Afectarea renala•glomerulonefrita segmentara si focala care poate evolua fulminant (glomerulonefrita rapid progresiva )

•clinic: proteinurie,hematurie, insuficienta renala cronica

• oculare: conjunctivita, vasculita a vaselor ciliare, leziuni ale formatiunilor retroorbitale, pseudotumora orbitara prin granulom periocular

Insa pot exista si atingeri:

A: inflamatie necrotizanta a pleoapei drepte inferioare, nas in saB: formatiune pseudotumorala retroorbitala, distructia peretelui orbitei

tegumentare: papule, vezicule, purpure, ulcere sau noduli subcutanati

cardiace: pericardita, vasculita coronara

nervoase, etc.

Patogenie:Incriminati: cANCA si pANCA

Anticorpii anti-citoplasma neutrofile sunt indreptati impotriva enzimelor localizate in granulatiile granulocitelor neutrofile

Se descriu 2 pattern-uri:

•citoplasmatic sau clasic (cANCA): Ag este reprezentat de proteinaza 3

•perinuclear (pANCA): Ag este mieloperoxidaza

•cANCA se asociaza cu granulomatoza Wegener (sensibilitate 85%-90%, in lipsa afectarii renale doar 75%),poliangeita microscopica (45%), sindr. Churg-Strauss(10%)

•pANCA apar in GN rapid progresiva, sindr. Churg-Strauss, poliangeita microscopica , PAN, anumite forme de sclerodermie

•*mai pot fi depistati si in anumite boli non-vasculitice (colita ulceroasa, boala Chron, hepatita autoimuna, colagenoze)

Metoda de depistare:•sange venos( à jeun)

•centrifugare=> se separa serul

•cANCA (anti-proteinaza 3: PR3) si pANCA (anti-mieloperoxidaza: MPO) sunt determinati separat

•reactivii contin PR3 si MPO purifiate obtinute din neutrofile umane

Valori de referinta:

< 7 U/mL: negativ

7-10 U/mL: echivoc

> 10 U/mL: pozitiv

cANCA

pANCA

Tratament:

Scopul il reprezinta stoparea inflamatiei, motiv pentru care este folosita administrarea de:

• corticosteroizi in doze mari (predninson)

• si imunosupresoare (ciclofosfamida)

* recent s-a descoperit ca este utila in prevenirea reacutizarilor administrarea sulfametoxazol/trimetroprim (biseptol)

Caz clinic:O pacienta in varsta de 59 ani se interneaza in Clinica Nefrologie din Spitalul Parhon Iasi cu : stare generala alterata, astenie fizica, febra, tuse cu expectoratie purulenta si striuri sangvine. Antecedentele personale patologice si cele heredocolaterale sunt nesemnificative.

Istoricul bolii De 6 luni, pacienta prezinta stare generala influentata, febra, tuse cu expectoratie purulenta si striuri sangvine si rinoree purulenta. Mai intai a fost internata la Spitalul din Focsani cu anemie si sindrom inflamator.

Din cauza multiplelor si variatelor simptome a fost transferata de la o clinica la alta : ORL, Neurologie si in cele din urma Nefrologie datorita retentiei azotate, sindromului glomerular si insuficientei renale acute.Desi sub tratament, numai retentia azotata a scazut, restul simptomelor persistand, pacienta a fost trimisa acasa.Dupa 3 saptamani se intoarce cu agravarea simptomatologiei si prezenta: retentie azotata, sindrom inflamator, accentuarea anemiei.

A fost suspectata de glomerulonefrita rapid progresiva si transferata la Spitalul Parhon din Iasi.

Examenul clinic :

• tegumente palide, chemozis• edem al membrelor inferioare

Pulmonar: raluri crepitante discrete la baze

Cardiovascular: soc apexian in spatiul VI ic stang la 1 cm in afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice, tahicardie, frecatura pericardica, TA=95/60 mm Hg

Digestiv-normal-diureza=1000 ml

SNC-bradipsihie, fara semne de iritatie meningeana

Diagnostic diferential:

•Granulomatoza Wegener - afectare ORL, pulmonara si renala

•Sindrom Goodpasture - afectare pulmonara si renala

•TBC pulmonara - febra, tuse cu expectoratie purulenta si striuri sangvine

•neoplasm bronhopulmonar

•boala infectioasa

Examen paraclinic

Anemie: Hb=6g/dl; Ht=18,5%Leucocitoza : 13400/mm3Trombocitoza: 476000/mm3Sindrom inflamator: VSH=150 mm/h ;PCR=182 mg/lGlicemie=105 mg/dlProteine totale=79,2 g/lTGP=16 UI/l ; TGO=12 UI/lRetentie azotata: urea=93 mg/dl ; creatinina=3,55 mg/dl; acid uric=8,2 mg/dlAcidoza: RA=19 mmol/lIonograma: Na=136mmol/l, K=4,9mmol/l, P=1,24mmol/l, Ca=1,19mmol/lSumar de urina: albumina=++; glucoza absenta; frecvente hematii,numeroase leucocite,frecventi cilindri granulosi, rari cilindri hematici si leucocitari, flora microbianaProteinurie/24h=0,6 g/24 hc-ANCA=121 UI/ml, p-ANCA=1,6 UI/mlUrocultura, hemocultura - negativeExamenul sputei pentru TBC - negativEKG : tahicardieRadiografie toracica : marirea diametrului transversal al cordului, marirea hilului si a sinusurilor costodiafragmaticeEcografie de rinichi : RD: 117/58 mm, RS: 120/71 mmExamen Oftalmologic : conjunctivita purulentaExamen ORL : rinita cronica cu ozena ; sinuzita fronto-maxilara cronica, sindrom vertiginos

CT :-formatiune inlocuitoare de spatiu(granulom) in sinusul frontal si sinusul maxilar drept-formatiune solida, expansiva, delimitata imprecis in plamanul stang(granulom) in legatura cu hilul pulmonar si pleura Diagnostic final - Granulomatoza Wegener

Manifestari atipice:•Au fost raportate cazuri de interesare si a maduvii spinale prin fenomene compresive de la formatiuni granulomatoase meningiene

De exemplu, in cazul unei femei de 53 ani, boala a debutat cu comprimarea maduvii in portiunea toracica superioara fara alte manifestari asociate. Diagnosticul a fost pus prin biopsie si teste serologice. Simptomele neurologice s-au remis dupa tratament cu cortisteroizi.

• Recent, a fost descrisa posibilitatea epistaxisului ca simptom de debut al bolii. O femeie de 63 ani s-a prezentat in urgenta cu epistaxis si instabilitate hemodinamica. Investigatiile ulterioare au aratat insuficienta renala acuta si noduli pulmonari multipli.

Teste serologice au confirmat diagnosticul de granulamatoza Wegener fulminanta. Pacienta a fost tratata prin dializa si imunosupresie.

•Odata cu aprofundarea studiului bolii s-a largit tabloul clinic al bolii cu noi simptome. Un studiu de caz ne prezinta un barbat de 58 ani ce s-a prezentat in urgenta cu tuse, febra, infiltrat alveolar bilateral si hepatita acuta. O biopsie pulmonara a pus diagnosticul de granulomatoza. Biopsia hepatica prezenta o hepatita lobulara nespecifica cu incluziuni intracelulare PAS-pozitive. Dupa tratament ambele organe afectate s-au vindecat cu recuperare functionala completa, fapt ce sustine existenta unei legaturi etiologice intre granulomatoza si hepatita. O varianta a fost fost propusa vasculita arteliolelor intrahepatice urmata de necroza hepatocelulara acuta.

•A fost demonstrata implicarea TNF-α in patogeneza granulomatozei Wegener, fapt ce a deschis calea utilizarii unor chimioterapice anti-TNF ce ar avea avantajul de a evita complicatiile tratamentelor imunosupresoare.