ENDOCRINOLOGÍA ENDOCRINOLOGÍA DE LA DE LA

REPRODUCCIÓNREPRODUCCIÓN

Servicio de EndocrinologíaHospital de Clínicas. UBA.

Conductos Műllerianos: Trompas de Falopio Utero 1/3 sup de vaginaConductos de Wolf: Epidídimo Vías deferentes Vesículas Seminales

Y

GONADA MASCULINAGONADA MASCULINA

Diferenciación MasculinaDiferenciación Masculina Iniciado por SRY.Iniciado por SRY.

1) Diferenciación de cel de Sertoli.1) Diferenciación de cel de Sertoli.

2) Formación de Cordones Seminíferos, con cel 2) Formación de Cordones Seminíferos, con cel germinales primordiales.germinales primordiales.

3) Entre cordones: Cel de Leydig.3) Entre cordones: Cel de Leydig.

Determinación sexual o sexo gonadal “Hormono-independiente”

Eje Hipotalamo-Hipofiso-Testicular

EFECTOS ANDROGÉNICOSEFECTOS ANDROGÉNICOS CONSECUENCIA DE SU DÉFICIT CONSECUENCIA DE SU DÉFICIT

Disminución de la libido.Impotencia sexual. Infertilidad.Osteoporosis. Hipotrofia muscular. Anemia.

Genitales, características secundarias, función sexual y reproductiva, normales. Metabolismo, hematopoyesis, osteogénesis

ADULTO

Ausencia o déficit desarrollo genital/caracteres sexuales secundarios.Hábito eunucoide.Retraso edad ósea.

Desarrollo de genitales.Aparición caracteres sexuales secundarios.Pico de crecimiento.Balance metabólico (+)Cambios psicológicos.

PUBERTAD

Ambigüedad genital. Micropene. Criptorquidia.

Desarrollo genitales internos y externos. Conductos de Wolff

IN UTERO

DÉFICITACCIÓN

HIPOGONADISMOHIPOGONADISMO

ClasificaciónClasificación

Hipogonadismo hipogonadotróficoHipogonadismo hipogonadotrófico

- Panhipopituitarismo- Panhipopituitarismo

- Déficit aislado de Gonadotrofinas (Kallman)- Déficit aislado de Gonadotrofinas (Kallman)

- Enfermedades agudas o crónicas (SIDA, - Enfermedades agudas o crónicas (SIDA, Obesidad, IRC, insuf hepatica, Cushing)Obesidad, IRC, insuf hepatica, Cushing)

- Otras.- Otras.

ClasificaciónClasificación

Hipogonadismo hipergonadotróficoHipogonadismo hipergonadotrófico

- Defectos gonadales congénitos: Sme de - Defectos gonadales congénitos: Sme de Klinefelter, anorquiaKlinefelter, anorquia

- Toxicos gonadales: Drogas, Rx, Quimioterapia- Toxicos gonadales: Drogas, Rx, Quimioterapia

- Viral: Orquitis urliana- Viral: Orquitis urliana

- Diabetes- Diabetes

- Andropausia- Andropausia

HIPOGONADISMO MASCULINOHIPOGONADISMO MASCULINO

SINDROME CLÍNICO QUE EXPRESA DISMINUCIÓN SINDROME CLÍNICO QUE EXPRESA DISMINUCIÓN FUNCIONAL DE LA GONADA PRODUCIDAS EN ALGUN FUNCIONAL DE LA GONADA PRODUCIDAS EN ALGUN

MOMENTO DEL DESARROLLO, DESDE LA CONCEPCIÓN.MOMENTO DEL DESARROLLO, DESDE LA CONCEPCIÓN.

ESTEROIDOGÉNICAESTEROIDOGÉNICACARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS, FUNCIÓN SEXUALCARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS, FUNCIÓN SEXUAL

GAMETOGÉNICAGAMETOGÉNICAINFERTILIDADINFERTILIDAD

AMBASAMBAS

HIPOGONADISMO MASCULINOHIPOGONADISMO MASCULINOOTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSOTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

IMÁGENESIMÁGENESTAC – RNMTAC – RNM

ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMAFísico-químico. Recuento. Movilidad. Morfología.Físico-químico. Recuento. Movilidad. Morfología.

ESTUDIO GENÉTICOESTUDIO GENÉTICOCARIOTIPO técnicas de bandeo-BIOLOGÍA MOLECULAR (SRY-AZF) CARIOTIPO técnicas de bandeo-BIOLOGÍA MOLECULAR (SRY-AZF)

PRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALEShCG – c. de clomifenohCG – c. de clomifeno

Sme de KlinefelterSme de Klinefelter

XXY/XYXXY/XY Ginecomastia bilateralGinecomastia bilateral Alteraciones psicosocialesAlteraciones psicosociales Deformaciones esqueléticas (alteración en la flexión del Deformaciones esqueléticas (alteración en la flexión del

codocodo Muy alta incidencia (1/1000 nacidos vivos)Muy alta incidencia (1/1000 nacidos vivos) Hialinización de los túbulos seminíferos en la AP Hialinización de los túbulos seminíferos en la AP

testicular, testicular, Células de Leydig normalesCélulas de Leydig normales

Sme de KlinefelterSme de Klinefelter

Sme de Klinefelter: FenotipoSme de Klinefelter: Fenotipo

LaboratorioLaboratorio

FSH elevadaFSH elevada LH normalLH normal Testosterona normal o bajaTestosterona normal o baja Test HCG: Se administran 5000 UI de HCG vía Test HCG: Se administran 5000 UI de HCG vía

IM, los niveles de Testosterona deben duplicarse IM, los niveles de Testosterona deben duplicarse entre las 72 y 96 horas.entre las 72 y 96 horas.

Hipogonadismo hipogonadotróficoHipogonadismo hipogonadotrófico

RECORDAR:RECORDAR:

Las manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas dependerán del momento de dependerán del momento de aparición del hipogonadismoaparición del hipogonadismo

SUSTITUCION ANDROGENICA SUSTITUCION ANDROGENICA

• Hombres menores de 60 años con Hombres menores de 60 años con diagnostico de hipogonadismo clarodiagnostico de hipogonadismo claro• Hombres mayores de 60 años con sospecha Hombres mayores de 60 años con sospecha de hipogonadismo de hipogonadismo es aún controversial. es aún controversial. • La meta es lograr niveles séricos de La meta es lograr niveles séricos de testosterona en rangos normales (2,88-10 ng/testosterona en rangos normales (2,88-10 ng/ml) ml) • No se tiene claro si la restitución del ciclo No se tiene claro si la restitución del ciclo circadiano es importante clínicamente. circadiano es importante clínicamente.

SUSTITUCION ANDROGENICA SUSTITUCION ANDROGENICA

-INTRAMUSCULAR -Es la vía más común de administración-la forma disponible es como el Enantato de testosterona

Enantato de Testosterona: 100 y 250 mg 1 amp IM periódica

-TRANSDERMICA: -GEL: 50 ug/día -SUBCUTANEA: Pellets SC

SUSTITUCION ANDROGENICA ¿qué debe monitorizarse?

-Hematocrito -Hematocrito

-Perfil Lipídico -Perfil Lipídico

-Próstat-Próstata: PSA y Tacto rectal cada 3, 6 y 12a: PSA y Tacto rectal cada 3, 6 y 12

-G-Giinecomastianecomastia

Puberal que puede

ser bilateral o

unilateral

Asociada a obesidad

en la que

el tejido Mamario

debe ser

diferenciado de la

Grasa ,LIPOMASTIA

Asociada a

enfermedades como

el daño Heptatico

alcoholico o de otra

causa

GINECOMASTIA

GinecomastiaGinecomastiaPor deficiente producción de testosterona: - tumores testiculares - traumatismos- inflamaciones - enfermedades genéticas ( Klinefelter ) Por elevada producción de estrógenos: - tumores productores de estrógenos- carcinoma de pulmón productor de estrógenos- insuficiencia hepática y desnutrición Por medicamentos: ketoconazol,espironolactona, anticonceptivos, clomifeno, gonadotrofinas, isoniazida, reserprina, etionamida, metoclopramida, alcohol, heroína, marihuana.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento médico puede intentarse dentro del primer año

El tratamiento definitivo es el quirúrgico Indicaciones:

-Dolor

-Neoplasia maligna

-Estética

GÓNADA FEMENINAGÓNADA FEMENINA

Ciclo menstrualCiclo menstrual

Variaciones hormonales de LH y FSH durante el

ciclo menstrual normal

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

LH

FSH

LH

y F

SH

(n

g/m

l) LH

FSH

Variaciones de los niveles de estrógenos y progesterona Variaciones de los niveles de estrógenos y progesterona en el ciclo normalen el ciclo normal

0 2 4 6 8 10 12 13 14 16 18 20 24 26 28 22 0

100 200 300 400 500 600 700 800

días

Est

rad

iol (

pg

/ml)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pro

gestero

na (n

g/m

l)

estradioltprogesteronae

EstradiolProgesterona

DefinicionesDefiniciones Amenorrea primariaAmenorrea primaria

Ausencia de menstruación en mujeres Ausencia de menstruación en mujeres mayores de 16 años mayores de 16 años

Amenorrea secundariaAmenorrea secundaria Interrupción de ciclos menstruales por 90 Interrupción de ciclos menstruales por 90 días o más, en mujeres que previamente días o más, en mujeres que previamente

habían menstruado. habían menstruado.

Fallo ovárico prematuroFallo ovárico prematuro Insuficiencia ovárica antes de los 40 años Insuficiencia ovárica antes de los 40 años

(1% en la población general(1% en la población general))

OTRAS DEFINICIONESOTRAS DEFINICIONES OligomenorreaOligomenorrea

Ciclos de 35 a 89 díasCiclos de 35 a 89 días PolimenorreaPolimenorrea

Ciclos de Ciclos de << 24 días 24 días MetrorragiaMetrorragia

Pérdida vaginal de sangre aperiódicaPérdida vaginal de sangre aperiódica MenopausiaMenopausia

Final de la actividad reproductiva Final de la actividad reproductiva oo

Fallo ovárico fisiológicoFallo ovárico fisiológico..

RECUERDE!!!RECUERDE!!! Los ciclos menstruales regulares y Los ciclos menstruales regulares y

ovulatorios exigen interacción ovulatorios exigen interacción hipotálamo-hipófiso-ovárico adecuada y hipotálamo-hipófiso-ovárico adecuada y respuesta normal del tracto genital respuesta normal del tracto genital femenino. femenino.

Las alteraciones del ciclo menstrual son Las alteraciones del ciclo menstrual son frecuentes y obedecen a causas frecuentes y obedecen a causas múltiples.múltiples.

Aunque pueden orientar un diagnóstico Aunque pueden orientar un diagnóstico etiológico, carecen de especificidadetiológico, carecen de especificidad

La fase folicular puede oscilar entre 10 La fase folicular puede oscilar entre 10 y 16 días.y 16 días.

La fase lútea es más constante, aprox. La fase lútea es más constante, aprox. 14 días.14 días.

La oligo y/o la polimenorrea pueden La oligo y/o la polimenorrea pueden expresar alteraciones de la fase lútea expresar alteraciones de la fase lútea (corta o ausente), por fallas en la (corta o ausente), por fallas en la ovulación. ovulación.

En la menarca y la menopausia, hay En la menarca y la menopausia, hay mayor variabilidad en la duración del mayor variabilidad en la duración del ciclo menstrual.ciclo menstrual.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON AMENORREAAMENORREA

Historia clínica Historia clínica LH y FSHLH y FSH-Hipogonadismo Hipergonadotrófico-Hipogonadismo Hipergonadotrófico

Primario, de causa ovárica Primario, de causa ovárica

-Hipogonadismo normogonadotrófico-Hipogonadismo normogonadotrófico e hipogonadotróficoe hipogonadotróficoSecundario o terciario por patología Secundario o terciario por patología

hipotálamo-hipofisariahipotálamo-hipofisaria

HISTORIA CLÍNICA

JERARQUICE!!!JERARQUICE!!!

-APARICICIÓN DE CARACTERES SEXUALES -APARICICIÓN DE CARACTERES SEXUALES SECUDARIOSSECUDARIOS

-MENARCA-MENARCA

--STATUS NUTRICIONAL STATUS NUTRICIONAL

-HÁBITOS ALIMENTARIOS -HÁBITOS ALIMENTARIOS (antecedentes de bulimia, anorexia) (antecedentes de bulimia, anorexia)

-ACTIVIDAD FÍSICA INTENSA SOSTENIDA-ACTIVIDAD FÍSICA INTENSA SOSTENIDA

HISTORIA CLÍNICA

-MEDICAMENTOS -MEDICAMENTOS (hormonas, antidepresivos, ansiolíticos, (hormonas, antidepresivos, ansiolíticos,

antagonistas dopaminérgicos)antagonistas dopaminérgicos)

-USO INDEBIDO DE DROGAS -USO INDEBIDO DE DROGAS (marihuana, cocaína)(marihuana, cocaína)

-ANTECEDENTES DE QUIMIO Y/O -ANTECEDENTES DE QUIMIO Y/O RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA

-INSTRUMENTACIÓN UTERINA -INSTRUMENTACIÓN UTERINA (sinequias post-aborto)(sinequias post-aborto)

HISTORIA CLÍNICA

--TRAUMATISMOS CRANEANOSTRAUMATISMOS CRANEANOS-ENFERMEDADES CRÓNICAS (Insuficiencia -ENFERMEDADES CRÓNICAS (Insuficiencia

renal, DBT, TBC)renal, DBT, TBC)-CEFALEAS-CEFALEAS-TRASTORNOS VISUALES-TRASTORNOS VISUALES-SOFOCOS-SOFOCOS-SEQUEDAD VAGINAL-SEQUEDAD VAGINAL-AGALACTIA-AGALACTIA-GALACTORREA-GALACTORREA-HIPERANDROGENISMO -HIPERANDROGENISMO

EVALUACIÓN CLÍNICO-GINECOLÓGICAEVALUACIÓN CLÍNICO-GINECOLÓGICA

EXCLUIR EMBARAZO (Subunidad EXCLUIR EMBARAZO (Subunidad ββ de hCG) de hCG) REALIZAR ESTUDIO GENÉTICO EN MUJERES REALIZAR ESTUDIO GENÉTICO EN MUJERES

AMENORREICAS MENORES DE 30 AÑOS y AMENORREICAS MENORES DE 30 AÑOS y CON BAJA TALLACON BAJA TALLA

Examen ginecológico por especialista para Examen ginecológico por especialista para descartar:descartar:

MALFORMACIONES ÚTEROVAGINALES MALFORMACIONES ÚTEROVAGINALES PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL BENIGNA PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL BENIGNA

O MALIGNA O MALIGNA

PRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALES

LH, FSH y PRL.

PRUEBA DE ESTÍMULO CON LH-RH.

PRUEBA CON CITRATO DE CLOMIFENO.

Si se detecta alteración en alguna de las Si se detecta alteración en alguna de las pruebas solicitar RNM con y sin pruebas solicitar RNM con y sin gadolinio, para excluir una lesión gadolinio, para excluir una lesión hipofisaria o hipotalámica. hipofisaria o hipotalámica.

Repetir el dosaje de LH, FSH y ERepetir el dosaje de LH, FSH y E22 en en más de una ocasión, separadas en el más de una ocasión, separadas en el tiempo, antes de confirmar el tiempo, antes de confirmar el diagnóstico de falla ovárica primaria. diagnóstico de falla ovárica primaria.

Hipogonadismo hipogonadotróficoHipogonadismo hipogonadotrófico: : Sindrome de TurnerSindrome de Turner

Incidencia: 1 cada 2700 mujeres Incidencia: 1 cada 2700 mujeres fenotípicas nacidas vivasfenotípicas nacidas vivas

Baja talla, amenorrea primaria e Baja talla, amenorrea primaria e infantilismo sexual. infantilismo sexual.

Las gónadas aparecen como estríasLas gónadas aparecen como estrías

Cariotipo 45 X0Cariotipo 45 X0

CariotipoCariotipo

Síndrome de TurnerSíndrome de Turner Paladar ojival, implantación baja de las orejas y Paladar ojival, implantación baja de las orejas y

de la línea capilar posteriorde la línea capilar posterior

Epicantos, tendencia a la micrognatia, cúbito Epicantos, tendencia a la micrognatia, cúbito valgovalgo

Tórax en coraza, malformaciones Tórax en coraza, malformaciones cardiovasculares (coartación de aorta), renales cardiovasculares (coartación de aorta), renales (riñón en herradura), cuarto metacarpiano (riñón en herradura), cuarto metacarpiano cortocorto

Lechos ungueales hipoplásicos, nevos Lechos ungueales hipoplásicos, nevos pigmentados y/o linfedema. pigmentados y/o linfedema.

Implantación baja de orejas y línea Implantación baja de orejas y línea capilar inferiorcapilar inferior

DISGENESIA GONADAL PURADISGENESIA GONADAL PURA

Cariotipo normal (46XX)Cariotipo normal (46XX)

Estrías gonadales e infantilismo sexualEstrías gonadales e infantilismo sexual

Estatura normal Estatura normal

Ausencia de los estigmas clásicos del Ausencia de los estigmas clásicos del

síndrome de Turnersíndrome de Turner

AMENORREA POR ALTERACIÓN AMENORREA POR ALTERACIÓN ANATÓMICAANATÓMICA

Síndrome de Mayer-Rokitansky-HauserSíndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser -Disgenesia de los derivados müllerianosDisgenesia de los derivados müllerianos -Agenesia de útero y vagina con o sin otras -Agenesia de útero y vagina con o sin otras

malformaciones en el tracto urinario. malformaciones en el tracto urinario. -Ovarios normales, con función -Ovarios normales, con función

esteroidogénica conservada.esteroidogénica conservada. Síndrome de AshermanSíndrome de Asherman -Presencia de sinequias uterinas producidas -Presencia de sinequias uterinas producidas

por tuberculosis o legradopor tuberculosis o legrado

Feminización testicularFeminización testicular

Cariotipo XY, con insensibilidad periférica a los Cariotipo XY, con insensibilidad periférica a los andrógenos por alteraciones del receptor andrógenos por alteraciones del receptor

Pacientes seudohermafroditas con testículos Pacientes seudohermafroditas con testículos intraabdominales rudimentariosintraabdominales rudimentarios

Amenorrea primaria con ausencia de útero, Amenorrea primaria con ausencia de útero, tercio interno de vagina (vagina corta) con tercio interno de vagina (vagina corta) con escaso vello pubiano o axilar escaso vello pubiano o axilar

CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALESdel TRATAMIENTOdel TRATAMIENTO

La falta de desarrollo sexual, malformaciones o ausencia de los genitales internos, ambigüedad sexual y fallo ovárico prematuro requieren manejo por un equipo experto

Además del correcto diagnóstico, no olvidar el

costo emocional que estas situaciones provocan y requieren manejo por especialistas

Es necesario un conocimiento profundo del tema y de las alternativas terapéuticas que día a día se incorporan.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La amenorrea requiere:La amenorrea requiere:- controlar la enfermedad de base controlar la enfermedad de base - hormonoterapia sustitutiva para hormonoterapia sustitutiva para

mantener los caracteres sexuales mantener los caracteres sexuales secundarios y prevenir la osteoporosis secundarios y prevenir la osteoporosis

Es necesario el uso de progestágenos en Es necesario el uso de progestágenos en forma intermitente para inducir forma intermitente para inducir menstruaciones y disminuir el riesgo de menstruaciones y disminuir el riesgo de carcinoma endometrialcarcinoma endometrial

Síndrome de TurnerSíndrome de TurnerTRATAMIENTOTRATAMIENTO

OBJETIVOS-Inducción de la pubertad -Incremento de la talla final

5.5. Estrógenos en dosis bajas, que se van incrementando Estrógenos en dosis bajas, que se van incrementando

gradualmentegradualmente

6.6. Cuando se producen los cambios madurativos adecuados, se Cuando se producen los cambios madurativos adecuados, se

induce menstruación con el agregado de progestágenosinduce menstruación con el agregado de progestágenos

7.7. Empleo de GH cuando la edad ósea permite significativa Empleo de GH cuando la edad ósea permite significativa

expectativa de mejoría en la estatura finalexpectativa de mejoría en la estatura final

RIESGO DE CROMOSOMA Y

Su presencia significa riesgo de neoplasia Su presencia significa riesgo de neoplasia gonadal (gonadoblastoma, disgerminoma) gonadal (gonadoblastoma, disgerminoma)

Las pacientes portadoras deberán ser Las pacientes portadoras deberán ser sometidas a la extirpación quirúrgica y sometidas a la extirpación quirúrgica y profiláctica de las gonadas.profiláctica de las gonadas.

SINDROME HIPERANDROGÉNICOSINDROME HIPERANDROGÉNICO Aumento de Andrógenos Aumento de Andrógenos Mayor Sensibilidad de receptores periféricosMayor Sensibilidad de receptores periféricos combinación ambos factorescombinación ambos factores

Hirsutismo. Acné. Seborrea Alopecia androgenética Obesidad Hirsutismo. Acné. Seborrea Alopecia androgenética Obesidad Acantosis nigricans Alteraciones del ciclo menstrual Acantosis nigricans Alteraciones del ciclo menstrual InfertilidadInfertilidad

Asociación con Asociación con Hiperinsulinismo, Intolerancia a H de C, HTA, Enf. CV Hiperinsulinismo, Intolerancia a H de C, HTA, Enf. CV

HIPERANDROGENISMOHIPERANDROGENISMOREPERCUSIÓN PSICOLÓGICA EN LA ADOLESCENTEREPERCUSIÓN PSICOLÓGICA EN LA ADOLESCENTE

Temor por la pérdida de la apariencia Temor por la pérdida de la apariencia femeninafemenina

Sentimiento de vergüenza y aislamiento Sentimiento de vergüenza y aislamiento socialsocial

Dificultad en la relación interpersonal Dificultad en la relación interpersonal

y afectiva con el sexo opuestoy afectiva con el sexo opuesto

METASMETAS

Contención psicológica y educación sobre Contención psicológica y educación sobre el problemael problema

Realizar estudio endocrino adecuado a la Realizar estudio endocrino adecuado a la edadedad

Tratamiento en función de los hallazgos y Tratamiento en función de los hallazgos y objetivos de la pacienteobjetivos de la paciente

ORIGEN DE LOS ANDRÓGENOS ORIGEN DE LOS ANDRÓGENOS EN LA MUJEREN LA MUJER

Ovarios Ovarios Corteza adrenal Corteza adrenal

Piel, tejido adiposo, hígadoPiel, tejido adiposo, hígado

Cabello, cejas y pestañas no están  directamente Cabello, cejas y pestañas no están  directamente influidos por los andrógenos, influidos por los andrógenos,

La piel es órgano esencial para una interpretación La piel es órgano esencial para una interpretación fisiopatológica adecuada. fisiopatológica adecuada.

Producción de andrógenosProducción de andrógenos

0%

25%

50%

75%

100%

SDHEA DHEA T ∆4 A (F.F) ∆4 A (F.P.)

Secreción Ovárica Conversión Periférica Secreción Adrenal

TRANSPORTE DE LOS TRANSPORTE DE LOS ANDRÓGENOSANDRÓGENOS

LA ACCIÓN BIOLÓGICA DE LOS ANDRÓGENOS DEPENDE DE SU LA ACCIÓN BIOLÓGICA DE LOS ANDRÓGENOS DEPENDE DE SU BIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD

LA FRACCIÓN DE T LA FRACCIÓN DE T NO UNIDANO UNIDA A SHBG CORRELACIONA MEJOR A SHBG CORRELACIONA MEJOR QUE LA TOTAL CON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE QUE LA TOTAL CON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPERANDROGENISMO. HIPERANDROGENISMO.

1% - 2% de T libre = mayor actividad biológica. 1% - 2% de T libre = mayor actividad biológica.

El 25% T se une en forma lábil a la albúmina El 25% T se une en forma lábil a la albúmina

T libre + T unida a albúmina : T T libre + T unida a albúmina : T biodisponiblebiodisponible

Factores que influencian nivel de SHBGFactores que influencian nivel de SHBG

AUMENTAAUMENTA DISMINUYEDISMINUYE

Hormona tiroideaHormona tiroidea HipotiroidismoHipotiroidismoEstrógenosEstrógenos AndrógenosAndrógenosDescenso de pesoDescenso de peso ObesidadObesidadCirrosis hepáticaCirrosis hepática HiperinsulinismoHiperinsulinismoFenitoínaFenitoína HiperprolactinemiaHiperprolactinemiaTamoxifenoTamoxifeno MenopausiaMenopausiaAnorexia nerviosaAnorexia nerviosa GlucocorticoidesGlucocorticoidesDieta rica en hidratos de CarbonoDieta rica en hidratos de Carbono DanazolDanazol IGF-IIGF-I HipersomatrofismoHipersomatrofismo

RECUERDE!!!RECUERDE!!! Los niveles circulantes de andrógeno y precursores Los niveles circulantes de andrógeno y precursores

resultan de un proceso de secreción, catabolismo y resultan de un proceso de secreción, catabolismo y excreción. excreción.

No siempre es posible discriminar el aporte relativo de No siempre es posible discriminar el aporte relativo de cada sector aunque ese conocimiento puede ser útil a la cada sector aunque ese conocimiento puede ser útil a la

hora de las decisiones terapéuticashora de las decisiones terapéuticas

CLASIFICACIÓN DEL HIPERANDROGENISMOCLASIFICACIÓN DEL HIPERANDROGENISMO

ORGÁNICOORGÁNICO TUMORALTUMORAL OváricoOvárico

arrenoblastoma, a células hiliares, tumor lipoidearrenoblastoma, a células hiliares, tumor lipoide

AdrenalAdrenal S. Cushing Ca. Adrenal Ad. Adrenal virilizanteS. Cushing Ca. Adrenal Ad. Adrenal virilizante

NO TUMORALNO TUMORAL Hipertecosis ovárica, luteoma del embarazo, hiperreactio luteinalisHipertecosis ovárica, luteoma del embarazo, hiperreactio luteinalis

SINDROME DE VIRILIZACIÓNSINDROME DE VIRILIZACIÓN

Engrosamiento de la vozEngrosamiento de la voz

Aumento de la masa muscularAumento de la masa muscular

Atrofia mamaria Atrofia mamaria

Clítorimegalia Clítorimegalia

Síndrome de VirilizaciónSíndrome de Virilización

SINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICASINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICA

CRITERIOS CRITERIOS Disfunción ovárica: Oligo/Anovulación y/o poliquistosis Disfunción ovárica: Oligo/Anovulación y/o poliquistosis

por ecopor eco Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia.Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia. Exclusión de otras etiologíasExclusión de otras etiologías

Se relaciona con:Se relaciona con: Insulino-resistenciaInsulino-resistencia Hirsutismo y obesidad de inicio perimenárquicoHirsutismo y obesidad de inicio perimenárquico Relación LH/FSH elevadaRelación LH/FSH elevada

COLESTEROL

PREGNOLONA PROGESTERONA

17α-hidrosilasaPasos queEnvuelven 17α-HYDROXIPROGESTERONA P450c17α 17,20 – Liasa

ANDROSTENEDIONA

17 β – reductasa

TESTOSTERONA

insulina

PITUITARIA

LH

(+)

(+)?

(+)?

HIPERINSULINISMO Y FUNCIÓN OVÁRICA

HIPERPLASIA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITACONGENITA

1. 1. Déficit de 21Déficit de 21αα -hidroxilasa (P450c21), clásica y no clásica.-hidroxilasa (P450c21), clásica y no clásica.

2. Déficit de 112. Déficit de 11ββ -hidroxilasa (P450c11) -hidroxilasa (P450c11) hiperplasia hipertensiva.hiperplasia hipertensiva.

3. Déficit de 33. Déficit de 3ββ -hidroxiesteroide-deshidrogenasa/-hidroxiesteroide-deshidrogenasa/∆∆5-5-∆∆4 4 isomerasa (3isomerasa (3ββ -HSD)-HSD)

4. Déficit de 174. Déficit de 17αα -hidroxilasa / 17,20 liasa (P450c17)-hidroxilasa / 17,20 liasa (P450c17) 5. Déficit de colesterol-desmolasa (P450scc).5. Déficit de colesterol-desmolasa (P450scc).

Las tres primeras pueden ser causa de sindrome hiperandrogénico.Las tres primeras pueden ser causa de sindrome hiperandrogénico.

FORMAS TARDÍAS FORMAS TARDÍAS

Déficit de 21Déficit de 21αα -hidroxilasa-hidroxilasa

PREVALENCIA.PREVALENCIA.Población General: 1/100.Población General: 1/100.

1/27 judíos Ashkenazi. 1/27 judíos Ashkenazi. 1/53 hispánicos.1/53 hispánicos.1/63 yugoeslavos (croatas, serbios y otros grupos) 1/63 yugoeslavos (croatas, serbios y otros grupos) italianositalianos11

Hiperandrogénicas: 1.2% - 30%, Hiperandrogénicas: 1.2% - 30%, según composición étnica de la poblaciónsegún composición étnica de la población11

Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI. High frequency of nonclassical adrenal steroid 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI. High frequency of nonclassical adrenal steroid 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Genet 37: 650.1985Genet 37: 650.1985

Déficit de 21Déficit de 21αα-hidroxilasa-hidroxilasa

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS

INFANCIAINFANCIA PUBARCA PRECOZ. ACNÉ PREPUBERAL. PUBARCA PRECOZ. ACNÉ PREPUBERAL. MODESTA ACELERACIÓN EDAD ÓSEA. MODESTA ACELERACIÓN EDAD ÓSEA. CLÍTORIMEGALIA LEVE CLÍTORIMEGALIA LEVE

ADOLESCENCIA Y ADULTEZADOLESCENCIA Y ADULTEZ HIPERANDROGENISMO. INFERTILIDADHIPERANDROGENISMO. INFERTILIDAD

DÉFICIT DE 21DÉFICIT DE 21αα-HIDROXILASA-HIDROXILASADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Hallazgos ClínicosHallazgos Clínicos 1717αα -Hidroxiprogesterona Basal ≥ 6 ng/ml-Hidroxiprogesterona Basal ≥ 6 ng/ml

Niños: 1.5 ng/ml. Mujeres: 2 ng/ml en FF Niños: 1.5 ng/ml. Mujeres: 2 ng/ml en FF

PRUEBA DE ESTÍMULO CON 1-24 ACTH 0.25 EVPRUEBA DE ESTÍMULO CON 1-24 ACTH 0.25 EV

Normograma de Normograma de M. New M. New

60 MINUTOS 60 MINUTOS POST POST

1-24 ACTH 0.25 EV1-24 ACTH 0.25 EV

> 10ng/ml (>15ng/ml> 10ng/ml (>15ng/ml))

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE EVALUACIÓN DE LA PACIENTE HIPERANDROGÉNICAHIPERANDROGÉNICA

CUANTIFICACIÓN DEL SIGNOCUANTIFICACIÓN DEL SIGNO

EVALUACIÓN ENDOCRINAEVALUACIÓN ENDOCRINA

INTERPRETACIÓN ETIOPATOGÉNICAINTERPRETACIÓN ETIOPATOGÉNICA

¡ATENCIÓN!¡ATENCIÓN! Progresión rápida de los signos alertan sobre la Progresión rápida de los signos alertan sobre la

posibilidad de hiperandrogenemia tumoral.posibilidad de hiperandrogenemia tumoral.

ESTUDIO BIOQUÍMICO ESTUDIO BIOQUÍMICO DEL HIPERANDROGENISMODEL HIPERANDROGENISMO

T total, SHBG, T libre y de T biodisponible por cálculoT total, SHBG, T libre y de T biodisponible por cálculo

LH, FSH Y PRL, si hay alteraciones del ciclo menstrualLH, FSH Y PRL, si hay alteraciones del ciclo menstrual

Nivel de glucemia e insulinaNivel de glucemia e insulina si existe obesidad generalizada, si existe obesidad generalizada,

androide y/o acantosis nigricans androide y/o acantosis nigricans

Si desea descartar HSC de aparición tardía, prueba con ACTH Si desea descartar HSC de aparición tardía, prueba con ACTH

sintética.sintética.

RECOMENDACIONES PARA EL ENFOQUE RECOMENDACIONES PARA EL ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL HIPERANDROGENISMOTERAPÉUTICO DEL HIPERANDROGENISMO

Evalúe la importancia clínica del signo y trastornos asociadosEvalúe la importancia clínica del signo y trastornos asociados

Establezca un perfil de alteraciones hormonalesEstablezca un perfil de alteraciones hormonales

Identifique los deseos, intereses y objetivos de la pacienteIdentifique los deseos, intereses y objetivos de la paciente

Explique claramente las alternativas de tratamiento, sus ventajas, duración y Explique claramente las alternativas de tratamiento, sus ventajas, duración y

posibles efectos colaterales.posibles efectos colaterales.

Analice las eventuales contraindicaciones (obesidad, cigarrillo, s. varicoso, Analice las eventuales contraindicaciones (obesidad, cigarrillo, s. varicoso,

etc)etc)

Comience siempre con reducción de peso, si hay obesidad, intolerancia a H de Comience siempre con reducción de peso, si hay obesidad, intolerancia a H de

C o dislipidemiaC o dislipidemia

Seleccione la terapéutica apropiada, convenientemente individualizada.Seleccione la terapéutica apropiada, convenientemente individualizada.

Utilice el control periódico hormonal, como parámetro de ajuste de dosis, Utilice el control periódico hormonal, como parámetro de ajuste de dosis,

junto con la evaluación clínicajunto con la evaluación clínica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tumores benignos/malignos = Imágenes y cirugía. Tumores benignos/malignos = Imágenes y cirugía.

Normalizar peso. Dieta. Actividad física Normalizar peso. Dieta. Actividad física

Sin hiperandrogenemia Sin hiperandrogenemia AntiandrógenosAntiandrógenos(Espironolactona, a. de ciproterona, finasteride, flutamida) (Espironolactona, a. de ciproterona, finasteride, flutamida)

Con hiperandrogenemia Con hiperandrogenemia (Anovulatorios/glucocorticoides+antiandrógenos)(Anovulatorios/glucocorticoides+antiandrógenos)

HSC no clásica HSC no clásica ? tratamiento durante la etapa reproductiva. ? tratamiento durante la etapa reproductiva.

Tratamientos sintomáticos una vez interrumpidos, por lo general el signo Tratamientos sintomáticos una vez interrumpidos, por lo general el signo reaparecereaparece

SINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICASINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICAHIPERINSULINISMO Y ENFOQUE TERAPÉUTICOHIPERINSULINISMO Y ENFOQUE TERAPÉUTICO

Descenso del peso corporalDescenso del peso corporal Aumento de la actividad físicaAumento de la actividad física

Inhibidor de la producción hepática de glucosa Inhibidor de la producción hepática de glucosa ¿Pérdida de peso?¿Pérdida de peso?METFORMINAMETFORMINA

Mejoradores de la sensibilidad periférica a la Mejoradores de la sensibilidad periférica a la insulinainsulina

TIAZOLIDINODIONASTIAZOLIDINODIONAS

Inhibidores directos de la secreción de insulinaInhibidores directos de la secreción de insulinaDIAZOXIDO, OCTREÓTIDEDIAZOXIDO, OCTREÓTIDE

Amenorrea por uso crónico de anticonceptivos Amenorrea por uso crónico de anticonceptivos ((pospillpospill).).

Es cada vez menos frecuente por Es cada vez menos frecuente por fórmulas con menores dosis de hormonas. fórmulas con menores dosis de hormonas.

Hay menor riesgo de atrofia endometrial y Hay menor riesgo de atrofia endometrial y más rápida desinhibición del eje más rápida desinhibición del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. hipotálamo-hipófiso-adrenal.

No presenta hipergonadotrofismo ni No presenta hipergonadotrofismo ni alteraciones cromosómicasalteraciones cromosómicas

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

Paciente de sexo femenino de 18 Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, que consulta por años de edad, que consulta por baja talla y amenorrea primaria.baja talla y amenorrea primaria.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES:PERSONALES:

--Peso al nacer: 2,4 kg. Peso al nacer: 2,4 kg.

-Escolaridad: actualmente en 4to -Escolaridad: actualmente en 4to año de la escuela secundaria, año de la escuela secundaria, repitió 1ro y 5to grado por repitió 1ro y 5to grado por dificultades en el aprendizaje.dificultades en el aprendizaje.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARESFAMILIARES::

Padre: 49 años, sano. Talla: Padre: 49 años, sano. Talla: 1,58 m.1,58 m.

Madre: 49 años, sana. Talla: Madre: 49 años, sana. Talla: 1,56 m.1,56 m.

Talla objetivo genética: 1.51m.Talla objetivo genética: 1.51m. Hermanos: 3 mujeres, 1 melliza: Hermanos: 3 mujeres, 1 melliza:

talla 1,52 m., sanas.talla 1,52 m., sanas.

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:-TA: 100/70 mmHg. - FC: 104 x min.-TA: 100/70 mmHg. - FC: 104 x min.-Talla: 1,34 m. (-4.3 DS por debajo -Talla: 1,34 m. (-4.3 DS por debajo

de la curva de crecimiento normal).de la curva de crecimiento normal).-Peso: 36 kg- -Peso: 36 kg- BMI:20BMI:20-Tiroides: 20 grs., S/P.-Tiroides: 20 grs., S/P.-Aparato cardiovascular: R1 -Aparato cardiovascular: R1

desdoblado, R2 normofonético, desdoblado, R2 normofonético, silencios libressilencios libres..

-Mamas separadas, estadío 2 de -Mamas separadas, estadío 2 de Tanner.Tanner.

-Ausencia de vello axilar ni pubiano. -Ausencia de vello axilar ni pubiano.

-Implantación baja del cabello y -Implantación baja del cabello y pabellones auriculares, cuello corto.pabellones auriculares, cuello corto.

-Hipertelorismo ocular con discreto -Hipertelorismo ocular con discreto epicantus. Paladar ojival.epicantus. Paladar ojival.

-Cúbito valgo.-Cúbito valgo.

¿QUE ESTUDIOS ¿QUE ESTUDIOS SOLICITARÍA?SOLICITARÍA?

LABORATORIOLABORATORIO

4.473-4.5mg/dlFósforo

19740-300mU/mlFAL

8.59-10.5mg/dlCalcio

106119-483ng/mlIGF-1

<2024-138pg/mlEstradiol

82-25ng/mlProlactina

793-14mUI/mlFSH

13.92.1-10.8mUI/mlLH

VNLaboratorio

ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:COMPLEMENTARIOS:

RX. de mano izquierda: Edad ósea RX. de mano izquierda: Edad ósea 13 ½ años. (Greulich & Pyle).13 ½ años. (Greulich & Pyle).

DMO L2- L4:DMO L2- L4: T- score: -6.37. Z- score: -6.37T- score: -6.37. Z- score: -6.37 Ecografía ginecológica: Útero Ecografía ginecológica: Útero

impúber. impúber. Ovario D: 8.7 x 5.8 mm.Ovario D: 8.7 x 5.8 mm. Ovario I: 12.4 x 6.3 mm., Ovario I: 12.4 x 6.3 mm.,

homogéneoshomogéneos. .

¿Cuál es su orientación ¿Cuál es su orientación diagnóstica?diagnóstica?

¿Qué estudio adicional solicitaría?¿Qué estudio adicional solicitaría?

Cariotipo: 45 XO.Cariotipo: 45 XO.

¿QUE TRATAMIENTO ¿QUE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?PROPONDRÍA?

Se considera tratamiento con rGH Se considera tratamiento con rGH 3 UI/kg/semana.3 UI/kg/semana. Según velocidad de crecimiento y Según velocidad de crecimiento y

edad ósea alcanzada, valorar inicio edad ósea alcanzada, valorar inicio de terapia de reemplazo de terapia de reemplazo hormonal.hormonal.

Solicitar eco-doppler cardíaco y Solicitar eco-doppler cardíaco y ecografía renal, que resultaron ecografía renal, que resultaron normales.normales.

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

Paciente de sexo masculino de 19 Paciente de sexo masculino de 19 años de edad, consulta derivado años de edad, consulta derivado por su médico clínicopor su médico clínico

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES:PERSONALES:

Peso al nacer: 2,9 kg. Peso al nacer: 2,9 kg.

Escolaridad: secundaria completa sin Escolaridad: secundaria completa sin problemasproblemas

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:

TA: 100/70 mmHg. - FC: 80 x min.TA: 100/70 mmHg. - FC: 80 x min.

Talla: 1,95 m. Talla: 1,95 m.

Peso: 81 kg-Peso: 81 kg-

Tiroides: 20 grs., S/P.Tiroides: 20 grs., S/P.

Aparato cardiovascular: s/pAparato cardiovascular: s/p

Testículos 5 ml bilat

¿QUE ESTUDIOS ¿QUE ESTUDIOS SOLICITARÍA?SOLICITARÍA?

LABORATORIOLABORATORIO

255119-483ng/mlIGF-1

4524-35 pg/mlEstradiol

82-25ng/mlProlactina

1103-14mUI/mlFSH

52.1-10.8mUI/mlLH

VNLaboratorio

¿Cuál es su orientación ¿Cuál es su orientación diagnóstica?diagnóstica?

¿Qué estudio adicional solicitaría?¿Qué estudio adicional solicitaría?

Cariotipo: 47 XXY.Cariotipo: 47 XXY.

¿QUE TRATAMIENTO ¿QUE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?PROPONDRÍA?