généralités sur les cancers de l’enfant -...

14-15 mars 2008 F Deméocq

DES pediatrie Clermont Ferrand 1

Généralités sur les cancers de l’enfant

1) Les cancers existent chez les enfants2) Très différents des cancers de l’adulte

Histologie Facteurs de risqueTaux de guérison 75%Séquelles ! / Une bonne qualité de vie par la suite

3) Prise en charge adaptée:Une équipe pluridisciplinaire + plateau technique + …..




I - Epidémiologie/ Particularités histologiques

II - Facteurs de risque

III - Protocoles thérapeutiques/pourcentage de guérison/séquelles

IV - Prise encharge globale de l’enfant et de sa famille




I - Epidémiologie/ Particularités histologiques



Les Cancers de l’enfant

EPIDEMIOLOGIE

Incidence: • chez < 15 ans : France 1500-2000 nouveaux

cas/an (1% de l’ensemble des cancers)

• 50% des cancers avant 5 ans (embryonnaires)rapport M/F est de 1,2/1



Les Cancers de l’enfantRegistre Auvergne/Limousin(0-14ans) 1986-2006:1000

• Leucémies : 255• Tumeurs du système nerveux central : 228• Lymphomes/cancers du système réticulo-endothélial : 147• Tumeurs du système nerveux sympathique : 84• Rétinoblastomes : 3%• Tumeurs rénales : 54• Tumeurs hépatiques : 1%• Tumeurs osseuses : 59• Sarcomes des tissus mous : 5%• Tumeurs germinales : 2%• Carcinomes et mélanomes : 1%



Les Cancers de l’enfant et de l’adolescent

3ème cause de mortalitéaprès les accidents et les suicides

2ème cause de mortalitéaprès les accidents (chez > 1 ans)

1 adolescent / 750 est survivant d’un cancer de l’enfant en 2008?

Tumeurs types adultes: 20 % (carcinomes, mélanomes)

Tumeurs du SNC : 23%

Lymphomes: 23 %Leucémies : 32%

1% de l’ensemble des cancers1% de l’ensemble des cancers

1700 / an1500 / an

15 – 24 ans< 15 ans



L’âge médian d’apparition



Les Cancers de l’enfant/adolescent

Au total:particularités AnaP/Histo +++

•• Cancers trCancers trèès indiffs indifféérencirenciéés, embryonnaires ou s, embryonnaires ou blastblastèèmateuxmateuxnnééphrophro((blastômeblastôme), ), neuroneuro((blastômeblastôme), ), mméédullodullo((blastômeblastôme), ), retinoretino((blastômeblastôme), ), hhéépato(pato(blastômeblastôme))……....etcetc

•• Cellules tumorales trCellules tumorales trèès immatures qui reproduisent de s immatures qui reproduisent de manimanièère anarchique les structures embryonnairesre anarchique les structures embryonnaires

•• ProlifProliféération rapide+++ration rapide+++



Les Cancers de l’enfant et de l’adolescent

FrequentlyFrequently AskedAsked QuestionsQuestions (FAQ) nn°°11

Variations gVariations gééographiques ??ographiques ??

Le taux de cancer augmenteLe taux de cancer augmente--tt--il ??il ??

RRééponse: registres des cancersponse: registres des cancers•• registres internationaux: SEERregistres internationaux: SEER•• registres franregistres franççais des hais des héémopathies malignes et des tumeurs mopathies malignes et des tumeurs

solidessolides•• projet europprojet europééen CIRC: ACCIS (en CIRC: ACCIS (automatedautomated childhoodchildhood cancer cancer

information system)information system)


DES pediatrie Clermont Ferrand 15Age-specific incidence rates of cancer in children and adolescents in Europe values test difference between first and last decade.



Les Cancers de l’enfant/adolescentRéponses:Pas de variations géographiques Il existe des variations temporelles depuis 1970

•• Augmentation lente: par ansAugmentation lente: par ans-- + 1% de 0 + 1% de 0 àà 15 ans 15 ans -- +1,5 % 15 +1,5 % 15 àà 19 ans19 ans

•• Performances diagnostiques ?Performances diagnostiques ?•• DDéépistage ?pistage ?•• Evolution nosologique ?Evolution nosologique ?•• Facteurs environnementaux ?Facteurs environnementaux ?




II - Facteurs de risque



Étiologie de la plupart des cancers de l’enfant reste inconnueinconnue :

• Radiations• Agents chimiques• Agents infectieux•• Facteurs gFacteurs géénnéétiquestiques

Les cancers de l’enfant/adolescent Facteurs de risque (1)



Radiations

• Radiations ionisantes à forte dose– Leucémies chez les survivants d’Hiroshima– Après exposition fœtale– Après irradiation post-natale: leucémies, K thyroïde

• Radiations ionisantes à faible dose (non établi)– Après exposition résidentielle au radon ?– Autour des centrales nucléaires ?

• Radiations non ionisantes (non établi)– Doublement du risque de leucémie chez les enfants dont le domicile est

exposé à des champs électriques et magnétique à extrement basses fréquences (non prouvé)

– Augmentation du risque si domicile à moins de 200m de lignes à Haute tension ???




Agents Chimiques 1

• Diéthylstilbestrol– 1940 – 77 chez la femme enceinte en prévention des FC– Cancérogène transplacentaire– Adénocarcinomes vaginaux à la puberté

• Pesticides– Exposition domestique aux insecticides pdt la grossesse augmente le

risque de leucémies et de tumeurs cérébrales ?– Expos professionnelles des parents ?????

• Tabagisme passif– Nombreuses études pendant la grossesse– Tabagisme préconceptionel chez les pères ???




Agents Chimiques 2

• Trafic automobile, pollution, hydrocarbures– Polluants benzéniques, proximité de routes à gros trafic augmenterait

le risque de leucémies??– Exposition professionnelle parentales aux hydrocarbures??

• Alimentation– Viande de salaisons et tumeurs cérébrales:– Apport de N –nitrosourées favorisent les tumeurs cérébrales chez

l’animal ?– Folates pdt grossesse diminue le risque




Agents infectieux

• SIDA: cancer d’origine viraux: lymphomes (EBV)

• EBV dans 80 % L Burkitt en Afrique, 20 % occident; dans 40 % Hodgkin (cellularité mixte < 10 ans)

• EBV dans carcinome indifférencié du nasopharynx Asie

• Aucun virus démontré dans les leucémies mais 4 arguments:– Leucoses animales: rétrovirus, herpés virus– Argument épidémiologique en faveur d’épidémie virale– Diminution apparente du risque de leucémie chez les enfants en crèche– Augmentation du risque avec l’accroissement du niveau d’hygiène




Facteurs gFacteurs géénnéétiques 1tiques 1

FAQ n°2 : Risque de cancer chez les apparentés ?

- Faible augmentation du risque chez les apparentés: fratrie. Dans la majorité des cas la survenue d’un cancer du sujet jeune est liée àun syndrome de prédisposition héréditaire au cancer

- En l’absence d’histoire familiale de cancer le risque pour la fratrie est faible !

- Exception: risque éléve de leucémie chez les jumeaux monozygotes ++++ (transmission intrautérine des blastes)

- Descendance des enfants guéris: risque trés faible





1. Cancers héréditaires : le cancer est la manifestation essentielle du gène mutant

– rétinoblastome (gène RB ch13)2.2. Syndromes de Syndromes de prpréédispositiondisposition ggéénnéétiquetique au cancerau cancer (RR↑ ) :

prédisposent inconstamment à une tumeur bénigne ou maligne, unique ou multiple.

– Recklinghausen (gène NF1 ch17, oncogène ras) , 3. Aberrations chromosomiques constitutionnelles

– trisomie 214. Susceptibilité familiale

– "familles à cancer", syndrome de Li-Fraumeni5. Autres malformations





Syndromes de prédisposition génétique au cancer dans 5 à 15 %: - 1) histoire familiale de cancer - 2) association à une malformation congénitale- 3) maladie héreditaireévoquer une prédisposition au cancer

De nombreuses maladies génétique et certaines anomalies chromosomiquessont associés à une augmentation du risque chez l’enfant ++++

Malformations congénitales X 2 (néphroblastomes, Ewing) mais absence d’association spécifique




FACTEURS GENETIQUES:Syndromes de prédisposition génétique au cancer

• Rétinoblastome- formes sporadiques : 60 %- formes bilatérales ou multifocales avant un ans: prédisposition??- forme héréditaire prouvée : 10 % d’autres cas dans la famille avec transmission autosomique dominante avec pénétrance élevée: 90 %

Conseil génétique indispensable et recherche d’attente dans toutela fratrie et les parents +++++

Les cancers de l’enfant/adolescent



Syndromes de prédisposition néphroblastome: syndromes malformatifsassociés:

• Syndrome WAGR: Aniridie, anomalies Génito-urinaires,Retardmental et néphroblastome: Wilms- aniridie constante : risque de néphroblastome 50 %-Délétion région 11p13 qui porte des gènes contigus:

Pax 6: aniridieWT1: différenciation de l’appareil génito-urinaire et génes

suppresseurs de néphro

• Syndrome de Denys-Drash- néphropathie-pseudo- hermaphrodisme masculin- néphroblastomemutations ponctuelles: WT1




Syndromes de prédispositionnéphroblastome: syndromes malformatifs associés:

• Syndrome Beckwith-Wiedeman: - gigantisme: macroglossie, viscéromégale, hypertrophie des masses musculaires, défaut de fermeture de la paroiabdominale etsouvent hémi-hypertrophie- risque 7, 5 %- sporadique ou familiale- anomalies du bras court chromosome 11




Syndromes de prédispositionnéphroblastome: syndromes malformatifs associés:

• Syndrome de Perlmann- macrosomie, viscéromégalie, macrocranie, petit nez, retard mental

• Syndromes d’hypercroissance– -De Sotos– Simpson-Golabi-Behmel




Syndromes de prédisposition génétique au cancer:prédisposent inconstamment à une tumeur bénigne ou maligne, unique

ou multiple.- Les phacomatoses: Recklinghausen (gène NF1 ch17, oncogène ras) , sclérose tubéreuse de Bourneville.

- Les génodermatoses : xéroderma pigmentosum U.V. (épithéliomas)

- Les syndromes avec fragilité chromosomique : Fanconi, l'ataxietélangiectasie, maladie de Bloom.

- Déficits immunitaires (leucémies et des lymphomes)Agammaglobulinémie de Bruton: hépatoblastome




• Aberrations chromosomiquesconstitutionnelles– trisomie 21 (leucémie aiguë x 15 à 20) – Délétions chromosomiques : pertes d'anti-

oncogènes– Klinefelter: risque tumeurs germinales– Dysgénésie gonadiques: gonadoblastomes++

• Susceptibilité familiale– "familles à cancer", syndrome de Li-Fraumeni

Cancers de l’enfant/adolescent



Le Cancer de l’enfant

• BK : cancer du sein• OS : osteosarcome• LK : leucémie• WS : sarcome de tissus mou• HT : tumeur cérébrale



LES PROBLEMES HUMAINS•• LL’’enfantenfant•• Les parents et les frLes parents et les frèères et sres et sœœursurs•• LL’é’équipe soignantequipe soignante

Diagnostic et premier traitement• expliquer le traitement• répéter plusieurs fois les mêmes explications• toujours donner un élément de réponse aux questions posées

La rémission• la fin du traitement

Les rechutes et la mort• nouveautés thérapeutiques…• nouveautés thérapeutiques…

La guérison et l'avenir• la réinsertion de l’enfant à l’école• l’adolescence• les séquelles (la stérilité)

Le Cancer de l’enfant



Conduite à tenir : Bilans• diagnostic• d‘extension de la maladie• pré – traitement ("état général" de l’enfant)• surveillance (réponse, effets secondaires, séquelles)

– Examens• Clinique• Radiologiques• Biologiques• Anatomopathologiques• Autres

Cancer de l’enfant




III - Thérapeutiques/pourcentage de guérison/séquelles



Conduite à tenir : Thérapeutiques

• La chimiothérapie• La chirurgie• La radiothérapie

• Les biothérapies• Les nouveautés thérapeutiques…

La chimiothérapie tient une large place, tumeurs embryonnaires ont unegrande sensibilité aux antimitotiques




Chimiothérapie (poly)• Indications: majorité des tumeurs

– formes métastatiques, – tumeur permettant une régression avant la chirurgie (néphroblastome)– leucémies et lymphome (essentiellement par chimiothérapie)

• Complications– hématologiques (leucopénie, anémie, thrombopénie) – alopécie– digestifs (vomissements, nausées, anorexie, ulcérations buccales) – locales : causticité des drogues++++ Cathéter centraux. – allergiques– immunosuppression

• infections bactériennes en cas de neutropénies, • infections parasitaires, fongiques ou virales en cas de lymphopénie

prolongées• infections virales : maladies virales communes de l'enfant gravissimes




Radiothérapie (1)

Les champs et la Les champs et la dosimdosiméétrietrie doiventdoivent êtreêtre prpréécis. cis. ImmobilisationImmobilisation / / anesthanesthéésiesie

• Méthodes– Irradiation externe (Cobalt 60, du Bétatron et des accélérateurs

linéaires)– Irradiation interne (fils d'iridium)

• Indications– irradiation corporelle totale dans la préparation à l’allogreffe– thérapeutique (rarement utilisée seule) – antalgique




Radiothérapie (2)

• Complications et séquelles– réactions cutanées , pancytopénie– syndrome coeliaque– os

• modifications des textures de l'os : hypercalcification, ostéoporose (radionécrose) - os fragile • ralentissement de la croissance due à l'irradiation des cartilages fertiles• scolioses cyphose

– parties molles - atrophies favorisent les séquelles orthopédiques. – systèmes nerveux

• radionécroses cérébrales• séquelles neuropsychiques 50 à 55 gys. • graves avant l'âge de 4 ans.

– glandes endocrines• insuffisances hypophysaires (30 gys). cassure de la courbe de taille• insuffisance thyroïdienne biologique avec un taux de TSH augmenté. • ovaire, (10 à 12 gys – castration) • testicule : azoospermie définitive.

– spécifiquement liées à l'organe : œil, poumons, cœur, intestin, foie, reins.

– cancers secondaires sur les zones irradiées




Chirurgie• Méthodes

– Biopsie avec plateau technique adapté +++– exérèse– n'est pas toujours d'emblée possible. – ne doit jamais être délabrante ni mutilante

• Indications– tumeur primitive, – vérification d'un résidu tumoral– récidives locales – métastases




taux de guérison



La survie dépend du diagnostic (type de cancer) et de l’age de

l’enfant



Le taux de Guérison

• Le pourcentage de guérison qui était de- 25 % en 1970- 50 % en 1985- est > à 70 % depuis 2000

• L’espoir de guérison en 2004 : 3 enfants sur 4 vont guérir




IV Prise en charge:Organisation de la cancérologie en France



Société Française de Lutte contre les Cancers et Leucémies de l’Enfant

• La Société Française de Lutte contre les Cancers et Leucémies de l’Enfant et de l’Adolescent (SFCE) est née en 2002 de la réunion de la Société Françaised’Oncologie Pédiatrique (SFOP), des deux Groupes nationaux de Traitement des Leucémies et du Groupe Pédiatrique de la Société Française des Greffes de Moelle.

• Ses objectifs majeurs sont de poursuivre l’amélioration des taux de guérison, actuellement de 75 %, de valoriser le partenariat avec les parents, de promouvoir la recherche biomédicale, gage de progrès et de qualité des soins.

• La mesure 37 du Plan Cancer et la Circulaire n°161 DHOS/O/2004 du 29 mars 2004 relative à l’organisation des soins en cancérologie pédiatrique définissent les critèresd’exercice de cette discipline et insistent sur l’importance des modalitésd’accompagnement des familles dans le cadre d’une complète alliance avec les soignants.



Organisation de la cancérologie pédiatrique

• Réseau national

• Prise en charge globale et continue de l ’enfant

• au sein d’équipes pluri-disciplinaires

• dans un environnement thérapeutique spécifique adapté àl ’age du malade et au soutien de sa famille.

•Multiplication des réunions de concertation pluridisciplinaire: traçabilité, visioconférence



Centre régional de cancérologie et de thérapie cellulaire pédiatrique (CRCTCP)

Hôtel Dieu CHU Clermont Ferrand



CRCTCP1) 14 lits d’hospitalisation (Bousquet)

- 7 lits conventionnels- 7 lits de soins continusune bulle pédiatrique ( 0 à 4 ans)2 flux- bulles (4 à 18 ans)2 Plasmair, 2 flux mobile

2) 7 lits d’hôpital de jour

3) consultation de cancérologie pédiatrie

4) unité de thérapie cellulaire



Equipe• Equipe soignante:hospitalo-universitaire

1) 23 infirmières2) 13 auxilliaires puéricultrices3) 1, 6 surveillante4) 2 à 3 internes de pédiatrie5) 4 hémato-oncopédiatres seniors6) 2 juniors (AS et ACC)7) pédopsychiatre, psychologue, psychiatre8) ARC, Qualiticien9) AS, Diététicienne, animatrice, professeur10) Association de parents



CRCTCP• 40 nouveaux patients par an pour la

région Auvergne

• 21 greffes : 12 allogreffes et 9 auto

• Activité de thérapie cellulaire pédiatrique : 40 actes par an



L’unité d’hospitalisation



Chambre classique



Salle de soins et flux immunair



Bulle pédiatrique : 0 à 4 ans



Flux bulle : 4 à 18 ans



Hôpital de jour



Unité de thérapie cellulaire :

Prélèvements et traitements des cellules souches

hématopoïétiques



Prélèvement moelle osseuse



Prélèvements des greffons de cellules souches hématopoïétiques

• Moelle osseuse : méthode historique• Sang périphérique• Sang du cordon : sang placentaire



Séparateur cellulaire COBE Spectra

APHERESE PEDIATRIQUE - CHU de Clermont Ferrand



Mobilisation de cellules «souches»hématopoïétiques



• Cancers et leucémies

APHERESE PEDIATRIQUE - CHU de Clermont FerrandDEFINITION - INDICATIONS

• Maladies auto-immunes

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