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DES Pédiatrie 2009 Dr Gonnaud

DES pédiatrie

4/12/09

La construction des liens parents-bébé et ses avatars

Dr F. Gonnaud, pédopsychiatre

CHU Lyon


Un bébé tout seul,

ça n’existe pas…Plan

• les premiers liens se tissent tout au long de la grossesse: berceau des relations précoces

• Trépied des relations précoces

• Conditions nécessaires pour installation des liens– Pour les parents

– Pour le bébé

• Situations d’annonce difficile pour le pédiatre– Annonce d’une malformation/handicap

– Hospitalisation d’un enfant

– Décès


Difficultés d’installation du lien

seront issues de:

• Soit situation est difficile (ex: séparation

précoce dans prématurité)

• Soit parents en difficultés (H. personnelle,

pb psychiatrique, conjugopathie etc)

• Soit bébés en difficultés (patho somatique,

malformation, enfant « insuffisant »,

conditions de vie stressantes etc..)


Le lien ne démarre pas le jour de la

naissance!


La grossesse comme berceau des

relations précoces

• Autant de « mini-rencontres » à chaque

étape de la surveillance (échos, MS,etc)

• Si pas de lien, c’est la représentation du

bébé qui sera éclatée

Quel bébé dans la tête des parents?


Le bébé des parents…

• Échographiste

• Biologiste

• Sage-femme

• Obstétricien

• Anesthésiste

• Pédiatre

• Puéricultrice

• Chirurgien

• Auxiliaire-puéricultrice

• Rêverie des parents…


Importance de considérer la grossesse

dans sa globalité (biologique,

émotionnelle et environnementale)

• Risques si on n’y prend pas garde:

– Infantilisation des familles avec

désappropriation du projet de naissance

– Hyper médicalisation où le savoir-faire parental

peut être invalidé par le savoir médical

– Éclatement des représentations parentales sur

leur bébé (bébé « de » l’échographiste, du

pédiatre, de l’obstétricien, voire du psy…etc…)

• D’où le rôle de l’entretien prénatal (SF)


Objectifs généraux de l’entretien prénatal

• Prendre en compte les facteurs d’environnement somatiques,

sociaux, affectifs, qui nécessitent un dialogue approfondi

• Optimiser le déroulement de la grossesse, de l’accouchement,

de l’accueil du nouveau-né par une meilleure sécurité

émotionnelle

• Garantir les conditions d’une bonne construction des liens

affectifs parents-enfant

En ouvrant le dialogue précocement aux

parents…


Pour construire un réseau de soins

personnalisé

• Avec des intervenants reliés les uns aux autres

• Qui respecte les repères déjà établis par les parents (généraliste, SF à domicile..)

• Qui mette le couple parental et le futur bébé au centre (et non l’organisation des soins…)

• Qui introduise les différents soignants au bon moment (prend sens pour les parents)


Quelle place pour la consultation

anténatale du pédiatre?

• Situation de DAN

• Grossesse à haut risque

– Somatique (RCIU, MAP, RPM,STT, incompatibilité

foeto-maternelle etc…)

– Prises de toxiques (alcool, toxicomanie,

médicaments, prise de psychotropes)

– ATCD de pathologie de la grossesse ou d’accident de

naissance

• Risque génétique

Pour des informations médicales indispensables


Mais aussi….

CONSULTATION ANTENATALE

(diapo E.Mazurier)• Je suis stressée; mon bébé le

ressent-il?

• Y aura-t-il une place en pédiatrie?

• Puis-je visiter les locaux?

• Serez-vous présent à la naissance?

• Risques de décès?

• Risques de séquelles?

• Puis-je allaiter?

• Peut-on voir le bébé, le toucher?

• Place de la fratrie?

• Hébergement?

• Rapprochement familial?

• Et le suivi?


Rôle du pédiatre en anténatal

• Consultation non

opérante

– plaquée

– sans lien

– sans coordination

– “oubli des

professionnels en

place”

• Consultation opérante

– Sens

– lien / retour

– coordonnée

– respect des

professionnels en

première ligne


Evaluation de la consultation pédiatrique anténatale

Montoya F. Cahiers de l’AFREE 2003

• 25 patientes 1998-1999, hospitalisées pour MAP

• Evaluation spécifique le lendemain de l’entretien et après

l’accouchement

• L’entretien

– repositionne les différents professionnels de la périnatalité

(obstétricien- pédiatre- autres)

– relativise l’angoisse parentale et l’ajuste au contexte concret

« le bébé a une image plus humaine, plus sécurisante »

– atténue l’effet iatrogène de la séparation

– facilite relations parents-enfant et parents-équipe soignante


Ex de la demande vis-à-vis de la CS

pédiatrique des femmes avec addiction

Etre suivie comme toute femme enceinte

Pouvoir se confier sans peur

Trouver des réponses à ses questions

Ne pas être jugée

Garder une maîtrise des événements

Avoir un enfant en bonne santé

Ne pas être séparée de lui



ça n’existe pas…

• la grossesse: berceau des relations précoces

• Le temps de la naissance

– Comme c’était prévu? Repérer les décalages! (réduit

le sentiment d’être perdu, apporte de la continuité

intérieure pour les parents)

– Décalage temporel (BB préma…parents prématurés)

– Décalage spatial (mutation, transfert..)

– Décalage émotionnel (conditions de la naissance,

césar non prévue, fatigue, inquiétudes, coïncidence

mort-naissance…)



ça n’existe pas…• la grossesse: berceau des relations précoces

• Le temps de la naissance

• Les relations précocesLa séparation physique induite par la naissance doit

se compléter de retrouvailles et de découvertes

réciproques

bébé et parents doivent être en présence


Les relations précoces reposent

sur le trépied:

– 1/ la préoccupation maternelle primaire

– 2/ le processus d’attachement (BOWLBY et

CYRULNIK)

– 3/ le maternage


la préoccupation maternelle

primaire

• Winnicott décrit « un état psychique

anormal chez des femmes normales

récemment accouchées »

– Mère complètement « branchée » sur son

bébé, insensible aux évènements extérieurs,

soutenue (ou pas!) par le père, «follement »

inquiète pour ce bébé…

– Rassurée en présence de son bébé

– État qui favorise l’attachement et le nursing


L’attachement

• Capacité maternelle à réduire la peur chez son enfant par le contact direct ou le comportement (havre de sécurité)

• Capacité à fournir une base sécure pour l’exploration

• Les trois styles d’attachement :– Sécure (env 65 %)

– Insécure Évitant (env 20 %)

– Insécure Anxieux – Ambivalent ( env 15%)

• Le quatrième style d’attachement : l’attachement désorganisé


attachement

• Les styles d’attachement ne sont pas pathologiques

• Relative stabilité +++++

• Peuvent constituer une vulnérabilité

• L’attachement désorganisé est le plus à risque

• Il y a des corrélats biologiques : système du stress : rythme cardiaque, cortisol

• Axe hypothalamo-hypophysaire


L’attachement désorganisé

• Facteurs de risque familiaux (méta analyses d’études contrôlées)

La maltraitance : 82 à 90 % des enfants AD

La violence familiale

La dépression maternelle chronique sévère

L’alcoolisme maternel,

Mères anxieuses classées irrésolues quant à l’attachement à l’AAI : 65 % des enfants AD

Mères souffrant de troubles borderline

Mères ayant perdu un enfant à la grossesse précédente


L’attachement désorganisé

• Les enfants désorganisés réorganisent

leurs comportements d’attachement sous

forme contrôlante dès l’âge de 4/5 ans

• Deux formes cliniques :

– Contrôlants punitifs coercitifs

– Contrôlants soignants, enfants parentifiés


Bases scientifiques :

théorie de l’attachement

• La prévention de la maltraitance est l’affaire des maternités (Kempe, 1980, Child dev)

• Effet durable des séparations précoces (Klaus et Kennel, 1978-80)

• Corrélation entre l’attachement précoce et le développement cognitif et social (Cassidy et Shaver 1999)

• Répétition transgénérationnelle de l’attachement insécure (Fonagy)

• Impact d’une relation de soins en période périnatale sur l’attachement mère-enfant (Olds, 2005)


Le nursing

• Parents et bébé doivent être en présence

et en contact

– Ensemble des gestes qui visent à soulager le

bébé, le maintenir dans un bien-être (change,

alimentation, installation, câlins) dans un

corps à corps indispensable

– Contribue à l’attachement

– Assouvit la préoccupation maternelle primaire


Construction des liens: besoins des

parents, besoins des bébésle bébé a besoin de:

-Prévisibilité (procure un sentiment de continuité)

-De cohérence entre les affects, les émotions et les attitudes comportementales de l’adulte (sentiment de sécurité)

-De sentir la capacité d’adaptation de l’adulte (qualité de son environnement)

les parents ont besoin de:

– Repérer une rythmicité

– Se sentir compétents

(capacité à consoler,

contenir les débordements

émotionnels)

– Savoir décrypter les

signaux de leur bébé (le

comprendre)


Conséquences pour les parents

• Être en mesure de détecter les signaux du

bébé

– Pas toujours facile

• (transmission transgénérationnelle parfois

inexistante)

• Conditions de rencontre particulière (incubateur)

– Reposera donc sur la fonction enveloppante

des soignants


la fonction enveloppante des soignants

• Doit être cohérente– Sans boomerang perpétuel (cf allaitement)

– Infos données reliées (cf infos chez préma)

– En continuité de l’anténatal au postnatal

• Doit être bienveillante– Parents en position d’adultes référents pour l’enfant (donc non

jugement de leurs capacités, les aider dans leur autonomie)

– Transmission d’un savoir (ex: décryptage des signes de bien-être du bébé) et non toute puissance d’un savoir

• Doit être soutenante– Car fragilité émotionnelle

– Ne pas détruire l’image qu’ils ont de leur enfant


Conséquences pour le bébé

• Importance de la réduction des ruptures

En réduisant ou en préparant les changements (parents suffisamment informés et assez tôt)

(Changement de service -Préparation à la sortie-Suivi du Préma annoncé)

• Importance de la réduction du stress– En favorisant un sentiment de continuité (ce qui m’arrive a du

sens, est reproductible)

– En favorisant l’inscription d’une histoire (narration des soignants)

– En réduisant toutes les dystimulations

c’est tout le sens des soins de développement


SOINS DE

DEVELOPPEMENT

• Procédures dont l’objectif est de réduire le stress associé à l’hospitalisation en néonatologie et de promouvoir la stabilité de l’enfant

• Soins infirmiers

– Positionnement - Massage - Peau à

peau - Succion non nutritive

• Environnement

– Sonore - Visuel - Somesthésique

• Implication des familles

• NIDCAP ou Soins de

Développement

– Combinaison et individualisation des

soins de développement

– Observation

• Décryptage comportemental

• Réactions au stress

• Capacité autorégulation


Exemple d’ annonces difficiles

1/malformation/handicap– Chasse aux idées reçues (parents ne s’attachent pas à un

enfant malformé…)

• Respecter des conditions d’annonce dignes de la situation (bureau, assis, accompagné d’un soignant de terrain) en présence de l’enfant qd possible

• Prendre du temps, parfois en plusieurs temps

• On se débarrasse pas d’une annonce, on accompagne la révélation

• Ne jamais détruire la confiance des parents en leur enfant

• La vérité objective médicale est bien loin du ressenti subjectif des parents. Un savoir sur l’enfant qui ne s’appuie pas un minimum sur la perception des parents (je le sens un peu mou) devient persécutoire : il dépossède les parents de la reconnaissance de leur enfant et peut aller jusqu’à conduire au rejet de l’enfant. Les mots des soignants deviennent étrangers c’est à dire n’ont pas de résonance affective, et c’est l’enfant lui-même qui leur devient étranger.

• Elle doit plutôt être une transmission des éléments de connaissance qui permettront aux parents d’être acteurs de leur histoire : pouvoir repérer une difficulté pour mettre en œuvre une rééducation par exemple.


Conditions de l’annonce

Comment éviter « l’arrêt sur image »?

– Par ex, devant une image particulière: l’enfant peut devenir suspect, non-conforme; plutôt se poser la question: qu’est-ce qui lui arrive?(inscrit dans une dynamique…)

– Mais comme les parents ne sont pas dans cette temporalité: c’est un enfant en devenir, ils sont dans la rêverie nécessaire. Donc irruption de la réalité dans un temps de rêve. (effet de sidération: ciel qui tombe sur la tête, coup de tonnerre dans un ciel serein). Savoir traduire ce désarroi aux parents.(ne peuvent rien entendre dans cette phase)

– Passée cette phase de sidération, les parents peuvent reprendre leur « combat »: comprendre ce qui lui arrive, savoir ce qui peut être fait, soutenir cet enfant, préparer la naissance ou l’avenir: ils retrouvent leurs repères de parentalité.

– Parfois, parents ont déjà « réglé » la Q du handicap, l’absence de sidération ne signifie pas qu’ils n’ont pas compris!


Pourquoi sortir de l’isolement?

Fuite ou soutien?• L’annonceur relié à ses collègues, procure un sentiment de sécurité

pour les parents: ils ne sont pas tout seuls, cet évènement n’est qu’une étape dans la grossesse, ou dans le parcours de cet enfant. Cela contribue à permettre à ces parents de construire sans rupture le projet de vie (Se relier, c’est éviter le lâchage, l’abandon des parents, source de traumatisme (« il a fait son examen et après…plus rien = il s’en fout », ou «c’est comme un arrêt sur image, on ne peut plus penser… »)

• Être relié doit être signifié aux parents (appel du gynéco en direct, ou du rééducateur, s’assurer du rendez-vous suivant, pas trop loin etc…)

• Rester présent en attendant les relais

Savoir passer de la primo annonce (=révélation de la malformation) à la deuxième annonce: =construction du nouveau projet de vie


Les étapes côté parents

• Sidération

• Doute/révolte, sentiment d’injustice

• Culpabilité (qu’est-ce que j’ai fait pour…)

• Eloignement de l’enfant (pour se protéger)

• Effondrement (évènement qui engage ou gagne l’ensemble de sa vie)

• Avec parfois agressivité (mettre à l’extérieur ce qui leur est insupportable) ou hyperprotection,hyperinvestissement


La moins mauvaise manière d’annoncer une

mauvaise nouvelle est celle qui permet aux

couples de continuer à vivre, à penser, pour

faire face au mieux à la suite des

évènements.

« Les parents puisent dans le regard des professionnels, dans le respect et la bienveillance dont ils se sentent entourés, l’énergie et le regard qu’ils pourront porter sur leur enfant… »

J. Roy


Exemple: annonce difficile

2/Hospitalisation d’un enfant• Tjs contexte d’urgence, de peur et d’imprévu: il faut éviter le

sentiment d’ arrachement ou d’abandon

• Donner les explications objectives (état de l’enfant) et préciser l’intérêt d’une hospitalisation pour lui (confiance)

• Laisser le temps aux parents de « confier » leur enfant aux soignants (consignes, habitudes, présence des parents précieuse)

• Annoncer les étapes pour les nouvelles

• Expliquer à l’enfant (quelque soit son âge) pourquoi il reste à l’hôpital et qui sera là (infirmière, parents etc…)

• Si 1 des parents non présent au moment de l’arrivée, accepter de redonner les infos et explications (évite surcharge émotionnelle de la transmission des infos)


Exemple: annonce difficile

3/ décès• =la pire des nouvelles pour les parents

• Attention aux conditions (en face plutôt qu’au téléphone, pas d’urgence…)

• A tjs relier à l’histoire médicale de l’enfant (ce qui a été fait, résultats, inquiétudes, dégradations)

• Si parents non présents au moment du décès, bien leur dire que leur enfant n’était pas seul, qui était présent, absence de souffrance (calmé)

• Si réaction violente, savoir que c’est l’expression de leur souffrance et non une agression délibérément dirigée vers vous…savoir mettre des mots sur colère, désarroi, tristesse extrême, se sentent perdus etc…Nommer l’émotion est une façon de la partager et de la porter un peu.

• Plutôt partager l’impuissance (on a fait tout ce qu’on savait faire…mais on n’a pas pu faire plus…) plutôt qu’opposer un savoir médical infaillible et tout puissant.


Le processus de deuil

• S’élabore à partir des traces qu’a laissé le mort

• Véritable aller-retour entre ce qui est et ce qui aurait dû être (sur un an souvent)– État de choc initial (psychique et physique)

– Puis prise de conscience de la réalité douloureuse de la perte (pleurs, douleur morale)

– Souvent état dépressif réactionnel (normal !)

– Suivi de la reprise de nouveaux investissements, de projets. L’enfant n’est pas oublié mais prend sa place particulière. L’enfant suivant ne sera alors pas un enfant de remplacement mais bien un nouveau projet de vie .

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