L’acidose diabétique en pédiatrie

Louis Geoffroy, m.d.

Section Diabète

CHU Ste-Justine

Questions:

1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique?

a) La lipolyse

b) La glycogénolyse

c) La protéolyse

Réponse à la fin du diaporama

Questions:

2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique?

a) L’hyperglycémie

b) L’oedème cérébral

c) L’hypokaliémie

d) La déshydratation

Réponse à la fin du diaporama

Questions:

3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate?

a) 7.1

b) 7.0

c) 6.9

d) Toutes ces réponses

e) Aucune de ces réponses

Réponse à la fin du diaporama

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Diabetic Manuel, Elliott Joslin -1924Rx de l’acidose en 1924!

Acidocétose - pathophysiologie

Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents ; Diabetes Care vol.29

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Acido-cétose

• Définition:• Hyperglycémie > 11 mmol/l

• Présence de corps cétoniques• Sang ou urine

• Acidémie: Ph < 7.30

ou

Bic. < 15 meq/l

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Sévérité de l’acidocétose

• Légère: pH <7.3 ou bic <15mmol/L

• Modéré: pH <7.2 ou bic <10mmol/L

• Sévère: pH <7.1 ou bic <5mmol/L

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Épidémiologie

• Présentation initiale du Db type 1: • 15 à 83% (~40% au Québec) sont en acidose• ↑ chez jeunes enfants

• Prévalence de 1 à 8% par année chez diabétiques connus

• Db type 2:• 6-33%

• 5% des diabétiques responsables de 25% des acidoses

• Mortalité dans l’acidose: 1-5%

Acidocétose – Clinique

• «PPP» (Polyurie, Polydypsie, Polyphagie)– Attention aux < 2 ans: polyurie et polydipsie

non évidente. Souvent en acidose.

• Déshydratation • Nausée , vomissements• Douleur abdominale • Compensation respiratoire : Küssmaul• Haleine fruitée

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Quel patient est le plus à risque d’acidose?

• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie

• Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures

• Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse

• Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures

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Quel patient est le plus à risque d’acidose?

• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie

• Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures

• Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse

• Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures

• Jusqu’à preuve du contraire, tout diabétique qui vomit est en acidose

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Facteurs de risque

• Omission d’insuline• Épisodes d’infection ou autres maladies

• infections bactériennes 13%• infections virales 18%

• Dysfonction de pompe à insuline• Adolescentes, ♀ péripubères• Taux élevé de l’HbAIC• Faible statut socioéconomique• Problèmes psychiatriques• Problèmes familiaux

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Complications de l’acidose ou son traitement

• Oedème cérébral• Déficit en potassium

– Sec à hypoinsulinémie – shift transcellulaire sec à hypertonicité

• Hypophosphatémie– Sec à perte urinaire (diurèse osmotique)

• Hypocalcémie – hypomagnésémie– Sec. à Rx de hypophosphatémie

• Hypoglycémie– Iatrogénique

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Œdème cérébral

• Problème uniquement pédiatrique• 0.3%-1% des cas de DKA• Incidence inchangée dans derniers 15-20

ans…• Mortalité: 21-24%• Morbidité neurologique permanente: 21-

26%• Se développe le + souvent 4 à 12 hres

post intro du tx• 50-80% de tous les décès chez jeunes

diabétiques

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Œdème cérébral- Facteurs de risque (1/2) -

•Facteurs démographiques: • Jeune âge• Diabète de novo• Symptomatologie de longue durée

•Paramètres cliniques pCO2

NaHCO3

Urée• Na sérique qui n’augmente pas durant traitement

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Œdème cérébral- Facteurs de risque (2/2) -

•Intervention médicale• Administration bicarbonate

(Non, si corrigé pour l’acidose)• Intubation avec hyperventilation (PCO2 < 22)• Plus grands volumes dans les 4 premières heures• Insuline débutée dans la première heure

•Augmente les risques 4X

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Œdème cérébral- Signes d’alarme -

• Céphalée en cours de traitement• Changement de comportement

• Irritabilité• Agressivité

• Altération de l’état de conscience en cours de traitement

• Changement signes vitaux TA TA• Bradycardie / tachycardie

• Papillo-oedème

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Œdème cérébral- Traitement -

• Si pt développe mal de tête, changement de comportement:

• Garder le lit à 30º avec tête au milieu• Surveiller Na et état de conscience soluté au besoin entretien• Ct-Scan après

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• Si pt présente altération de l’état de conscience:• Garder le lit à 30º avec tête au milieu• Surveiller Na et état de conscience soluté au besoin entretien• + O2 par masque• Mannitol 0.25 g/kg/IV (pour osmolarité)

(1.25 ml/kg/dose de 20% soluté en 10-30 minutes q 2 h au besoin)

• Si Glasgow < 10• Comme précédemment + ….• Intubation à séquence rapide (utiliser les agents

anesthésiques pour prévenir PIC (eg lidocaïne)• Assurer une ventilation pour maintenir pCO2 à

35-40

Œdème cérébral- Traitement -

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Traitement acidose

• Garçon 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK

Quelles sont les ordonnances « nursing »?• Glucomètre, corps cétoniques, signes vitaux et

signes neurologiques q.30 min. X 3 ensuite q. 1hre, bande de rythme

Quelles sont les ordonnances « labo » initiales?• Glycémie, électrolytes, urée, créatinine, gaz

veineux, FSC, Ca

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Traitement acidose

• Garçon de 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK

Degré de déshydratation?• Difficile à évaluer (5-10%?)

Quelle sera la vitesse du soluté dans la première heure?

• Dépend de son état hémodynamique

Dans les prochaines heures?• Réparti également sur 48 heures

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Vitesse soluté

•1ère heure:–Hémodynamiquement instable (choc) –Rare•0.9 NaCl 20 cc/kg/h X 1 hre

–Déshydratation sévère:•0.9 NaCl 10 cc/kg/h X 1-2 h

• Par la suite:–5 cc/kg/h pour 48 heures

• (maximum 250 cc/h)

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Type de soluté

• 0.9 NaCl pour 4-6 hres puis 0.45 NaCl

Re: acidose hyperchlorémique

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Perfusion d’insuline

• Commencer la perfusion d’insuline 1 heure après le début du soluté à 0.1 unité/kg/h

• 10 unités d’insuline régulière dans 100 ml 0.9 NaClLa perfusion en cc/h = poids du pt

• e.g. si pt de 15 kg: 0.1 unité/kg/h = 0.1 unité X 15 kg = 1.5 unités• donc le soluté « perfusion insuline » (10 unités par 100ml) = 1.5

X 100/ 10 = 15 ml donc le débit doit être de 15 cc/h

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Histoire de cas

Patient avec pH de départ à 7.1512 heures après le début de la perfusion d’insuline, le pH est à 7.19.

Que faites-vous?

• Vérifier si l’ordonnance est exacte…– Refaire le mélange et le calcul

• Augmenter la concentration de la perfusion d’insuline par pallier de 20%

• Vérifier si relié à acidose diabétique– Re: acidose hyperchlorémique

• Anion gap Na – (Cl+Hco3); Normale = 12 ± 2

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Perfusion de potassium

• KCl, KPo4 ou KCl + KPo4 ???• KCl seulement à Ste-Justine (moins de risque

d’erreur, Po4 non cliniquement important, KPo4 = Ca possible)

• Combien?• Toujours en déficit intra-cellulaire

• 40 mmol/L indépendamment du K+

• Remplacement K+ maximal: 0.5 mmol/kg/hre

• Si hyperkaliémique, attendre diurèse

• Faire bande rythme si K+ élevé ou Ø de valeur (re onde T pointue)

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Perfusion de potassium

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• Tenter de ne pas faire descendre glycémie + rapidement que 5-6 mmol/hre ???

• Pas de données dans la littérature cependant qiui démonter que c’est dommageable

• Si glycémie 16 mMol/l• Ajouter dextrose 5%

• Si glycémie 11 mMol/l• Ajouter D 10%

Glycémie

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Bicarbonate

Patient en acidosePh à 6.91Donnez-vous du bicarbonate?

• Etudes cliniques: Aucun bénéfice rapporté• Acidose paradoxale SNC possible• Produit très osmolaire• Si bicarbonate considéré (<6.9), 1-2 mmol/Kg sur

1 heure.

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Que pensez-vous de ce diabétique de 2 ans?

Ph 7.05, Glycémie 60, Na 139, K+ 6.1, Amylase 325

• Acidose sévère• Fortement hyperosmolaire (350)

2x(Na+K) + Glycémie

• Fortement hypernatrémique (157)Na+ faussement ↓ re:

Hyperglyc → mvt liquide intra vers extracellulaire → dilue Na → ↓Na+

Lipolyse → hyperlipidémie → Na bas de la fraction lipidique du sérum → ↓ Na+ NaC = Na + ((glucose – 5) / 3)

• Probablement en déficit de potassium• ↑ Amylase ou lipase chez 40% des enfants avec

DKA (40-80% chez adultes)signification inconnuepancréatite clinique est rare

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Critères pour les soins intensifs

• Altération de l’état de conscience• Signes ou symptômes suggestifs d’œdème

cérébral• Osmolarité calculée >330

– 2X (Na+K) + glycémie

• Ph <7.0• < 2 ans

Questions:

1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique?

a) La lipolyse

b) La glycogénolyse

c) La protéinolyse

Questions:

2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique?

a) L’hyperglycémie

b) L’oedème cérébral

c) L’hypokaliémie

d) La déshydratation

Questions:

3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate?

a) 7.1

b) 7.0

c) 6.9

d) Toutes ces réponses

e) Aucune de ces réponse

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Merci!

1923

Avant et après traitement à l’insuline