néphroblastome journ journéée des pe des péédiatrie 14 et...

14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermont Ferrand 1

NNééphroblastomephroblastome

JournJournéée DES pe DES péédiatrie 14 et 15/03/08diatrie 14 et 15/03/08

14-15 mars 2008 2DES pédiatrie Clermont Ferrand

ChaimaChaima, n, néée le 25/05/05e le 25/05/05

33èèmeme enfant denfant d’’une fratrie de 3, deux gde sune fratrie de 3, deux gde sœœur en ur en bonne santbonne santééPas dPas d’’atcdatcd familiaux particulierfamiliaux particulierGrossesse et accouchement normauxGrossesse et accouchement normauxNaissance Naissance àà termetermePN: 2760grPN: 2760grApgarApgar 10/10/1010/10/10


Diagnostic Diagnostic àà la naissance dla naissance d’’ANIRIDIEANIRIDIE + + cataracte congcataracte congéénitalenitale bilatbilatéérale +pieds varus rale +pieds varus ééquinsquinsRRééalisation dalisation d’’un caryotype: normalun caryotype: normalEchographie cardiaque, abdominale et rEchographie cardiaque, abdominale et réénale nale normalesnormalesSuivi ultSuivi ultéérieur par un ophtalmologue rieur par un ophtalmologue mais pas mais pas de suivi particulier sur le plan abdominalde suivi particulier sur le plan abdominal


Retard des acquisitions Retard des acquisitions éévoquvoquéé devant une tenue assisse devant une tenue assisse non acquise non acquise àà 10 mois 10 mois ½½ (prise en charge CMP (prise en charge CMP envisagenvisagéée)e)Constatation par la mConstatation par la mèère en 07/06 re en 07/06 àà ll’’âge de 14mois âge de 14mois dd’’une une augmentation du volume de laugmentation du volume de l’’abdomenabdomenCs mCs méédecin pdecin péédiatre en Algdiatre en Algéérie qui retrouve une masse rie qui retrouve une masse abdominale abdominale àà la palpation.la palpation.ÉÉchographie demandchographie demandéée: e: volumineuse formation volumineuse formation hhééttéérogrogèènene allant de lallant de l’’hypochondre droit hypochondre droit àà la rla réégion gion pelviennepelvienne mesurant 100x95x130mm, refoulant les mesurant 100x95x130mm, refoulant les structures digestives et le foie, sans calcification.structures digestives et le foie, sans calcification.


AdressAdresséée au CHU le 14/07 pour e au CHU le 14/07 pour PEC:PEC:

Sur le plan cliniqueSur le plan clinique::-- BEG, pas dBEG, pas d’’hyperthermie, pas dhyperthermie, pas d’’HTA, pas de HTA, pas de noitonnoiton dd’’hhéématurie maturie

macroscopique.macroscopique.-- AniridieAniridie bilatbilatééralerale-- Tenue debout avec appui, marche non acquise (14 mois).Tenue debout avec appui, marche non acquise (14 mois).-- Volumineux Volumineux sdsd tumoral avec masse de ltumoral avec masse de l’’hypochondre droithypochondre droit

descendant jusqudescendant jusqu’’au niveau du pelvis, au niveau du pelvis, ddéépassant la ligne passant la ligne mméédianediane dd’’environ 3.5cm; environ 3.5cm; importante circulation veineuse importante circulation veineuse collatcollatéérale abdominalerale abdominale..

-- Pas dPas d’’anomalie de longueur des membres ni hanomalie de longueur des membres ni héémi hypertrophiemi hypertrophie-- Pas dPas d’’anomalie ganomalie géénitonito--urinaireurinaire-- Reste de lReste de l’’examen sans particularitexamen sans particularitéé


Sur le plan Sur le plan paracliniqueparaclinique::

Biologie:Biologie:GB: 15G/l dont PNN 42% et lymphocytes 44%; GB: 15G/l dont PNN 42% et lymphocytes 44%; HbHb àà 11g/l, Plaquettes: 450G/l. 11g/l, Plaquettes: 450G/l. CRP<5mg/l, ionogramme normal dont urCRP<5mg/l, ionogramme normal dont uréée e àà 2mmol/l et 2mmol/l et crcrééatat àà 2828µµmol/l. Calcmol/l. Calcéémie mie

2.39; TP 87%, TCA 30/292.39; TP 87%, TCA 30/29Dosage catDosage catéécholamines urinaires (HVA, VMA, dopamine) ncholamines urinaires (HVA, VMA, dopamine) néégativesgatives

ImagerieImagerie::Radiographie de thorax: normale.Radiographie de thorax: normale.TDM TDM thoracothoraco--abdominalabdominal: : volumineuse tumeur rvolumineuse tumeur réénale aux dnale aux déépens du pole infpens du pole inféérieur rieur

du rein droitdu rein droit ddéépassant la ligne mpassant la ligne méédiane mesurant 10.5x12x13 cm. Cette ldiane mesurant 10.5x12x13 cm. Cette léésion est sion est hypodensehypodense, n, néécrotique, rehausscrotique, rehausséée par le produit de contraste en pe par le produit de contraste en péériphriphéérie, sans rie, sans thrombose vasculaire associthrombose vasculaire associéée. e. Epanchement intra pEpanchement intra pééritonritonééal de faible abondance. al de faible abondance. Rein controlatRein controlatééral normal. Pas dral normal. Pas d’’adadéénomnoméégaliegalie. Foie homog. Foie homogèène. Pas dne. Pas d’’anomalie anomalie retrouvretrouvéée sur le plan pulmonaire.e sur le plan pulmonaire.

Aspect TDM en faveur dAspect TDM en faveur d’’un un nnééphroblastomephroblastome droit dans le cadre ddroit dans le cadre d’’un syndrome un syndrome de WAGRde WAGR ((aniridieaniridie, , nephroblastomenephroblastome, possible retard , possible retard devdev. psycho moteur). psycho moteur)


Prise en charge thPrise en charge théérapeutique:rapeutique:

DDéébut chimiothbut chimiothéérapie rapie prpréé--opopéératoireratoire le 20/07 selon le le 20/07 selon le protocole SIOP 2001 avec 2 injections de Vincristine et protocole SIOP 2001 avec 2 injections de Vincristine et ActinomycineActinomycine D.D.Devant un augmentation de taille de la tumeur Devant un augmentation de taille de la tumeur constatconstatéée lors des contrôles e lors des contrôles éécho et TDM cho et TDM (15.7x13.5x13.5cm) modification de la chimioth(15.7x13.5x13.5cm) modification de la chimiothéérapie rapie pour VP16pour VP16--CarboplatineCarboplatine les 09les 09--1010--11/0811/0816/08: cliniquement: sommeil agit16/08: cliniquement: sommeil agitéé, abdomen tr, abdomen trèès s

tendu, circulation collattendu, circulation collatéérale stable; persistance lrale stable; persistance lééggèère re augmentation de laugmentation de l ’’image image ééchographique malgrchographique malgrééchimiothchimiothéérapierapie


OpOpéération en semi urgence le 18/08: ration en semi urgence le 18/08: ururééttèèronronééphrectomiephrectomie droite + droite + surrsurréénalectomienalectomiedroitedroite (dur(duréée 5h30)e 5h30)RRéésultat des sultat des biopsies:biopsies:nnééphroblastomephroblastome de risque de risque histologique intermhistologique interméédiaire (classification histologique: diaire (classification histologique: 95% de survie 95% de survie àà 5ans). , sous type 5ans). , sous type stromalstromalEnvahissement de la graisse Envahissement de la graisse ppéérirriréénalenale. Tumeur . Tumeur limitlimitéée en pe en péériphriphéérie par une capsule trrie par une capsule trèès fine. s fine. Veine Veine rréénale librenale libre. . Ganglions non envahisGanglions non envahis..Classification opClassification opéératoire: Stade local ratoire: Stade local IIaIIaAbsence de lAbsence de léésion au niveau du rein gauche.sion au niveau du rein gauche.


Prise en charge post opPrise en charge post opéératoire:ratoire:

Triple chimiothTriple chimiothéérapie associant Vincristinerapie associant Vincristine--ActinomycineActinomycine--AdriablastineAdriablastine (protocole SIOP 2001) (protocole SIOP 2001) sans irradiation de 09/06 sans irradiation de 09/06 àà 04/07 (27semaines)04/07 (27semaines)Contrôle Contrôle ééchographique ultchographique ultéérieur tous les 6mois rieur tous les 6mois retrouvant essentiellement une hypertrophie gauche retrouvant essentiellement une hypertrophie gauche compensatrice.compensatrice.Sur le plan clinique Sur le plan clinique àà 2 ans: marche autonome non 2 ans: marche autonome non acquise, dit moins dacquise, dit moins d’’ une dizaine de mots, doute sur la une dizaine de mots, doute sur la comprcomprééhension des ordres simpleshension des ordres simplesPrise en charge pluridisciplinaire au CAMSP: Prise en charge pluridisciplinaire au CAMSP: orthophonie, orthoptie, kinorthophonie, orthoptie, kinéésithsithéérapie motricerapie motrice……


NNééphroblastomephroblastome

ÉÉpidpidéémiologie:miologie:Type le plus frType le plus frééquent des tumeurs du rein de quent des tumeurs du rein de

ll’’enfant enfant 6% des tumeurs malignes6% des tumeurs malignesTumeur de la petite enfance, entre 1 et 5ans, 98% Tumeur de la petite enfance, entre 1 et 5ans, 98%

des cas avant 7ans.des cas avant 7ans.«« Sexe ratioSexe ratio »» proche de1 avec trproche de1 avec trèès ls lééger excger excèès de s de

fillesfilles> 90% de survie> 90% de survie


Anatomie pathologique:Anatomie pathologique:

Tumeur embryonnaireTumeur embryonnaire (aspect du (aspect du mméétantanééphromephrome de lde l’’embryon)embryon)Trois composantes principales:Trois composantes principales:

. Le . Le blastblastèèmeme ou nappe de petites cellules ou nappe de petites cellules indiffindifféérencirenciéées monomorphes, bes monomorphes, basophilesasophiles

. Tissu . Tissu àà diffdifféérenciation renciation éépithpithéélialeliale

. Le . Le stromastroma conjonctif mconjonctif méésenchymateux malin senchymateux malin ààdiffdifféérenciation surtout fibroblastique et renciation surtout fibroblastique et musculaire.musculaire.


PrPréédisposition au disposition au NNééphroblastomephroblastome::

RoleRole de lde l’’environnementenvironnement:: on suggon suggèère la contribution re la contribution dd’’une exposition parentale aux pesticides, une exposition parentale aux pesticides, àà certains certains anesthanesthéésiques ou analgsiques ou analgéésiques et siques et àà ll’’irradiation irradiation prpréénatale comme FDR mais aucune preuve dnatale comme FDR mais aucune preuve dééfinitive finitive confirmconfirméée jusque jusqu’’ici.ici.Formes familiales trFormes familiales trèès raress rares (1%)(1%)PrPréédisposition familiale au N.est lidisposition familiale au N.est liéée au moins e au moins àà 2 2 ggèènes de localisation diffnes de localisation difféérente (FWT1 en 17q12 et rente (FWT1 en 17q12 et FWT2 en 19q13)FWT2 en 19q13)Age de survenue Age de survenue àà peine plus prpeine plus préécoce que les formes coce que les formes sporadiques sporadiques


PrPréédisposition (suite)disposition (suite)

PrPréédispositions constitutionnelles (10%):dispositions constitutionnelles (10%):Contexte malformatif isolContexte malformatif isoléé::

. . Malformations gMalformations géénitonito--urinairesurinaires vues dans 5% des N. (cryptorchidie, vues dans 5% des N. (cryptorchidie, hypospadias, duplication rhypospadias, duplication réénale, rein en fer nale, rein en fer àà cheval ou ambigcheval ou ambigüüititéé sexuelle de sexuelle de degrdegréé variable)variable)

. . AniridieAniridie: est pr: est préésente dans 1% des N. et environ 33% des enfants sente dans 1% des N. et environ 33% des enfants aniridiquesaniridiquesddééveloppent un N.veloppent un N.DDéépistage du N. fortement conseillpistage du N. fortement conseilléé avec avec éécho. trimestrielle, thcho. trimestrielle, thééoriquement oriquement jusqujusqu’à’à ll’’âge de 7ans.âge de 7ans.

. . HHéémimi--hypertrophiehypertrophie dd’’un segment corporel ou dun segment corporel ou d’’un hun héémicorps entier observmicorps entier observéédans 2% des N. dans 2% des N.

..Autres anomalies plus raresAutres anomalies plus rares: microc: microcééphalie, retard mental, cartilage mou et mal phalie, retard mental, cartilage mou et mal ourlourléé de lde l’’oreille, cataracte congoreille, cataracte congéénitale, anomalies septales cardiaques; les nitale, anomalies septales cardiaques; les naevi pigmentaires ou vasculaires.naevi pigmentaires ou vasculaires.


PrPréédispositions (suite):dispositions (suite):

Des regroupements syndromiques classiques de prDes regroupements syndromiques classiques de préédisposition disposition au N.( dau N.( déécrit dans 2% des cas):crit dans 2% des cas):

. . Le syndrome de WAGR:Le syndrome de WAGR:W: Tumeur de W: Tumeur de WilmsWilms ou N. (30 ou N. (30 àà 50% des cas)50% des cas)A: A: AniridieAniridieG: Malformations G: Malformations urouro--GGéénitalesnitalesR: Retard mentalR: Retard mentalDicDic portportéé de WAGR: il faut prde WAGR: il faut préésentsentéé au moins 2 de ces symptômes au moins 2 de ces symptômes

et /ou avoir une det /ou avoir une déélléétion du gtion du gèène 11p13.ne 11p13.(d(déélléétion constitutionnelle, de taille variable, de le rtion constitutionnelle, de taille variable, de le réégion 11p13 gion 11p13

source dsource d’’un syndrome dit un syndrome dit «« àà ggèènes continusnes continus »», impliquant les , impliquant les ggèènes Pox6 et WT1).nes Pox6 et WT1).


RegrouppementRegrouppement syndromique (suite)syndromique (suite)

. Le . Le syndrome de Denyssyndrome de Denys--DrashDrash associant des troubles de la associant des troubles de la diffdifféérenciation sexuelle, survenue drenciation sexuelle, survenue d’’un N. et une sclun N. et une scléérose rose mméésangialesangiale dd’é’évolution rapide vers lvolution rapide vers l’’IR terminale (mutation IR terminale (mutation constitutionnelle dconstitutionnelle d’’un seul allun seul allèèle du gle du gèène WT1 de la ne WT1 de la rréégion11p13)gion11p13)

. Le . Le Syndrome de Syndrome de WiedemannWiedemann--BeckwithBeckwith comprenant une comprenant une macroglossiemacroglossie, anomalie fermeture de la paroi abdominale , anomalie fermeture de la paroi abdominale ((omphalocomphalocèèlele), ), viscviscééromroméégaliegalie (foie, rein, surr(foie, rein, surréénales, rate), nales, rate), hyperinsulinisme, hypertrophie musculaire et avance de hyperinsulinisme, hypertrophie musculaire et avance de croissance SP pouvant confiner au gigantisme ou se limiter croissance SP pouvant confiner au gigantisme ou se limiter àà une une hhéémimi--hypertrophie corporelle (atteinte rhypertrophie corporelle (atteinte réégion 11p15)gion 11p15)SusceptibilitSusceptibilitéé de dde déévelopper une tumeur maligne de 8% ; velopper une tumeur maligne de 8% ; atteignant 40% de risque de N. en cas datteignant 40% de risque de N. en cas d’’hhéémi hypertrophie.mi hypertrophie.


RegrouppementRegrouppement syndromique:syndromique:

. . Syndrome de PerlmanSyndrome de Perlman associant anomalies du faciassociant anomalies du facièès s avec macrocavec macrocééphalie, petit nez cout, des yeux encavphalie, petit nez cout, des yeux encavéés, s, oreilles basses, ascite foreilles basses, ascite fœœtale, hyperplasie des ilots de tale, hyperplasie des ilots de LangheransLangherans, une , une nnééphroblastomatosephroblastomatose et pret préédisposition disposition éélevlevéée au N., e au N., svtsvt prpréécoce et bilatcoce et bilatééral.ral.

GGèène responsable situne responsable situéé en 11p15.en 11p15.. . SdSd de de SotosSotos, le Simpson, le Simpson--GolabiGolabi--BehmelBehmel, le , le KlippelKlippel--

TrenaunayTrenaunay--Weber et la neurofibromatose type1 Weber et la neurofibromatose type1 peuvent être associpeuvent être associéés au s au devdev. d. d’’un N. un N.


NNééphroblastomesphroblastomes «« totalementtotalement »» sporadiques sporadiques ((cadcad ni familiaux ni survenant ans un ni familiaux ni survenant ans un contetxecontetxede malformation ou de malformation ou sdsd de prde préédisposition) disposition) reprrepréésentent encore 90% des cas de N.sentent encore 90% des cas de N.Plusieurs rPlusieurs réégions impliqugions impliquéées dans leur es dans leur ggéénnèèsese: :

11p13 (WT1), 11p15.5 (WT2), 16q, 1p,1q et 17p.11p13 (WT1), 11p15.5 (WT2), 16q, 1p,1q et 17p.

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