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16 mai 200816 mai 2008 Magali Veyrier, Saint EtienneMagali Veyrier, Saint Etienne 11

TRAITEMENT DU CANAL TRAITEMENT DU CANAL ARTERIELARTERIEL


EpidémiologieEpidémiologie

� 50 à 60% des NN de – de 1500g 50 à 60% des NN de – de 1500g � ↑ ↑ de l’incidence de la bronchodysplasiede l’incidence de la bronchodysplasie� ↑ ↑ de l’incidence des entérocolitesde l’incidence des entérocolites� ↑ ↑ de l’incidence des néphropathiesde l’incidence des néphropathies� ↑ ↑ de l’incidence des lésions neurologiquesde l’incidence des lésions neurologiques


TRAITEMENT TRAITEMENT MEDICAMENTEUXMEDICAMENTEUX


Cyclo-oxygénase

Acide arachidonique

Peroxydase

Prostaglandine G2

Prostaglandine H2

Rôle des AINSRôle des AINS

Action inhibitrice de la Action inhibitrice de la cyclo-oxygénase et cyclo-oxygénase et donc de la synthèse donc de la synthèse des prostaglandines des prostaglandines

Plusieurs molécules Plusieurs molécules disponibles: disponibles: Indométhacine Indométhacine IbuprofèneIbuprofène


Effets secondairesEffets secondaires

VASOCONSTRICTION

RENALE MESENTERIQUE CEREBRALE

IRA transitoire ECUN, Hémorragies HIV, LPV

HEMATO (plaquettes)


Contre-IndicationsContre-Indications

� ECUNECUN� HIVHIV� Insuffisance rénaleInsuffisance rénale� ThrombopénieThrombopénie� Cardiopathies ductodépendantes et HTAP Cardiopathies ductodépendantes et HTAP suprasystémiquesuprasystémique


Ibuprofène versus Indométhacine Ibuprofène versus Indométhacine A comparaison of Ibuprofen or Indomethacin for closure of Patent Ductus Arteriosus, Bart Van A comparaison of Ibuprofen or Indomethacin for closure of Patent Ductus Arteriosus, Bart Van

Overmeire, and al. New England journal of Medecine 2000; 343 : 674-81.Overmeire, and al. New England journal of Medecine 2000; 343 : 674-81.

� Efficacité équivalente sur la fermetureEfficacité équivalente sur la fermeture� Action neuroprotectrice sur les modèles animauxAction neuroprotectrice sur les modèles animaux� Incidence de survenue d’ECUN, d’HIV ou LPV, Incidence de survenue d’ECUN, d’HIV ou LPV,

durée de ventilation, HTAP identiquedurée de ventilation, HTAP identique� Moins de toxicité rénale :taux sérique de créatinine Moins de toxicité rénale :taux sérique de créatinine

plus bas et moins d’oligo-anurie plus bas et moins d’oligo-anurie

AMM européenne depuis 2004 dans AMM européenne depuis 2004 dans cette indicationcette indication

148 prématurés avec PDA à 3 jours de vie


Quelle posologie ?Quelle posologie ?

� Cure de 3 jours avec :Cure de 3 jours avec :

- H0: 10 mg/kg- H0: 10 mg/kg

- H24: 5 mg/kg- H24: 5 mg/kg

- H48: 5 mg/kg- H48: 5 mg/kg� En IVL sur 15 à 20 minEn IVL sur 15 à 20 min� Intérêt d’un traitement per os ou en IV Intérêt d’un traitement per os ou en IV continue ? Adaptation à l’âge gestationnel?continue ? Adaptation à l’âge gestationnel?


An optimized ibuprofen dosing scheme for preterm neonates with patent ductus arteriosus, based on a population pharmacokinetic

and pharmacodynamic studyDéborah Hirt,1 and al

Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65:629-36.

Quelque soit l’âge gestationnel, afin d’obtenir un taux Quelque soit l’âge gestationnel, afin d’obtenir un taux sérique optimal, trois administrations à 24h d’intervalle sérique optimal, trois administrations à 24h d’intervalle sont recommandées:sont recommandées:

- 10, 5, 5 mg kg−1 pour les NN âgés de moins de 70 h, 10, 5, 5 mg kg−1 pour les NN âgés de moins de 70 h,

- 14, 7, 7 mg kg−1 pour les NN âgés entre14, 7, 7 mg kg−1 pour les NN âgés entre 70 et 108 h 70 et 108 h

- 18, 9, 9 mg kg−1 pour les NN âgés entre18, 9, 9 mg kg−1 pour les NN âgés entre 108 et 180 h.108 et 180 h.


Intérêt d’une deuxième cure?Intérêt d’une deuxième cure?

� 60% de fermeture après 1ère cure d’AINS 60% de fermeture après 1ère cure d’AINS mais réouverture dans 5 à 10% des casmais réouverture dans 5 à 10% des cas

� Dans quel délai?Dans quel délai?� A quelle posologie?A quelle posologie?


Prophylaxie?Prophylaxie?

� Chez des prématurés babouins (1) à 26 SA Chez des prématurés babouins (1) à 26 SA recevant de l’ibuprofène à H48, recevant de l’ibuprofène à H48, amélioration de la croissance alvéolaire avec amélioration de la croissance alvéolaire avec augmentation des canaux sodiques de augmentation des canaux sodiques de l’épithélium pulmonaire, et sans incidence l’épithélium pulmonaire, et sans incidence sur les protéines du surfactant ni les sur les protéines du surfactant ni les cytokinescytokines

� Problème des effets secondaires Problème des effets secondaires


Prophylaxie ou curatif?Prophylaxie ou curatif?


Quels enfants faut-il traiter?Quels enfants faut-il traiter?

� Prématurés de moins de 28 SA et/ou de Prématurés de moins de 28 SA et/ou de moins de 1000gmoins de 1000g

CAP significatif sur l’écho précoce H48 CAP significatif sur l’écho précoce H48

� Pour les autres:Pour les autres:

- symptomatologie clinique- symptomatologie clinique

- Diamètre du CA (2,2mm)- Diamètre du CA (2,2mm)

- Importance du shunt- Importance du shunt

- Marqueurs biologiques?- Marqueurs biologiques?


B-type natriuretic peptide to predict ductus intervention in infants < 28 weeks.

Czernik C. and al.Pediatr Res. 2008 Apr

� BNP reflet de la dilatation des cavités BNP reflet de la dilatation des cavités gauchesgauches

� Dosage du BNP chez tous les NN ventilés Dosage du BNP chez tous les NN ventilés à 2 jours de vie de moins de 28 SAà 2 jours de vie de moins de 28 SA

� Valeur Valeur > 550 pg/ml au 2ème jour de vie > 550 pg/ml au 2ème jour de vie prédictif de la nécessité d’une cure (sté prédictif de la nécessité d’une cure (sté 83% ; spté 86%)83% ; spté 86%)


Autres thérapeutiques en cours Autres thérapeutiques en cours d’étuded’étude

� Inhibiteurs sélectifs des COX-2?Inhibiteurs sélectifs des COX-2?� Antagonistes sélectifs des récepteurs aux Antagonistes sélectifs des récepteurs aux PGE4PGE4

� Calciques bloqueursCalciques bloqueurs� Travaux de Watteberg sur l’insuffisance Travaux de Watteberg sur l’insuffisance surrénalienne transitoiresurrénalienne transitoire


Place des traitements adjuvantsPlace des traitements adjuvants

� Glucocorticoïdes anténatauxGlucocorticoïdes anténataux� Lutte contre l’acidose et l’hypoxieLutte contre l’acidose et l’hypoxie� Restriction hydriqueRestriction hydrique� DiurétiquesDiurétiques� Alimentation prudenteAlimentation prudente� Prévention de l’endocardite infectieuse Prévention de l’endocardite infectieuse (septicémies sur VVC)(septicémies sur VVC)


TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL


DéroulementDéroulement

� Thoracotomie gaucheThoracotomie gauche� Repérage du canal artérielRepérage du canal artériel� Clampage du canal artériel et vérification Clampage du canal artériel et vérification de la tolérance hémodynamiquede la tolérance hémodynamique

� Suture du canal artérielSuture du canal artériel� Pose d’un drain thoraciquePose d’un drain thoracique� Fermeture cutanéeFermeture cutanée� Prophylaxie de l’EIProphylaxie de l’EI


ComplicationsComplications

� Risque de décès Risque de décès � ligature de l’aorte ou de l’AP au lieu du CAligature de l’aorte ou de l’AP au lieu du CA� Chylothorax, paralysies récurrentielle et Chylothorax, paralysies récurrentielle et phréniquephrénique

� Révélation d’une cardiopathie ductodépendanteRévélation d’une cardiopathie ductodépendante� Dysostose costaleDysostose costale

FR: poids et état hémodynamique pré-opératoireFR: poids et état hémodynamique pré-opératoire


Première ou seconde intention? Première ou seconde intention?

� Pas d’amélioration de la chirurgie sur la croissance Pas d’amélioration de la chirurgie sur la croissance alvéolaire sur des prématurés babouins (2)alvéolaire sur des prématurés babouins (2)

� Méta-analyse canadienne en 2008 : (3)Méta-analyse canadienne en 2008 : (3)

- meilleurs taux de réussite de fermeture- meilleurs taux de réussite de fermeture

- plus de rétinopathies et de lésions neurologiques- plus de rétinopathies et de lésions neurologiques

- plus de bronchodysplasies- plus de bronchodysplasies

- pas plus de morbi-mortalité per et post-op chez - pas plus de morbi-mortalité per et post-op chez les enfants ayant reçu des AINSles enfants ayant reçu des AINS


IndicationsIndications

� Echec ou CI d’un traitement par AINSEchec ou CI d’un traitement par AINS� Dépendance d’une VM avec oxygèneDépendance d’une VM avec oxygène� Mauvaise tolérance cardiaque (HMG, Mauvaise tolérance cardiaque (HMG, tachycardie, oedèmes)tachycardie, oedèmes)

� Cardiomégalie et hypervascularisation Cardiomégalie et hypervascularisation pulmonaire sur le cliché thoraciquepulmonaire sur le cliché thoracique

� Dilatations des cavités gauches (OG/Ao), Dilatations des cavités gauches (OG/Ao), Hyperdébit pulmonaire voire HTAPHyperdébit pulmonaire voire HTAP


Abstention thérapeutiqueAbstention thérapeutique

Pour les canaux « silencieux »Pour les canaux « silencieux »


Evolution of strategies for management of the patent arterial duct.Giroud JM, Jacobs JP

Cardiol Young, 2007 sept; 2:68-74

� Prévention de l’endocardite infectieusePrévention de l’endocardite infectieuse

� Fermeture de tous les canaux:Fermeture de tous les canaux:

- percutanée (amplatz ou coils) pour les - percutanée (amplatz ou coils) pour les enfants de plus de 10-12 kg enfants de plus de 10-12 kg

- chirurgical si poids inférieur ou - chirurgical si poids inférieur ou complications (végétations, calcifications)complications (végétations, calcifications)


Traitement percutanéTraitement percutané

� Par voie fémoralePar voie fémorale� Amplatz si largeAmplatz si large� Coils si petitCoils si petit� Risque d’hémolyse, de Risque d’hémolyse, de

thromboses fémorales, thromboses fémorales, d’infections, migration de d’infections, migration de matérielmatériel


En pratique,En pratique,

� Evaluation échocardiographique précoceEvaluation échocardiographique précoce� Traitement par AINS en 1ère intentionTraitement par AINS en 1ère intention� Ibuprofène plutôt que IndométhacineIbuprofène plutôt que Indométhacine� Intérêt d’une 2ème cure si pas de CIIntérêt d’une 2ème cure si pas de CI� Ligature chirurgicale si symptomatiqueLigature chirurgicale si symptomatique� Respect des CA silencieux jusqu’à un âge Respect des CA silencieux jusqu’à un âge où l’abord veineux permet un KToù l’abord veineux permet un KT


Ibuprofène


(2) Chang LY, McCurnin D, Yoder B, Shaul PW, Clyman RI. Ductus arteriosus ligation and alveolar

growth in preterm baboons with a patent ductus arteriosus.

(3) Malviya M, Ohlsson A, Shah S. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants.

(1) McCurnin D, Seidner S, Chang LY, Waleh N, Ikegami M, Petershack J, Yoder B, Giavedoni L, Albertine KH, Dahl MJ, Wang ZM, Clyman RI. Ibuprofen-induced patent ductus arteriosus

closure: physiologic, histologic, and biochemical effects on the premature lung. Pediatrics. 2008 ; 121:945-56.

traitement du canal arteriel - despedara.org · and pharmacodynamic study déborah hirt,1 and al br...

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