la pec du diabète gestationnel intérêts limites. la pec du diabète gestationnel intérêts :...
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La PEC du Diabète gestationnel
• Intérêts
• Limites
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La PEC du Diabète gestationnel
• Intérêts :– Santé Publique ( P à risque )
– Complications : • Fœtales• Néonatales• Maternelles
• Limites
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La PEC du Diabète gestationnel
• Intérêts
• Limites : – risque linéaire ( pas d’effet seuil )– bénéfice/risque ( LANGER 1989 ) :
• > 1.05 g/l : macrosomie > 24 %• < 0.87 g/l : macrosomie < 2% mais RCIU 23%
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La PEC du Diabète gestationnel
• Intérêts
• Limites
→ PEC pluridiciplinaire précoce
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Pendant la grossesse…suivi diététique
• Calcul apports
• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas
• Apports glucidiques
• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)
• Elargir si Cétonurie
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Pendant la grossesse…suivi diététique
• Calcul apports : – Poids avant grossesse– Prise de poids– Apports énergétiques
• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas
• Apports glucidiques
• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)
• Elargir si Cétonurie
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Pendant la grossesse…suivi diététique
• Calcul apports• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas
( éviter la formation de corps cétoniques )
• Apports glucidiques
• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)
• Elargir si Cétonurie
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Pendant la grossesse…suivi diététique
• Calcul apports
• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas
• Apports glucidiques :– 50%– IG bas– privilégier ↓ lipides sauf AG poly-insaturés
• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)
• Elargir si Cétonurie
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Pendant la grossesse…suivi diététique
• Calcul apports
• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas
• Apports glucidiques
• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)
• Elargir si Cétonurie
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Pendant la grossesse…suivi diététique
• Calcul apports
• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas
• Apports glucidiques
• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)• Elargir si Cétonurie ( risque fœtal )
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique
• Autosurveillance glycémie
• Cétonurie matin et soir
• Insuline
• Alternatives à l’insuline
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique :– 20 min, 3 fois par semaine, adapté à l’état de la
mère– Pas défavorable pour le fœtus– Améliorerait équilibre glycémique (contradictions)
• Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline• Alternatives à l’insuline
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique
• Autosurveillance glycémie :– 4 pour ALFEDIAM– METZGER et COUSTAN 1998 ( 4° WSI ) :
• jeûn<0.95 g/l• PP 1h<1.4 g/l• PP 2h<1.2 g/l
• Cétonurie matin et soir
• Insuline
• Alternatives à l’insuline
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique
• Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir : dépiste apports trop
restreints
• Insuline
• Alternatives à l’insuline
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique• Autosurveillance glycémie• Cétonurie matin et soir• Insuline :
– Quand : objectifs dépassés malgré 8-10j de MHD– Comment :
• Apprentissage stylos injecteurs• Type d’insuline selon l’hyperglycémie• ↑ Doses 2 à 3 fois par semaine
– Où : ambulatoire ou hospitalisation courte
• Alternatives à l’insuline
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique
• Autosurveillance glycémie
• Cétonurie matin et soir
• Insuline
• Alternatives à l’insuline :– Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 )– Sulfamides ( LANGER 2000 )
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique
• Autosurveillance glycémie
• Cétonurie matin et soir
• Insuline
• Alternatives à l’insuline :– Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) :
• + efficace PP• Pas délétère précocément pour le fœtus• Pas d’AMM en France
– Sulfamides ( LANGER 2000 )
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Pendant la grossesse…suivi diabétologique
• Activité physique • Autosurveillance glycémie• Cétonurie matin et soir• Insuline• Alternatives à l’insuline :
– Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 )– Sulfamides ( LANGER 2000 ) :
• Glycémies avant et après ttt identiques• Macrosomes, Hypoglycémies Néonatales, Malformations
congénitales : identiques• Limites :
– Randomisation à 11 SA– Augmentation posologie progressive ( possible au 6° mois? )
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Pendant la grossesse…suivi obstétrical
• HGT corrects et pas de complication
• Déséquilibre
• Complication
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Pendant la grossesse…suivi obstétrical
• HGT corrects et pas de complication :
pas de suivi particulier
• Déséquilibre
• Complication
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Pendant la grossesse…suivi obstétrical
• HGT corrects et pas de complication
• Déséquilibre :– Surveillance HGT– Echographie Fœtale proche du terme
(macrosomie, RCIU, Manning )– ECTG à partir de 32 SA ( RCF, SFA )– Rechercher complications
• Complication
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Pendant la grossesse…suivi obstétrical
• HGT corrects et pas de complication
• Déséquilibre
• Complication ( Pré-Eclampsie, MAP ): suivi adapté à la complication
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L’accouchement…
• Conduite de l’accouchement
• PEC du NNé
• PEC de la mère
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L’accouchement…
• Conduite de l’accouchement :– Equilibre + pas de complication : RAS– Complication ( Pré-éclampsie, RCIU, troubles
de la vitalité fœtale ) : Avant terme– Déséquilibre ± retentissement foetal
(macrosomie, hypertrophie septale): surv. rapprochée centre niveau 2-3
• PEC du NNé
• PEC de la mère
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L’accouchement…
• Conduite de l’accouchement
• PEC du NNé :– Rechercher malformations (Diabète
gestationnel pré-existant)– Alimentation dès la naissance (sein ou
biberon)– Surveillance renforcée minimum 24h
• PEC de la mère
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L’accouchement…
• Conduite de l’accouchement• PEC du NNé• PEC de la mère :
– Arrêt insuline + surveillance HGT 48h minimum (retour à la normale)
– Allaitement maternel conseillé (participe au retour à la normales des glycémies)
– Surveillance glycémies qqs jours (! hyperglycémie persistante = Diabète pré-gestationnel ou DT1 démasqué → poursuite PEC)
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A la sortie de la maternité…
• Contraception
• Suivi maternel
• Suivi pédiatrique
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A la sortie de la maternité…
• Contraception :– COP pas CI (réserves)– Méthodes mécaniques– Controverse des micro-progestatifs ( DNID? )
• Suivi maternel
• Suivi pédiatrique
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A la sortie de la maternité…
• Contraception
• Suivi maternel :– Court terme– Long terme
• Suivi pédiatrique
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A la sortie de la maternité…
• Contraception
• Suivi maternel :– Court terme : PALLARDO 1999 : Prév. 3-6 mois
• Diabète : 5.4%• Hyperglycémie à jeun : 5.8%• Intolérance au glucose : 10.4%
→ HGPO 3 mois post-partum ( après allaitement, avant contraception )
– Long terme
• Suivi pédiatrique
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A la sortie de la maternité…
• Contraception
• Suivi maternel :– Court terme– Long terme : O’SULLIVAN 1991 : à 15 ans
• Femmes minces : 26% de diabète• Femmes obèses : 47% de diabète• Témoins : 5.5% de diabète
→ HGPO tous les ans pendant 3 à 5 ans
• Suivi pédiatrique
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A la sortie de la maternité…
• Contraception• Suivi maternel• Suivi pédiatrique :
– Diabète : (PALLARDO 1999) : FDR chez les Indiens Pima
– Obésité : (SILVERMAN 1993) à 7 ans :• PDN > 4kgs : 42% obèses• PDN normal : 7% obèses
– Retard psychomoteur ? (SILVERMAN 1991) : relation inverse entre le QI et le taux de β OH-butyrate ( non confirmé par RIZZO 1995 )