Gastrostomia e digiunostomiaIndicazioni clinicheProf. Claudio Romano

UOSD di Gastroenterologia Pediatrica e Fibrosi Cistica Università di Messina

Gestione clinica del bambino fragile

Questi i principali obiettivi della gestione clinica del bambino fragile

Spasticità e distoniaDeglutizione e

nutrizioneGestione del dolore

Disturbi del sonnoOsteoporosi ed

alterazioni ossee

DISCATOPOSIA

Difficoltà di alimentazione

Dismotilità

Stipsi

Coliche Gassose

Reflusso Gastroesofageo

Disfagia

Rosen R, JPGN 2018

Discatoposia o patologia orodigestiva

DISFAGIA: definizione

Si tratta di una disfunzione oro-faringea presente nel:

• 25% - 45% dei bambini con normale sviluppo psicomotorio

• 33% - 80% dei bambini con disturbi dello sviluppo neuromotorio

Le linee guida ESPGHAN raccomandano di considerare la disfagia in tutti i pazienti problemi neurologici anche in assenza di evidenti sintomi clinici.

PATOLOGIA AERODIGESTIVA

Coordinamento tra suzione, deglutizione, respirazione

Prolungate difficoltà per “oralfeeding” aumenta i costi, avversione, stress materno

NICU ( Neonatal Intensive Care Units)

Lau C, Curr Probl Pediatr, 1999

Romano C et al, Dev Med Child Neurol. 2018

OSSERVAZIONE DEL PASTO

VALUTAZIONE CLINICA

Raccomandazioni ESPGHAN riguardo la valutazione clinica del bambino con sospetta disfagia oro-faringea:

C. Romano, JPGN 2017

UNA DIAGNOSI……..A TAVOLINO

Quando ?

- pregresso episodio di polmonite - sospetto di patologia faringo-laringea- no importante patologia neurologica

VALUTAZIONE STRUMENTALE

La Videofluoroscopia, raccomandata dalle linee guida ESPGHAN, consente una valutazione dinamica della fase orale e faringea.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

- VIDEOFLUOROSCOPIA E STUDIO DELLA DEGLUTIZIONE

- PH-IMPEDENZIOMETRIA MULTICANALE

- MANOMETRIA ESOFAGEABASALE

- TEST DEL BOLO DI ACQUA

Weir K.A., Chest 2001

Altre indagini complementari alla videofluoroscopia che consente lo studio dinamico della disfagia:

• Carie Dentale

• Malocclusione

• Erosioni

• Iperplasia gengivale

• Bruxismo

Storia Clinica Assunzione di farmaci (benzodiazepine, anticonvulsivanti), infezioni respiratorie, GER, alterazioni cranifacciali

Abilità motorie Postura, controllo del capo, disturbi della deglutizione

Quantificazione della scialorrea Cambio bavaglini, pulizia del mento

Tipo di scialorrea Anteriore, posteriore

Addy V, J Periodontol 54 (6):373-377

Importanza della salute del cavo orale nella PC

A. POSIZIONE DEL CAPO

B. CONSISTENZA DEL CIBO

C. VOLUME DEL CIBO

D. VELOCITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

Craig GM, Dev Med Child Neurol 2013

TERAPIA COMPENSATORIA ED ACCESSORIALa posizione della testa e del collo è un punto critico da considerare, flettere la testa in avanti restringe le vie aeree e piegare la testa in avanti puo’ determinare il passaggio del bolo in faringe prima che sia scattato il riflesso della deglutizione ed aumentare il rischio di aspirazione. Il collo deve essere allineato al capo

Disordini della deglutizioneProblemi respiratoriPlica tricipitale < 10°P

Indicazioni enterale SNG

• Pz con compromissione stato coscienza• Disturbi deglutizione• Ostruzioni GI alte• Malassorbimento intestinale• Aumentato fabbisogno calorico

Indicazioni Gastrostomia

• Dipendenza dal SNG• Compromissione cognitiva• Ostruzione meccanica alla

deglutizione• Disordini neurologici della

deglutizione

C. Romano, JPGN 2017

Indicazioni alla nutrizione artificiale

LA PEG NON ACCENTUA IL GER

C. Romano, JPGN 2017

GASTROSTOMIA PERCUTANEA

Indicazioni ESPGHAN per utilizzo della gastrostomia

Tecnica « pull»TRANSILLUMINAZIONE

C. Romano, JPGN 2017

Tecnica « pull»INSERIMENTO DELLA GUIDA

C. Romano, JPGN 2017

Tecnica « pull»TRAZIONE DELLA GUIDA METALLICA

C. Romano, JPGN 2017

PEG: QUALI LIMITI ?

Non sempre la PEG è una soluzione, specie nel controllo di alcuni sintomi quali il vomito ed il GERD. La broncoaspirazione secondaria a GERD è sempre un rischio anche nei pazienti con PEG, per cui vi è la necessità di ricercare soluzioni alternative quali la gastrodigiunostomia o la Fundoplicatio secondo NISSEN per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo.

- NON SEMPRE E’ UNA SOLUZIONE

- ACCENTUAZIONE DELLA MRGE

- > BRONCOASPIRAZIONE

- RISCHIO: 17-19%

- ALIMENTAZIONE POST-PILORICA:

PEG-J ?

- FUNDOPLICATIO ?

Wenzl TG, JPGN 2002

- Maggiore rischio in casidi PEG per via laparoscopica

- No indicazione alla fundoplicatio

- Maggiore morbilità se PEG/F

- PEG-J

Linvigstone L, J Pediatr Surg 2015

REFLUSSO GE E GASTROSTOMIA

Broekaert IG, JPGN August 2019

Alimentazione post-pilorica attraverso una sonda la cui punta vieneposizionata almeno 40 cm distalmente il legamento del Treitz

Raccomandazioni ESPGHAN per l’utilizzo della gastro-digiunostomia per una nutrizione post-pilorica

- Introduzione di sonda nutrizionale nella I o II porzione duodenale, dopo il ligamento Treitz

- PEJ diretta- chirurgica

- PEJ indiretta: conversione PEG-PEJ

- POSIZIONAMENTO:a) endoscopico indirettob) radiologico c) endoscopico diretto

Ponsky JL, Am J Gastroenterol 1984

GASTRODIGIUNOSTOMIA

C. Romano, JPGN 2017

……prima della chirurgia….

Raccomandazioni ESPGHAN per la gastrodigiunostomia e tipo di presidio

INDICAZIONI ALLA PEG-J

RAGGIUNGIMENTOIII PORZIONE DUODENALE

C. Romano, JPGN 2017

TECNICA: ENDOSCOPIA

Tecnica di posizionamento endoscopico della gastrodigiunostomia attraverso l’accesso gastrico e per via endoscopica

- Complicanze GI meccaniche:distensione addominale, ostruzione, perforazione, invaginazione, dislocazione

- Complicanze Metaboliche: iperglicemia, sindrome di Dumping

EVIDENZE E CASISTICHE

1) POLIMERICHE

2) OLIGOMERICHE o SEMIELEMENTARI

3) MONOMERICHE o ELEMENTARI

4) MISCELE SPECIFICHE PER PATOLOGIA o PER INSUFFICIENZA D’ORGANO

Wong J, JPEN 2014

Miscele Enterali

- DOPO 2 ORE

- FORMULE ISO-OSMOLARI

- NUTRIZIONE CONTINUA

- I GIORNATA: 45 % del Fabb Cal Tot.

- II GIORNATA: 60% del Fabb Cal Tot.

- III GIORNATA: 75% del Fabb Cal Tot.

C. Romano, JPGN 2017

PROGRAMMA DI RIALIMENTAZIONE : PEG-J

Programma di avvio di nutrizione enterale attraverso la gastrodigiunstomia:

PEJ : 29 bambini ( 1-8 anni)

- 27 : GERD- 2 : dismotilità intestinale

- 27 posizionamenti corretti

- 65% : dislocamento- 35%: ostruzione- 10% : invaginazione intestinale

- Cambio PEJ ogni 3 mesi

- SOLUZIONE TEMPORANEA VERSUS FUNDOPLICATIO

Adequate nutrition Inadequate nutrition

Systematic reevaluation (yearly or on indication)

Optimize intake

Inadequate nutrition

Ensure consistency, positioning

GORD

- Gastrostomy with fundoplication - Jejunostomy

Controlled (PPI, diet)

Multidisciplinary nutritional assessment of the neurologically impaired child:• weight, length, triceps skinfold• dietary history (e.g., meal duration)• evaluation of oral motor function

UnsafeSafeSafe Unsafe*

Tube feeding(supplementary vs. exclusive)

No Yes

GastrostomyNot controlled

(PPI, diet)

Unsafe

C. Romano, JPGN 2017

Flow-chart ESPGHAN per la gestione nutrizionale del bambino con handicap

neuromotorio

1. Il bambino con handicap neuromotorio necessita di una gestione multidisciplinare

2. La nutrizione enterale attraverso la gastrostomia consente un miglioramento dello stato nutrizionale

3. La gastro-digiunostomia rappresenta una soluzione alternativa in pazienti con scarsa tolleranza alla nutrizione attraverso la via gastrica

CONCLUSIONI