Gastrointestinal Sistem Sorunları ve Çözümleri

Nevin Uysal, MD, MScVKV Amerikan HastanesiGöğüs Hastalıkları Departmanı

Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastalarda Gelişen Gastrointestinal Komplikasyonlar

Komplikasyon İnsidans, %

Erosiv Özefajit 48

Stres Ülserasyonu

Asemptomatik 74-100

Klinik kanama 5-25

Klinik olarak önemli kanama 3-4

Diyare 15-51

Hipoaktif bağırsak sesleri 50

Gastrik rezidüde artış 39

Konstipasyon 15

İleus 4-10

Akut taşsız kolesistit 0.2 - 3Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

MV Uygulanan Hastalarda Organa Spesifik GI Komplikasyonlar

• Özefagus ve Mide– Erosiv özefajit

– GER

– Stres ülseri

– Gastrik boşalma zamanında uzama

– Enterik beslenmeye karşı intolerans

• İnce bağırsaklar ve Kolon– Stres ülseri

– İleus

– Kolonik pseudoobstrüksiyon

– Diyare

– İntestinal mikroflorada değişiklikler

– Bakteriyel overgrowth

– İntestinal lümenal toksinler

– Nonoklüsiv mezenterik iskemi

• Karaciğer– Transaminaz ve/veya bilirübin

seviyelerinde artış

– Hepatik disfonksiyon

– İlaç metabolizmasında aksaklık

• Safra kesesi– Atonik safra kesesi

– Akut taşsız kolesistit

• Pankreas– Amilaz ve lipaz seviyelerinde

asemptomatik artışlar

– Akut pankreatit

Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

MEKANİK VENTİLASYON

PEEPİlaçlar(opioidler, vb)

HipovolemiUygunsuz ventilatör

stratejileriSempatik sistem

aktivasyonu

Kalp Debisi Proinflamatuvar sitokin salınımı(IL-1, TNF-, vb)

KatekolaminlerRenin-anjiyotensin-aldosteron

Sistemi aktivasyonu

SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON

İlaçlar(vazopresörler)

GI MUKOZAL HASAR GI MOTİLİTE BOZUKLUĞUReperfüzyonhasarı

Sitokinlerin direk etkisi

İntestinal mikrofolorada değişikliklerBakteriyel overgrowthLumenal toksinler

Hücre fonksiyonlarında bozulmaHücre bileşkelerinde bozulmaGI bağışıklık fonksiyonlarında azalmaMukus üretiminde azalma

Bariyer fonksiyonlarında bozulmaGeçirgenlikte artma

Malnütrisyon

Bakteri ve toksinlerin translokasyonu

SIRS / MODS?

--------------------

---------------------------------------------------

---

Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

Stres ÜlseriPatofizyoloji Gastrik asit, pepsin, safra asitleri

Mukozal kan akımı– Yetersiz H+ nötralizasyonu

İntramukozal pH

• Gastrik defans mekanizmalarında aksaklık Mukus üretimi

Stres Ülseri• Asemptomatik yüzeysel erozyonlar %74-100

– Fundus > Antrum, duodenum

• Klinik kanama %5-25– Kavhe telvesi şeklinde kusma– Hematemez – Melena– Hematokezi

• Klinik olarak önemli kanama %3-4– Hemodinamik değişiklik – Transfüzyon ihtiyacı

Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

MV Uygulanan Hastalarda Klinik Olarak Önemli GIS Kanama

• % 2.8• %75 İlk 2 hafta içinde• Çok organlı yetmezlik sendromu,

özellikle renal yetmezlik risk• Enteral beslenme risk• Mortalite primer hastalıkla ilgili

Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

Stres Ülserine Bağlı Kanama Riski Yüksek Olan Durumlar• 48 saatten fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı

olan solunum yetmezliği• Koagülopati

– Platelet sayısı < 50,000 /μL– INR > 1.5– PTT > normalin 2 katı

• Sepsis • Hipotansiyon• Karaciğer yetmezliği• Böbrek yetmezliği• Majör travma• Majör yanıklar (vücut yüzey alanının ≥ %25)• İntrakranyal basınç artışı• Tetrapleji

Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

• Etkin olmalı

• Kolay uygulanmalı

• Ucuz olmalı

• Parenteral formu olmalı

Profilaktik İlaçlarİdeal İlacın Özellikleri

Profilaktik İlaçlarSeçenekler

• Antasitler

• Sukralfat

• H2 reseptör blokerleri

• Proton pompa blokerleri

Enterik Beslenme Uygulanan Hastalarda Karşılaşılan Komplikasyonlar

400 hasta, prospektif çalışma

Gastrik rezidü > 200 ml %39Konstipasyon %15.7Diyare %14.7Abdominal distansiyon %13.2Kusma % 12.2Reflü % 5.5

GI komplikasyon % 62.8 GI komplikasyon yok % 37.2

Mortalite % 16.1Mortalite % 31

Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447

%15.2’sinde enterikbeslenme durdurulmuş

Gastrik Rezidüde Artış• Tanım > 150-200 ml

• Risk faktörleri– Sedasyon– Vazopresör kullanımı

• Yoğun bakımda kalış süresini uzatır (ortalama 5 gün)

• Nozokomiyal pnömoni riskini artırır

• Kalori alımını azaltır (ortalama 5 kcal/kg/gün)

Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955

ENTERİK BESLENMEYE BAŞLA

Gastrik rezidü (GA) takibi• Beslemeye başlamadan önce• 4 saatte bir (1-5 gün)• 12 saatte bir (6.günden sonra)

GR 150-500 mlGR < 150 ml GR ≥ 500 ml

Aspiratı hastaya geri ver4 saat sonra tekrar kontrol et

GR 150-500 mlGR < 150 ml GR ≥ 500 ml

Aspiratı hastaya geri verEritromisin 200 mg iv 4X1 (5 gün)4 saat sonra GR kontrolü

GR < 150 ml GR 150-500 ml GR ≥ 500 ml

Aspiratı hastaya geri verEritromisine devamBesin infüzyon hızını yarıya indir4 saat sonra GR kontrolü

GR ≥ 150 mlGR < 150 ml

Aspiratı hastaya geri verBeslemeye devam et

Enterik beslenmeyi durdur

Jejunaltüp

Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955

Jejunal Beslenme

• Daha az GI komplikasyonu

• Daha etkin hedefe yakın nütrisyon sağlanması

• Mortalite, YBÜ’de kalış süresi, nozokomiyal pnömoni aynı

Montejo et al, Crit Care Med 2002;30:796.

İleus

• İntestinal motilitenin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar

OpioidlerSedatifler

BenzodiazepinlerVazopresörler

FenotiazinlerDiltizemVerapamilAntikolinerjil ajanlar

Elektrolit bozuklukları Hipokalemi Hipokalsemi Hipomagnezemi

İleus

Abdominal Distansiyon

Beslenmeye ara ver

Bağırsak sesleri pozitifDistansiyon dışında bulgu yok

Bağırsak sesleri duyulmuyorHassasiyetReboundRijidite

AteşAkut faz reaktanlarında artış

Akut batın sebeplerini araştır

Beslenme hızını yarıya indir12 saat sonra tekrar değerlendir

Distansiyon kayboldu

Distansiyon devam ediyor

Parenteral beslenmeBir önceki beslenmehızına çık

(PankreatitKolesistitMezenterik iskemiPerfore peptik ulcus, vb)

İleusa yol açan faktörleri gözden geçir

Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447

Akut Kolonik Pseudo-obstrüksiyon(Ogilvie Sendromu)

• Mekanik obstrüksiyon olmaksızın görülen kolon dilatasyonu

• Eğer tedavi edilmezse masif kolon distansiyonuna (>10 cm) ve perforasyona sebep olabilir (%3; mortalite %50)

• Kolonoskopik dekompresyon– Teknik olarak zor– %40 rekürens

• Neostigmin asetilkolinesteraz inhibitörüPonec et al, New Eng J Med 1999;341:137.Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.

Abdominal distansiyonKolonik dilatasyon, cecal dilatasyon > 10 cmMekanik obstrüksiyon yok24 saat süren konservatif tedaviye yanıt yok

AKUT KOLONİK PSEUDO-OBSTRÜKSİYON

Neostigmin2 mg i.v.

Başarı ~ % 100Medyan yanıt 4 dakika içinde

Yan etkiler:• Karın ağrısı• Aşırı salivasyon• Kusma• Bradikardi (atropin kullanılması gerekebilir)

Ponec et al, New Eng J Med 1999;341:137.Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.

• Rektosigmoid bölgede hava +

• Hava görülmediyse, rektal enema ile mekanik obstrüksiyonekarte edilmiş

• NPO• NG aspirasyon• İntravenöz sıvı ve elektrolit replasmanı • Mümkünse narkotik, antikolinerjik, vb. ilaçların kesilmesi

Diyare• Dışkı > 200g/gün

• Günde 3 kereden fazla bol miktarda sıvı dışkı

• Hipovolemi, hipokalemi, hiperkloremik metabolik asidoz

• Enteral nütrisyon– Hiperosmolar formül– Yüksek infüzyon hızları (> 50ml/saat)– Besin içindeki lipidler

• İnfeksiyon– C difficile

• İlaçlar– Antasidler (Mg++ içerenler)– H2 reseptör blokerleri– Antibiyotikler

• Hipoalbüminemi– Özellikle kronik ciddi hipoalbüminemi (2.6 mg/dL)

• Uzun süren açlık (>5 gün)– İntestinal mukozal atrofiye bağlı safra tuzu emilim

bozukluğuna bağlı

Yoğun Bakım Hastalarında Görülen Diyare Sebepleri

Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

DİYARE

Sıvı ve elektrolit replasmanı

AteşLökositoz

Batında hassasiyet

Antibiyotik kullanımı

Var Yok

Var Yok

C difficile + C difficile -

Empirik C difficile tedavisi +/-

Mümkünse antibiyotikleri kesOral metronidazol (~ 7 gün)Oral vankomisin

Mümkünse antibiyotikleri kes+/-Difenoksilat /loperamid

Hiperosmolar formül

Malabsorpsiyon

İsosmolar formül

Elemental formül

Yüksek infüzyon hızı (> 50 ml/saat)

İnfüzyon hızını düşür

? Lif ekle

Akut Taşsız Kolesistit• İnsidans % 0.2 – 3• Risk faktörleri

– 72 saatten fazla süren mekanik ventilasyon– Şok– SIRS / sepsis– Multipl transfüzyonlar– Dehidrasyon– Uzun süren açlık – TPN– İlaçlar (opiodler, sedatifler, vazopresörler)

Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

• Yüksek şüphe gerektirir

• Ateş, lökositoz, batında hassasiyet

• Karaciğer enzim yüksekliği

• USG safra kesesi distansiyonu, safra kesesi duvarında kalınlaşma (asit ya da hipoalbüminemi olmaksızın), safra kesesi etrafında sıvı koleksiyonu

Akut Taşsız KolesistitTanı

Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821Davis et al, Arch Surg 1999;134:727

• Mortalite %50• Empirik antibiyotik tedavisi

(Pseudomonas, E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus ve Bacteroides)

• Kolesistektomi / perkütan kolesistostomi

Akut Taşsız KolesistitTedavi

Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821Davis et al, Arch Surg 1999;134:727

MEKANİK VENTİLASYON

PEEPİlaçlar(opioidler, vb)

HipovolemiUygunsuz ventilatör

stratejileriSempatik sistem

aktivasyonu

Kalp Debisi Proinflamatuvar sitokin salınımı(IL-1, TNF-, vb)

KatekolaminlerRenin-anjiyotensin-aldosteron

Sistemi aktivasyonu

SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON

İlaçlar(vazopresörler)

GI MUKOZAL HASAR GI MOTİLİTE BOZUKLUĞUReperfüzyonhasarı

Sitokinlerin direk etkisi

İntestinal mikrofolorada değişikliklerBakteriyel overgrowthLumenal toksinler

Hücre fonksiyonlarında bozulmaHücre bileşkelerinde bozulmaGI bağışıklık fonksiyonlarında azalmaMukus üretiminde azalma

Bariyer fonksiyonlarında bozulmaGeçirgenlikte artma

Malnütrisyon

Bakteri ve toksinlerim translokasyonu

SIRS / MODS?

--------------------

---------------------------------------------------

---

Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

Stres Ülseri Profilaksisi

Organ PerfüzyonunDüzeltilmesi

Düşük Tidal Volüm

Optimum PEEP

MotiliteyiEtkileyen İlaçların

(opioidler ve vazopresörler)Dikkatli

KulanılmasıEnterik

Beslenme

Özet• YBÜ hastalarında görülen GI komplikasyonlarının temelinde

splanknik hipoperfüzyon yatar ve bu durum çok organlı yetmezlik sendromunun bir parçası olarak görülür.

• Stres ülserasyonuna bağlı GI kanama riski yüksek olan hastalara (koagülopati ve 48 saatten fazla süren MV) rutin profilaksi uygulanmalıdır.

• Enterik beslenme alan hastaların gastrik rezidü ve batın muayenesi rutin ve periyodik olarak yapılmalıdır.

• Nonhemorajik GI komplikasyonlarının tesbit edilmesi sedatif kullanımına bağlı olarak zorlaşabilir.

• Laboratuvar ve radyolojik incelemeler faydalı olmayabilir (bulgular nonspesifik olduğu ya da az hastada görüldüğü için).

• Komplikasyonların farkında olmak, tanısal işlemler planlanırken destekleyici ve hastanın genel durumuna göre empirik tedaviye başlamak morbidite ve mortalitenin azaltılması için önem taşır.