EPISTAKSIS ANTERIOR DEKSTRA/SINISTRA ET

CAUSA FRAKTUR OS NASAL

M. Rifki El Muammary

PENDAHULUAN

  Fraktur nasal merupakan fraktur paling sering

ditemui pada trauma muka, namun fraktur nasal sering tidak terdiagnosa dan diobati pada saat cedera. Pada kasus trauma wajah sekitar 40% adalah fraktur nasal.

Lokasi hidung di tengah dan kedudukan dibagian anterior wajah merupakan salah satu faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya fraktur jika terdapat trauma pada wajah.1

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama : Tn. R Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Perusahaan PT. CT ESPE Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Sopir Tgl pemeriksaan : 12 April 2014

Anamnesis (auto) Keluhan utama : Hidung kiri dan kanan

mengeluarkan darah sejak 8 jam yang lalu

ANAMNESIS KHUSUS :

  8 Jam yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, Saat itu pasien sedang mengendarai mobil tiba-tiba menabrak rumah. Pasien tidak sadar setelah kejadian. pasien mengeluhkan nyeri didaerah sekitar hidung, dan bawah hidung, Adanya pembengkakan pada hidung. perdarahan dirasakan keluar dari kedua lubang hidung, darah berwarna merah segar. Os masih dapat menghidu, tidak ada penurunan penghidupasien juga mengeluhkan seperti ada cairan yang mengalir ketenggorokannya. Keluar darah dari telinga disangkal pasien. Tidak ada nyeri dipipi, Muntah tidak ada, mual tidak ada.

Telinga Hidung

Gatal : -/-

Korek telinga : -/-

Nyeri telinga : -/-

Bengkak : -/-

Otore : -/-

Tuli : -/-

Tinitus : -/-

Vertigo : -

Mual : -

Muntah : -

Mau jatuh : -

 

Rinore : -/-

Hidung buntu : +/+

Terus-menerus : -, Hilang timbul : +

Bersin : -/-

Berbau : -/-

Mimisan : +/+

Nyeri hidung : -/-

Suara sengau : +

Tenggorok Laring

Sukar menelan : -

Sakit menelan : -

Trismus : -

Ptyalismus : -

Rasa mengganjal : -

Rasa berlendir : +

Rasa kering : -

Suara parau : -

Afonia : -

Sesak nafas -

Rasa sakit : -

Rasa mengganjal : -

Riwayat pengobatan : - Riwayat penyakit dahulu :Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), riwayat trauma sebelumnya(-), riwayat epitaksis (-)

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pernapasan : 20 x/m

Suhu : 36,8 °C

Nadi : 80 x/m

Anemia, Sianosis, Stridor inspirasi, Retraksi suprasternal, Retraksi

interkostal, Retraksi epigastrial : -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Daun Telinga Kanan Kiri

Anotia/mikrotia/

makrotia- -

Keloid - -

Perikondritis - -

Kista - -

Fistel - -

Ott hematoma - -

Liang Telinga Kanan Kiri

Atresia - -

Serumen prop - -

Epidermis prop - -

Korpus alineum - -

Jaringan granulasi - -

Exositosis - -

Osteoma - -

Furunkel - -

Kanan Kiri

Nervus III, IV, VI Dbn Dbn

Nervus V, VII Dbn Dbn

Nervus IX Dbn

Regio XII Dbn

Tes Pendengaran Kanan Kiri

Tes rinne + +

Tes weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Tes schwabach Sama dg pemeriksa/N Sama dg pemeriksa/N

•PEMERIKSAAN AUDIOLOGI•Kesimpulan : Fungsi Pendengaran dalam batas normal

Status Lokalis :Vulnus Laceratum at regio frontalis dekstraVulnus Laceratum at regio Dorsum nasi

Pemeriksaan PenunjangRadiologi :Foto thorax : -Foto Cranium :

Tampak Fraktur os nasal Laboratorium :Hb : 15,1 g/dlMasa perdarahan : 2”Masa pembekuan : 3” - GDS :120Leukosit : 18,5 103/mm3

Trombosit : 223 103/mm3

DiagnosisEpistaksis anterior dekstra/sinistra et causa fraktur os nasal

 

PENATALAKSANAAN

pada pasien ini tatalaksana pertama dimulai dari mengevaluasi cedera, mengetahui cerita yang akurat dari situasi dimana kecelakaan terjadi, dan memastikan bagaimana keadaan dan fungsi wajah dan hidung sebelum terjadi kecelakaan.

Hal yang senantiasa untuk diperhatikan adalah airway, breathing dan circulation dari penderita.

perbaiki keadaan umum, menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis.

 Medikamentosa :IVFD RL 20gtt/menitAntibiotik : Inj Cefadroksil 2 x 1 grAnalgetik : Inj Ketorolac 3 x 1 ampPasang Tampon Sportjes Boorzalf 4/3 untuk menghentikan perdarahanOperatif

Rencana reposisi os nasal dengan general anestesiLab lengkap, Ro Thorak, EKG, konsul Anestesi dan konsul Interne

KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pada pasien • Menjelaskan tentang terapi yang diberikan kepada pasien tentang manfaat,

cara, dan efek samping • Menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi • Istirahat yang cukup• jangan memencet-mencet batang hidung• Memberitahu pasien sebaiknya dilakukan operasi reposisi os nasal• Memberitahu pasien tentang komplikasi yang terjadi jika penyakitnya tidak

segera diatasi 

Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

14/04/14S: Nyeri pada hidungO: - Laserasi di regio frontal dekstra - Terpasang Tampon Sportjes Boorzalf 4/3 - Telinga : DBN - Hidung : Dorsum hidung laserasi (+) - Tenggorokan : PNB : (-)A: Fraktur Os Nasal + Vulnus laceratum dorsum nasi + frontal dekstraP: IVFD RL 20gtt/menit

Antibiotik : Inj Cefadroksil 2 x 1 grAnalgetik : Inj Ketorolac 3 x 1 amp

FOLLOW UP

15/04/14S: -O: - Laserasi di regio frontal dekstra - Terpasang Tampon Sportjes Boorzalf 4/3 - Telinga : DBN - Hidung : Dorsum hidung laserasi (+) -Tenggorokan : PNB : (-)A: Fraktur Os Nasal + Vulnus laceratum dorsum nasi + frontal dekstraP: IVFD RL 20gtt/menit

Antibiotik : Inj Cefadroksil 2 x 1 grAnalgetik : Inj Ketorolac 3 x 1 ampRencana Reposisi os nasal GA hari rabu

16/04/14Puasa 6-8 jam pre op

 

REPOSISI OS NASAL16/04/14• Pasien ditidurkan dengan General Anestesi, terpasang ETT• Dilakukan disinfeksi dan demarkasi lapangan• Tampon Boorzalf 4/3 dibuka• Dievaluasi tampak konka inferior robek sebagian di kavum nasi kanan

dan kiri• Dilakukan reposisi dengan menggunakan forsep walsham dan asch• Pasang tampon anterior sportjes boorzalf 5/6• Lakukan evaluasi pada dorsum nasi, didapatkan hecting situasi, dibuka

jahitan tampak laserasi sedalam 2 cm• Dilakukan rehecting• Tutup dengan dariantulle dan kasa• Operasi selesai• Pasien dibangunkan dan disadarkan kembali

INSTRUKSI POST OP

evaluasi Tanda vital dan tanda perdarahanDiet biasaPuasa sampai bising usus (+)

DEFINISI

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau patah yang terjadi pada bagian tulang di organ hidung.5

ETIOLOGI

Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung pada hidung atau muka. Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung.3

Penyebab utama dari trauma dapat berupa : Cedera saat olahraga Akibat perkelahian Kecelaaan lalu lintas Terjatuh Masalah kelahiran Kadang dapat iatrogenik 5,6

Hidung luar dilapisi oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.7

Kerangka tulang terdiri dari :1) tulang hidung ( os nasalis), 2) prosesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal,

sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu :1

1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut sebagai kartilago alar mayor,dan3) tepi anterior kartilago septum.

 

Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a.etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika dari a.karotis interna.

Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.maksilaris interna, di antaranya ialah ujung palatina mayor dan a.sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media.8

FUNGSI HIDUNG ANTARA

LAIN :4

1. Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara,

penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam

pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik

2. Fungsi penghidu

3. Fungsi fonetik dalam resonansi suara, membantu

proses bicara

4. Refleks nasal.

PATOFISIOLOGI

Cedera yang berasal dari trauma pada hidung bervariasi karena beberapa faktor: Umur pasien (kelenturan jaringan) Kekuatan trauma Arah trauma Sifat benda yang memukul

KLASIFIKASI

Fraktur hidung dapat dibedakan menurut : Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi,

ala nasi, dan tulang rawan triangularis. Arah datangnya trauma :

Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur impresif dari salah satu tulang nasal. Pukulan lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal dan septum nasi dengan akibat terjadi deviasi yang tampak dari luar.

Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian distal hidung atau kedua tulang nasal bisa patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan melebar. Bahkan kerangka hidung luar dapat terdesak ke dalam dengan akibat cedera pada kompleks etmoid.

Datang dari arah kaudal : relatif jarang.3

Jenis fraktur nasal meliputi : fraktur nasal sederhana, fraktur nasal komunutiva fraktur nasal terbuka fraktur nasal

Gejala Klinis

Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :5

Depresi atau pergeseran tulang – tulang hidung. Terasa lembut saat menyentuh hidung. Adanya pembengkakan pada hidung atau muka. Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata

(black eye). Deformitas hidung. Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis). Saat menyentuh hidung terasa krepitasi. Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang

hidung.

DIAGNOSIS

Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.1

Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1

Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur, bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana terjadi resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat.3

PENATALAKSANAAN

Tujuan Penangananan Fraktur Hidung : Mengembalikan penampilan secara

memuaskan Mengembalikan patensi jalan nafas hidung Menempatkan kembali septum pada garis

tengah Menjaga keutuhan rongga hidung Mencegah sumbatan setelah operasi,

perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan bentuk punggung hidung

Mencegah gangguan pertumbuhan hidung6

Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang sederhana dan unilateral.Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi.Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang operasi kadang diperlukan.

Jika tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal.

Tindakan reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin sangat sedikit.

Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma.

 

Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :

Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)

Cunam Asch Cunam Walsham Spekulum hidung pendek dan panjang

(Killian) Pinset bayonet.

Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan yang sederhana. Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari.1

Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep.

Sesudah fraktur dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung.1

Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf “T” dan dipertahankan hingga 10-14 hari.

TEKNIK REDUKSI TERBUKA

Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan.Pada daerah dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang.Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi.4,13

TEKNIK REDUKSI TERBUKA DIINDIKASIKAN UNTUK :

Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.

  Fraktur nasal berat yang meluas sampai

ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini harus segera dilakukan.

 

Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harusdilakukan insisi pada interkartilago.

Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong.3

Komplikasi pada hidung : Perubahan bentuk hidung Obstruksi rongga hidung yang disebabkan

oleh fraktur,dislokasi, atau hematoma pada septum

Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)

Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena robeknya arteri etmoidalis

Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan sinusitis frontal atau mukokel

 

Prognosis

Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.6,12

ANALISA KASUS

Pada kasus di atas, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhanpasien mengeluhkan nyeri didaerah sekitar hidung, dan bawah hidung, perdarahan dirasakan keluar dari kedua lubang hidung, darah berwarna merah segar. pasien juga mengeluhkan seperti ada cairan yang mengalir ketenggorokannya.

Keluar darah dari telinga disangkal pasien. Nyeri didaerah pipi dan dagu disangkal. Muntah tidak ada, mual tidak ada. Dari pemeriksaan fisik hidung didapatkan bleding (+) di hidung kanan dan kiri, nyeri tekan(+). Dari pemeriksaan foto rontgen kepala didaptkan fraktur os nasal . Berdasarkan pemeriksaan diatas ditegakkan diagnosis kerja epistaksis anterior d/s et causa fraktur os nasal.

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini adalah analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri. Untuk mencegah terjadinya infeksi diberikan antibiotik. Menghentikan perdarahan dengan tampon anterior boorzalf. Untuk penatalaksanaan lanjutan disarankan menjalani reposisi tertutup

Pada pasien ini diberikan edukasi untuk tentang penyakit yang diderita pada pasien, tentang terapi yang diberikan kepada pasien tentang manfaat, cara, dan efek samping, memberitahu pasien sebaiknya dilakukan operasi reposisi os nasal

KESIMPULAN

Fraktur hidung merupakan kejadian fraktur yang paling sering terjadi pada trauma yang mengakibatkan fraktur pada tulang wajah.Angka kejadiannya mencapai 40% dari seluruh kejadian.

Penyebab dari fraktur tulang hidung meliputi cedera saat olahraga, akibat perkelahian, kecelakaan lalu lintas, terjatuh, mabuk, masalah kelahiran dan kadang iatrogenik. Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah,sehingga kurang kuat menghadapi tekanan dari luar.