FRACTURILE ADULTULUI GENERALITATI

Morfologie• 206 oase si 310 articulatii• tesutul osos: cortical, spongios- 70% matrice mineralizata- 25% matrice organica (90% este reprezentat de colagen)- 5% apa• oasele lungi au:- epifiza proximala- metafiza - diafiza- epifiza distala- la copii epifizele sunt separate de metafiza prin cartilajul de crestere• oase scurte• oase plate

• Celule– Osteoblaste – Osteocite– Osteoclaste

• Matrice Extracelulara– Organica (35%)

• Collagen (tip I) 90%• Osteocalcina, osteonectin, proteoglicani, glicosaminoglicani, lipide

– Anorganica (65%)• In principal hidroxiapatita Ca5(PO4)3(OH)2

• sisteme lamelare cilindrice suprapuse denumite sisteme osteonice Havers• Canalul Havers contine capilare sanguine si celule conjuctive• Osteonul este delimitat la periferie de linia cimentata • comunica intre ele prin canale transversale numite canale Volkmann care contin

vase sanguine• intre canalul medular si compacta substanta osoasa este mai putin densa

Vascularizatie osului

este asigurata de:1. artera nutritiva insotita devenule si filete nervoase:- este reteaua de presiune inaltaa. ramura ascendentab. ramura descendenta - asigura 2/3 interne din vasc. corticalei diafizare

1

2. reteaua periostala- este reteaua de presiune joasa- asigura 1/3 exterioara din vasc. corticalei diafizare3. artere epifizare- din reteaua periarticulara- asigura vasc. epifizelor osuluicele 3 retele se anastomozeaza intre ele

Remodelare os• n ciuda aspectului sau inert, osul este un tesut dinamic• remodelarea este rezultatul unui echilibru subtil intre :

- rezorbtia osului si- formarea osului

• turn-over osos in cursul unui an:- primul an de viata 100 %- sfarsitul copilariei 10 % - adult < 10 %

• remodelarea pune în joc doua populatii de celule:- osteoclastele- osteoblastele

Os – proprietati mecanice• structura: corp rigid anizotrop• rezistenta maxima la compresiune• rezistenta mai mica la tractiune• rezistenta redusa la torsiune• mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistentei osoase

GENERALITATI FRACTURI

FRACTURA reprezinta o intrerupere sau discontinuitate la nivelul structurii osului datorata unui traumatism de energie variabila

• etimologic cuvantul provine din latinescul “frango-fractum” = fractura• la producerea fracturilor concura existenta unor factori extrinseci si factori

intrinsecifactori extrinseci : consecinta unei forte exterioareforta: marime, directie, sens, durata de actiunefactori favorizanţi:vârsta 20-40 sau >60, copiisituatia anatomicafrecvent (radius, tibie, col femural in osteoporoza)factori intrins eci : capacitatea de absorbtie a energieimaximul de solicitarerezistenta la stress

2

densitatea matricei osului

Descrierea fracturilor

• regiunea anatomica, • articulare -extraarticulare• aspectul fracturii:- simpla sau cominutiva• deschisa sau inchisa• pe fond patologic• fractura de oboseala (stress) - Deutschlander• fractura in lemn verde• mecanism producere direct / indirect

Mecanisme de producere

Mecanism direct: - fractura deschisa la nivelul zonei de impact (accidente de circulatie, arme

de foc)- fracturile deschise implica forte mari cu leziuni de parti moi si comunicarea

focarului de fractura cu exteriorul

Mecanism indirect- i ncovoiere - traiect oblic/ oblic +3 fragmente- t orsiune - traiect spiroid/ spiroid cominutiv la extremitati- c ompresiune – traiect oblic scurt, tasare sau cominutie (explozie) pt. vertebre- s mulgere - SIAI (dreptul femural), rotula (cvadriceps), metatarsul V –

(peroneus brevis

Dupa gradul de intrerupere1.fracturi incomplete (fisuri, intereseaza o singura corticala)fractura in “lemn verde” la copil

2. fracturi complete- intereseaza ambele corticale, cu sau fara deplasare

Dupa geometria traiectului- transversal - mecanism direct- oblic scurt - mecanism indirect (incovoiere) apare si al treilea fragment “in aripa

de fluture”- oblic lung - prin incovoiere- spiroid - prin torsiune- multifragmentar - mai mult de 3 fragmente

Anatomo- patologica

3

• angrenata – stabila• dezangrenate: - instabila, cu deplasare:- translatie - ad latum- incalecare - translatie longitudinala (scurtare)- angulatie - scurtare- rotatie - decalaj- tasare - compresie- complexe - combinate

Clasificarea fracturilor in functie de tegument:

fracturi inchise fracturi deschise

in functie de structura osului fractura pe os sanatos fractura pe os patologic

clasificarea prognostica:

a. fracturi stabilefracturi incompletefracturi transversalefracturi angrenateb. fracturi instabilefracturi oblicefracturi spiroidefracturi cominutive

Clasificarea AO a fracturilor diafizare

4

Simptomatologie• SEMNE GENERALE; influentarea starii generale in: - fracturi deschise- polifracturi- politraumatisme1. agitatie2. anxietate3. paloare4. soc traumatic5. soc hemoragic

SEMNE LOCALE:A. subiective:durere, impotenta functionalaB. obiective:inspectie (tumefactie, pozitie vicioasa, echimoza)palpare (durere in punct fix, intrerupere continuitate, mobilitate anormala, netrasmiterea miscarii)percutie – th. Mayo

5

Forme de Prezentare

FORME DE PREZENTARE

Tip

Configurare

Pozitia fragmentelorApozitieBuna, fara suprapunere,

distractie

Localizare

TreimeProximalaMedieInferioaraIntra artic.EpifizaraDiafizara

Copii

In lemn verdeEn “torus”In tub de plumbPrin incurbare

Diafizare

Epifizare

Inchisa / deschisa

IncompletacominutivaimpactatePrin avulsie

ObliceSpiroide

Verticale

Transverse

auscultatie - crepitatii,

Clasificarea Radulescu a semnelor de fractura • SEMNE DE PROBABILITATE:- durere in punct fix- echimoza- deformare locala- atitudine vicioasa• SEMNE DE CERTITUDINE (ptr. fracturi diafizare cu deplasare):- mobilitate anormala- crepitatie osoasa- intreruperea continuitatii osoase- netransmiterea miscarii

Examenul imagisticRadiologie standard : - imagine bidimensionala a unui obiect tridimensiona - incidente standard: AP + laterala - incidente speciale

- oblice, craniala, axilara Tomografie conventionala CT - tomografii tridimensionale - CT spiralRMN

Evolutia fracturilor• evolutia clinica- corect tratate - consolidare, calus- incorect tratate - complicatii precoce sau tardive- functia membrului reluata la 6 - 12 saptamani raportat la competenta mecanica a

calusului• evolutia radiologica- clasificari Rx pt. evaluarea formarii calusului

Formarea calusuluicallum = ingrosare (latina)

• proces biologic complex, cu desfasurare concomitenta pe mai multe planuri:- vascular- celular- enzimatic- biomecanic• proces de regenerare - formarea hematomului local (fractura = leziune vasculara)- necroza osoasa prin intreruperea retelei vasculare)

6

- leziuni periostale (decolari)- celule stem capabile sa secrete factori de crestere: condroblasti fibroblasti osteoblasti

7

Formarea calusului

raspunsul inflamator (24-72 h)raspunsul inflamator (24-72 h)

clinic (durere, tumefactie, eritem, cresterea clinic (durere, tumefactie, eritem, cresterea temperaturii locale si generale)temperaturii locale si generale)

eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6factori de crestere, PDGFfactori de crestere, PDGFββ-TGF, FGF (influenteaza migrarea celulara, -TGF, FGF (influenteaza migrarea celulara,

proliferarea, diferentierea, sinteza matricei)proliferarea, diferentierea, sinteza matricei)primele macrofage, procesul de curatare a primele macrofage, procesul de curatare a

deseurilor prin PMN, histocite, mastocite la deseurilor prin PMN, histocite, mastocite la 48 ore – produc heparina, modifica reteua 48 ore – produc heparina, modifica reteua vasculara, faciliteaza migrarea celularavasculara, faciliteaza migrarea celulara

procesul de constituire a retelei de colagen, procesul de constituire a retelei de colagen, reticulina pe reteaua de fibrinareticulina pe reteaua de fibrina

Inflamatie – Reparatie - Remodelare

- hematomul initial devine o structura inalt organizata (fibroblaste, condroblaste care vor produce tesut cartilaginos)

- aparitia colagen tip II- cartilajul este inlocuit de tesut osos fibros (colagen I) in cadrul osificarii

encondrale-

3.FAZA DE REMODELARE - pana la 12 -24 luni

Tratamentul fracturilor Impune :

Reducere anatomica, Imobilizare ferma Recuperare precoce

Tratamentul ortopedic sau conservator• tratamentul fracturilor fara deplasare:- imobilizare ghipsata simpla- imediat Rx control sub ghips- Rx de control al deplasarilor secundare intre ziua a 5-a si a 15-a .- tratamentul fracturilor cu deplasare:

manevre de reducere adaptate sediului si tipului de deplasare dispozitive de tractiune ajutatoare control sub Rx, eventuale manevre complementare de reducere

8

Formarea calusuluiraspunsul reparator 3-6 sapt. raspunsul reparator 3-6 sapt. doua faze:doua faze:

CALUS MOALECALUS MOALE- continua raspunsul inflamator dupa - continua raspunsul inflamator dupa

72 ore:72 ore:celulele mezenchimale migreaza in celulele mezenchimale migreaza in

focarul de fractura (formeaza tesut focarul de fractura (formeaza tesut fibros, cartilaj sau os la periferie)fibros, cartilaj sau os la periferie)

concomitent se indeparteaza tesut concomitent se indeparteaza tesut necrotic, anormal (lezat) – necrotic, anormal (lezat) – osteoclasteosteoclaste

apare matricea extracelulara (necesita apare matricea extracelulara (necesita reglaj pH, p O2, substante nutritive)reglaj pH, p O2, substante nutritive)

apare o neoretea capilara – activitate apare o neoretea capilara – activitate ATP-azicaATP-azica

2. CALUS DUR2. CALUS DURl devine o structura inalt organizata l devine o structura inalt organizata

(fibroblaste, condroblaste care vor (fibroblaste, condroblaste care vor produce tesut cartilaginos)produce tesut cartilaginos)

aparitia colagen tip IIaparitia colagen tip IIcartilajul este inlocuit de tesut osos fibros cartilajul este inlocuit de tesut osos fibros

(colagen I) in cadrul osificarii (colagen I) in cadrul osificarii encondraleencondrale

faza de remodelare faza de remodelare - pana la 12 -24 luni- pana la 12 -24 luni

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR OSTEOSINTEZA cu focar deschis sau inchis

• Indicatii: - in fracturile cu deplasare instabile (oblice, spiroide)- in fracturile deschise- fracturi cu potential mic de consolidare (sarac vascularizate)- in caz de esec al tratamentului ortopedic- Conduita tratamentului chirurgical:

Incizia tegumentara sa antreneze dilacerari musculare si tulburari circulatorii minimedeperiostare limitata ptr. a evita pseudartrozacoaptare si compactare perfectamontaj solidImplant biocompatibil

Fixatorul externIndicat in fractura deschisaMontaje de tip plan sau circular

VINDECAREA FRACTURILOR. • Clasificarea dupa Perkins. (in saptamani)

Fractura Mb Sup Mb Sup Mb Inf Mb Inf

  calus consolidare calus consolidare

In spirala 3 6 6 12

Longitudinala 3 6 6 12

Oblica 3 6 6 12

Transversala 6 12 12 24

Factori sistemici care tulbura vindecarea fracturara• Malnutritia

– Cauzeaza reducerea activitatii si proliferarii celulelor osteocondrale– Scade formarea calusuluin

• Fumatul– Inhiba osteoblastele– Nicotina produce vasoconstrictie, diminuand fluxul sangvin in focarul

fracturar• Diabetul zaharat

– Asociat cu defecte colagenice, diminuarea colagenului, cross-linkare defectuasa si alterarea raportului subtipurilor colagenice

9

COMPLICATII Proprii fracturii:

– Calus intarziat.– Pseudartroza – Malaliniament– Necroza aseptica– Scurtare – Infectie

Asociate:Leziune vascularaContractura ischemica VolkmanGangrena gazoasaBoala tromboembolicaEmbolism gras

Tardive:Atrofia SudeckMiozita osificantaArtroza.Sinostoza

Clasificarea complicatiilor

• Complicatii imediate generale• Complicatii imediate locale• Complicatii tardive generale• Complicatii tardive locale

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE• EMBOLIA GRASOASA PULMONARA

– Hipoxie prin insuficienta respiratorie– Mecanism de producere-embolizare directa

• 1. EMBOLIA GRASOASA PULMONARA– Manifestari clinice

• Colaps cardiovascular• Tahipnee • Anxietate/somnolenta• Pierderea constientei• Petesii

– Examen paraclinic• pO2 scazuta• Nr. trombocite scazute

10

• Cresterea lipazei serice• Globule de grasime in urina• Rx-multiple opacitati pulmonare multiple

• NU EXISTA POSIBILITATI EFECTIVE DE PROFILAXIE

• 2. BRONHOPNEUMONIA - se poate instala rapid dupa o fractura survenita la virstnici ce poate deveni fatala

• 3. C.I.D. - datorata tulburarilor in mecanismul coagularii• 4. EXACERBAREA UNOR AFECTIUNI PREEXISTENTE -diabet zaharat-afectiuni pulmonare -retentia de urina -insuficienta coronariana

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE ARTICULARE• FRACTURA ARTICULARA

– HIDARTROZA– HEMARTROZA

• FRACTURA-LUXATIE

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NEUROLOGICE• Fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde intre ele un trunchi nervos

din vecinatateIn functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-functionale (Seddon)

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULAREA. Leziunile produse prin inteparea arterei sunt i circumscrise ca intindere si au 3

stadiiB. -std I - penetrarea incompleta a adventicei,eventual a mediei, cu fragilizarea

peretelui vascular -std II - sectiunea incompleta cu hemoragie importanta

-std III - sectiune completa cu hemoragie si sindrom de ischemie periferica acuta

B.Leziuni produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determina leziuni ale peretelui vascular pe o intindere variata ,si au 3 stadii-std I - ruptura intimei -std II - asociaza la leziunea intimei ruptura mediei -std III - lezarea celor 3 tunici

• Diagnostic clinic al sindromului de ischemie acuta• Absenta puls• Durere • Paloare

11

• Parestezia • Tensiune dureroasa a maselor musculare• Semne cutanate - teg. reci, flictene

SINDROMUL DE COMPARTIMENT• Reprezinta o conditie prin care acumularea de lichide si/sau compresia externa,

creeaza o presiune mare intr-un spatiu inchis fascial, reducind perfuzia in reteaua capilara sub nivelul necesar viabilitatii tesuturilor

• Poate fi - acut - cronicSechela sindromului de compartiment: sindromul Volkman

COMPLICATII TARDIVE GENERALE• LITIAZA RENALA -la cei cu imobilizare prelungita• OSTEOPOROZA

COMPLICATII TARDIVE LOCALE:

CALUSUL VICIOS

• Se datoreaza cel mai frecvent unei reduceri imperfecte• Poate fi osteitic• Poate fi hipertrofic sau poate antrena existenta unei

– Unghiulari– Scurtari– rotatii-decalaj–

INTIRZIEREA IN CONSOLIDARE• Reprezinta o nonconsolidare a fracturii in perioada de timp medie in care ar fi

trebuit sa se vindece• Clinic

– mobilitate anormala– caldura locala

PSEUDARTROZA• Etimologic = falsa articulatie• Reprezinta lipsa ireversibila de consolidare a unei fracturi• Clinic

• Mobilitate anormalaNB. Fumatul este considerat unul dintre factorii predispozanti la pseudartroza!

• In functie de mobilitate si distanta dintre fragmente pot fi• Strinse• Laxe • Cu pierdere de substanta osoasa

• In functie de vascularizatia fragmentelor pot fi

12

• Hipervasculare - hipertrofice • Hipovasculare - atrofice

REDOARE ARTICULARA

• Mai frecvent ale articulatiilor subiacente• Datorate unei imobilizari prelungite

NECROZA ASEPTICA• Urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular ce asigura

vascularizatia osoasa• Simptomele apar in timp la distanta de fractura-12-24 luni

ARTROZA POSTTRAUMATICA• Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios

cu dezaxare

SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC (“COMPLEX PAIN SYNDROME”)

• Clinic-durere ce depaseste limitele focarului de fractura – tulburari circulatorii-sudoratie– cianoza a membrului– edem– tulburari trofice

• Rx-osteoporoza patata

• Vindecarea fracturara este influentata de multe variabile, incluzand stabilitatea mecanica, factori biochimici si fluxul sanguin

• Capacitatea de influentare a vindecarii osoase va creste odata cu intelegerea interactiunii intre aceste variabile

13