fracturile bazinului.pdf

8/14/2019 Fracturile Bazinului.pdf

1/17

1

Fracturile bazinului

Introducere

La nivelul bazinului ntlnim dou tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluie, complicaii,prognostic i tratament.Din punct de vedere didactic, mprim fracturile de la acest nivel n:Fracturile bazinului, ce nu intereseaz articulaia coxofemural, rezult de obicei n urma unor traumatismede mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive i mortalitate ridicat;Fracturi acetabulare, care intereseaz componenta acetabular a articulaiei coxo femurale, prognosticulacestora fiind n primul rnd prognosticul articular.

Inciden

Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizrii i vitezei excesive. Pentru a sublinia

aceast idee putem aminti c n secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat laSpitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin n decurs de 11 ani.

Fracturile de bazin reprezint astzi ntre 0,3 i6% dintotalul fracturilor i apar cu o inciden de 20% n cazulpolitraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, prima cauzconstituind-o accidentele de circulaie, fie c este vorba de ocupani ai vehicolului sau de pietoni. Mai suntimplicate leziunile prin zdrobire, cderi de la nlime, accidente industriale, etc.Fracturile de bazin afecteaz cu precdere brbaii aduli tineri, cu o frecven maxim ntre 15 i 30 de ani iun al doilea vrf de frecven ntre 50 i 70 de ani. Copii prezint o oarecare elasticitate a bazinului, n timp cefemeile i btrnii, prin stilul lor de via sunt mai puin expui traumatismelor de mare energie.Mortalitatea global a acestor fracture este ntre 6% i 30%, ajungnd la cifre impresionante de 50% n cazul

fracturilor de bazin deschise.

Elemente de anatomie

Bazinul este alctuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si posteriorcu sacrul, la nivelul celor doua articulaii sacro-iliace.Stabilizarea dintre oasele care alctuiesc bazinul este n primul rind ligamentar, ntr-o mica msurmuscular, cele trei oase neavnd suprafeele aflate n apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate osoasintrinsec.Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alctuit din

ligamentele sacro-iliace posterioare lungi i scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele ilio-lombare, ilio-sacrale i ligamentele sacro-iliace anterioare.Anterior, simfiza pubian este alctuit din cartilaj hialin i fibrocartilaj, nconjurate ntr-un manon gros deesut fibros. Ligamentul arcuat i ataele musculare inferioare, stabilizeaz suplimentar simfiza.Planeul pelvin, mpreun cu ligamentele sacro-spinale i sacro-tuberozitare pe care le nglobeaz, i aduce iel contribuia la stabilizarea bazinului.


2/17

Pe langfuncia de sprijin i de transmitere a greutaii corpului, bazinul este i un contintor al viscerelor de lanivelul respectiv precum i un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase.

Datorit contactului intim pe care l realizeaz cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler nervoaselombosacral i coccigian, precum i vasele de snge, att arteriale ct i venoase, por fi lezate cu ocazia uneifracturi de bazin.Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni n cadrul fracturilor de bazin.Vezica urinar este un organ att intra ct i extra peritoneal,putnd fi lezat n oricare din aceste poriuni.

Structura bazinului

n plan transversal, bazinul are o structur de inelce nu este extensibil. Consecina este c existena uneileziuni cu deplasare n partea anterioar a inelului face obligatorie existena unei leziuni posterioare . Peradiografii vedem doar ceea ce cunoatem, de aceea, avizai de existena leziunii posterioare trebuie s o


3/17

3

cutm pentru a o descoperi ntre structurile suprapuse din partea posterioara inelului pelvin.Chiar i n cazuri n care leziunea posterioar nu este evideniabil radiografic, efectuarea scintigrafiei arathipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare.La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul ntregului schelet, esutul osos este organizat n travee osoaseorientate dup liniile de for ce acioneaz la nivelul respectiv. Aceast organizare este dictat de cerina de arealiza maximum de rezisten cu minimum de material.

S-au descris trei sisteme trabeculare:1. sistemul sacro ilio cotiloidian (SIC) cu dou fascicule: aanterior, ce se continu la nivelul capului femuralcu traveele evantaiului de compresiune i bposterior, ce se continu la nivelul capului femural cu traveeleevantaiului de traciune;2. sistemul sacro ischiatic (SI), suport greutatea corpului n poziie eznd;3. sistemul sacro pubian (SP), neutralizeaz forele asimetricela nivelul simfizei pubiene.La nivelul acetabulului, aceste travee osoase sunt condensate n dou mase osoase pe care din punct de vederechirurgical le denumim coloana anterioar sau ilio pubian i coloana posterioar sau ilio ischiatic.

Fracturile de bazin

Mecanism de producere, Clasificare

O clasificare didactic, n funcie de mecanismul de producere i gradul de stabilitate al fracturilor de bazineste cea propus de Tile, care mparte aceste fracturi n urmtoarele categorii:

Clasificarea Tile

Tipul AStabileA1Fracturi ale bazinului ce nu afecteaz inelul pelvin. Sunt reprezentate de diverse smulgeri apofizare nurma unor contracii musculare violente, fracturi de arip iliac sau fracturi transverale de sacru.Caracteristica acestor fracturi este c nu intereseaz structura de inel a bazinului i nu afecteaz posibilitile

biomecanice de susinere i transmisie a greutii corpului.

b

SP

SI

SIC

aColoana

anterioar

Coloanaposterioar

Coloana

posterioar


4/17

A2Fracturi ale inelului pelvin, cu minim deplasare ce nu afecteaz stabilitatea inelul pelvin.

Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite de regul la vrstnici, n urma unor traumatisme defoarte mic energie (cderi n cas) i care nu compromit capacitatea bazinului de a-i ndeplini n continuarefuncia de susinere a greutii corpului. Pacienii cu acest tip de fractur nu trebuiesc condamnai la repaus la

pat sau diverse imobilizri gipsate ci li se va permite reluarea activitilor, pe msur ce linitirea durerilorpermite acest lucru.

Tipul B - Rotaional instabile, vertical stabileB1 Fractura n carte deschis (open book fracture)

Este o fractur produs prin mecanism de compresiune antero posterioar. Bazinul care are o structur de inelpuin deformabil cedeaz anterior, continuarea aciunii agentului traumatic duce la producerea fracturii sauluxaiei sacro iliace posterioare, realiznd acest tip de fractur dubl vertical.

B2 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeai parte (overlaping pelvis)

Este o fractur produs prin mecanism de compresiune latero lateral, rezultnd de regul o fractur dublvertical, hemibazinul fracturat suprapunndu-se peste restul bazinului.

B3 Fractur n mner de gleat- contralateral (bucket handle)Este o fractur produs tot prin mecanism decompresiune antero posterioar, la care ns leziunea posterioar este de parte contralateral leziuniianterioare.


5/17

5

TIPUL CRotaional i vertical instabileC1Fractura prin forfecare vertical (vertical shear fracture)Rotaional i vertical instabile

Sunt fracturi care n mecanismul de producere cuprind i o for de forfecare vertical. Se produc n cazulaterizrilor asimetrice.

C2Bilateral Aceeai fractur la care ns leziunea este bilateralC3Asociat cu ofractur acetabular

n cazul fracturilor de tip C, bazinul i-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci i pe cea n plan vertical.Determinarea stabilitii este important prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat.

O alt clasificare ceva maicomplicat i mai puin didactic (nu trebuie memorat pentru examen) dar se paremai acceptat de cei ce se ocup cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propus de Young i Burgess n1990. n aceast clasificare, stabilitatea fracturilor este judecat n funcie de tipul de fractur, direcia de

aciune a forei traumatice i cunoaterea anatomiei ligamentare a bazinului.

Clasificarea Young i Burgess

Fracturi prin compresiune lateralFracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene i fracturi bilaterale de

ram ilio ischio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene. Aceste fracturi sunt produse printr-unmecanism de compresiune latero lateral a inelului pelvin.

LC1Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral i fractur princompresiune de aceeai parte a sacruluiApar n urma unei fore ce comprim inelul pelvin latero- lateral i suntde obicei stabile

LC2

Ram ilio ischio pubian unilateral i fractura posterioar a aripii iliace deaceeai parte.Apare n urma unor fore ce comprim inelul pelvin latero-lateral i suntde obicei stabile


6/17

LC3

Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte, combinat cu o lez iune detip compresiune antero posterioar de partea opus.Apare n cazul victimelor prinse i rulate ntre dou suprafeerigide. Sunt de obicei instabile

Fracturi prin compresiune antero posterioar

Apar prin comprimarea antero posterioar ainelului pelvin n urma uneifore directe antero posterioare.AP1Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau fractur vertical a ramuluiilio ischio i ntinderea ligamentelor sacro iliace anterioare.Apar n urma unor traumatisme de energie joas sau moderat (n timpulactivitilor sportive)De obicei sunt stabile.

AP2Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractur de ram ilio ischio pubiancu deplasare mai mare de 2 cm, mpreun cu ruperea ligamentelor sacro

iliace anterioare i a ligamentelor plameului pelvin sacro tuberozitar isacro spinalApar n urma unor traumatisme de mare energie, sunt echivalentul fracturiin carte deschis (open book).Sunt fracturi instabile.

AP3Diastazis al simfizei pubiene sau fractur a ramului ilio ischio pubian,

mpreun cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare i posterioareApar n urma unor traumatisme de mare energie, n urma crorahemibazinul fracturat se roteaz extern pn cnd partea posterioar a aripii

iliace ia contact cu partea posterioar a sacrului; prezint incidena cea mairidicat a hemoragiilor majore.Foarte instabile

Fracturi prin forfecare vertical (Vertical Shear- VS)Fracturile prezint deplasare vertical att anterior ct i posterior.

Apar n urma unor traumatisme ce prezint i o important componentvertical, cum ar fi cderi de la nlime, aterizari asimetrice.Sunt fracturi instabile.


7/17

7

Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical - CM)Combinaie a diferitelor mecanisme de aciune.Sunt fracturi instabile.

Fracturile Acetabulare

Mecanism de producere, Clasificare

Fora traumatic se poate transmite la nivelul acetabulului fie n lungul axului colului femural, aa cum sentmpl n cazul unor leziuni cu impact pe marele trohanter, sau n lungul axului diafizei femurale, aa cumse ntmpl n cazul transmiterii forei vulnerante n axul membrului blocat pe pedala de frn n momentulaccidentului sau prin impact la nivelul genunchiului n cazul lovirii de tabloul de bord.Zona de acetabul care se va fractura depinde pe lng axul n lungulcruia se transmite impactul, de poziia de rotaie intern sau extern acapului femural n cotil, de abducia sau adducia diafizei femurale n

momentul impactului.La nivelul acetabulului, nu toate zonele acestuia au aceeai importann transmiterea greutii corpului existnd zone de importan major

zone portantemai ales domul acetabular i zone neportante.Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare i prognosticul lor este n

primul rnd cel articular, legat de gradul de afectare al suprafeeiportante i de meninera raporturilor dintre aceasta i capul femural.Dup cum vom vedea exist posibilitatea tratrii ortopedice cu bunerezultate a unei fracturi acetabulare n condiiile meninerii uneicongruene secundare cap cotil i a unei suprafee de sprijin suficiente.

Clasificarea larg acceptat actual a fracturilor de bazin este cea propus de Judet i Letournel.Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi i cinci tipuri ce reprezint asocieri ale celor cinci tipuri

principale.

Domul

acetabular


8/17

Cele cinci tipuri principale sunt:

A: fractur de perete posteriorB: fractur de coloan posterioarC: fractur de perete anteriorD: fractur de coloan anterioarE: fractur transversal

Examenul clinic

Fracturile de bazin cuprind o gam foarte larg de gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaz viaapacientului i n afara discomfortului cauzat de durere nu au o rsfrngere asupra strii generale a acestuia(ex.: smulgeri apofizare) , pn la leziuni severe, prin ele nsele sau prin alte leziuni concomitente (toracice,abdominale, etc.) care sunt associate cu o mortalitate ridicat.Din aceast cauz, examinarea pacientului cu fractur de bazin trebuie adaptatde la caz la caz, neexistndreguli imuabile.In cadrul examenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupm de starea general a acestuia, pri- vindu-ln totalitate i ncercnd s decelm i s acordm prioritate terapeutic leziunilor care i pun n pericol viaa,

dup protocoale bine stabilite (spre exemplu mai vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLSadvanced trauma lifesupport, etc.).Examenul clinic ncepe de cte ori este posibil cu anamneza pacientului. Ne interesm (n cazul unui pacientcontient) de circumstanele producerii traumatismului, de acuzele principale, de zonele dureroase, etc. Esteimportant s aflm dac pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dat fiind frecvena mare a eventualelorleziuni urologice asociate.

Inspectia: relev prezena unor diformiti, hematoame, ce au primit numele autorilor care le-au descris:- Semnul Destot: -hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau al coapsei;- Semnul Roux: - o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in fracturile

prin compresiune laterala;

- Semnul Earle: - o proeminenta osoasa sau un hematom sau sensibilitate la tuseulrectal;- Leziunea Morel Lavale: - tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o cavitatece creaza riscuri de infectie si/sau vindecre dificila;

- poate fi asociata cu fracturi acetabulare;- leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter;

Putem deasemenea observa:- scurtarea uni membru cu asimetria plicilor- diformitate rotaional evident a bazinului sau a unui membru

Palpare:Palpm cu atenie simfiza pubian, creasta iliac, ramurile ilio i ischio pubiene, zona sacro iliac cutndexistena eventualelor puncte dureroase durera la palpare n punct fix putnd indica o fractur.Putem s cutm producerea durerii la distan, prin compresiunea sau ndeprtarea bimanual a cresteloriliace, abducia sau adducia oldului, aceste manevre, pe lng testarea stabilitii bazinului, producnddurere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului n cazul existenei unei fracturi la nivelul respectiv.Pentru evaluarea stabilitii verticale a bazinului, putem face cu ajutorul unui asistent manevre de traciune-

pulsiune:


9/17

9

Toate aceste manevre se vor face cu discernmnt, oportunitatea efecturii lor fiind apreciat de la caz la caz.Problema determinrii gradului de stabilitate al bazinului este important prin prisma tratamentului ceurmeaz a fi aplicat.Examenul neurologic cu cercetarea sensibilitii i motricitii membrelor inferioare precum i examenulvascular,cu cercetarea prezenei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se faceori de cte ori este

posibil la internare.

Tuseul rectal si vaginal:Trebuie fcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri, tueul rectal ne d relaiii despre eventuala prezen a unui sindrom de coad de cal.

Examenul imagistic al fracturilor de bazin

Examenul imagistic al fracturilor de bazin trebuie s clarifice tipul fracturii i gradul de instabilitate alacesteia. Examinarea ncepe ntotdeauna cu incidena antero posterioar care face parte i din cele 4radiografii obligatoriice trebuiesc fcute oricrui politraumatizat n cadrul protocolului ATLS.Pe aceast inciden pot fi diagnosticate majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea mai detailat afracturilor sunt utile i alte incidene cum ar fi incidenele oblice Judet pentru fractu rile acetabulare sauincidenele de intrare i ieire din bazin pentru fracturile de bazin.

O alt examinare imagistic complementar este tomografia computerizat, pe care o efectum mai ales cndne propunem refacerea chirurgical a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau acetabulului.Examenul imagistic contribuie i la determinarea gradului de instabilitate al fracturii respective, existndsemne radiologice de instabilitate vertical: deplasarea cefalic a complexului posterior sacroiliac cu cel puin5-15 mm n proiecia cefalic i/sau cea caudal;fractura procesului transvers al celei de-a cincea lombare alesau avulsia ligamentului sacrospinos mpreun cu spina ischiatic.Incidena antero posterioar a bazinului

arat osul iliac, osul sacrum, pubisul, ischionul, capetele i extremitatea femural proximal. pentru evidenierea mai bun a colurilor femurale, pacientul este poziional, cu picioarele n uoar

rotaie intern 15o, raza central este direcionat vertical i median spre marginea superioar a simfizei pubiene; n cazurile cu contractur sever n flexie a oldurilor, imaginea rezultat seamn cu incidena de

intrare n bazin i pentru a obine o inciden antero posterioar ntr-un asemenea caz, pacientul trebuiepoziionat cu oldurile flectate.

Pe radiografie observm diverse linii condensate ce au urmtoarea semnificaie linia iliopectinee: arat limitele coloanei anterioare; linia ilioischiatic: arat limitele coloanei posterioare; marginea anterioar a acetabului; margineaposterioar a acetabului; suprafaa superioar a acetabului, domul acetabular care constituie suprafaa portant.

1) linia iliopectinee2) linia ilioischiatic3) U-ul radiologic4) domul (acoperiul) acetabular5) marginea anterioar a acetabului6) marginea posterioar a acetabului7) aripa iliac8) gaura obturatorie


10/17

Leziuni asociate

Fracturile de bazin i fracturile acetabulare sunt de regul consecina unor traumatisme de mare energie, aparfrecvent n cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte leziuni care le complicevoluia i prognosticul.

Leziunile vasculare din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care genereaz cea mai mare parte a deceselordin perioada post traumatic imediatfiind n consecincele mai severe.

Sngerarea masiv are loc n spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal i poate duce lacoagulopatie de consum i /sau exangvinare. n cazul n care pacientul supravieuiete traumatismului,hematomul retroperitoneal poate evolua spre nchistare ducnd la scleroza spaiului retroperitoneal cu stenozureteral, resorbie sau se poate infecta. Sngerarea se oprete prin tamponadn momentul n care presiuneadin spaiul retroperitoneal egaleaz presiunea de perfuzie - de obicei presiunea arteriolar, fie prin creterea

primeia fie prin scderea celeilalte.

Sursa sngerriiSngerearea se poate produce prin efracia arterial sau venoas a oricruia din numeroasele vase sangvine cetrec la acest nivel prin lacerarea lor de ctre fragmentele osoase fracturate dar cel mai frecvent sursasngerrii masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios

Evaluarea gravitii hemoragiei

Gravitatea hemoragiei este deseori incorect apreciat, spaiul retroperitoneal putnd acumula pn la 4 litrii desnge nainte ca tamponada venoas s intre n aciune i s opreasc sngerarea. Fracturile asociate cuhemoragii severe sunt ns de regul fracturi instabile, care permit deplasarea n continuare a hemibazinuluifracturat ceea ce duce la mrirea volumului spaiului retroperitoneal !i implicit laacumularea de noi inoi cantiti de sngepn la apariia tamponadei (sau a decesului pacientului).De aceea o scdere semnificativ a mortalitii de cauz hemoragic prin fracturi de bazin s -a produs lasfritul anilor 60, odat cu introducerea stabilizrii fracturii de bazin de regul prin fixator extern, nu cuscopul tratrii fracturii ci cu scop hemostatic.

Sngerarea arterial

- sngerrile prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei n cadrulfracturilor de bazin deschise, cel mai frecvent n fracturile produse prin mechanism de compresiune antero-posterioar de tip II sau III.

- sngerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioaresau a ramurilor anterioare ale artereiiliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorit relaiilor ei strnse cu articulaia sacro iliac


11/17

11

- lezarea arterei ruinoase interneapare prin forfecarea ei de ctre fascia ascuit a piriformului- mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale n leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare a

inelului pelvin.

Sngerarea din alte surseNu trebuie uitat c pn la 40% din pacienii cu fracturi de bazin prezint i o surs abdominal a hemoragiei,

n protocolul de evaluare i tratament al acestor fracturi fiind cuprins i laparotomia n cazul n care pacientulse menine hemodinamic instabil.

Mijloace de oprire a sngerriin afara stabilizrii fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament i n afara laparotomieiexploratorii de care se ocup chirurgii, o metod modern chiar dac nu lipsit de riscuri n tentative de oprirea sngerrii prin efracie arterial din cadrul fracturilor de bazin o constituie:

Angiografia selectiv urmat de embolizare

A BAngiografie a arterei iliacei stngi, imaginea iniial(A), cu iliaca externintactdar cu o decolare a intimeiiliacei interne (vezi sgeata), se observextravazarea substanei de contrast i imagine secvenial(B) careevideniaz lezarea arterei gluteale superioare (sgeata nchis) S-a practicat embolizarea arterei glutealesuperioare ce a fost urmatde oprirea hemoragiei i stabilizarea strii pacientului


12/17

Leziuni urologice

Sunt cele mai frecvente leziuni associate, ntlnindu-se n pn la 20% dinfracturilor de bazin, motiv pentrucare, nu trebuie s uitm atunci cnd facem anamneza traumatizatului, s ntrebm dac acesta a urinat sau nudin momentul traumatismului.Leziunile urologice se ntlnesc cu precdere n fracturile produse prin mecanism de compresiune antero

posterioar cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian i n cele prin mecanism de

forfecare vertical.Lipsa miciunilor, nsoite de uretroragie i prezena globului vezical semnific o leziune de uretr n timp celipsa miciunilor nsoit de uretroragie i lipsa globului vezical ne face s ne gndim la o leziune vezicalCompresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritonealde-a lungul domului vezical, leziune cenecesit de obicei reparare chirurgical.Ruptura extra peritoneala vezicii este mai frecventi apare n urma laceraiei vezicii de ctre ramurile ilio

pubiene fracturate. Se poate trata n cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian.

Datorit particularitilor anatomice, leziunile uretreiassociate fracturilor de bazin, sunt frecvente la brbat, lacare pot atinge o inciden de 15% i rare la femeie.Uretra masculineste mpritn patru poriuni: prostatic, ce coboarde la colul vezical fiind nconjuratde

glanda prostat, membranoas, nconjuratde un manon de muchi neted la trecerea prin diafragmul uro-genital, bulboas i penian.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se afl la jonciunea dintre poriunilebulboasi membranoasale uretrei.

Uretra feminineste mai scurti relativ fixatde peretele vaginal pe ntregul parcurs, diafragmul urogenitalla femeie permind o mai mare mobilitate att a vaginului ct i a uretrei, ceea ce face uretra femininmai

puin susceptibilleziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se aflla femeie la nivelul coluluivezical.n cazul n care, la un pacient cu fractur de bazin suspicionm o ruptur uretral, este necesar s efectum ocistouretrografie retrograd, nainte de a ncerca s trecem prin uretr o sond Foley.La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie s inem cont c posibila ieire a substanei de

contrast n spaiul peri vezical poate obstruciona efectuarea ulterioar a angiografiei selective.


13/17

13

Leziuni neurologice:

Datorit contactului intim pe care l realizeazelementele nervoase cu structura osoas a bazinului, n cadrul

fracturilor de bazin, pot aprea leziuni asociate la nivelul rdcinilor, plexurilor sautrunchiurilor nervoase.

Leziunile radiculare pot aprea n urma unei lezri directe consecutive unei fracturi sacrate sau indirect, nurma traciunilor consecutive deplasrii fragmentelor fracturate, la nivelul rdcinilor, cele mai periclitatefiind L5 i S1.Fracturile acetabulare de coloan sau perete posterior, prin fragmentul deplasat, pot ntinde nervul sciatic,afectnd cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu extern.

Nu este rar nici lezarea nervului femural, ali nervi ce pot fi lezai fiind nervul obturator, nervul ruinos saunervul cutanat femural lateral.Este importamt ca funcia acestor nervi s fie evaluat dendat ce este posibil n camera de gard, deoareceeste posibil lezarea iatrogen consecutiv a acestora, prin poziionarea pe masa ortopedic sau n timpul

interveniei chirurgicale iar existena examenului neurologic la internare elimin eventualele discuiiulterioare.

Leziuni digestive:

Apar in mai puin de 1% din fracturilede bazin ipot consta din laceraii ale rectului, perforaii ale intestinuluisubire sau ale celui gros, deseori, laceratiile rectale fiind nsoite i de plagi perineale.Prezena rectoragiei, ridic suspiciunea existenei unei leziuni associate a tubului digestive, care nefiind sterilagraveaz substanial prognosticul fracturii de bazin transformnd-o ntr-o fractur deschis intern.n timpultueului rectal, examinatorul poate palpa cu blndee sacrul, pentru a cerceta asimetria sau sensibilitateaacestuia. n cazul n care tueul rectal ridica suspiciuni, se poate recurge la examen radiologic cu clism

baritat iar atunci cnd sunt prezente laceraii rectale, intr n discuie colostomia de derivaie nsoit de

toaleta primari debridarea fracturilor ce comuniccu lacerarea rectal.Tueul rectal evalueaz i starea nervilor sacrali inferiori i poate confirma sau infirma prezena unui sindromde coad de cal.Consecinele unei leziuni rectale omise este contaminarea i infectarea hematomului retroperitoneal.Perforaia rectal este o leziune asociat sever, care trebuie luat in considerare i n zilele urmtoaretraumatismului la orice pacient cu fracturde bazin i febrneexplicat, leucocite crescute sau sensibilitateabdominal.

Leziuni ginecologice:Pot consta din laceraii ale vaginului ce rezult n urma luxaiei simfizei pubiene sau fracturi ale ramurilor

pubiene; acestea se pot asocia i cu leziuni ale perineului sau ale rectului.

Fracturi asociate:

Nu trebuie uitat c fracturile de bazin apar n urma unor traumatisme de mare energie, existnd posibilitateaexistenei unor fracture associate, a cror simptomatologie s fie mascat iniial de evoluia mai zgomotoas afracturii de bazin. Trebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecie coloana vertebrali femurul.

Tratamentul fracturilor de bazin

Tratamentul de resuscitare i stabilizare a funciilor vitaleSpectrul de gravitate al fracturilor de bazin este foarte variat, de aceea tratamentul va fi adaptat de la caz lacaz.Tratamentul se adreseaz iniial leziunilor asociate ce pun n pericol viaa traumatizatului i doar apoifracturii propriuzise. Nu vom insista asupra protocolului de tratare al politraumatizailor, vom insista nsasupra stabilizriibazinului n scop hemostatic, despre angiografia cu embolizare selectiv i identificarea


14/17

altor surse de sngerare (abdominale) considernd c am vorbit n cadrul leziunilor vasculare. Stabilizarea

bazinului se poate realiza la locul accidentului cu ajutorul pantalonilor pneumatici antioc, sau n lipsaacestora, dac traumatizatul trebuie transportat n alt localitate chiar cu ajutorul unui pantalon gipsat! Lanivelul centrului specializat, stabilizarea se face de regul cu ajutorul unui fixator extern

Fixatoarele externe existente nu reuesc s stabilizeze leziunea posterioar n cazul n care fractura prezint iinstabilitate vertical, de aceea n unele centre se folosete clema Ganz, care ca o menghin uria ncearc sstabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasai posterior.

Tratamentul propriuzis al fracturii de bazinEste n funcie detipul acesteia.

n fracturile stabile A1 sau A2, tratamentul const din repaus la pat pn la ameliorarea durerilor, urmat demobilizare progresiv. Este o mare greeal s condamni un vrstnic cu o fractur de tip A2 la imobilizare la

pat sau s l imobilizezi n aparat gipsat pelvi podal doar pentru c are o fractur de bazin.n fracturile instabile de tip B sau C, trebuie inut cont de tipul de instabilitate.n fracturile B1-open book fracture, este posibil un tratament ortopedic ce const din suspensie nhamactimp de 6 sptmni, urmat de imobilizare n pantalon gipsat pentru alte 6 sptmni, timp n care se

permite mersul cu sprijin parial.


15/17

15

n fracturile de tip C care prezint i o instabilitate vertical, trebuie adugat obligatoriu i o traciunetransscheletic, ce va fi meninut 3 luni.Tratamentul chirurgical al fracturilor de bazin, poate consta din stabilizarea cu fixator extern a fracturilor detip B, fixator extern + traciune trans scheletic pentru fracturile de tip C sau poate consta din intervenie

chirurgical pentru fixarea fracturii anterioare i a celei posterioare.

Tratamentul fracturilor acetabulare

Scopul urmrit este realizarea unei articulaii congruente concentrice istabile. O articulaie concentric este

aceea la care centrul sferei n care se nscrie cavitatea acetabular este acelai cu cel n care se nscrie capul

femural. Dac dup reducerea unei fractui sau fracturi luxaii acetabulare, aceast reducere nu este

concentric, este obligatoriu de efectuat o tomografie computerizat, deoarece, cu mare probabilitate cauza

lipseu de concentricitate o constituie un fragment osos blocat n cavitatea articular.Exist situaii n care se

menin raporturi bune ntre capul femural i suprafaa portant acetabular, i n care tratamentul poate fiortopedic, constnd din traciune la planul patului timp de 6 sptmni, urmat de mers cu sprijin parial alte 6

sptmni. Asemenea circumstane ar fi:

Tratament ortopedic Fracturi cu minim deplasarecu treapt articular de sub 2 -3 mm. Fracturi la care suprafaa domul acetabular rmas intact dup fractur, evideniat prin cele trei

unghiuri de acoperire care trebuie s fie fiecare mai mare de 45 o, este suficient pentru a asigura obun transmitere a greutii corpului

Fracturi n zone neportantetransversale joase, unele fracturi de coloan anterioar

Fracturi cu deplasare transversale de ambe coloane dar cu congruen secundar Pacieni ce prezint contraindicaii medicale sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical: Ruptur

de vezic, leziuni cutanate, febr, osteoporoz


16/17

n alte circumstane este preferabil un tratament chirurgical :

Fracturi ce nu ndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic Politraumatizai care au i alte fracturi i trebuiesc mobilizai Fracturi ce prezint o reducere neconcentric Orice corp liber intraarticular evideniat prin CT Pentru prevenirea pseudartrozelor Fracturi de perete posterior >50%

Fracturile de coloan anterioar se opereaz prin abord ilio inghinal iar cele de coloan posterioar prin abordposterior Kocher-Langenback, dup reducere fragmentul fracturat fixndu-se cu uruburi sau cu plac iuruburi.

Complicaii generale ale interveniilor chirurgicale Infecia

Este probabil cea mai devastatoare complicaie a chirurgiei ortopedice . Incidena infeciei poate fiminimalizat prin manipularea cu blndee a esuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu antibiotice, hemostazaatent i drenajul aspirativ.

Tromboflebita profundCu corolarul ei sumbru embolia pulmonar. Pentru profilazia ei se folosesc mijloace fizice mobilizarearapid a bolnavului, ciorapi elastici sau fei elastice pe membrele inferioare, precum i mij loacefarmacologicediverse heparine sau inhibitori de vitamin K (trombostop).

Complicaii specifice fracturilor de bazin Consolidrile n poziii vicioase cu scurtri sau anomalii de rotaie ale membrului respectiv. Pseudartroze sau entorse cronice dureroase n articulaia sacro iliac.

Complicaii specifice ale fracturilor acetabulare

Paralizia de nerv sciaticParalizia nervului este cauzat fie de traumatismul iniial, fie n urma traciunilor din timpul intervenieichirurgicale.

Osificrile heterotopiceApar rareori n cazul tratamentului ortopedic, dar n cazul tratamentului chirurgical apar cu o inciden de

pn la 90%, fiind deosebit de suprtoare n 20% din cazuri. Ca factori de risc suplimentari pentru osificriheterotopice sunt traumatismele cranio cerebrale i pacienii politraumatizai.Sunt mai frecvente dup abordul iliofemural lrgit. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze mici de radiaiiadministrate post operator. Dac sunt masive i mpiedic micrile oldului se vor exciza la 12-18 luni de laintervenia chirurgical iniial, cnd ansele de recidiv sunt mai mici.

Necroza avascular de cap femuralArtera foveolar i arterele circumflexe pot fi lezate n timpul traumatismului ceea ce duce la necroza de cap


17/17

femural.

Artroza post traumaticEste cauzat de modificarea anatomiei i biomecanicii de la nivelul oldului. Este alterat distribuia presiunii

pe suprafaa articular cu zone de cretere excesiv a presiunii, ceea ce duce la apariia modificrilor artrozice.Pentru a ne atepta la un prognostic bun, treapta articular trebuie redus la sub 3 mm. Incidena artrozei la8,5 ani, pe un lot de 350 pacieni comunicai de Letournel a artat 7% rezultate mediocre, 9% rezultate proaste

i 84% rezultate bune sau foarte bune.

fracturile bazinului.pdf

Documents