FRACTURA DE ORBITA

CIRUGÍA PLÁSTICADR. ALAN CORTÉS ROMÁN

CARLOS AMADOR ROLON CARDENAS

ANATOMÍA QUIRÚRGICA• Tiene como propósito primario

albergar y proteger el globo ocular.

• Es una pirámide con el ápice en el foramen óptico y una base anterior que corresponde al reborde orbitario.

• Ancho de 40 mm, altura de 35 mm y profundidad de 45 mm.

• Volumen orbitario medio en un adulto es de 30 cm3.

PAREDES DE LA ORBITAPARED LATERALConformada por el ala mayor del esfenoides y la apófisis frontal del malar.Representa la pared mas solida

PARED MEDIALConformada por la apófisis ascendente del maxilar superior, unguis, lámina papirácea del etmoides y parte anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides.Porción es muy frágil y delgada.

TECHOSe conforma por la placa orbitaria del hueso frontal y el ala menor del hueso esfenoides.

PISO Se conforma por el proceso orbitario del maxilar anterior y medial, por cigomático anterior y lateral así como elPalatino posterior en dirección al vértice.

MÚSCULOS DE LA ORBITASon 7 estriados voluntarios: Elevador del párpado superior, Rectos superior, inferior, medial y lateral, Oblicuos superior e inferior.

Los músculos lisos son: El orbitalis, tarsal superior e inferior, el ciliar e iridial.

El esfínter de la pupila y el musculo ciliar son inervados por fibras parasimpáticas a través del III par.

Reborde OrbitarioVariación en el espesor y fuerza de las paredes esta asociado con el grado correspondiente de resistencia al impacto de los márgenes orbitarios.Reborde Lateral La parte débil corresponde a la sutura frontocigomatica, hallazgo frecuente en el trauma en esta región.Reborde orbital superior Impacto frontal la piel y el musculo frontal se ruedan sobre el pericráneo con lesión asociada de los nervios supraorbitario, supratroclear y vasos.Reborde medial Desplazamiento del hueso en esta región resulta en la deformación del valle nasoorbital y el desplazamiento de los ligamentos cantal y suspensorio.Reborde Orbital Inferior Se encuentra el origen del musculo oblicuo inferior, esta parte es frecuentemente fracturado produciendo interrupción del musculo y diplopía subsecuente.

PARPADOSLa piel es delgada y laxa que puede perforarse fácilmente y producir inflamación severa. Por la irrigación profusa en casos de traumatismo da lugar a derrame de sangre alrededor del músculo orbicular de los párpados que da lugar a la equimosis

GRASA ORBITARIASe divide en grasa central y periférica.La grasa periférica es la que envuelve todos los elementos que transcurren por la órbita. En las fracturas, la grasa puede sufrir necrosis, infección y fibrosis impidiendo los movimientos

EPIDEMIOLOGIA • La causa mas frecuente son

agresiones y accidentes de trafico.

• Son mas frecuentes en varones de edades entre 11 y 50 años.

Accidente auto33%

Asalto38%

Caida17%

Accidente de trabajo

8%

Deportes5%

MECANISMO DE LA LESIÓNSe produce cuando el reborde orbitario es golpeado por un objeto redondo de mayor circunferencia que las dimensiones óseas de la porción anterior de la órbita.

• Lineales• Por estallido o blow out• Complejas

Lineales Mantienen alguna unión por el periostio por lo que no suele haber herniación de contenido, aunque puede haber aumento de volumen orbitario que genere enoftalmos.

Estallido o blow out‑Ocurre como consecuencia de un rápido aumento de la presión hidráulica-intra-orbitaria Por lo general con un objeto romo, aquel se desplaza hacia adentro y junto con la transmisión del impacto por los mismos huesos hacen que ellos se estallen

ComplejasSon extensas, afectan a dos o mas paredes y suelen extenderse a la región posterior afectando también el canal óptico.

• PURAS• IMPURAS

SEVERIDAD

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN SEGÚN JACKSONTipo I: No desplazadas.Tipo II: Segmentaria del reborde orbitario.Tipo III: Tripoidea.Tipo IV: Conminuta.

Le Fort tipo I: Fractura transversa del maxilar, por encima de los ápices dentarios y que incluye esencialmente todo el proceso dentoalveolar del maxilar, la bóveda palatina y el proceso pterigoideo.

Le Fort tipo II: Incluye el complejo formado por la unión de los dos maxilares. Su trazo se inicia a nivel de la región ósea situada por encima de los ápices de los molares, se extiende por la sutura pterioideomaxilar a la unión zigomáticomalar, continua en la parte medial de la orbita hasta la unión nasofrontal para seguir con el lado contralateral.

Le Fort tipo III: corresponde a la disyunción craneofacial.

CLÍNICASe debe iniciar con un interrogatorio exhaustivo, identificando el mecanismo de trauma.Puede presentarse:• Diplopía • Descenso del globo cular• Enoftalmo• Estrechamiento de la fisura palpebral.• Parestesia infraorbitaria.• Edema• Equimosis• Limitación de movimiento del globo ocular.

Signo de Rowe

Palpación bilateral nos permite comparar los rebordes orbitarios, la pared anterior del seno maxilar y los arcos cigomáticosEvaluación de la visión, siguiendo los siguientes pasos: • Inspección.• Evaluación de la agudeza visual, en el

paciente consciente • Función de las pupilas: (tamaño, forma y

simetría pupilar, al igual que su reactividad a la luz, evaluándose así la integridad de la vía óptica.

• Función de los músculos extrínsecos.

EVALUACIÓN Minuciosa historia clínica, examen físico y estudios radiológicos adecuados. Además, una evaluación ocular de cinco puntos.

• Agudeza visual• Función pupilar• Segmento anterior• Segmento posterior • Motilidad ocular

ESTUDIOS DE IMAGENRadiografía de WatersExamen coronal, evalúa fracturas del suelo orbitario. Es un estudio comparativo de ambas órbitas, senos maxilares, frontales y etmoidales. Se observa desplazamiento de los tejidos orbitarios inferiores dentro del lugar de la fractura.Tomografía computarizada. Útil en los hundimientos del suelo orbitario, en los cortes corónales se observa la imagen opacificada redondeada en forma de gota, propia de los prolapsos del contenido orbitario a través de la fractura del seno maxilar.

Tomografía computarizada 3DAl poder realizar reconstrucciones bi o tridimensionales permiten realizar un estudio topográfico de la zona de la lesión y compararlo con el ojo y orbita contrarios.

Test de la duccion forzada Proporciona un medio para diferenciar el atrapamiento de los músculos extraoculares por debilidad, parálisis o contusión. La prueba de conducción forzada debe realizarse: antes de la disección; después de la disección; después de la inserción de cada material utilizado para reconstruir la pared orbital; antes del cierre de las incisiones.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

OBJETIVOS1.- Liberar todo tejido atrapado o adherencias que puedan entorpecer o dificultar los movimientos del ojo. 2.- La reubicación de la grasa periorbitaria que se haya prolapsado dentro del antro.3.- Restaurar la continuidad del piso orbitario.

INDICACIONES

FUNCIONALES • Reparación precoz• Requieren observación

Restricción mecánica de la miradaAtrapamiento muscular o incarcelación muscular vista por TAC

• Funcionales • Estéticas

ESTÉTICAS• Enoftalos• Extrusión de grasa o prolapso.Defectos mayores de 2 o 3 mmDefectos del suelo mayores 50%

ABORDAJE QUIRÚRGICO Abordaje inferior y lateral de la órbitaTres incisiones básicas para acceder al suelo de la orbita: subtarsal, subciliar y transconjuntival.Subciliar y transconjuntival son mas populares por motivos estéticos, por aportar amplitud de campo

Abordaje superior y medial de la órbitaIncisión en cola de ceja, incisión de blefaroplastia superior, vía coronal, o mediante incisión subciliar o transconjuntival extendida con cantotomia lateral.Incisión transcaruncularPara explorar fracturas aisladas de pared medial y para acceder a la región medial del suelo de la orbita.Complicaciones Lesión del aparato lagrimal, del musculo recto medial y oblicuo inferior, edema caruncular

• Injertos óseos.• Mallas de titanio.• Prótesis de polietileno.• Implantes reabsorbibles.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Una vez que se ha definido el defecto, existen varias opciones para su reconstrucción:

MEDPOR TITAN® MAXTM

MEDPOR Inferior Medial Orbital Rim Implant (IMORI)

Malla preformada de titanio que imita la convexidad natural de piso de orbita