formulir pemutakhiran data2 manual.doc
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAMFORMULIR ISIAN PEGAWAI
.
NIP LAMA:131787193
NIP BARU:196410061988031006
NAMA:ALKHODRI, S.Pd. MM
UNIT KERJA:STAFF SEKRETARIAT
SUB UNIT KERJA:SETDAKO PAGARALAM
SEKRETARIAT DAERAHKOTA PAGAR ALAM
2014Formulir Manual (penting : formulir ini bukan untuk jabatan fungsional guru/funsional guru sesuai edaran dinas pendidikan)!! FORMULIR ISIAN PEGAWAI
PETUNJUK PENGISIAN :
1. ISILAH FORMULIR BERIKUT DENGAN BENAR DAN LENGKAP SERTA MENUGGUNAKAN HURUP CETAK DENGAN BERKAS PENDUKUNG/BUKTI YANG SAH ANDA.2. TEMPELKAN PAS PHOTO WARNA UKURAN (4X6) DENGAN MENGGUNAKAN PAKAIAN PDH (KUNING KHAKI) SECARA TEGAK LURUS PADA TEMPAT YANG TELAH TERSEDIA3. BERKAS PENDUKUNG/BUKTI YANG SAH FORMULIR ISIAN PEGAWAI INI DISAMPAIKAN KE BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA PAGAR ALAM
IDENTITAS PEGAWAI
1.NIP BARU :196410061988031006
2.NIP LAMA:131787193
3.NAMA:ALKHODRI
Gelar Depan:
Gelar Belakang:S.Pd.MM
4.TEMPAT LAHIR:TERTAP
5.TANGGAL LAHIR:6 OKTOBER 1984
6.JENIS KELAMIN:LAKI-LAKI
7.AGAMA:ISLAM
8.STATUS KEPEGAWAIAN:PNSTMT : 01-03-1988
9.KEDUDUKAN HUKUM:AKTIF
10.PANGKAT/GOLONGAN (SAAT INI):IV/aTMT :01-10-2007
11.
JABATAN:PELAKSANA
TMT :16-04-2014
12.JENIS JABATAN:STRUKTURAL
13.JENJANG PENDIDIKAN TERAKHIR:S-2TAHUN :2006
14.KATEGORI UNIT KERJA:-
15.STATUS PERKAWINAN:MENIKAH
16.GOLONGAN DARAH:AB
17.NOMOR SERI KARPEG:G.111310
18.NOMOR KPE:6274521421190225
19.NOMOR KARIS/KARSU:050367 KK
20.NOMOR TASPEN :131787193
21.NOMOR ASKES (BPJS):0000029615973
22.NPWP:47.855.961.0-309.000
23.ALAMAT
Jalan/Dusun:DEMPOREOKAN
RT/RW:08/03, NO.69/70
Desa Kelurahan:PAGARALAM
Kecamatan:PAGAR ALAM UTARA
Kabupaten/Kota:PAGAR ALAM
Propinsi:SEMATERA SELATAN
Kode Pos:31511
No Handphone/Telp:08127308212
Email (AKTIF):[email protected]
*Catatan : - Lampirkan foto copy SK CPNS/PNS, Karpeg, KPE, Karis, Karsu, Taspen, Askes & NPWPRIWAYAT KEPANGKATAN
NO.Gol / RuangTMT
Gol/RuangSurat KeputusanPejabat Yang Menetapkan
NomorTanggal
1PENGATURII/c01-07-19893989/I.II/C198921-06-89MENDIKBUP
2PENGATURTK.I II/d01-04- 199213-06/02963/KEP/IV/9203-02-92KEPALA BAKN
3PENATA MUDAIII/a01-04-199513-06/02872/KEP/IV/9514-06-95KEPALA BAKN
4PENATA MUDA TK.I, III/b01-04-199813-06/00091/KEP/IV/98 T17-05-98KEPALA BAKN
5PENATA III/c01-04-200113-06/04/026/KEP/IV/0008-05-00KEPALA BAKN
6PENATA TK.I, III/d01-10-2002 823.3/2003/KPTS/BKP/200319-10-02WALIKOTA PAGAR ALAM
7PEMBINA, IV/a01-10-2007683/KPTS/BKD.D/III/200701-08-07GUBERNUR SUMATERA SELATAN
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukungRIWAYAT JABATAN
NO.Jabatan dan Tempat Kerja (Struktural/Fungsional/Staf)TMT JabatanSurat KeputusanPejabat Yang Menetapkan
NomorTanggal
1Kacabdin Pendidikan Kec. Pagaralam Utara24-02-01821-1/36/SK/BKD/200124-02-2001WALI KOTA PAGARALAM
2Kepala SMA N 2 Pagaralam26-03-02821-2/15/KPTS/BKD/200220-03-2002WALI KOTA PAGARALAM
3Kepala Kanpora Pagaralam21-09-04821.2/321/KPTS/BKD/200421-01-2004WALI KOTA PAGARALAM
4Kabid TTNT Diknas Pagaralam12-04-07821.2/345/KEP/BKD/200712-04-2007WALI KOTA PAGARALAM
5Kacabdin Pendidikan Kec. Muara Payang Lahat17-07-08821.2/212/KEP/BKD./200817-07-2008BUPATI LAHAT
6Kabid Program Diknas Lahat18-04-11821.2/123/KEP.BKD.D 201118-04-2011BUPATI LAHAT
7Kabid Keolahragaan Dispora Lahat05-09-12821.2/226/KEP/BKD.D/201205-03-2012BUPATI LAHAT
8Staff Kantor Camat Jarai Kab Lahat03-04-13821.2/133/KEP/BKD.D/201303-04-2013BUPATI LAHAT
9Sekretaris Pimpinan Staff Ahli Bidang Kemasyarakatan Dan SDM16-04-14223/KPTS/BKD/201416-04-2014WALI KOTA PAGARALAM
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukungRIWAYAT PENDIDKAN UMUM
NO.Tingkat Ijazah Jurusan / Program StudiNama Sekolah / Tempat SekolahNama Kepsek / Rektor /DekanSTTB
NomorTanggal
1SDSDN 2 JaraiM.SalimVI.Aa No.3114910-12-77
2SMPSMP N JaraiA.Sapawi, BAIIOBob041080216-05-81
3SMASMA N 3 PalembangDrs. Aslan, HMSIIOC.oh008756601-05-84
4Sarjana MudaDIII.FKIP Unsri (Fisika)Drs. Chaidir Hakam2704/PT.II.07.23/J/198727-06-87
5SarjanaS-1 Universitas Terbuka (Fisika)Drs.Ir.Bambang Sutjatmo, Dipl.IngCA001598/1972/0041008-10-97
6Pasca Sarjana (MM)S.2 Univ. Bengkulu (MSDM)Zainal. Mukhtamar146/UNIV/PS/S2/200624-04-06
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy ijazah terakhir/dokumen pendukungTUGAS BELAJAR
NO.No. KeputusanTingkat PendidikanJurusanNama Universitas/Sekolah TinggiTahun MulaiTahun Selesai
1
2
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukungIZIN BELAJAR
NO.No. KeputusanTingkat PendidikanJurusanNama Universitas/Sekolah TinggiTahun MulaiTahun Selesai
1
2
*Catatan: Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukungRIWAYAT MUTASI
NO.Dari SKPDKe SKPDTMT
1KEPALA SMAN 2 PAGARALAMKANPORA PAGARALAM21-09-2004
2KANPORA PAGARALAMDIKNAS PAGARALAM12-04-2007
3DIKNAS PAGARALAMDIKNAS LAHAT17-07-2008
4DIKNAS LAHATDISPORA LAHAT05-09-2012
5DISPORA LAHATKANTOR CAMAT JARAI03-04-2013
6KANTOR CAMAT JARAISETDAKO PAGARALAM16-04-2014
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukungRIWAYAT DP3
NO.TahunNilaiRata-rataPejabat Penilai
KesetiaanPrestasi KerjaTanggung JawabKetaatanKejujuranKerjasamaPrakarsa
120129488898889888989,25Drs. Masroni
220139488898989888989,42Hery Kurniawan, SSTP, MSi
*Catatan: Lampirkan beserta foto copy DP3 2(dua) tahun terakhirHUKUMAN DISIPLIN
NO.No. KeputusanTanggalJenis HukumanMasa HukumanTanggal/Tahun
TahunBulanMulaiAkhir
1
2
*Catatan: Lampirkan beserta foto copy DP3 2(dua) tahun terakhirPENINJAUAN MASA KERJA (PMK)
NO.TahunGaji Pokok LamaTgl Berlaku GajiMasa kerja GolonganGaji Pokok BaruMasa kerja GolonganTgl Berlaku GajiNomor dan Tanggal Keputusan PMK
ThBlThBl
1
2
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung RIWAYAT GAJI BERKALA
NO.TahunGaji Pokok LamaTgl Berlaku GajiMasa kerja GolonganGaji Pokok BaruMasa kerja GolonganTgl Berlaku GajiPejabat Penetapan
ThBlThBl
120122.490.70001-03-102003.030.90022001-03-12Bupati Lahat
220143.030.90001-03-122203.743.70024001-03-14Bupati Lahat
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy Gaji Berkala terakhir/dokumen pendukung (DUA KALI GAJI BERKALA TERAKHIR)RIWAYAT PENDIDKAN DAN PELATIHAN STRUKTURAL / KEPEMIMPINAN
NO.Nama DiklatPenyelenggara Tempat / LokasiJumlah JamTanggalSTTPL
MulaiSelesaiNomorTanggal
1Diklat Prajabatan Tingkat IIKanwil Depdikbud Sumsel18 hari06-02-8923-02-89382/LPJ/II/198928-03-1989
2Diklat Pim III/SpamaBANDIKLAT PROP SS400 jam19-09-0113-11-019306/SPAMA/LAN/200113-11-2001
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukungRIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKNIS / FUNGSIONAL / DIKLAT LAINNYA
NO.Nama DiklatPenyelenggara Tempat / LokasiJumlah JamTanggalSTTPL
MulaiSelesaiNomorTanggal
1Penataran Profesi Guru IPADirektorat Dikmenum3,5 Bulan11-07-8829-10-8827/PKG IPA-MAT/SS/198829-10-88
2Pelatihan Penyusunan Evaluasi Diri dan Pemahaman Instrumen Akreditasi ProdyBAN PT2 Hari29-06-0130-06-01036/Plt-I-II.A/S1/VI/200130-06-01
3Pelatihan Stakeholders Pengembangan Civic Education UMP Palembang6 Hari 20-07-0225-07-02-25-07-02
4Training Sharpen Soft Skill Seribu GuruDews Consultant4 Hari20-11-0723-11-07-23-11-07
5Bimtek Sertifikasi Pengadaan Barang Dan Jasa Pemerintah Perpres No. 54 / 2010BP43 Hari05-03-1208-03-12010/SPBJ/III/BP4/201208-03-12
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung
DATA SUAMI / ISTERI
NO.Nama Suami / IsteriTempat, Tanggal LahirTingkat PendidikanTanggal NikahPekerjaan
1
HERTI SANARIA, S.PdKepahyan, 1 Februari 1966S-107-08-87PNS/GURU
*Catatan : Lampirkan beserta foto copy Surat Bukti Nikah/Akta Nikah, Kartu Keluarga & Identitas Penduduk (KTP) yang masih berlakuDATA ANAK
NO.Nama AnakTempat, Tanggal LahirTingkat PendidikanPekerjaanStatus Anak (Kandung/Angkat/Tiri)
1Dr. INDAH YUNI PUSPITA20-06-88S-1PNS/Dokter UMumANAK KANDUNG
2M.IQBAL, SIP27-09-92S-1WiraswataANAK KANDUNG
3NURFAIZAH AL ADABIYAH27-11-99SMAPelajarANAK KANDUNG
*Catatan: Lampirkan beserta foto copy Akte Kelahiran anak
Demikian Formulir isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya,
Pagar Alam , 03 NOVEMBER 2014ALKHODRI,S.Pd.MM
Pangkat/Gol: PEMBINA/ IV/aNip : 196410061988031006Catatan :
- Formulir data kepegawaian CPNS/PNS dan berkas pendukung dijilid dengan plastik tulang atau cukup di staples di sudut kiri atas
FOTO
4 X 6
Page 3 of 7