FORMAT PENGKAJIAN DATA WILAYAH PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT

PRODI DIV BIDAN PENDIDIK STIKES ‘AISYIYAH YOGYAKARTART…….. PEDUKUHAN…. DESA……KECAMATAN…..KABUPATEN…..DIY

BULAN…..1. DATA UMUM

A. GEOGRAFI1. Peta Wilayah Binaan 2. Batas-batas wilayah:

a. Utara : b. Selatan : c. Timur : d. Barat :

3. Luas wilayah : …………… Ha4. Pembagian geografis

a. Tanah rumah dan pekarangan : ................... Hab. Tanah tegalan : ...................Hac. Tanah pesisir : ................... Ha

5. Pembagian Administrasi Daeraha. Jumlah RW (Rukun Warga) : b. Jumlah RT (Rukun Tetangga):

6. Keadaan tanah : 7. Iklim : 8. Curah hujan :

B. DEMOGRAFI1. Jumlah penduduk : …………….jiwa

a. Laki-laki : ……………jiwa (………….%)b. Perempuan : ……………jiwa (………….%)

2. Jumlah KK (Kepala Keluarga) : …………KK a. KK laki-laki : ............ KK (..............%)

b. KK Perempuan: ………. KK (.............%)

3. Sex ratio = (LP

)

4. Kepadatan penduduk = jumlah pendudukluas wilayah

5. Dependencyratio = ∑pddk usia0−14 th+∑usia65 thlebih

∑ pddk usia15−65 thx 100 %

6. Komposisi penduduk menurut golongan umur dan jenis kelaminUmur

(tahun)Laki-laki

(jiwa)

Laki-laki (%)

Perempuan

(jiwa)

Perempuan

(%)

Jumlah Persentase (%)

0 – 45 – 9

10 – 1415 – 1920 –2425 – 2930 – 3435 – 3940 – 4445 – 4950 – 5455 – 5960 – 64

> 65 Jumlah

7. Piramida Penduduk65 ke atas60 – 64 55 – 5950 – 5445 – 4940 – 4435 – 39

30 – 34 25 – 2920 – 2415 – 1910 – 145 – 9

PEREMPUAN 0 – 4 LAKI-LAKI 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20

Umur (tahun)

C. DATA SOSIAL EKONOMI1. DATA EKONOMI

a. Penghasilan pendudukJumlah Penghasilan Jumlah KK Persentase (%)Kurang dari Rp. 750.000,-Rp. 750.000,- s/d Rp. 2.000.000,-Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-Lebih dari Rp. 5.000.000,-Jumlah

b. Mata Pencaharian Kepala KeluargaMata Pencaharian Jumlah Prosentase (%)

1. Pegawai Negeri

2. Pegawai Swasta

3. ABRI

4. Pensiunan

5. Pengrajin

6. Petani

7. Pedagang

8. Buruh

9. Tidak bekerja

Jumlah

c. Fasilitas perekonomian penduduk (industri dan perdagangan):1) Jumlah Pasar : ……………………….2) Jumlah toko/warung : ……………………….3) Jumlah koperasi :……………………….4) Jumlah Bank : ……………………….5) Jumlah Industri kerajinan : ……………………….6) Jumlah perusahaan makanan : ……………………….7) lain-lain : ……………………….

d. Sarana transportasi penduduk : ……………………….e. Sarana informasi dan komunikasi:

1) Media cetak : ………………………. 2) Media elektronika : ………………………..3) Komunikasi : ……………………….

2. DATA PENDIDIKANa. Fasilitas Pendidikan : tidak ada

1) TK : ……………………2) SD : ……………………3) SLTP : ……………………4) SLTA : ……………………5) PERGURUAN TINGGI / AKAD: ………………….

b. Pendidikan Kepala KeluargaPendidikan KK Jumlah Prosentase (%)1) Tidak sekolah/tidak tamat SD2) Tamat SD3) Tamat SLTP4) Tamat SLTA5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.6) Pasca SarjanaJ U M L A H

c. Tingkat Pendidikan PendudukTingkat Pendidikan Jumlah Prosentase (%)

1. Tidak sekolah/tamat SD2. Tamat SD3. Tamat SLTP4. Tamat SLTA5. Tamat Perguruan Tinggi/Akad.6. Pasca SarjanaJ U M L A H

4. DATA SOSIAL BUDAYAa. Sarana Peribadatan:

1) Jumlah Masjid : ……………………… 2) Jumlah Mushola : ………………………3) Jumlah Gereja : ………………………4) Jumlah Pura : ………………………5) Jumlah Wihara : ………………………

b. Pemeluk agama/kepercayaan: Agama/Kepercayaan Jumlah PersentaseIslamKatolikKristenHinduBudhaAliran KepercayaanJumlah

c. Suku/bangsa : .......................................d. Bahasa : .......................................e. Nilai, keyakinan, kepercayaan dan adat-istiadat penduduk:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. Sarana Olah raga: Lapangan bulutangkis : ………………………… di

Lapangan Sepak bola : ………………………… di Lapangan Volly : ………………………… di

Lapangan tenis meja : ………………………… di

Lain-lain : ………………………… dig. Sarana Kesenian :

1) Gedung Kesenian : ....................................... 2) Gedung Bioskop : ....................................... 3) Gedung serba guna : ......................................4) Lain-lain (sebutkan) : ......................................

h. Tempat pertemuan/rapat warga: .................................. i. Jenis Kesenian daerah : .......................................

5. ORGANISASI SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKATa. Organisasi Sosial/masyarakat:

1) Posyandu 6) Dasa Wisma 2) LPMD 7) PMR3) TPA 8) Pramuka4) Kelompencapir 9) Kel. Belajar5) PKK 10) Lain-lain (sebutkan)

b. Tokoh Masyarakat1)Dukuh : 2) Ketua RW : 3)Ketua RT :4)Ketua Dasa Wisma : 5)Ketua Karang Taruna : 6) Ketua kel. Pengajian : 7)Ketua kader Kesehatan : 8) Ketua kelompok belajar :9) Lain-lain (sebutkan) :

c. Peran serta masyarakat : ..................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

...........

II. DATA KESEHATAN MASYARAKATA. VITAL STATISTIK

1. Angka Kelahiran Umum (CBR) = (Jml bayi lahir slm 1 tahun x 1000) Jml pddk pertengahan tahun

2. Angka kematian umum (CDR) = (Jml Pddk mati slm 1 tahun x 1000)

Jml pddk pertengahan tahun

3. Angka kematian bayi (IMR) = (Jml bayi mati waktu tertentu x 1000) Jml bayi lahir hidup

4. Angka kematian balita = (Jml balita mati waktu tertentu x 1000) Jml balita dalam waktu sama

5. Angka kematian ibu bersalin (MMR)h = (Jml ibu mati masa persalinan x 1000)

Jml bayi lahir hidup

6. Angka Kesakitan Penyakit tertentu = (Jml penderita penyakit tertentu dalam waktu tertentu x 1000)

Jml penduduk dalam waktu yang sama

7. Jumlah perkawinan : ………………. tahunJumlah perceraian : ........................ tahun

8. Migrasi Penduduk1) Datang : ................................2) Pergi : .............................. orang

B. STATUS GIZI MASYARAKAT1. BALITA

a. Jumlah BBLR (Berat Badan Lahir Rendah): …………………. (………….%)b. Status Gizi Balita

1) Gizi Baik : …………..balita (…………%) 2) Gizi Kurang : …………..balita (…………%) 3) Gizi BGM (Bawah Garis Merah) :…………..balita (…………%)

c. Jumlah Balita defisiensi Vit.A : ………………………………………2. IBU HAMIL

a. Jumlah Bumil normal : ………… orangb. Jumlah Bumil yang anemia : ………… orangc. Jumlah Bumil Resiko tinggi : …………. orangd. Jumlah ibu hamil seluruh : ………… orang

3. PENDUDUKa. Jumlah penderita gondok : …………………b. Jumlah penduduk gizi kurang : …………………

4. CAKUPAN PELAYANAN UPGK (Upaya Peningkatan Gizi Keluarga) a. K/S = (Jml balita yang telah didaftar dan diberi KMS x 100%)

Jumlah seluruh balita b. D/S = (Jml balita yang hadir x 100%)

Jumlah seluruh balita c. N/D = (Jml balita yang naik timbangannya x 100%)

Jumlah balita yang hadir d. N/S = (Jml balita yang naik timbangannya x 100%)

Jml seluruh balita e. S-36= (semua anak balita yang sudah mencapai 36 bulan/3 tahun x 100%)

Jumlah seluruh anak balita

f. L (anak yang sudah lulus) =∑ank umur36bln dgBBmin11,5kg

∑ seluruhbalitausia36 blnx100 %

C. CAKUPAN KIASasaran bayi : ................... orangSasaran ibu hamil : ................... orangSasaran ibu bersalin : …………… orang1. K1 : …………….%2. K4 :…………….%3. Persalinan oleh nakes (Pn) :…………….%4. Deteksi resti bumil oleh nakes : …………….%5. Deteksi resti bumil oleh masyarakat : …………….%6. Kunjungan neonatal : …………….%7. Kunjungan ibu nifas :…………….%8. Penanganan komplikasi obtetri : …………….%9. Penanganan komplikasi neonatal : …………….%10. Kunjungan bayi : …………….%11. Pelayanan kesehatan balita dilayani MTBS : …………….%12. Pelayanan anak balita (12-59 bulan) : …………….%

(minimal 8x tumbang dan 2x/tahun pemberian vitamin A)13. Cakupan peserta KB aktif : …………….%

D. CAKUPAN IMUNISASI 1. BCG : …………. = …………….%2. DPT Combo I : …………. = …………….%3. DPT Combo II : …………. = …………….%4. DPT Combo III : …………. = …………….%5. HEPATITIS B : …………. = …………….%6. IPV I : …………. = …………….%7. IPV II :…………. = …………….%8. IPV III : …………. = …………….%9. IPV IV : …………. = …………….%10. Campak : …………. = …………….%12. TT Caten : …………. = …………….%13. TT BUMIL : …………. = …………….%

E. AKSEPTOR KB1. Jumlah PUS : ……………. orang2. Jumlah Akseptor : …………… (…………%)

Jenis Jumlah Prosentase (%)1. OP (Oral Pil)2. Co (Condom)3. Suntik4. IUD5. MOW6. Metode Alami

Jumlah

F.FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN1. Jumlah RS/ tempat tidur : ...................................................................2. Jumlah Puskesmas/Pustu : ...................................................................3. Jumlah Pos kesehatan Desa : ...................................................................4. Jumlah Posyandu/POD : ...................................................................5. Jumlah Dokter Praktek Swasta ; ...................................................................6. Jumlah polindes/RB : ...................................................................7. Jumlah Bidan Praktek Swasta : ...................................................................8. Jumlah pengobatan tradisional : ...................................................................9. Jumlah Apotik : ...................................................................10. Jumlah TOGA : ................................................................... 11. Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat.

a. Baik : ................. (........%)b. Sedang : ................. (........%)c. Kurang : ................. (........%)

H. PETUGAS KESEHATAN/KADER KESEHATAN1. Jumlah dokter Umum/spesialis/gigi : ...../...../.....2. Jumlah Bidan/perawat/sanitarian : ...../...../.....3. Jumlah PLKB : …………orang 4. Jumlah dukun terlatih : .................orang5. Jumlah Kader : .................orang

a. Kader Gizi : .................orangb. Kader Kesehatan Desa : .................orangc. Kader Kesehatan Lingkungan : .................orang

6. Guru UKS : .................orang7. Dokter kecil : .................orang8. Lain-lain (sebutkan) : .................orang

I. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN (triwulan terakhir)1. Posyandu : .......................................................................................2. Pertemuan Kader : .......................................................................................3. Pelatihan Kader : .......................................................................................

Materi Pelatihan4. Penyuluhan KB : .......................................................................................5. Penyuluhan Kesehatan : .......................................................................................

Materi penyuluhan

J. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT KELUARGA SAKINAH (PHBSKS) PENDUDUK

NO INDIKATOR Jumlah KK

Persentase

(%)1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan3. Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teratur4. PUS mengikuti KB5. Bayi telah diimunisasi6. Bayi diberi ASI eksklusif7. Balita ditimbang secara rutin tiap bulan8. Buang Air Besar (BAB) di jamban9. Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari

10. Tidak ada sampah berserakan11. Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum burung

dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamuk

12. Lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah penghuni

13. Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehari

14. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB dan kuku bersih

15. Semua anggota keluarga tidak merokok

16. Makan buah dan sayur

17. Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas melakukan aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit setiap hari

18. Tahu tentang penyakit TBC, HIV AIDS, DBD

19. Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek, jamkesos, askeskin, dll)

20. Memiliki TOGA atau persediaan obar di rumah/kotak obat

21. Sholat berjamaah dalam keluarga setiap hari

22. Membaca A-Quran setiap hari

23. Melaksanakan puasa wajib dan sunah

24. Mengeluarkan zakat, infaq dan sodakoh secara rutin

25. Mempunyai tabungan haji

26. Memiliki biaya anggaran/tabungna untuk biaya sekolah

27. Semua anggota keluarga minimal telah menempuh pendidikan wajib 9 tahun

28. Ada jam wajib belajar dalam keluarga

29. Memberikan pendidikan nonformal seperti TPA dan kelompok belajar

30. Memiliki tabungan untuk keperluan mendadak

31. Anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/ kegiatan social

32. Membiasakan makan dalam keluarga

33. Melaksanakan rekreasi minimal 1 kali dalam 1 tahun

34. Tidak terjadi KDRT

35. Telah memiliki kartu keluarga/ KTP/SIM

36. Menghindari melihat TV yang dapat mempengaruhi perkembangan psikologi anak (ex: sinetron, film kekerasan, dll)

Klasifikasi KeluargaKlasifikasi Keluarga Ber-PHBS: Klasifikasi Pedukuhan Sehat Qiriyah Thoyyibah1. Merah(<25 % )2. Kuning(= 25% - 50% )3. Hijau (51% - 75%)4. Biru (≥76%)

1. Sehat Qiriyah Thoyyibah I (PHBSKS Biru < 25%)2. Sehat Qiriyah Thoyyibah II (PHBSKS Biru 25% - 50%)3. Sehat Qiriyah Thoyyibah III (PHBSKS Biru 50% - 75%)4. Sehat Qiriyah Thoyyibah IV (PHBSKS Biru > 75%)

K. P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)

No Nama Ibu Hamil

HPL Risiko Rencana Tempat Persalinan

Pendamping persalinan

Ambulan Calon Pendonor

Jml. Tabulin

Ket.

L. KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)

No Indikator Jumlah Persentase(%)1. Keluarga makan aneka ragam makanan

2. Keluarga (Ibu hamil dan Balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang BB

3. Keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari

4. Ibu hanya memberi ASI sampai umur 6 bulan

5. Keluarga biasa makan pagi

6. Keluarga mengkonsumsi suplemen gizi bagi yang membutuhkan

Penilaian Keluarga Sadar GiziNn No Klasifikasi Jumlah Persentase (%)

1 Kadarzi: Hijau (Jika semua kriteria iya)

2 Tidak Kadarzi: Kuning(Jika ada kriteria yang tidak dilakukan)

Jumlah

b. PENILAIAN RUMAH SEHAT

No Komponen dinilai Kriteria Nilai BobotHasil Nilai

I Komponen Rumah

25

A Langit-langit 1 Tidak ada 02 Ada, kotor dan rawan kecelakaan 13 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan serta

tinggi tidak kurang dari 2,75 m2*

B Dinding 1 Bukan tembok (Non Permanen) 12 Semi permanent 2*3 Permanen/ papan kedap air 3

C Lantai 1 Tanah 02 Papan/ plesteran yang retak atau berdebu 13 Diplester/ Ubin/ Keramik sebagian 2*4 Diplester/Ubin/ Keramik seluruhnya 3

D Jendela kamar tidur dan ruang keluarga

1 Tidak ada 02 Ada 1*

E Pintu 1 Ada pintu utama dan pintu belakang 12 Ada pintu ruang tidur 2*3 Ada pintu setiap ruang/kamar 3

F Ventilasi 1 Ada, luas <10% luas lantai 02 Ada, luas 10% luas lantai 1*3 Ada, luas >10% luas lantai 2

G Lubang asap dapur 1 Tidak ada 02 Ada 1*3 Ada asap dapur keluar dengan sempurna 2*

H Pencahayaan 1 Tidak terang,tidak dapat untuk membaca 02 Kurang terang 1

3 Terang, tidak silau dapat untuk membaca 2*I Kamar 1 Digunakan bersama untuk seluruh keluarga,

terbuka, tidak tertutup0

2 Tertutup tirai terpisah antara orang tua, anak laki-laki dan perempuan

1*

3 Tertutup pintu terpisah antara orang tua, anak laki-laki dna perempuan

2

J Mushola pribadi 1 Tidak ada ruangna khusus untuk sholat 12 Ada tempat khusus untuk sholat, dibatasi tirai 2*3 Ada ruang khusus dan permanen untuk sholat 3JUMLAHNilai x Bobot

II Sarana Sanitasi 25A Sarana air bersih 1 Ada,bukan milik sendiri 1

1. Sumur gali2. SPT3. PAM

2 Ada, milik sendiri 2*

3 Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 3

B Jamban (Sarana pembuangan kotoran)

1 Tidak ada 02 Ada, tidak memenuhi syarat 13 Ada dan memenuhi syarat 2*

C SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)

1 Tidak ada 02 Ada, jarak dengan sumber air <10 m 13 Ada, jarak dengan sumber air ≥ 10 m atau

dialirkan ke riol kota2*

D Sarana pembuangan sampah/tempat sampah

1 Tidak ada 02 Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup 13 Ada, kedap air dan tidak tertutup 2*4 Ada, kedap air dan tertentu 3JUMLAHNilai x Bobot

III Perilaku Penghuni

31

A Membuka jendela kamar tidur dengan ruang keluarga

1 Tidak pernah 02 Kadang-kadang 13 Setiap hari dibuka 2*

B Membersihkan rumah dan halaman

1 Tidak pernah 02 Kadang-kadang 13 Setiap hari 2*

C Membuang tinja (kotoran manusia) semua anggota keluarga

1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ halaman/ sembarangan

0

2 Kadang-kadang ke jamban 13 Setiap hari ke jamban 2*

D Membuang sampah 1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ halaman/ sembarangan

0

2 Kadang-kadang ke tempat sampah 13 Setiap hari ke tempat sampah 2*

E Menguras, menutup dan mengubur

1 Tidak pernah 02 Satu minggu sekali 1*3 Lebih dari 1 kali dalam 1 minggu 2JUMLAHNilai x Bobot

IV Lain-Lain 19A Kepadatan

Penghuni1 < dari 8 m2 per orang 12 > dari 8 m2 per orang 2*

B Tikus 1 Ada 12 Tidak ada 2*

C Lalat 1 > 5 ekor 12 ≤ 5 ekor 2*

D Kecoa 1 Ada 12 Tidak ada 2*

E Nyamuk 1 Ada 12 Tidak ada 2*

F Kandang ternak 1 Tidak terpisah dari rumah 02 Terpisah dari rumah, jarak <10m 13 Terpisah dari rumah, jarak >10m 2*JUMLAHNilai x BobotTOTAL

Keterangan:1. Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot2. Interpretasi hasil penilaian rumah

a. Rumah sehat = ≥ 1.157b. Rumah tidak sehat = < 1.157

*Syarat minimal rumah sehatNo Klasifikasi Jumlah Persentase (%)1 Rumah memenuhi kriteria …. ….2 Rumah tidak memenuhi kriteria …. ….

Jumlah