formalny wniosek o€przywrÓcenie stanowiska po ... - ny.gov .formalny wniosek o€przywrÓcenie

Download FORMALNY WNIOSEK O€PRZYWRÓCENIE STANOWISKA PO ... - ny.gov .FORMALNY WNIOSEK O€PRZYWRÓCENIE

Post on 28-Feb-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

FORMALNY WNIOSEK O PRZYWRCENIE STANOWISKA PO PATNYM URLOPIE RODZINNYM

Patny urlop rodzinny l PO Box 9030, Endicott, NY 13761-9030

Po skorzystaniu z patnego urlopu rodzinnego jest Pan/Pani upowaniony/-a do powrotu na to samo lub podobne stanowisko pracy.

Instrukcje dla pracownikaProsz zastosowa niniejszy formularz, jeli po zoeniu wniosku o patny urlop rodzinny lub jego skorzystaniu, Pana/Pani pracodawca: l Odmawia przywrcenia Pana/Pani na dawne lub podobne stanowisko; l Zwalnia Pana/Pani; l Redukuje Pana/Pani wynagrodzenie i/lub wiadczenia; l Podejmuje jakiekolwiek kroki dyscyplinarne.

Jeli sdzi Pana/Pani, e miaa miejsce ktra z powyszych sytuacji, musi Pana/Pani przy uyciu tego formularza zoy formalny wniosek o powrt na stanowisko. 1. Wypeni czci A i B formularza i podpisa potwierdzenie w czci C. 2. Dostarczy kopi wypenionego formularza do pracodawcy. Prosz NIE czeka na wypenienie przez niego czci E. 3. Po dostarczeniu formularza naley natychmiast wypeni cz D. 4. Wykona kopi formularza do wasnej dokumentacji. 5. Przesa orygina formularza na adres: Paid Family Leave, PO Box 9030, Endicott, NY 13761-9030.

Pana/Pani pracodawca w cigu 30 dni od daty zoenia* tego wniosku musi: 1. Przywrci Pana/Pani na to samo lub podobne stanowisko; lub 2. Wypeni cz E niniejszego formularza, wyjaniajc, dlaczego uwaa, e nie s wymagane adne dziaania naprawcze.

Jeli zostanie Pana/Pani przywrcony/-a przez pracodawc na stanowisko, nie s konieczne dalsze dziaania.

Jeli NIE zostanie Pan/Pani przywrcony/-a, NIE jest Pan/Pani usatysfakcjonowany/-a odpowiedzi pracodawcy lub pracodawca nie odpowie na niniejszy wniosek w cigu 30 dni, moe Pan/Pani zoy formularz skargi na dziaania dyskryminacyjne/odwetowe w zwizku z patnym urlopem rodzinnym (PFL-DC-120) dostpny na stronie www.ny.gov/PaidFamilyLeave. Pan/Pani i pracodawca bdziecie musieli stawi si na posiedzenie przed sdzi dziaajcym na mocy ustawy o wynagrodzeniach pracowniczych (Workers' Compensation Law Judge), ktry zdecyduje, czy prawo zostao naruszone. Jeli tak byo, pracodawca moe otrzyma nakaz przywrcenia Pana/Pani na stanowisko, wypaty zalegego wynagrodzenia i/lub zwrotu kosztw wynajcia adwokata.

Instrukcje dla pracodawcyNa mocy ustawy o wynagrodzeniach pracowniczych (Workers' Compensation Law) paragraf 203-b i 120 jeli pracownik zoy wniosek o skorzystanie z patnego urlopu rodzinnego: l Musi Pan/Pani przywrci go na dawne lub podobne stanowisko; l NIE wolno go zwolni; l NIE wolno redukowa jego wynagrodzenia ani wiadcze; l NIE wolno podejmowa wobec niego krokw dyscyplinarnych za zoenie wniosku o patny urlop rodzinny lub skorzystanie z niego. W cigu 30 dni od daty zoenia* tego wniosku musi Pan/Pani: 1. Przywrci pracownika na to samo lub podobne stanowisko; lub 2. Wypeni cz E niniejszego formularza, wyjaniajc, dlaczego nie zostanie umoliwione przywrcenie na stanowisko. Mona wysa

osobn odpowied, musi ona jednak zosta zaczona do niniejszego formularza. Wszystkie strony niniejszego formularza i zacznikw musz zosta wysane do pracownika, jego adwokata (jeli zosta wymieniony na tym formularzu) oraz do: Paid Family Leave, PO Box 9030, Endicott, NY 13761-9030.

Nieprzywrcenie pracownika na stanowisko moe skutkowa obcieniem Pana/Pani kosztami, ktrych pokrycie nie jest objte ubezpieczeniem. Jeli pracownik zosta przywrcony na stanowisko lub nie chce podejmowa dalszych krokw w ramach skargi na dziaania dyskryminacyjne/odwetowe po otrzymaniu Pana/Pani odpowiedzi na niniejszy wniosek, nie s wymagane dalsze dziaania. W przeciwnym razie po 30 dniach pracownik ma prawo do zoenia skargi do komisji ds. odszkodowa pracowniczych (Workers' Compensation Board). Jeeli komisja uzna, e zama Pana/Pani przepisy ujte w paragrafach 203-b i/lub 120 ustawy o wynagrodzeniach pracowniczych, moe nakaza przywrcenie pracownika na podobne stanowisko, przyzna utracone wynagrodzenie od koca urlopu wraz z odsetkami, przyzna koszty wynajcia adwokata i/lub naoy na Pana/Pani grzywn w wysokoci do 500 USD.

* Okres 30 dni rozpoczyna si w dniu powiadczenia przez pracownika dostarczenia niniejszego formularza do pracodawcy, ktry to dzie jest wymieniony w czci Powiadczenie dostarczenia niniejszego formularza.

PFL-DC-119 (1-18) Strona 1 z 3 Jeli potrzebna jest pomoc, naley kontaktowa si telefonicznie, dzwonic pod numer (844) 337-6303 www.ny.gov/PaidFamilyLeave

https://www.ny.gov/programs/new-york-state-paid-family-leavehttps://www.ny.gov/programs/new-york-state-paid-family-leave

Cz A (wypenia pracownik) Informacje dotyczce pracownika

Imi i nazwisko (nazwisko, imi, inicja drugiego imienia): Data urodzenia:

Adres do korespondencji:

Nr tel.: Numer ubezpieczenia spoecznego / numer identyfikacji podatkowej:

Informacje dotyczce pracodawcy (zgodne z danymi na odcinku pacowym)

Imi i nazwisko:

Adres do korespondencji:

Nr tel.: Federalny numer identyfikacyjny (FEIN):

Informacje na temat patnego urlopu rodzinnego Zaznaczy JEDN z poniszych pozycji:

Zosta zoony formalny wniosek o patny urlop rodzinny, ktry zosta przyznany. Data rozpoczcia: Data zakoczenia:

Zosta zoony formalny wniosek o patny urlop rodzinny, ktry nie zosta przyznany.

Inne (PROSZ WYJANI):

Data wniosku (PFL-1) lub wzmianki o patnym urlopie rodzinnym do pracodawcy (jeli dotyczy):

Rodzaj patnego urlopu rodzinnego: Nawizanie wizi z dzieckiem Opieka nad czonkiem rodziny Zdarzenie kwalifikujce zwizane ze sub wojskow

Informacje na temat adwokata (prosz wypeni ponisze pola, jeli korzysta Pan/Pani z usug adwokata w tej sprawie)

Imi i nazwisko:

Adres do korespondencji:

Nr tel.: Numer identyfikacyjny rady adwokackiej (jeli dotyczy):

Cz B (wypenia pracownik) Wniosek pracownika o przywrcenie stanowiska - Wypeniajc ponisze pola, prosz wskaza dziaania naprawcze, ktre wedug Pana/Pani musi podj pracodawca (zaznaczy wszystkie, ktre maj zastosowanie).

Zostaem/-am zwolniony/-a za zoenie wniosku o patny urlop rodzinny lub skorzystanie z niego i chc wrci do pracy.

Zoyem/-am wniosek o patny urlop rodzinny lub z niego skorzystaem/-am, a mj czas pracy zosta zredukowany lub zmieniony. Chc powrci do pracy zgodnie z tym samym harmonogramem, co przed zoeniem wniosku o patny urlop rodzinny lub skorzystaniem z niego.

Zoyem/-am wniosek o patny urlop rodzinny lub z niego skorzystaem/-am, a zakres moich obowizkw zmieni si na gorsze. Chc powrci do tego samego lub podobnego zakresu obowizkw, co przed zoeniem wniosku o patny urlop rodzinny lub skorzystaniem z niego.

Zoyem/-am wniosek o patny urlop rodzinny lub z niego skorzystaem/-am, a moje wiadczenia zostay anulowane lub zredukowane. Chc ponownego przyznania wiadcze na tym samym poziomie, co przed zoeniem wniosku o patny urlop rodzinny lub skorzystaniem z niego. (wiadczenia mog obejmowa na przykad ubezpieczenie zdrowotne).

Inne (PROSZ WYJANI):

Cz C (wypenia pracownik) POTWIERDZAM POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOCI KARNEJ, E ZGODNIE Z MOJ WIEDZ INFORMACJE, KTRE PODAEM/-AM W NINIEJSZYM FORMULARZU, S ZGODNE Z PRAWD.

Podpis pracownika Data

PFL-DC-119 (1-18) Strona 2 z 3 Jeli potrzebna jest pomoc, naley kontaktowa si telefonicznie, dzwonic pod numer (844) 337-6303 www.ny.gov/PaidFamilyLeave

https://www.ny.gov/programs/new-york-state-paid-family-leave

Cz E (wypenia pracodawca)

Cz D (wypenia pracownik) Powiadczenie dorczenia Prosz zoy do komisji i zatrzyma kopi do wasnej dokumentacji. Niniejszym zawiadczam pod rygorem odpowiedzialnoci karnej, e dostarczyem/-am kopi niniejszego formalnego wniosku o przywrcenie na stanowisko i wiadcze w odniesieniu do patnego urlopu rodzinnego do pracodawcy wymienionego powyej dnia w nastpujcy sposb (zaznaczy jedn z poniszych pozycji):

Data

Wysyka na adres pracodawcy podany w tym formularzu

Osobiste dorczenie do na adresIMI I NAZWISKO ADRES DO KORESPONDENCJI

Zacznik wiadomoci e-mail do: na adresIMI I NAZWISKO ADRES E-MAIL

Faks doNUMER FAKSU

Podpis pracownika Data

Odpowied pracodawcy na wniosek pracownika o przywrcenie go na stanowisko

Imi i nazwisko:

Adres do korespondencji:

Nr tel.: Federalny numer identyfikacyjny (FEIN):

Prosz przedstawi obron, zaznaczajc odpowiednie argumenty. Moe Pan/Pani take zaczy do niniejszego formularza dodatkow dokumentacj na ich poparcie.

Dziaania przedstawione w skardze pracownika na dziaania dyskryminacyjne/odwetowe zostay podjte z istotnych przyczyn biznesowych. S to nastpujce przyczyny:

Zmiana, na ktrej pracowa pracownik przed zoeniem wniosku o patny urlop rodzinny lub skorzystaniem z niego, zostaa zlikwidowana.

Nadgodziny, na ktrych pracowa pracownik przed zoeniem wniosku o patny urlop rodzinny lub skorzystaniem z niego, nie s ju dostpne.

Pracownik nigdy nie zoy wniosku o patny urlop rodzinny lub z niego nie skorzysta.

Pracownik/wnioskodawca nie by zatrudniony przez to przedsibiorstwo.

Inne (PROSZ WYJANI):

Podpis pracodawcy

PFL-DC-119 (1-18) Strona 3 z 3

Imi i nazwisko (drukowanymi literami)

Data

Uwaga dla pracodawcy: Ta strona musi zosta zoona wraz ze stron 2 niniejszego formularza podczas przedstawiania odpowiedzi.

Uwaga dla pracownika: Prosz dostarczy kopi wypenionego formularza pracodawcy, zoy kopi w komisji i zachowa kopi do wasnej dokumentacji.

Jeli potrzebna jest pomoc, naley kontaktowa si telefonicznie, dzwonic pod numer (844) 337-6303 www.ny.gov/PaidFamilyLeave

https://www.ny.gov/programs/new-york-state-paid-family-leave

oc- 400.1 version 11- 06.pdf

Ostrowski

D:20061103140637- 05'00'

D:20061103141710- 05'00'

FORMALNY WNIOSEK OPRZYWRCENIE STANOWISKA PO PATNYM URLOPIE RODZINNYM