FIZIOLOGIA HEMOSTAZEIFIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

Echilibrul fluido-coagulant (EFC)Echilibrul fluido-coagulant (EFC) = procesul de menţinere a fluidităţii sângelui - 2 procese natagonice• Hemostaza Hemostaza = procesul care asigură oprirea hemoragiilor ca urmare

a distrucţiei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reţele de fibrină.

• FibrinolizaFibrinoliza = procesul de degradare enzimatică a retelei de fibrină .

Hemostaza fiziologicăHemostaza fiziologică = ansamblul de fenomene la care participă factori celulari, tisulari,

vasculari şi umorali care asigură oprirea unei hemoragii rezultată în urma lezării peretelui capilar.

- 2 caracteristici: este efectivă numai in vivoopreşte numai hemoragiile vaselor mici.

Hemostaza fiziologică Hemostaza chirurgicală

Timpii hemostazei

I. Hemostaza primarăsau

timpul vasculo-plachetar

1.Timp vascular = vasoconstricţie reflexă2.Timp plachetar = formarea trombusului /dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundară sau

coagularea

1. Generarea complexului protrombinazic2. Sinteza trombinei3. Formarea şi stabilizarea fibrinei4. Sinereza şi retracţia cheagului cheag roşu definitiv

HEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETARHEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETAR

= succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a sângerării, permiţând realizarea condiţiilor necesare formării cheagului definitiv.

I. TIMPUL VASCULARI. TIMPUL VASCULAR

II. TIMPUL PLACHETARII. TIMPUL PLACHETAR

I. TIMPUL VASCULARI. TIMPUL VASCULAR este primul care intră în acţiune, fiind determinat de leziunea peretelui capilar.•Normal: perete vascular integru•Leziunea peretelui vascular => declanşează mecanismul hemostatic = vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor precapilare

- mecanisme

• mecanism miogen: leziunea determină direct contracţia fibrelor musculare interesate;

• mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS care se distribuie arteriolelor şi sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular stimulează reflex centrii vasoconstrictori medulari, ceea ce are ca rezultat vasoconstricţia la nivelul teritoriului afectat);

• reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente.

• mecanism umoral cu participarea

- amine vasoactive (serotonina din plachete şi catecolaminele din atmosfera periplachetară)

- derivaţi ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite)

• mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivaţi din endoteliu eliberaţi în urma leziunii CE; ex. endotelina

vasoconstricţie

reducerea debitului sanguin la nivelul leziuniifavorizarea aderării trombociteloracumularea precursorilor coagulării

5. FACTORI ELIBERAŢI DE ENDOTELIUL LEZAT

endotelină TROMBOCITE

1. MECANISM MIOGEN

4. MECANISM UMORAL

5-HTATxA2

neuronsenzitiv

ORTODROMIC ANTIDROMIC

fibrenervoasesimpatice

3. REFLEX DE AXON

2. MECANISM REFLEX SIMPATIC

Consecinţele vasoconstricţieiConsecinţele vasoconstricţiei sunt:

• reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea consecutivă a pierderilor sanguine• favorizarea aderării trombocitelor la nivelul structurilor subendoteliale expuse în urma denudării• permite acumularea precursorilor de coagulare activaţi la locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea hemostazei secundare.

Vasoconstricţia poate produce o reducere marcată a fluxului sanguin => se asigură hemostaza în vasele mici doar prin acest mecanism.

2.TIMPUL PLACHETAR2.TIMPUL PLACHETAR - începe imediat după timpul vascular. - normal, trombocitele nu aderă la endoteliul vascular intact deoarece:

- CE formează o suprafaţă neudabilă;- trombocitele nu sunt activate.

Intervenţia trombocitelor în hemostaza primară presupune:• distrugerea CE cu expunerea structurilor subendoteliale (fibre de

colagen, elastină, microfibrile necolagenice) • activarea trombocitelor = modificări funcţionale, biochimice şi

structurale dependente de acţiunea unor "inductori":-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina-puternici: trombina, tripsina-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-anticorp

ETAPEETAPE1. Aderarea plachetelor1. Aderarea plachetelor = procesul de fixare al trombocitelor de

structuri subendoteliale => strat unicelular.Mecanismul de aderare presupune:- un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele încărcate negativ

sunt atrase de sarcinile pozitive ale moleculelor de colagen; - un fenomen chimico-enzimatic cu ataşarea fermă a plachetelor la

peretele vascular: prin glicoproteine de pe membrana trombocitară care se leagă de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu.

Consecinţe:• mărirea volumului plachetar (swelling )• modificări conformaţionale: pierderea formei de disc + pseudopode• modificări enzimatice => formare de PG şi tromboxan A2, care

excită aparatul contractil al plachetei =>REACTIA DE ELIBERARE I = expulzarea în exterior a conţinutului corpilor denşi: ADP, Ca2+, serotonină, PG, Tx, Fp 4.

Direcţia de curgere a sângelui

Normal

Aderare

Granule alfa

ADP, Ca2+, serotonină, PG, TxA2

Eliberarea constituenţilor din granulele trombocitare

Granule dense

2. Agregarea trombocitelor

= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)

- activarea trombocitelor => expunerea GP care funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand şi fibronectină) => agregarea plachetelor activate.

- De plachetele aderate initial se fixeazănoi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax).

- Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor moderaţi)

- Ulterior:agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor puternici)

Direction of Blood Flow

Aderare Agregare

2. Agregarea trombocitelor

= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)

- activarea trombocitelor => expunerea GP care funcţionează ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand şi fibronectină) => agregarea plachetelor activate.

- De plachetele aderate initial se fixează noi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax).

- Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor moderaţi)

- Ulterior:agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor puternici)

- Celulele lezate din regiunea pericapilară eliberează tromboplastină, care difuzează spre trombusul plachetar lax => coagularea prin mecanism extrinsec => mici cantităţi de trombină care acţionează asupra plachetelor din trombus:

=> hiperpermeabilizarea membranei => pătrunderea Ca2+ plasmatic în plachete si activarea ATP-azei trombocitare => contracţia trombosteninei

REACTIA DE ELIBERARE II (RELEASE REACTION II) = expulzarea conţinutului granulelor, lizozomilor şi eliberarea trombosteninei.

Gp IbvWF

Dense GranuleIIIaIIb

IIIaIIb ADP

ADP

IIIaIIbFibrinogenED

DD

Agregarea trombocitelor

Granule alfa

ß-tromboglobulină

Pf4

PDGF

Fibrinogen

Factor V

ADP

Eliberarea constituenţilor din granulele trombocitaresub acţiunea trombinei

Granule dense

3. Metamorfoza vâscoasă

= fenomen de transformare trombocitară, cu distrugerea ireversibilă a membranelor celulare (produsă de enzimele lizozomale) şi eliberarea tuturor constituenţilor trombocitari (interni şi adsorbiţi pe suprafaţa membranară),

=> masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen = trombus (dop) alb trombocitar temporar

Un număr mic de trombocite agregate rămân nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de fibrină şi retracţia cheagului.

Granule alfa

Lizozomi

ß-tromboglobulină

Pf4

PDGF

Fibrinogen

Factor V

Hidrolaze

ADP

Distrugerea ireversibilă a membranelor celulare sub acţiunea enzimelor lizozomale

Granule dense

II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREAII. HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA

- realizează hemostaza permanentă

= o modificare a stării fizice a sângelui care trece din stare lichidă în stare de gel

- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă, cu participarea factorilor plasmatici ai coagulării sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :

• plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)

• tisulară (tromboplastina tisulară)

• plachetară (factorii plachetari)

NUMĂR DENUMIRE I Fibrinogen II Protrombină III Tromboplastină tisulară IV Ca2+ V Proaccelerină VI anulat VII Proconvertină VIII Factor antihemofilic A IX Factor antihemofilic B X Factor Stuart-Prower XI Factor antihemofilic C XII Factor Hageman XIII Factor stabilizator al fibrinei

FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII

FACTORII DE COAGULARE - GRUPE:FACTORII DE COAGULARE - GRUPE:Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII)Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activaţi de

mici cantităţi de trombină. !!Acţiunea prelungită a trombinei determină inactivarea acestor

factori.

Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X)Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori sintetizaţi la nivelul parenhimului hepatic în prezenţa vit. K.

- Caracteristica principală: pot lega ionii de Ca2+, capacitate dată de prezenţa în molecula lor a acidului -carboxi-glutamic.

- În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă ( resturile de acid glutamic nefiind carboxilate în poziţia ).

Factori ai fazei de contact (XI, XII)Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activaţi prin contactul cu structurile subendoteliale expuse în urma leziunii peretelui

Factorul III = tromboplastina tisularăFactorul III = tromboplastina tisulară

Factorul IV = Ca2+Factorul IV = Ca2+

Intrinsecă Extrinsecă

Comună

Hemostaza secundară - căi

Comună

Extrinsecă

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

VIII VIIIa+

+

+PL

Ca++

Contact activator (cu structurile subendoteliale)

IIa (Trombină)

CALEA INTRINSECĂ

II

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

VIII VIIIa+

+

+PL

Ca++

Extrinsecă

VII VIIa

+

+

Ca++

TF

TF

Comună

Intrinsecă

ContactActivator

CALEA EXTRINSECĂ

CalecomunăIXa

VIIIa+

+

+PL

Ca++

CaleIntrinsecă

X

XaV Va ++ +PL Ca++

II (Trombină)IIa

Fibrinogen

Fibrină

XIII(FSF)

XIIIa

Caleextrinsecă

VIIa

+

+

Ca++

TF

Cale

extrinsecă

Cale

comună

Cale intrinsecă

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

VIII VIIIa+

+

+PL

Ca++

Contactactivator

Prekalikreină

Sistem kinine

Kalikreină

Sistemul kininelor

Kininogen (HMWK)Kinină

Sinereza şi retracţia cheaguluiSinereza şi retracţia cheagului

• SinerezaSinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiţie este expulzat din ochiurile reţelei de fibrină volumului cheagului cu 15-20%. cheag lax (cheag lax ( în ochiurile retelei mai există de ser şi elemente figurate).

Mecanism creşterea densităţii filamentelor de fibrină (nu prin scurtarea lor).

• Retracţia cheaguluiRetracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrină sub acţiunea trombosteninei din trombocite.

Mecanism- se realizează cu participarea trombocitelor intacte localizate în nodurile reţelei

de fibrină - prin contracţia trombosteninei conţinute de trombocite fenomen de retragere

a pseudopodelor plachetare cu reducerea lungimii filamentelor de fibrină fixate de acestea cu expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului.

- procesul se desfăşoară cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - există energie doar pentru o singură retracţie, finală şi ireversibilă.

cheagul de fibrină ferm, definitiv.cheagul de fibrină ferm, definitiv.

Leziune perete vascular

AderareAgregare tr.

Vasoconstricţie CoagulCoagulareare

Cheag stabil

Formarea reţelei de fibrină

Reducerea pierderilor de sânge

Dop trombocitar