FISIOLOGIA PLAQUETARIA

Ana Hernando

CONCEPTO DE HEMOSTASIA

Proceso complejo que permite:

• Prevenir de forma contínua la pérdida espontánea de sangre

• Detener la hemorragia causada por daños al Sistema Vascular

Fases de la hemostasia

• Hemostasia primariaformación de un trombo plaquetario

• Coagulación o hemostasia secundariaformación de un trombo de fibrina

• Fibrinólisisrotura del coagulo de fibrina

SECUENCIA DE FENOMENOS EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Punción o lesión vascular

2. Vasoconstricción mediada por serotonina

3. Adhesión de plaquetas a la matriz subendotelial expuesta

4. Activación plaquetaria

5. Agregación reversible de plaquetas

6. Liberación de factores plaquetarios

7. Inicio de la síntesis de factores de coagulación: TROMBINA

8. Agregación irreversible de plaquetas dependiente de trombina

ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS

• Discos biconvexos

• 3-4 m de diámetro mayor por 0.5-1 m de diámetro menor

• Aspecto liso con aberturas de canales intraplaquetarios

Fragmentos de megacariocitos, células muy voluminosas (50 μm Ø) formadas en la médula ósea.

Cada megacariocito se fragmenta en 2.000 a 7.000 plaquetas, cuando aún se encuentra en la médula ósea, dando así lugar a las plaquetas que pasan ya a la sangre, donde circulan durante 8-10 días.

1/3 de las plaquetas se almacenan en el BAZO, donde son también eliminadas. En la eliminación de las plaquetas viejas colabora también el hígado.

Concentración normal de plaquetas en sangre varía entre 130.000 y 400.000 plaquetas/μL. La media es de unas 275.000 plaquetas/mm3. Esto implica una gran reserva funcional ya que bastarían 50.000-60.000 plaquetas/mm3 para asegurar su papel en la hemostasia.

Su producción es activada por un factor que actúa sobre las células germinales, la TROMBOPOYETINA producida por el hígado .

ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS

Discos biconvexos de 2 μm de diametrode color azul pálido en los que sediferencian tres zonas:

PeriferiaGlicocalixMembrana plasmáticaRegión de filamentos submembrana

CitoplasmaMicrofilamentos de tromboesteninasimilar al conjunto actina y miosinaMicrotúbulos

OrganelasGránulos alfaGránulos densosGránulos de glucógenoMitocondriasLisosomas

Estructura de las plaquetasMembrana plaquetaria Constituida por doble capa de fosfolípidos,

entre ellos el fosfolípido procoagulante,(f3p) sustancia activadora de la coagulación.

Sistema contráctil Se halla en el citoplasma y se compone de un anillo de microtúbulos y microfilamentos distribuidos por todo el citoplasma que son responsables de la contracción de la plaqueta

Sistema canalicular Tiene dos partes: el sistema canalicular abierto y el sistema tubular denso.

El sistema tubular denso acumula Ca++

Granulaciones

citoplasmáticas

•Gránulos densos: serotonina, Ca++, ADP y ATP•Gránulos alfa: fibrinógeno,fp4,FvW, fibronectina,•Lisosomas: contienen enzimas relacionadas con la lisis celular

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS

1. RELACION ESTRUCTURA-FUNCION:

• MEMBRANA PLAQUETARIA: INTERACCION CON EL EXTERIOR (RECEPTORES)

• Interacciones con ligandos en la lámina basal del endotelio lesionado

• Transducción de señales de ligandos circulantes

• Interacción con otras células de la sangre

• CITOESQUELETO: CAMBIO DE FORMA Y SECRECION

• Contracción celular

• Secreción del contenido de gránulos específicos

• GRANULOS ESPECIFICOS: ALMACEN DE PRODUCTOS ACTIVOS

• Moléculas pro-hemostáticas

• Moléculas pro-cicatrizantes

• Moléculas activadoras de plaquetas

• SISTEMAS DE MEMBRANA: AMPLIFICACION DE SUPERFICIE

• Interacción con componentes de mecanismos de activación

• Retención de sustancias

• ESTRUCTURAS INESPECIFICAS: FUNCIONES METABOLICAS DE MANTENIMIENTO

• Mitocondrias: metabolismo energético

• Vesículas de endocitosis y exocitosis: intercambio de nutrientes

• Lisosomas y peroxisomas: degradación de sustratos

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS

INTEGRINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA

• gp Ib:• Forma complejos en la membrana plaquetaria con gpIX y citoesqueleto• Receptor de contacto con la lámina basal endotelial: factor Von Willebrand• Posible receptor de la trombina• Es deficiente en los pacientes con Síndrome de Bernard-Soulier

• gpIa:• Receptor de colágeno y fibronectina

• Complejo gpIIb/IIIa:• Su formación es dependiente de Ca 2+• Receptor de fibrinógeno, factor Von Willebrand, fibronectina• Implicado en la unión plaqueta-plaqueta en la agregación• Diana de tratamientos antiplaquetarios (AbscixiMab o Tirofibán)• Es deficiente en pacientes con Tromboastenia de Glanzmann

• gp IV:• Posible receptor de colágeno y trombospondina

GLICOPROTEINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA

1. FUNCIONES GENERALES:

• Mediadores de los procesos de adhesión y agregación

• Receptores para ligandos extracelulares

• Participación en reconocimiento y fagocitosis

• Unión de proteínas del complemento

• Identidad antigénica

• Mediación de procesos de transporte de membrana

• Función como enzimas o como antiproteasas

• Estabilización de la membrana

• Contribución a la carga de superficie

RECEPTORES NO GLICOPROTEICOS DELA MEMBRANA PLAQUETARIA

1. CLASIFICACION FUNCIONAL:• Receptores activadores:

• ADP, Adrenalina, Colágeno, Serotonina, Trombina, Tromboxano A2• Receptores inhibidores:

• Prostaglandinas I2 y E1, Prostaglandina D2, Adenosina• Receptores de fármacos2. PAPEL DE LOS LIGANDOS DE RECEPTORES:• ADP:

• Su unión induce la expresión de gpIIb/IIIa• Induce la agregación a través de fibrinógeno• Inhibe la adenil ciclasa

• Adrenalina (receptores adrenérgicos):• Induce agregación sin cambio de forma• Potencia la acción de otros agonistas

• Tromboxano A2:• Induce la movilización de Ca2+ intracelular• Potencia la acción de otros agonistas

• Prostaglandinas:• Inducen la activación de adenil ciclasa• El AMPc aumentado inhibe la activación de plaquetas

GRANULOS ESPECIFICOS DE LAS PLAQUETAS

• Gránulos alfa:

• Proteínas específicas plaquetarias:

• P-selectina, -tromboglobulina

• Factor plaquetario 4 (FP4)

• Proteínas comunes con el plasma:

• Fibrinógeno, albúmina, fibronectina

• Gránulos densos:

• Serotonina, pirofosfato, ADP, Ca2+, cationes

• Las plaquetas intervienen en la detención de las hemorragias (hemostasia).

• Sobre todo a nivel de la hemostasia primaria, en la formación del trombo blanco.

• También en la coagulación propiamente dicha, a través de la liberación de factores.

FUNCION DE LAS PLAQUETAS

• Formación del trombo blanco plaquetario.– Adhesión– Activación– Agregación

• Almacenamiento y producción de factores.– f1p; f2p; f3p; f4p; fibrinógeno; von Willebrand; FV;

FXIII; trombostenina.

FUNCION DE LAS PLAQUETAS

1) AdhesiónForman el tapón plaquetario por agregación tras adhesión

al colágeno subendotelial.Necesitan el factor de von Willebrand, un componente

del factor VIII, que enlaza la glicoproteína Ib de la membrana plaquetaria con la pared vascular

2) Activación :Secreción o liberación a la sangre ADP para estimular la agregación plaquetaria Serotonina y tromboxano A2 para activar el espasmo vascular Factor XIII para estabilizar la red de fibrina3) Agregación

La agregación está favorecida por el ADP y el tromboxano A2, que son agentes activadores de este proceso, mientras que la prostaciclina producida por el endotelio vascular es un agente antiagregante.

La agregación se lleva a cabo gracias a la formación de enlaces entre el fibrinógeno del plasma y glicoproteínas de la membrana de las plaquetas como la IIb y la IIIa.4) Retracción del coágulo.

Debido a la contracción de proteínas citosólicas de las plaquetas (tromboestenina) .

FORMACION DEL TROMBO PLAQUETARIO

ADHESIÓN DE LAS PLAQUETAS

• Tras la sección de un vaso las primeras plaquetas que escapan se adhieren a las fibras de colágeno, a las microfibrillas y al subendotelio.

• Es rápida (1-2 sg) e irreversible.

• Este contacto produce la liberación de ADP y con ello la activación de las plaquetas.

TAPÓN HEMOSTÁTICOADHESIÓN ACUMULACIÓN Y COHESIÓN

•Exposición a Colágeno•Unión con vWF

•Síntesis de TxA2

•Secreción de ADP•Unión del fibrinógeno

COAGULACIÓN SUPERFICIAL CONSOLIDACIÓN

•Fosfolípidos coagulantes disponibles

•Contracción de actinomiosina plaquetaria

ACTIVACIÓN DE LAS PLAQUETAS

• Cambios morfológicos: tiene lugar la metamorfosis viscosa, con transformación

de la forma de disco y aumento de seudópodos.

• Alteraciones de membrana: formación de receptores que aumenta la agregación.

• Estimulación de la síntesis. Ver esquema.

• Desgranulación y liberación de sustancias.

PLAQUETAS

cambios morfológicos por activación

microtúbulos

1m

microfilamentos

gránulos

ACTIVACION DE LA PLAQUETA

Hemostasia4

LA PLAQUETA

Agregación. Si la lesión es grande, es ireversible.

ESTIMULACIÓN DE LA SÍNTESIS

Ac. Araquidónico

Tromboxano A2

Movilización del Caintracitoplasmático

Contracción de los trombocitos

Prostaciclinas

Inhibición dela agregación

Vasodilatación

Prostanglandinas

Estimulo dela agregación

Vasoconstricción

AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS

• Es un entramado de plaquetas entre si.• Este agregado plaquetario es lo que se

conoce como trombo blanco.• El trombo blanco es inestable y

reversible.• Para que sea irreversible debe

contraerse mediante la trombostenina plaquetaria.

SubendotelioSubendotelio

vWF Cél. endotelial

GPIIb-IIa

Adherencia plaquetar

Agregación plaquetar

GPIb/IX

GPIa-IIaColágeno Factor tisular

Plaqueta esférica con seudópodos

vWF: factor von Willebrand

FGN: fibrinógeno

GPIIb/IIIa

FGN

Colágeno

SÍNTESIS DE FACTORES

• Las plaquetas también sintetizan o contienen sustancias que intervienen en la coagulación del plasma sanguíneo.

Factor plaquetario 3 (f3p): atrae a otros factores de la coagulación y facilita su reunión. Es necesario para iniciar la coagulación por la vía intrínseca

Fibrinógeno: es la factor plasmático I de la coagulación. Fundamentalmente se encuentra en el plasma pero una pequeña parte de él está contenida en los gránulos alfa de las plaquetas y en la superficie de las mismas

Factor Von Willebrand: una parte se encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas. Contribuye a la adhesión y ayuda al mantenimiento plasmático del factor VIII-C de la coagulacón

Factor V: Un 25% de la cantidad total se almacena en los gránulos plaquetarios.

Factor plasmático XIII: se encuentra un porcentaje en las plaquetas que oscila entre el 30 y el 50%

HEMOSTASIA PRIMARIA: PLAQUETASContacto

Adhesión

Plaquetas

Lesión

Liberación

Agregación

Fosfolípidos

Coagulación

Diatesis Hemorrágica Trombopática

Normal: 275,000 plaquetas/μL (130,000-400,000 plaquetas/μL)

TROMBOCITOSISHasta 1.000.000 plaquetas/μL

Ferropenia => estimulación hematopoyética elevadaEsplenectomía: Falta de eliminación de plaquetas

TROMBOCITEMIASuele superar el 1.000.000 plaquetas/μL

Síndrome mieloproliferativo de los megacariocitosPlaquetas elevadas pero de aspecto y función anormales

TROMBOPATIASPlaquetas normales en cantidad pero funcionalmente anormales

Alteración de la membranaSíndrome de Bernard-Soulier (falta gp-Ib=> falla adhesión)S. Glanzman o Tromboastenia (falta gp-IIb y gp-IIIa => falla

agregación Alteración del contenido intracelularSíntesis de tromboxano A2 alterada (falla agregación y espasmo

vascular)Disfunción asociada a enfermedad primaria

Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, fármacos, etc .

Sindrome Hemorragico

Pruebas de laboratorio•Hemostasia Primaria:•Recuento de plaquetas - Trombocitopenia•Frotis - macroplaquetas•Tiempo de sangría - Función plaquetaria = 5’•Test de agregación plaquetaria - disfunción

plaquetaria•Tiempo de retracción de coágulo - 15-20’ (60’) < 1.000/ul. plaquetas