anderson arango taborda. hemostasia primaria - lesion del endotelio -adhesion plaquetaria -...

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Anderson Arango Taborda

COAGULACION

HEMOSTASIA PRIMARIA

- Lesion del endotelio-Adhesion plaquetaria

- Degranulacion plaquetaria- Fijacion del factor X y activar coagulacion.

- Agregacion plaquetaria

HEMOSTASIA SECUNDARIA

Objetivo: formar un coagulo estable de fibrina.

-Factores de coagulacion.-Vias intrinseca, extrinseca y comun.

-Fibrinolisis

ADP, sero, Ca, TXA2

Fisiología de la Coagulación

F. COAGULACION

Vit K dependientes: II, VII, IX, X, PC y PS.

Sensibles a IIa: I, V, VIII, XIII, PC.

Sist. De contacto: XII, XI, quininogeno y precalicreina.

Vias…

Factores de la Coagulación

Factor Nombre Factor Duración de la Vida Media

I Fibrinógeno 4 a 5 díasII Protrombina 3 díasIII Tromboplastina Tisular

IV CalcioV Proacelerina, F. Labil 1 día

VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horasVIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horasvW Factor von Willebrand 12 a 18 horas

IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas

X Factor Stuart 1 a 2 horas

XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas

XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas

XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días

Vías de coagulación y su regulación

Ca= Calcio; KAPM= Kininógeno de alto peso molecular; PK= Prekalicreína; FL= Fosfolípidos; FIPT-1= Factor inhibidor de activador de plasminógeno tisular; tPA= Activador de plasminógeno tisular; -2PI= alfa 2 antiplasmina.

FIBRINOLISIS

PRUEBAS BASICAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA

PRUEBAS BASICAS DE COAGULACION

HEPARINAS

FRACCIONADAS NO FRACCIONADAS

Heparina calcica - SCHeparina sodica - IV (SP)

Bajo peso molecular - SC

Actuan sobre la via intrinseca de la coagulacion

Actividad anti-XaMenor riesgo sangrado

Potencian la ATIIIEvaluar con TTPa

Contraindicaciones: sangrado activo, HTA no controlada, Cx ocular o SNC recientes, insuficiencia renal (HBPM).

Efectos secundarios: sangrado, trombocitopenia, necrosis cutanea, osteoporosis, hipersenccibilidad, alopecia.

Cuando el TEP ocurre en el postoperatorio de cirugía mayor, la heparina NO puede iniciarse antes de 12 ó 24

horas después

Embarazo: debe manejarse solo con HNF o HBPM, ya que están contraindicados los cumarinicos.

Las ventajas de la HBPM : no requiere monitoreo y reduce el riesgo de osteoporosis y de trombocitopenia

Los anticoagulantes orales deben iniciarse 1 a 2 días después de iniciada la heparina y mantener esta ultima

de 4 a 5 días.

Riesgos temporales: anticoagulacion de 3-6 meses.FR desconocido: 6 meses.

Asoiado a malignidad o recurrencia: indefinidamente.

TENER EN CUENTA QUE:

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Eficacia superior.Seguridad Similar o superior.Mayor Biodisponibilidad.Dosificación: 1 o 2 /día.No requieren control por laboratorio.

Administración subcutánea. Menor incidencia de Trombocitopenia inducida por Heparina.

Tratamiento domiciliario.

Los pacientes que requieren HBPM Y PESO >90 Kg deben recibir enoxaparina o

tinzaparina, pero NO dalteparina por el riesgo de no obtener un rango terapéutico

Enoxaparina: SubcutáneaDosis: 1 mg/Kg c/12h O Dosis:

1,5mg/Kg/ C/24h Cáncer, Peso 101 - 150 Kg,

Coagulo extenso, IMC: 30 -40

Dalteparina: dosis de 200 UI/Kg (máximo de 18000 UI)

por 30 días. Luego se continua 150 UI/Kg.

Tinzaparina: Subcutánea. Dosis usual de 175 UI/Kg.

Contraindicada en mayores de 70 y en los que tienen insuf.

renal porque se ha aumentado la mortalidad en ellos.

VENTAJAS FRENTE A OTRAS HEPARINAS• Niveles de anti factor Xa.

CONTROLAR

• Control el pacientes obesos, ERC, desnutrición y embarazadas. CUIDADO

• Contraindicación ERC estadio IV – V

• Aumento concentraciones de Antifactor Xa.

CONTRAINDICADO

HEPARINA NO FRACCIONADALa HNF es preferida cuando existe alguna de las

siguientes circunstancias:

Persistente hipotensión debida a EP

Riesgo aumentado de sangrado

Cuando la Trombolisis es considerada

Preocupación sobre la

absorción subcutánea

Monitoreo - Se valora el objetivo terapéutico por el

TPT c/4 a 6 horas.- El TPT debe mantenerse entre 1,5 a 2,5

veces el valor control. -Se ha demostrado que al alcanzar un TPT a las 24 h de un EP reduce recurrencias.

- AntiXa 0,3 a 0,7 UI/ml Dosis Infusión continua Se administra un bolo inicial de 80 UI/Kg, seguido por una

infusión de 18 UI/Kg.

HEPARINA DE ULTRA BAJO PESO MOLECULAR

FondaparinuxDosis

subcutánea una vez al día.

5 mg para pacientes que pesan < 50 kg;

7,5 mg para pacientes entre

50 y 100 Kg;

10 mg para pacientes >100Kg

• Profilaxis en pacientes con F de riesgo para trombosis venosa: Reposo prolongado, hiperviscosidd, ICC, cirugía abdominal, pélvica u ortopédica: 5000 U sc cada 8-12 h

• Anticoagulante: cuadros embólicos con trombos, algunos IAM, luego de trombosis, tromboembolia venosa, pulmonar, angina inestable.

INDICACIONES DE LA HEPARINA

EFECTOS ADVERSOS HEPARINA

• Alergia• Hipersensibilidad: escalofrió, fiebre, urticaria y choque anafiláctico• Se ha visto osteoporosis en dosis de más de 15000 U por seis meses.• Trombocitopenia idiosincrática.

DOSIS• Individualizada, buscando TPT una y media por encima del

control normal del lab (60-90)• Empezar con carga IV de 5000-10000 U (75 u/kg peso) y seguir

con infusión continua de 1000 a 1200 u hora.

ANTICOAGULANTES VÍA ORAL• Warfarina: Bloquea la regeneración de la vitamina K reducida, llevando a una deficiencia

fucional, incapacitando la carboxilación de residuos de ácido Glutámico para activar F II, VII, IX, X y proteínas S y C.

INDICACIONES

• Seguir la anticoagulación oral, ambulatoria y por tiempo recomendado en: TVP, IAM, si se requiere anticoagulación, FA, Válvulas cardíacas orgánicas y mecánicas; TEP, Embolia cerebral.

• Se individualiza según el control del TP que define dosis e intervalos

Se recomienda iniciar 10 mg el primer dia, luego 5 mg hasta un INR indicado según la patología: • TVP: desde antes de la cx : entre 2 y 3• Tromboembolia P: se inicia tan pronto como se pueda: 2y 3• FA: entre 2 y 3• Válvula protésica mecanica: 2.5 a 3.5• IAM alto riesgo: 2-3• ACV: 2-3

EA• Hemorragia al exceder dosis como: choque anémico, hematomas gigantes,

hematuria, etc / plasma fresco o vitamina k según el caso • Necrosis cutánea en pacientes con deficiencia de proteína C

CI: pacientes contraindicados para anticoagulaciónDiscrasias sanguínea, HTA descontrolada, enfermedad ácido péptica, sangrado reciente, cx reciente.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSSUPRIMEN LA FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS

Aspirina: angina de pecho, IAM, ECV Tromboembólico,

prevención de TV y Embolia pulmonar; después de interv.

Vasculares. 100 mg/ dia

Dipiridamol: su efecto se basa en la inhibición de captación de adenosina

Profilaxis primaria de tromboembolia en pctes con válvula

protésica1-2 tab cada 8 h

Tienopiridinas: (ticlopidina)Neutropenia: 2.4%, púrpura TT, hemorragias, nauseas y diarrea,

urticaria, hepatitis e ictericiaNo en embarazo ni lactancia

200 mg dos veces al día

Clopidrorel:Eventos ateroscleróticos en ACV

reciente, IAM reciente o estabilización de enfermedad

arterial periférica. Exantema, diarrea, gi, hemorragias

75 a 150 mg día

TROMBOLÍTICOS Y FIBRINOLÍTICOS• Requieren grupos de trabajo debidamente entrenados. • IAM, TEP, ECV oclusiva• Prourokinasa• activador tisular del plasminógeno: Fco x 50 mg/50 ml• Estreptoquinasa: vial de 750.OOO y 1500000 u• Uroquinasa: No disponible en colombia

Prevención del Tromboembolismo VenosoResumen Recomendaciones CHEST 2008

• Política de Tromboprofilaxis– Cada Hospital debe definir un protocolo escrito de

prevención del Tromboembolismo (Categoría IA)– Definir estrategias que aumenten la adherencia al

protocolo como:• Uso de soporte informático para toma de decisiones• Ordenes preimpresas• Capacitación periódica• Auditorías periódicas y evaluación• Retroalimentación con base en éstos

Recomendaciones Generales


• Utilización de métodos mecánicos de tromboprofilaxis– Utilizar métodos mecánicos en pacientes con alto

riesgo de sangrado (Categoría IA) o como complemento de la anticoagulación (Categoría IIA)

– Prestar atención cuidadosa a los pacientes en quienes se utilicen métodos mecánicos con el fin de garantizar el buen uso de éstos.



• Aspirina y Tromboprofilaxis– No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina

como profilaxis del TEV en ningún tipo de paciente.


• Dosis de anticoagulante– Seguir las recomendaciones de cada fabricante

Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008

• Esquema 1:– Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis usuales para

pacientes de alto riesgo iniciando:• 12 horas antes de la cirugía o• 12 a 24 horas del postoperatorio o• 4 a 6 horas del postoperatorio

– A la mitad de la dosis e incrementar ésta a la usual al día siguiente.

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaRemplazo de Cadera (Electiva)

Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de anticoagulación:


Esquema 2Fondaparina:• 2,5 mg 6 a 24 h después de la cirugía


Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de anticoagulación:

Esquema 3Antagonistas de Vitamina K (AVK)• Ajustar la dosis en el preoperatorio o la noche anterior a la intervención


• Aspirina (Categoría IA)• Dextran• Heparina No fraccionada en dosis bajas• Medias con gradiente de presión• Bomba venosa del pie


No se recomienda el uso exclusivo de:


• Utilización óptima de los métodos mecánicos de tromboprofilaxis como la bomba venosa de pie o la compresión neumática intermitente (IPC) (Categoría IA)


En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado


Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes:– Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Dosis habitual para alto

riesgo)

– Fondaparina– Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK)

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaRemplazo de Rodilla

La Utilización de Compresión Neumática Intermitente (IPC) al igual que la Bomba Venosa del Pie (VFP) pueden considerarse como una opción para la tromboprofilaxis (Categoría IA)


• Aspirina (Categoría IA)• Heparina No fraccionada en dosis bajas• Bomba venosa del pie

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaRemplazo de Rodilla

NO SE RECOMIENDA la utilización de los siguientes métodos en forma exclusiva para la profilaxis


• Utilización óptima de los métodos mecánicos de tromboprofilaxis como la bomba venosa de pie o la compresión neumática intermitente (IPC) (Categoría IA)

• Una vez disminuya el riesgo de sangrado adicionar o sustituir por tromboprofilaxis farmacológica.

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaRemplazo Rodilla

En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado


• Movilización Precoz (Categoría 2B)

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaArtroscopia de Rodilla

En Pacientes sin FR adicionales

En Pacientes con FR adicionales o después de procedimiento complicado

• Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo Peso Molecular (Categoría IA)


Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes:– Fondaparina (Categoría IA) – Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Categoría IB)– Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK) (Categoría IB)– Dosis bajas de Heparina no fraccionada (HNFDB) (Categoría IB)

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaCirugía por Fractura de Cadera

No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina (Categoría IA)


• Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo peso molecular o Bajas dosis de Heparina no Fraccionada durante el tiempo que dure la hospitalización antes de la cirugía. (Categoría IC)

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaCirugía por Fractura de Cadera

Utilización de tromboprofilaxis mecánica (Categoría IA).Una vez disminuya el riesgo de sangrado sustituir o adicionar

Tromboprofilaxis farmacológica (Categoría IC)

En caso de retraso de la Cirugía

Pacientes con alto riesgo de sangrado


• Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) antes de la Cirugía o en posoperatorio inmediato.

• Si se utiliza Fondaparina iniciar 6 a 8 horas después de la Cirugía o al día siguiente.

Recomendaciones Cirugía OrtopédicaOtras Cirugías Mayores

Inicio de la Tromboprofilaxis


Recomendaciones Cirugía Ortopédica

Detección de Trombosis Venosa Profunda antes de Alta Hospitalaria

En pacientes asintomáticos no se recomienda el uso de métodos rutinarios para la detección.


Recomendaciones Cirugía Ortopédica

Duración de la Tromboprofilaxis

En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera, Rodilla o Cirugía por Fractura de Cadera la Tromboprofilaxis debe durar mínimo 10 días (Categoría IA)En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera se recomienda que debe extenderse hasta 35 días posteriores a la cirugía (Categoría IA)Las opciones para profilaxis prolongada son:•Heparina de Bajo Peso Molecular (Categoría IA)•Antagonistas de la Vitamina K (Categoría IB)•Fondaparina (Categoría IC)

Prevención del TromboembolismoRecomendaciones Guías AAOS

• No están diseñada para uso exclusivo• La decisión del tratamiento depende de las

características de cada paciente.• Los tratamientos y procedimientos deben ser

concertados entre Médico, Paciente y otro Profesionales de la Salud.


• No se recomiendan en forma rutinaria después de cirugía de tamizaje con ecografía duplex en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla (Grado de recomendación fuerte)

• Los pacientes sometidos a Artoplastia de cadera o rodilla “per se” ya tienen alto riesgo de Tromboembolismo venoso.– El médico debe considerar un riesgo más alto de

tromboembolismo en pacientes con antecedentes de un episodio anterior (Grado de recomendación malo)

– No hay evidencia clara que el antecedente de trombosis venosa profunda en paciente sometido a cirugía de cadera o rodilla aumente el riesgo de tromboembolismo ( Evidencia no concluyente)


• Los pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla tienen un mayor riesgo de sangrado secundario a complicaciones.– No existen pruebas fiables– Evaluar cada paciente para investigar trastornos de

coagulación como: (Consenso)• Hemofilia• Enfermedad Hepática Activa

– La evidencia actual no es clara sobre factores distintos a los mencionados que incrementen el riesgo de sangrado. (No Concluyente)


• Suspensión de antiagregantes plaquetarios (Aspirina, Clopidrogel, entre otros) antes de someter un paciente a artroplastia de cadera o rodilla. (Moderado)

• Uso de Agentes Farmacológicos y/o dispositivos de compresión mecánica para la prevención del tromboembolismo en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla que no tienen otros factores de riesgo. (Moderado)

• No hay evidencia clara acerca de cual es la mejor estrategia profiláctica. (No concluyente)


• No hay pruebas confiables acerca del tiempo que debe durar la profilaxis. Debe discutirse entre Médico y Paciente. (Consenso).

• En ausencia de evidencia fiable, se recomienda que pacientes con antecedente de Tromboembolismo sometidos a artroplastia de Cadera o Rodilla reciban profilaxis farmacológica y dispositivos médicos de compresión. (Consenso)

• Hay consenso en que pacientes con transtornos de coagulación o enfermedad hepática activa deben recibir profilaxis con dispositivos mecánicos de compresión. (Consenso)


• Los pacientes se deben someter a movilización temprana después de una cirugía de cadera o artroplastia de rodilla, actividad de bajo costo y riesgo mínimo para el paciente. (Consenso)

• Se sugiere el uso de Anestesia neuroaxial (intratecal, epidural y espinal) en pacientes de Artroplastia de cadera o rodilla para ayudar a limitar la pérdida de sangre. (Moderado)

• No hay evidencia sobre la utilidad de los filtros venoso de la cava inferior en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa residual. No se recomienda su uso. (Inconcluso)

GRACIAS

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