fiebre de origen desconocido

5/17/2018 Fiebre de origen desconocido - slidepdf.com

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FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO



La temperatura corporal es controlada por el centrotermorregulador del hipotálamo anterior

El organismo mantiene una temperatura constantecon pequeñas fluctuaciones porque este centro

mantiene el equilibrio entre producción yeliminación de calor

La temperatura normal de un adulto puede variar en

función de sus características, edad y actividadfísica. Además, presenta un ritmo circadiano, convalores más bajos por la mañana y máximos al finalde la tarde



La fiebre es una respuesta fisiológica muy compleja delorganismo a algún tipo de agresión



Temperatura corporal normal: Temperatura axilar de 36 +/- 1°C

Febrícula: Temperatura axilar de 37’2 - 37’7 °C

Fiebre:

Reajuste al alza del centro termorregulador Temperatura axilar ≥ 37’8 °C

Hipertermia: El punto de ajuste del centro termorregulador no cambia Temperatura axilar >39 °C, por aumento excesivo de la producción o disminución de la

capacidad de eliminación del calor corporal

Hiperpirexia:

El centro termorregulador ha fracasado Temperatura axilar > 41 °C (o aumento descontrolado >1 °C/hora, al menos durante dos

horas) Se considera temperatura potencialmente letal ≥ 43 °C Asociada con hemorragias del sistema nervioso central e infecciones graves



FIEBRE DEORIGEN

DESCONOCIDO



Petersdorf y Beeson (1961):

Fiebre > 38’3 °C en varias ocasiones

Duración > 3 semanas

No se llega al diagnóstico tras estudio duranteuna semana de ingreso hospitalario



Durack y Street (1991):

Fiebre de origen desconocido clásica:

Fiebre > 38’3 °C determinada en varias ocasiones Duración > 3 semanas Ausencia de diagnóstico etiológico tras 3días de estancia hospitalaria o 3 visitas

extrahospitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas

Fiebre de origen desconocido nosocomial:

Hospitalizados por proceso agudo, sin clínica previa al ingreso No se llega al diagnóstico tras 3 días de estudios en el hospital (incluyendo 2 días de

incubación de cultivos microbiológicos)

Fiebre de origen desconocido en neutropénicos:

Recuento de neutrófilos < 500/μL (o en riesgo de disminución por debajo de esta cifra en1 - 2 días)

No se llega al diagnóstico tras 3 días de estudios en el hospital (incluyendo 2 días deincubación de cultivos microbiológicos)

Fiebre de origen desconocido asociada al VIH:

Infección por VIH confirmada Duración > 4 semanas en pacientes ambulatorios o de 3 días en pacientes hospitalizados

(incluyendo 2 días de incubación de cultivos microbiológicos)



No existen patrones semiológicos de fiebreespecíficos

Un tipo de fiebre puede corresponder adiversas enfermedades y un mismo proceso

puede expresarse en un amplio espectro decurvas febriles



FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO CLÁSICA



La causa más frecuente son las infecciones (41’2%):

Tuberculosis (35’5%):

Sobre todo formas diseminadas Búsquedas dirigidas:

Tubérculos coroideos en fondo de ojo Micobacterias en sangre, orina o jugo gástrico

Habitualmente diagnóstico invasivo:

Biopsia: ósea, ganglionar, hepática Laparoscopia con cultivos y PCR en material tisular

Abscesos abdominales y pélvicos:

Situaciones predisponentes:

Enfermedad inflamatoria intestinal Cirrosis Diabetes Apendicitis Diverticulitis Tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores Cirugía reciente



Infección por Citomegalovirus

Endocarditis con hemocultivos negativos Brucelosis Fiebre Q Psitacosis Leptospirosis Osteomielitis Colangitis

Sinusitis Prostatitis Abscesos dentarios



Neoplasias (19’3%):

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin (51’7%):

Con las técnicas de imagen actuales han disminuido su frecuencia Suelen corresponder a formas de presentación en estadíos avanzados y/o

adenopatías retroperitoneales Mayor utilidad diagnóstica: Ecografía, TAC abdominal y biopsia de médula

ósea o de adenopatías

Leucemias

Carcinoma renal, hepático, pancreático, colon, gástrico:

Con las técnicas diagnósticas actuales raramente son causa de fiebre de

origen desconocido Excepción: Adenocarcinoma de colon. Sospecharlo ante:

Fiebre recurrente o episódica Historia familiar de poliposis colónica Anemia microcítica inexplicada Bacteriemia espontánea por S. Bovis o E. Coli



Mieloma múltiple

Mixoma auricular

Cuadro constitucional Fiebre

Artralgias Anemia Raynaud Clínica de estenosis mitral Soplo que varía con posición Fenómenos embólicos :

Accidente isquémico cerebral transitorio Cardiopatía isquémica



Colagenosis (13’7%):

Jóvenes:

Poliarteritis nodosa:

Fiebre Mononeuritis múltiple, polineuropatía Artritis, artralgias, mialgias Nódulos subcutáneos, púrpura palpable, livedo Insuficiencia renal Dolor abdominal Epidídidmo-orquitis Hipertensión arterial Asociación con VHB

Enfermedad de Still:

Fiebre alta en agujas, recurrente irregular, durante meses o años como única manifestación Artralgias o artritis Odinofagia Exantema maculopapular transitorio Linfadenopatía Hepatoesplenomegalia Serositis silente Laboratorio:

Leucocitosis con neutrofilia, ↑ VSG y ferritina ANA y factor reumatoide negativos



> 65 años:

Arteritis de la temporal:

Causa más frecuente en este grupo de edad

Cefalea Dolor a la palpación de la temporal Engrosamiento, nódulos, ausencia de pulso Fiebre inexplicada Anemia Claudicación mandibular

Amaurosis fugax VSG elevada Ecografía doppler - color de las arterias temporales:

Halo hipoecoico periarterial temporal apoya diagnóstico y realización de biopsia

Polimialgia reumática Arteritis de Takayasu Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) Crioglobulinemia mixta Lupus eritematoso sistémico Enfermedad mixta del tejido conectivo Enfermedad de BehÇet



Miscelánea (13’1%):

Enfermedades granulomatosas (30,8%):

Hepatitis granulomatosa Sarcoidosis

Fiebre facticia:

Sospecharla ante:

Trabajadoras del ámbito sanitario Fiebre ≥ 42 °C Defervescencia rápida sin sudoración Buen aspecto general Ausencia de alteraciones en exploración física y analítica

(hemograma y VSG normales)



Enfermedades hepáticas:

Hepatitis alcohólica

Trastornos endocrinológicos:

Tiroiditis subaguda Hipertiroidismo Feocromocitoma Addison

Tromboembolismo pulmonar Síndrome mielodisplásico Síndromes autoinflamatorios Enfermedad de Fabry Hemocromatosis

Enfermedad de Crohn

Turistas:

Paludismo Fiebre tifoidea Infección por el VIH



FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO NOSOCOMIAL



Asociada a manipulaciones instrumentales, procedimientos diagnósticos invasivos, cirugía de

alto riesgo, inmovilización y administración de fármacos

Fiebre por fármacos Colecistitis alitiásica (Infarto agudo de miocardio)

Pancreatitis Flebitis Infección de catéter Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar Hematomas Abscesos Úlceras infectadas

Enterocolitis por Clostridium difficile Infecciones graves por Candida spp.:

Cirugía amplia Catéter central Nutrición parenteral Uso previo de antibióticos de amplio espectro

Sinusitis y traqueobronquitis nosocomiales: Ventilación mecánica Sonda nasogástrica

Pacientes neurológicos:

Infecciones urinarias por sonda vesical Neumonías aspirativas

Efecto de masa intracraneal



FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO EN

NEUTROPÉNICOS



Causa más frecuente de fiebre en estos pacientes

Infecciones fúngicas graves: Según gravedad, duración de neutropenia y número deciclos de antibióticos de amplio espectro:

Candida Aspergillus

Infecciones bacterianas:

Gram-positivos:

S. epidermidis: Bacteriemias e infección de catéter S. aureus S. pyogenes S. viridans Enterococo Neumococo

Gram-negativos:

E. coli Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Citrobacter Acinetobacter Stenotrophomonas Serratia

Anaerobios: Clostridium difficile



Infecciones víricas:

Poco frecuentes (Linfomas/Leucemias):

Virus respiratorios:

Virus respiratorio sincitial Adenovirus Parainfluenza Influenza Rhinovirus

Herpes virus:

Virus Herpes simplex Virus Varicella zoster Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (Trasplante médula ósea)



FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO ASOCIADA AL

VIH



Causas más frecuentes:

Tuberculosis Leishmaniasis Linfoma no Hodgkin

Los pacientes con infección por el VIH en ocasiones

presentan febrícula como expresión de su infecciónretroviral

En las últimas fases de la infección, la presencia de

fiebre está asociada con infecciones oportunistas: Mycobacterium spp. Pneumocystis jiroveci



FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO EMERGENTES



Infección por Citomegalovirus Endocarditis con hemocultivos negativos:

Grupo HACEK Brucella Coxiella Legionella Bartonella Mycoplasma

Chlamydophila Histoplasma Tropheryma

Bartonelosis

Enfermedad de Lyme Neumocistosis Malacoplaquia renal Linfadenitis necrotizante Pseudotumor de ganglios linfáticos

Enfermedad de Castleman



Síndrome hemofagocítico:

≥ 5 de los siguientes:

Fiebre > 38’5 °C ≥ 7 días Esplenomegalia Citopenia de al menos 2 líneas celulares Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia Hemofagocitosis Hepatitis Actividad de cel. NK disminuida o ausente Ferritina>500 ng/ml CD25 soluble >2.400 U/ml

Síndrome de Schnitzler:

Urticaria crónica con vasculitis cutánea leucocitoclástica Fiebre intermitente Artritis o artralgias Linfadenopatías

Gammapatía monoclonal tipo IgM

Hematomas ocultos Disección de aorta Déficit de B12 Dermatosis Ig A lineal Síndrome de fatiga crónica



Fármacos:

AINE’S:

Ibuprofeno Fenotiacinas Salicilatos

Anovulatorios Anticonvulsivantes:

Carbamazepina Fenitoína

Antihistamínicos Anti H2:

Cimetidina Ranitidina

Haloperidol Heparina



Aparato cardiovascular:

Captopril Clorotiazidas

Hidralazina Metildopa Procainamida Quinidina

Antimicrobianos: Cefalosporinas Carbapenémicos Eritromicina Fluoroquinolonas Isoniazida Nitrofurantoína Penicilinas Rifampicina Teicoplanina

Tetraciclinas…



APROXIMACIÓN

DIAGNÓSTICA



ESTUDIOS DE PRIMERA LÍNEA Anamnesis Exploración física Suspender fármacos innecesarios Hemograma, bioquímica de sangre y orina Proteinograma, marcadores tumorales en > 65 TSH y T4 libre PCR, VSG Factor reumatoide, ANA, p - ANCA y c – ANCA Ziehl-Neelsen, cultivo de orina y esputo, Mantoux Hemocultivos para bacterias y micobacterias Coprocultivo, sangre oculta en heces Serología: Coxiella, Brucella, Leishmania, Virus hepatitis: A, B y C, Toxoplasma, Lúes,

Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr, VIH Extensión/frotis sanguíneo, gota gruesa (si viajes) Radiografía de tórax y abdomen Fondo de ojo Electrocardiograma Ecocardiograma Ecografía abdominal y pélvica TAC tóraco – abdominal:

Abscesos Linfomas intraabdominales Lesiones susceptibles de PAAF/Biopsia



PROTOCOLOS DE

TRATAMIENTO EMPÍRICO



Tuberculosis:

Isoniazida 300 mg/24 h V.O. + Rifampicina 600 mg/24 h V.O. +

Pirazinamida 1g/24 h V.O. + Etambutol /Estreptomicina 1g/24 h V.O. hastadisponer del antibiograma

Endocarditis con hemocultivos negativos:

Vancomicina 1 g/12 h I.V. + Ceftriaxona 2 g/24 h I.V. + Gentamicina 3

mg/kg/24 h I.V.

Insuficiencia renal o fracaso terapéutico:

Linezolid 600 mg/12 h I.V./Daptomicina 10 mg/kg/día I.V. + Ceftriaxona 2 g/24 hI.V.

Meropenem 1 g/8-12 h I.V.

Enfermedad inflamatoria-no infecciosa:

6-metil-predinisolona 1 mg/kg/24 h, hasta remisión clínica, luego ajustarsegún enfermedad, paciente y respuesta clínica



Abscesos intra-abdominales:

Sin uso de antibióticos en 6 semanas previas y sin afectación del

estado general:

Amoxicilina - ácido clavulánico 2 g/8 h + Tobramicina 200 mg/24 h I.V. Metronidazol 1,5 g/24 h I.V.+ Ceftriaxona 2 g/24 h I.V.

Con afectación del estado general y/o uso previo de antibióticos de

espectro intermedio:

Ertapenem 1 g/24 h I.V.

Mal estado general y uso previo de β-lactámicos de amplioespectro:

Piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h I.V. Meropenem 1 g/8 h I.V. + Tobramicina/Amikacina + Corticoides si gran

componente inflamatorio (elevación PCR >15 y VSG > 50)



CONCLUSIONES



Existen numerosas causas de fiebre de origen desconocido

Las más frecuentes son las enfermedades infecciosas:

Tuberculosis diseminada Abscesos abdominales y pélvicos

Seguidas de las neoplasias:

Linfomas Leucemias Hipernefroma

Y las colagenosis:

Jóvenes:

Panarteritis nodosa Enfermedad de Still

>65:

Arteritis de la temporal

Dentro del amplio grupo de miscelánea, destacar:

Enfermedades granulomatosas Fiebre facticia



Muchos fármacos pueden estar implicados ensu génesis

Pensar en causas emergentes, especialmente:

Infección por Citomegalovirus

Endocarditis con hemocultivos negativos

Es fundamental realizar una buena anamnesisy una exploración minuciosa

En ocasiones es necesario recurrir aprocedimientos invasivos para llegar aldiagnóstico



‘‘Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these

by far the greatest, by far the most terrible is fever’’

Sir William Osler, MD, 1896



Casos similares allegados Historia familiar fiebre recurrente Etnia, orígenes, domicilio (reciente, habitual,esporádico) Contactos (personas con infección, animales

domésticos o silvestres)

Actividad laboral Aficiones, excursiones Alimentación, fármacos Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas)

Relaciones sexuales Viajes (recientes o no, duración, área geográfica) Asilos, cárceles Enfermedades médicas y/o quirúrgicas previas



Linfadenopatías:

Linfoma Tuberculosis Enfermedad por arañazo de gato Mononucleosis infecciosa

Infección por Citomegalovirus VIH Toxoplasmosis Enfermedad de Still

Brucelosis Enfermedad de Whipple Pseudolinfoma Enfermedad de Kikuchi



Hepatomegalia:

Linfoma Carcinoma metastásico Hepatopatía alcohólica Hepatitis granulomatosa Fiebre Q Fiebre tifoidea

Esplenomegalia:

Leucemia Linfoma Tuberculosis Brucelosis Endocarditis subaguda bacteriana Infección por Citomegalovirus

Mononucleosis infecciosa Artritis reumatoide Sarcoidosis Psitacosis Hepatopatía alcohólica Fiebre tifoidea Enfermedad de Kikuchi



Artritis o artralgias:

Fiebre mediterránea familiar Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Enfermedad de Lyme Enfermedad de Whipple Brucelosis

Hiperemia conjuntival:

Leptospirosis

Uveítis:

Tuberculosis Sarcoidosis Enfermedad de Still Lupus eritematoso sistémico Síndrome de BehÇet

Tromboflebitis superficial:

Psitacosis

Epidídimo-orquitis

Tuberculosis Linfoma

Panarteritis nodosa

E i i



Epistaxis:

Psitacosis Fiebre reumática

Soplo cardíaco:

Endocarditis bacteriana subaguda Mixoma auricular

Absceso esplénico:

Endocarditis bacteriana subaguda Brucelosis

Hiperpigmentación cutánea:

Enfermedad de Whipple Hemocromatosis Enfermedad de Addison

fiebre de origen desconocido

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