FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO ACADÉMICO

“MANEJO CLINICO DE PREECLAMPSIA SEVERA”

PARA OPTAR EL TITÚLO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE:

ATENCIÓN OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

PRESENTADO POR:

TOMAIRO CHOCCÑA RUBEN ALEX

ASESOR:

QUSPE TORRES, MARÍA GLORIA

ICA- PERU 2 018

ii

INDICE

Pág.

INDICE ……………………………………………………………………… II

DEDICATORIA …………………………………………………………. III

RESUMEN …………………………………………………………………. V

1. CAPITULO I: MARCO TEORICO …………………………………… 1

1.1 ANTECEDENTES …………………………………………………… 1

1.1.1 NACIONAL ………………………………………………… 1

1.1.2 INTERNACIONAL ………………………………………… 3

1.2 TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO …… 7

2. CAPITULO II: CASO CLINICO …………………………….………. 16

2.1 ANTECEDENTES ……………………………………………….... 16

2.2 OBJETIVO ………………………………………………………… 16

2.3 CUERPO DEL CASO CLINICO PREECLAMPSIA SEVERA …. 16

2.3.1 HISTORIA CLINICA ………………………………………….. 16

2.3.1.1 ANAMNESIS ………………………………………….. 16

2.3.1.2 ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL PUESTO DE SALUD

DE NIVEL I - 1 ………………………………….. 17

2.3.1.3 ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL HOSPITAL DE NIVEL

II-2 ……………………………………………………………………... 19

2.3.1.4 IMPRESIÓN DIAGNOSTICO …………………………… 20

2.3.1.5 PLAN DE TRATAMIENTO Y EVOLUCION …………. 21

2.3.2 DISCUSION DE CASO CLINICO …………………………. 22

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES …………………………… 24

ANEXO ………………………………………………………………………. 25

BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………….. 26

iii

DEDICATORIA

Esta investigación fue realizada en dedicación a mi familia por su ayuda

permanente durante mi crecimiento profesional.

iv

RESUMEN

Las complicaciones de hipertensión de la gestación corresponden a causas

relevantes de morbilidad severa, incapacidad crónica y fallecimiento materno-

fetal y también de neonatos. En el continente africano y asiático, alrededor de un

10% de las muertes de la madre se encuentran asociadas a los trastornos

hipertensivos, sin embargo, en Latinoamérica casi un 25% de muertes de la

madre están asociadas a dichas complicaciones. Estas complicaciones que

dificultan un normal desarrollo del embarazo suelen ser la preeclampsia y la

eclampsia que resaltan como causas fundamentales de morbilidad y mortalidad

materna y perinatal. (1)

A nivel nacional, la preeclampsia está catalogada como parte de 3 patologías

que originan muertes maternas con un 21 %, seguida de sangrado hemorrágico

con 24% y en tercer lugar infecciones al 15 %. (2)

En la Micro Red de Salud Uripa jurisdicción de la Provincia de Chincheros –

Apurímac en los últimos 05 años se han presentado muertes maternas

representando en preeclampsias complicadas en un 50 %.

La realización del presente trabajo académico permitirá al equipo

multidisciplinario del establecimiento de salud, actualizar los conocimientos

teóricos prácticos para la dirección adecuada en casos de trastornos de

hipertensión durante la gestación que se presenten y de esta manera evitar sus

posibles complicaciones y disminuir la morbimortalidad materno perinatal.

v

1

1. CAPITULO I: MARCO TEORICO

1.1. ANTECEDENTES

Del Carpio Ancaya, Lucy, (3); Lima (2013), en el Simposio: “Situación de la

mortalidad materna en el Perú, 2000 – 2012”.

Al año 2000 los orígenes directamente relacionados a mortalidad materna, datos

obtenidos por Dirección General de Epidemiologia del MINSA resultaron

mayormente por hemorragia al 49%; la hipertensión ocasionada por la gestación

(HIE) en 16% y el aborto en 7%. Con relación al año 2012 las causas más

relevantes encontradas resultan sangrado hemorrágico en 40,2%; HIE en 32%;

aborto en 17,5% e infecciones asociadas a la gestación en 4,1%.

Las relevantes causas de mortalidad inmediata de acuerdo a regiones naturales

a partir del 2002-2011 resultaron Hemorragias, que abarca el primer lugar

regiones como la sierra y en la selva cerca de 52 y 39% cada uno, y la HIE que

es más recurrente en la región costera con el 38,4%.

En el año 2000 de todos los fallecimientos maternos, el grupo de edad en jóvenes

adolescentes de 10 a 19 años fue de 13%, después en el 2012 el grupo de 12 a

17 años fue de 9,6%, casos en que la HIE resulto el primer causante de

mortalidad en la madre, en segundo lugar, el aborto, sangrado abundante e

infección. En relación a las causas de muerte indirecta de la madre el suicidio

ocupo el primer lugar con cifras que aumentaron del 39% en 2010 al 44% en

2012.

2

1.2 TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

1.2.1 DEFINICIÓN

El Ministerio de Salud (6) establece estas definiciones:

Hipertensión (HT)

HT arterial más proteinuria, después de la 20ava semana de

embarazo.

Preeclampsia leve: Presencia de:

- Presion en las arterias =/> 140/90 mmHg o elevación de la

presión sistólica en 30 mmHg. y 15 mmHg. en diastólica.

- Proteinuria cuantitativa de 1 (+) con test de ácido sulfosalicílico.

Preeclampsia Severa:

Se presenta:

- dolor de cabeza, escotomas, reflejos acelerados.

- Presión Arterial igual o superior a 160/110 mmHg. o elevación de

la presión sistólica en 60 mmHg. o mayor, y alza de la Presión

diastólica en 30 mmHg. o mayor con relación a la basal.

- Proteinuria Cuantitativa.

Eclampsia:

De presencia espontanea con cuadros convulsivos totalizadas en

un evento de preeclamsia.

Síntoma de HELLP

Corresponden a cierto nivel de complejidad en preeclampsia

identificado a través de:

- incremento de bilirrubina.

- Presencia de anemia en la sangre (esquistocitos).

3

- incremento de enzimas del hígado.

- presencia de plaquetas en cantidades menores a 100,000 por ml.

1.2.2 INCIDENCIA

La tasa de frecuencia durante el proceso de gestación es elevada, es

decir, existen casos presentados hasta en 12% de gestaciones. Por

ejemplo, en Estados Unidos, Carolina del Norte encontraron una tasa

igual a 3,6% y en Europa, Suecia tiene una tasa de 2,4% de todas las

gestaciones.

Es singular puesto que se presenta de manera acelerada y definitiva

afectando adversamente a diversos órganos, provocando muertes

maternas y perinatales notablemente. A partir de 3 al 22% de todas las

gestaciones presentan complicaciones. La recurrencia de todos los

pacientes hospitalizados a nivel nacional está en el rango del 10-15%,

con mayor presencia en la zona costera que en la sierra, sin embargo,

la tasa de muertes originadas por la preeclamsia es mucho mayor en la

región sierra. Tiene el segundo lugar como causante de mortalidad en

nuestro país con 32%. (7)

A nivel nacional estas complicaciones ocurren desde niveles leves hasta

severos desde 4,11%, hasta 10,8% dentro del grupo de pacientes

atendidas en establecimientos de salud en Perú. Se tienen casos de

eclampsia en un 2,8 por mil hasta 7,9 por mil neonatos. (8)

1.2.3 ETIOLOGIA

Se han planteado varios postulados alrededor de su etiología sin que

alguno logre establecerse debido a que no hay mecanismos que

posibiliten su aparición de forma precisa, pues adolece de efectividad

adecuada para aplicar medidas preventivas. (10)

4

1.2.4 FISIOPATOLOGIA

Si bien todavía se desconoce la causa de la preeclampsia, empiezan

a manifestarse datos de ella en etapas tempranas del embarazo con

cambios fisiopatológicos encubiertos que aumentan en intensidad y

gravedad durante toda la gestación, tornándose irrebatibles según

punto de vista clínico. Estas variaciones originan que diversos órganos

del organismo se afecten adversamente con un espectro clínico que

varía desde síntomas irreconocibles inclusive al daño fisiopatológicos

desastroso, que ubica en situación peligrosa la integridad de salud del

binomio madre-niño.

Pese a las consecuencias maternas diversas del síndrome de

preeclampsia, se describen en términos de sistemas orgánicos

aislados y con frecuencia son múltiples y se superponen en la clínica.

(11)

La preeclampsia es un estado de vasoconstricción generalizado

secundario a una disfunción en el epitelio vascular, en lugar de la

vasodilatación propia del embarazo normal. Ello se asocia a isquemia

placentaria desde mucho antes de la aparición del cuadro clínico, en

lo que parece ser uno de los orígenes de los factores tóxicos para el

endotelio vascular. Dicha isquemia parece ser debida a una deficiente

placentación en la que no se produciría la habitual substitución de la

capa muscular de las arterias espirales uterinas por células

trofoblásticas, que es lo que produce una vasodilatación estable que

permite aumentar varias veces el caudal de sangre asegurando así el

correcto aporte sanguíneo a la unidad feto placentaria. Que

conozcamos algunos de los eslabones de la fisiopatología de la

preeclampsia no significa que conozcamos su etiología última que

sigue siendo desconocida, aunque vamos identificando factores. (12)

5

1.2.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A fin de determinar el pronóstico de este caso clínico, el MINSA (6),

indica que:

Criterios de diagnóstico

Presencia de HA y proteinuria a partir de la semana 20 de embarazo.

Diagnóstico Diferencial

Se describen los subsiguientes aspectos clínicos:

- Síntoma Antifosfolipídico.

- Síntoma Urémico Hemolítico.

- Hígado graso severo del embarazo.

- Púrpura Trombocitopénica´.

1.2.6 FACTORES

Según MINSA (6) son los siguientes:

- Antecedente en gestación previa.

- Antecedente en madres o abuelas.

- HT nivel crónico.

- Gestante menor a 20 años y mayor a 35.

- Diabetes Mellitus.

- Etnia negra.

- Múltiple gestación actual.

- Prolongado período intergenésico.

- Primigesta.

- Obesidad.

Según el MINSA (6), se generan las consecuentes complicaciones:

- Desprendimiento de retina.

6

- Síndrome HELLP.

- Eclampsia.

- Hematoma en el hígado.

- DPP.

- Coagulación intravascular.

- Insuficiencia de riñón, corazón y edema pulmonar agudo.

- Accidente cerebro vascular.

1.2.7 CLASIFICACIÓN

De acuerdo al MINSA (6) se clasifica en:

- Preeclampsia.

- HT Crónica.

- Eclampsia.

- HT

1.2.8 CUADROS CLÍNICOS E INCIDENCIA

De acuerdo al MINSA se tienen las complicaciones hipertensivas

descritas a continuación:

Hipertensión inducida

Este cuadro presenta la Hipertensión arterial + proteinuria,

posterior a la semana 20ava de gestación.

Preeclampsia leve

- Presión Arterial =/> 140/90 mmHg. Incremento de la presión

sistólica en 30 mmHg.

7

Preeclampsia Severa:

Se presenta:

- dolor de cabeza, escotomas, reflejos acelerados.

- Presión Arterial igual o superior a 160/110 mmHg. o elevación de

la presión sistólica en 60 mmHg. o mayor, y alza de la Presión

diastólica en 30 mmHg. o mayor con relación a la basal.

- Proteinuria Cuantitativa.

Eclampsia

De presencia espontanea con cuadros convulsivos totalizadas en

un evento de preeclamsia.

Hipertensión temporal

Hipertensión leve PA < 140/90 mmHg., no proteinuria, se manifiesta

en el último trimestre de embarazo y luego desaparece hasta diez

días luego del parto.

Hipertensión crónica

- Hipertensión >140/90 mmHg previo a la gestación.

- Hipertensión >140/90 mmHg. manifestada antes de la 20ava

semana.

- Hipertensión persistente mucho después del embarazo, hasta

las 12 semanas postparto.

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida

Se necesita información de cifras de P.A. o hipertensión crónica

subyacente, presentada junto con proteinuria después de 20

semanas de gestación.

8

1.2.9 TRATAMIENTO

De acuerdo al MINSA consisten en:

Hipotensores

- Hidralacina, es un vasodilatador que reduce la P.A.

- Labetalol: bloqueante mixto de los receptores alfa y beta

adrenérgicos (cardioprotector).

- Atenolol

- Metildopa

- Calcioantagonista

Otros hipotensores

- Diazóxido, nitroprusiato sódico, nitroglicerina.

- Ketanserina

Anticonvulsivantes

- Sulfato de Magnesio. Muy recomendado para aplicar contra los

cuadros convulsivos relacionadas a preeclampsia. A nivel

terapéutico puede producirse periféricamente restringiendo la

comunicación neuromuscular.

1.2.10 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

En este grupo se encuentran los exámenes de patología clínica e

imágenes.

De patología clínica

- Examen de orina completo.

- Proteínas en orina.

- Proteínas totales y fraccionadas.

- Proteinuria cualitativa con Ácido sulfosalicílico.

9

- Grupo sanguíneo.

- Hemograma completo

- Glucosa, urea y creatinina.

- Bilirrubinas totales y fraccionadas.

De imágenes

- Ecografía Abdominal y obstétrica fetal.

- Flujometría Doppler.

- Perfil Biofísico.

10

CAPITULO II

2 CAPITULO II: CASO CLINICO PREECLAMPSIA SEVERA

2.1 PRELIMINAR

La presente investigación de Preeclampsia en nivel severa se suscitó en

el puesto de salud Urucancha de nivel de atención I – 1 de la Microred de

Salud Uripa y la referencia se realizó al Hospital de Chincheros de nivel II

– 1, centro de salud en el cual se culminó la atención de la emergencia

2.2 OBJETIVO

Socializar al personal de salud en la importancia de la atención prenatal

adecuada, el diagnóstico oportuno de patologías y el manejo adecuado

para de estos para evitar muertes maternas perinatales.

2.3 CUERPO DEL CASO CLINICO PREECLAMPSIA SEVERA

2.3.1 Datos De La Paciente

2.3.1.1 Anamnesis

Datos Personales

Nombres completos : M.R.G.

Edad : 34 Años

Sexo : Femenino

Nivel de educación : Primaria Incompleta

Condición Civil : Conviviente

Profesión : Ama De Casa

11

Antecedentes

Patológicos : No hay alergia, no cirugías previas, otros

Gineco-Obstétricos

- Métodos Anticonceptivos : Niega

- Embarazos Anteriores : Niega Patologías

- Fecha De Ultimo Parto : 13 de noviembre de 2009

- Inicio menarquia : 12 Años

- Régimen Catamenial : 5 Días Cada 28 -30 Días

- Formula Obstétrica : G7 P6006

- Inicio De Relaciones Sexuales : 15 Años

- Cantidad de parejas sexuales : 01

Antecedentes familiares

- Niega Hipertensión Arterial

- Niega Diabetes Mellitus

- Niega Embarazos Gemelares, Etc

Embarazo actual

- Última Regla : 20 De octubre Del 2016

- Parto probable : 29 De Julio Del 2017

- Tiempo de embarazo : 30 Semanas

- Embarazo Actual Planificado : No

- Embarazo Actual Aceptado : Si

12

2.3.1.2. ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL PUESTO DE SALUD

NIVEL I - 1

- Fecha : 02 De Julio De 2017 Hora: 01:30 Am

- Edad Gestacional : 36 Semanas

Paciente gestante refiere que hace 03 días presenta cefalea, náuseas,

escotomas, motivo por el cual asistió al Puesto de Salud, la evalúan y encuentran

lo siguiente:

Examen general : AREG, AREN, LOTEP

Signos vitales:

- T° : 36.5 °

- FR : 18 X MIN

- PA : 160/ 100 mm Hg

- FC : 78 x min

Examen obstétrico:

- FCF :132 – 140 X MIN

- CONTRACCIONES UTERINAS : NIEGA

- TACTO VAGINAL : Cérvix sin modificaciones

Miembros Inferiores : Edema +++

13

Reflejos Rotulianos : No Informa

Examen De Ácido Sulfo Salicílico: En Orina ++ / +++

Impresión Diagnóstico

- Gran multigesta de 36 ss x fur

- Enfermedad hipertensiva del embarazo

- d/c pre eclampsia severa

Plan

- NaCl 9 0/00 como vía

- NIFEDIPINO 10 MG 01 TAB/ VO/ STAT / DU

- REFERENCIA INMEDIATA A HOSPITAL DE NIVEL II - 1

2.3.1.3 ATENCION DEL CASO CLINICO EN EL HOSPITAL DE NIVEL II - 1

Fecha : 02 de julio de 2017 Hora : 05:15 AM

Gestante de 36 semanas x FUR ingresa por emergencia referido del Puesto de

Salud de nivel I - 1 en compañía de personal de salud y familiar. Al examen

clínico de la paciente se encuentra lo siguiente:

Examen Físico General

- AREG, AREN, LOTEP

- PESO : 74 KG TALLA : 1.51

14

Funciones Vitales

- PA : 152 – 164/110 mmHg

- FC : 84 X MIN

- FR : 20 X MIN

Facies y Conjuntivas : Palidez Ligera

Aparato Cardiovascular : No Soplos

Aparato Urinario : PPL (NEGATIVO)

EXAMEN OBSTETRICO

ABDOMEN AU : 34 CM

FCF : 136 – 148 /MIN

MF : ++

LEOPOLD : LCI

DINAMICA UTERINA : No se aprecia

GENITO URINARIO : No perdida de sangrado vaginal, No perdida

de líquido amniótico

TACTO VAGINAL : pelvis ginecoide sin modificaciones cervicales

y membranas ovulares amnióticas integras.

REFLEJOS ROTULIANOS OSTEOTENDINOSOS : +++

MIEMBROS INFERIORES : EDEMA PRETIBIAL +++

EXAMEN DE ACIDO SULFOSALICILICO EN ORINA : +++

15

EXÁMENES DE LABORATORIO

Perfil Renal Urea

Creatinina

28.8 mg/dl

0.74 mg/dl

Perfil De Coagulación Plaquetas

Tiempo de Coagulación

Tiempo de sangría

197 000 mm3

7 min

3 min 30 seg

Perfil Hepático TGO

TGP

Bilirrubinas Totales

Bilirrubinas directas

Bilirrubinas Indirectas

87

unidades/litro

58 und/lt

0.40 mg/dl

0.3 mg/dl

0.1 mg/dl

Hematológico HTO

Hb

GS y Factor RH

40 %

13.2 g/dl

“O” +

2.3.1.4 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

GRAN MULTIPARA DE 36 SEM

PRE ECLAMPSIA SEVERA

D/C SINDROME DE HELLP

2.3.1.5 PLAN DE TRABAJO – TRATAMIENTO

HOSPITALIZACION

NPO

CFV + CSV + BHE

16

Ecografía obstétrica

Perfil de Bienestar fetal : Adecuado

Test no estresante (NST) : Normal

FLUIDO TERAPIA (dos vías de infusión endovenosa con catéter n° 18):

NaCl 9 0/00 cc 300 ml en 20 minutos luego a XXX gotas x min

ANTIHIPERTENSIVOS

Nifedipino 10 mg VO/c/20 min/x 03 dosis

Metildopa 250 mg VO/c/8 horas

ANTICONVULSIVANTES

NaCl 9 0/00 + 05 amp de Mg SO4 20 % (ampollas de 10 ml)

Pasar 400 ml (04 g MgSO4) a chorro luego a 30 got x min

TERAPIA EN SOBREDOSIS DE MgSO4 (Hiperreflexia, oliguria)

20 cc de NaCl 9 0/00

CONTROL DE DIURESIS con sonda FOLEY N° 14 y bolsa colectora.

RIESGO QUIRÚRGICO Electrocardiograma y evaluación Pre Quirúrgico

PREPACION PARA SALA DE OPERACIONES.

17

2.3.1.6 EVOLUCION DEL CASO CLINICO

02 de julio de 2017:

10:30 horas. Paciente ingresa a Sala de Operaciones, se le realiza el

parto por cesárea, después de la intervención quirúrgica permanece 02 horas en

sala de recuperación.

13:20 horas puérpera pos cesárea pasa al pabellón de gineco – obstetricia.

03 de julio de 2017,

08:00 horas, paciente se encuentra estabilizada con PA = 110/90mmHg.,

especialista establece monitoreo de síntomas vitales, NPO, monitoreo de

diuresis señala terapia antibiótica de la misma manera con anti presión

condicionada a incremento en la PA, control de presión arterial estricta, de

acuerdo a protocolo de atención.

Cuarto día de hospitalización.

Puérpera pos cesareada con evolución favorable se le indica ALTA MEDICA el

día 06 de julio de 2017 a las 10:00 am con situación estable. La paciente recibe

recomendaciones en cuidados luego del pato incidiendo sobretodo en el neonato

con su compromiso de acudir al establecimiento de salud para el monitoreo

después del parto según protocolo y retirar puntos de saturación después de los

08 días.

18

2.3.2 ANALISIS DE CASO CLINICO

Según el caso clínico presentado se hace el siguiente análisis:

Gestante NO realizó un adecuado control prenatal, inicio de atención

prenatal fue tardía, incumplimiento a las citas programadas.

Tratamiento de atención de inicio dela pre eclampsia inadecuado (no

realizo inicio con antihipertensivo ni de anticonvulsivante primordiales

para contrarrestar la patología). Personal de salud falto de capacitación

permanente.

La toma de las funciones vitales en especial PA aparentemente normales,

pero por su inadecuada frecuencia dificulta la detección temprana de una

posible Hipertensión Arterial.

El término de la gestación por la vía más rápida (cesárea) ayuda a reducir

la severidad del problema, como son la eclampsia y/o síndrome de HELLP

y por ende evitar una muerte materno fetal.

Estos casos con preeclamsia se presentan hasta en 25% de todas las

gestaciones dañando diversos órganos produciendo fallecimiento del

binomio madre-niño.

El proceso de recuperación de esta patología abarca el observar, analizar

y monitoreo de la madre y el niño estable, adicional a provocar el parto de

manera espontánea esto tiene solución interrumpiendo el proceso de

embarazo.

19

CONCLUSIONES

Los protocolos de atención de acuerdo a la escala de complejidad y disposición

resolutiva son mecanismos esenciales que posibilita otorgar una atención

inmediata y oportuna.

La preeclampsia severa y el síntoma Hellp son padecimientos que representan

una elevada proporción de dificultades para el binomio madre niño. Con una

acertada decisión médica y un optima categoría de asistencia en cuidados

incentivos se previenen la mortalidad de estas madres.

Identificar los componentes de riesgo obtenido en cada control prenatal, guiar a

la gestante para que reconozca los síntomas de alarma, posibilita oportunidades

en el manejo y evolución optima de la preeclamsia.

Los establecimientos de salud deben contar con una óptima infraestructura,

equipamiento, avances tecnológicos en sus sistemas de control, herramientas

capacidad logística y recursos humanos calificados.

Capacitación permanente de personal que brinde cuidados óptimos.

Mantener un adecuado manejo en las pacientes con riesgo elevado cuidando de

seguir adecuadamente los protocolos establecidos en cada centro de salud.

20

ANEXOS

CONTROL PRENATAL

CONTROLES 1 2 3

Día 01/04/17 10/05/17 15/06/17

Edad Gest (semanas) 23 ss 28.6 ss 33 6 ss

Peso madre (Kg) 67 Kg 69.800 Kg 71.200 Kg

T. °C 36.7 36.5 af

PA

Sistólica/Diastólica

100/60 100/70 100/60

Alt. utero (cm) 19 cm 25 cm 30 cm

Presentación (C/P/T/NA) indif LCI LCI

F.C.F (por min./NA) 142 138 144

Orientación familiar

(Sí/No/NA)

Si No No

Perfil Biofísico NA NA NA

Centro de Salud PS PS PS

Medico a cargo MSD MSD MSD

21

BIBLIOGRAFIA

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNOSTICO Y

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EMBARAZO: PREECLAMPSIA. Responsable de actualización: Dr.

Henry Ivan Arteaga Perez LIMA – PERÚ.

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Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón

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