EXPLORACION CLINICA DEL PIE

En el pie plano corriente de la infancia existen frecuentes y claras tendencias familiares. A veces sin embargo, éstas no son fáciles de dilucidar.

EXAMEN CLINICO. (GENERAL)

El examen del pie debe realizarse en conjunto con todo el resto de la anatomía. En lo posible el niño debe estar desnudo. Observar el raquis y sus posibles desviaciones.

En la marcha anotar la posición de las extremidades inferiores, especialmente de las rótulas que determinan la presencia o ausencia de rotaciones de caderas. Señalar la presencia o ausencia de rotaciones de caderas. Señalar la presencia o ausencia de cojera. Relacionar la cojera con el pie. Observar también el calzado, especialmente la forma y los puntos de desgaste.

Al iniciar la marcha, el niño suele hacerlo separando las piernas para aumentar la base de sustentación y en ligera rotación externa de caderas. El peso del cuerpo cae por dentro del pie, produciéndole una pronación del pie, con caída del arco longitudinal. Con el tiempo, los pies se acercan y el aplanamiento del arco va desapareciendo espontáneamente.

En ocasiones suele existir una torsión tibial medial o interna, que hace que los pies se dispongan paralelamente o ligeramente mirando hacia dentro (el maleolo interno está ligeramente más posterior que lo normal); esta rotación tibial interna o medial suele corregirse con la edad espontáneamente.

Es frecuente un cierto grado de genu-valgo que se estima normal o fisiológico. Sin embargo, cuando es intenso puede ser una causa de pie plano. Con el niño en decúbito supino (en la camilla de exploración) se medirá el genu valgo, determinando la distancia intermaleolar.Se medirá la longitud de ambos miembros inferiores desde las espinas ilíacas hasta los maléolos.

EXAMEN CLINICO DEL PIE

El pie debe observarse:

a) en la marcha b) en reposo con el pie colgandoc) soportando el peso del cuerpo

Nos interesa sobre todo:

a) al arco longitudinal medial b) la posición del retropié.

El arco longitudinal medial puede estar enmascarado en los niños pequeños por un cojinete adiposo normal. Para determinar el arco longitudinal óseo habrá que palpar el tubérculo del escafoidea, tanto en reposo como en carga.

La posición de retropié (calcáneo) es generalmente en valgo (pie pronado fisiológico). A modo de orientación podemos estimar como normales los siguientes valores de valgo de calcáneo:

EDAD HASTA

De 1 a 2 años20 grados de

valgo

De 2 a 4 años15 grados de

valgo

De 4 a 8 años 10 grados de

valgo

Más de 8 años 5 grados de valgo

Es importante determinar la movilidad pasiva del pie. Especialmente la movilidad de la articulación subastragalina y la flexión dorsal del pie verdadera (bloqueando la subastragalina supinando ligeramente el pie). En el niño pequeño la dorsiflexión es de unos 10 grados. Si la movilidad está restringida es posible que exista una brevedad (acortamiento) real del tendón de Aquiles.

EXPLORACION RADIOLOGICA

La exploración radiológica es indispensable para el diagnóstico de la gran mayoría de las afecciones del pie. Es importante considerar la estructura ósea de cada uno de los componentes y las relaciones que guardan entre sí. Toda exploración radiológica se hará con el pie apoyado sobre el chasis de la radiografía soportando el peso del cuerpo. Dos proyecciones son obligatorias: anteroposterior y tareral (o perfil). En ocasiones hay que recurrir a posiciones especiales.

PROYECCION LATERAL. (fig.1)

En los niños recién nacidos sólo es visible el núcleo del astrágalo,calcáneo y cuboides de los huesos del tarso. Una línea imaginaria que pase por la mitad del astrágalo siguiendo su eje mayor, corta el cuboides por su tercio superior.En niños mayores o en el adulto en que todos los huesos son visibles en la radiografía, este eje o línea imaginaria, forma con el plano del suelo un ángulo que oscila, entre 18 y 25 grados. Otro eje que pasa por el borde inferior del calcáneo forma con el plano del suelo un ángulo entre 10 a 20 grados.

PROYECCION ANTEROPOSTERIOR. (fig.2)

El eje mayor del astrágalo forma con el calcáneo un ángulo abierto delante de 20 a 25 grados.

PIE PLANO

 

DEFINICION

Se define pie plano como aquel en el que existe una disminución del arco plantar longitudinal medial, medido clínica o radológicamente. No obstante, en muchas ocasiones, la disminución clínica de este arco longitudinal puede ser más aparente que real. En los niños pequeños, un grueso cojinete adiposo en la planta del pie da una farsa apariencia de desaparición de la bóveda plantar. Por otro lado, en el pie plano genuino existe siempre una desviación del calcáneo en valgo, por lo que este hecho suele incluirse en la definición. Es decir, pie plano es un pie que presenta un valgo de retropié que se acompaña de disminución o caída del arco plantar longitudinal medial. Es importante recordar que el grado de valgo del calcáneo y la altura del arco longitudinal medial varía con la edad. Un niño tiene más valgo de retropié al iniciar la marcha, mientras que un adulto este valgo prácticamente no existe. De la misma manera el arco plantar es más bajo en un niño que en un adulto. Por lo tanto, cuando se define el pie plano, habrá que considerar siempre la edad del enfermo.

SINONIMIA

En el pie plano ha recibido numerosas denominaciones en la literatura occidental: pie plano pie plano-laxo pie plano-insuficiente pie plano-valgo pie pronado pie plano-valgo-pronado pie en abducción pie pronado estructural pie plano hipermóvil pies planus,valgus,pronatus,abductus .

CLASIFICACION ETIOPATOGENÉTICA

Atendiendo a las causas o factores etiopatogénicos podemos clasificar al pie plano en tres grandes grupos: a) Pie plano congénito con alteraciones articulares desde el nacimiento b) Pie plano secundario a un traumatismo o a una traumatismo enfermedad (poliomielitis, artritis, parálisis celebrar, etc.) c) Pie plano de etiología desconocida.

S I N T O M A S

El niño suele ser visto por el pie plano en dos circunstancias: I) Es un hallazgo de examen de un concienzudo pediatra, II) El niño presenta molestias atribuible a sus pies.

Estas molestias suelen ser: -- Caída fácil -- Marcha en rotación interna -- dolor en los pies o piernas -- Deformidad o desgaste anormal de los zapatos -- Torpeza al caminar.

Es frecuente que la madre relate que su niño se cae con más frecuencia que lo que ocurría a otros hermanos o le ocurre a niños de su misma edad. Hay que tener presente que las caídas son frecuentes en todos los niños . Más en aquellos con pobre desarrollo del sentido del equilibrio, o en niños muy inquietos que arriesgan mucho en sus juegos. Sin embargo un examen cuidadoso eliminará estas posibilidades.

Cuando hay pie plano y éste es doloroso, una manera de evitar la sobrecarga por el borde interno es rotar las caderas hacia adentro haciendo que la línea de fuerza (peso) del cuerpo caiga sobre el borde externo del pie. Este mecanismo automático en algunos niños con pie plano suele llamar la atención de los padres y ser el motivo principal de consulta El dolor es un síntoma muy variable: a) porque no existe en muchos pies planos, b) porque el niño elimina o amortigua el dolor con la marcha en rotación interna, c) porque el niño utiliza la palabra dolor como síntoma para atraer la atención de los padres. El dolor verdadero del pie plano se refiere a la planta del pie o a la pantorrilla. Está en relación con la fatiga muscular de los músculos excesivamente solicitados durante la marcha. Hay una relación directa y proporcional entre la distancia andada y la aparición del dolor.

El dolor puede originarse directamente en las articulaciones, su cápsula y en los ligamentos ricamente inervados. Con el tratamiento, uno de los primeros síntomas en desaparecer el dolor. Todo niño deforma y gasta rápidamente el calzado. Sin embargo en el pie plano es frecuente un ensanchamiento de la parte medial del zapato que los padres describen como desbocados. El examen del calzado será pues imprescindible.

SIGNOS CLINICOS

Hay que explorar toda la extremidad. En lo que se refiere al pie distinguiremos principalmente:

Aplanamiento del arco longitudinal medial -- Valgo del calcáneo -- Acortamiento del tendón de Aquiles -- Genu Valgo

Dado el desplazamiento que sufre el astrágalo al aplanarse la bóveda plantar, el calcáneo gira simultáneamente hacia fuera (valgo). Lo corriente será pues encontrar el aplanamiento y el valgo del retropié simultáneamente.

EL APLANAMIENTO O CAIDA DEL ARCO PLANTAR

Se debe observar tanto con el pie en reposo como en carga. Recodemos que en los niños menores, la planta del pie, especialmente por su borde medial, está cubierta de un grueso cojinete adiposo que enmascara la bóveda plantar. En estos niños se observará en el borde medial. El tubérculo del escafoides, la cabeza del primer metatarso hacia delante y polo inferior del calcáneo hacia

atrás. Estos tres puntos nos darán la dimensión real de la caída del arco plantar mucho más fidedignamente que la simple inspección o la visión en el podoscopio.

EL VALGO DE RETROPIE

Es también un valor variable en función de la edad. Es más fácil de medir que el aplanamiento de bóveda plantar. Levantando el borde interno del pie observaremos la corrección del valgo del retropié hasta la posición neutra.

EL ACORTAMIENTO DEL TENDON DE AQUILES

Está presente en muchos niños mayores con persistente pie plano. La posición en valgo del calcáneo asciende la inserción inferior del tríceps sural; el tendón de Aquiles resulta proporcionalmente más corto. Este acortamiento mantiene a su vez el valgo y agrava o impide la corrección del pie plano, produciéndole un verdadero círculo vicioso. La exploración de la flexión dorsal del pie dará la cuantía del acortamiento del tendón de Aquiles.

EL GENU-VALGO

En grado moderado es fisiológico en los niños hasta la segunda infancia. Se corrige espontáneamente. En muchos adultos, especialmente mujeres, persisten unos 10 - 15 grados de genu valgo estimado como normal. Un valgo más que moderado desplaza la línea de peso de la extremidad por dentro del borde medial del pie, sobrecargado el arco longitudinal del pie. Se trata de un pie plano secundario al genu valgo. Es el caso más frecuente. Sin embargo en otros casos ocurre lo contrario, es decir, un pie plano produce un desplazamiento hacia fuera de la pierna (genu valgo). El tratamiento de este genu valgo secundario deberá ejercerse en el pie y no en la rodilla. Sin embargo en la práctica no es fácil distinguir una situación de la otra.

EXPLORACION CON PODOSCOPIO Y PEDIGRAFIA O FOTOPODOGRAMA

La pedigrafía es un método útil, fácil de realizar, que nos permite tener una impresión de la huella plantar. Ayuda en el diagnóstico y nos sirve de control de la evolución del pie plano. Sin embargo, como la pedigrafía, el podoscopio o el fotograma sólo exploran la planta del pie plano por estos métodos exclusivamente. La planta del pie puede dar una huella de falso pie plano cuando el arco longitudinal tiene un grueso cojinete adiposo. Por ello no es de valor en los niños pequeños.

El podoscopio, y mejor la pedigrafía o el fotopodograma muestran además con gran fidelidad alteraciones cutáneas y especialmente las zonas de hiperpresión plantar de gran utilidad en el pie plano y otras alteraciones del pie.

EXPLORACION RADIOLOGICA

En la primera infancia en la proyección lateral del pie una línea que se proyecte por el eje mayor del astrágalo hacia delante deberá cortar el cuboides por su tercio superior. Cuando hay pie plano el astrágalo se verticaliza radiológicamente. En este caso la línea toca el cuboides por su tercio inferior.

En la segunda infancia, con pies radiológicamente más maduros se determinarán los ángulos de inclinación plantar del astrágalo (verticalización) y el ángulo de divergencia astrágalo-calcáneo en la proyección anteposterior. Los valores encontrados deben compararse con los valores normales para esa edad. La radiografía confirmará el diagnóstico de pie plano. Será un índice objetivo de mejoría con el tratamiento. La radiografía sólo se utiliza en caso de duda de diagnóstico o cuando la evolución del pie plano es satisfactoria. Hay que evitar la exposición innecesaria de rayos x en un niño en crecimiento.

GRADOS DE PIE PLANO

Una vez establecido el diagnóstico de pie plano hay que apreciar su intensidad o grado y posteriormente controlar su mejoría o empeoramiento. Se puede calificar el pie plano, según su intensidad en tres grados:

DEFORMIDAD    

Pié Plano Grado I(laxo insufiente)

Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropié

Pié Plano Grado II (Aplanamiento del arco)Valgo de Retropié

Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente.

Pié Plano Grado III (Aplanamiento del arco) Valgo de RetopiéEversión del Antepié.

Al hacerse más intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso que, como consecuencia se desvía

hacia lateral en valgo. Esta eversión del antepié caracteriza a este tercer grado en donde, lógicamente, también se da el aplanamiento y el valgo de calcáneo ya apuntados en el segundo grado.

Pié Plano Grado IV(Aplanamiento del arco)Valgo de Retropié.Eversión del antepié. Prominencia Plantar del Astragalo

Por último, el cuarto grado es la condición más grave del pie plano, con una evidente lesión en la articulación astrágalo-escafoidea. A las deformidades señaladas en el tercer grado se agrega una pérdida de relación normal entre el astrágalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie. El valgo del calcáneo es todavía más intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendón de Aquiles resulta sensiblemente acortado. Además la deformidad puede

hacerse rígida, no corregible manualmente.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El objetivo general debe ser restituir el pie a su estado normal corrigiendo las deformidades presentes. Sin embargo cuando el pie plano persiste hasta la edad adulta muchas veces es imposible controlar las deformidades. El tratamiento, entonces, sólo podrá aliviar las molestias. Para conseguir estos objetivos habrá que tomar en consideración diversos factores a la hora de indicar el tratamiento más adecuado , entre los que cabe distinguir: -- la sintomatología (las molestias que produce) -- el grado del pie plano ( I al IV) -- otros factores generales (obesidad, actividades físicas, etc.) -- tratamiento anteriores

MODALIDADES DEL TRATAMIENTO

Pueden diferenciarse tres modalidades fundamentales: -- Tratamiento Profiláctico -- Tratamiento conservador (Ejercicios, Calzado, Plantillas, Yesos) -- Tratamiento Quirúrgico

Refiriéndonos seguidamente a todos ellos.

TRATAMIENTO PROFILACTICO

Muchos pies en los niños únicamente necesitan un calzado apropiado, y dentro de este tratamiento cabe considerar aquellos que hemos designado como grado I. El calzado (véase requisitos Calzado) debe controlar la tendencia al valgo de retropié. En estos niños están formalmente contraindicadas las zapatillas que no controlen el talón así como los zapatos extremadamente rígidos que atrofian la musculatura del pie.

Siempre será aconsejable el control del peso corporal y se recomiendan los ejercicios que fortalecen al niño y facilitan su desarrollo muscular.

TRATAMIENTO CONSERVADOR: (principios generales)

Es muy importante tener en cuenta que el tratamiento conservador, cualquiera que sea su modalidad, pretende devolver al pie su anatomía normal. Si las deformidades del pie plano son rígidas, estables e inmodificables manualmente, ningún tratamiento conservador podrá devolver al pie su aspecto anatómico normal. En el pie plano secundario a diversas enfermedades o en el congénito, con astrágalo verticalizado, las deformidades son resistentes a toda corrección manual o a la ejercida con ejercicios, plantillas o calzado. En estos casos el tratamiento conservador, si está indicado, tratará de aliviar las molestias, el dolor, facilitará las fases de la marcha, etc., pero no modificará las alteraciones anatómicas, lo que únicamente podría tratarse recurriendo a la cirugía. Por lo tanto, es requisito indispensable para el tratamiento conservador

con ejercicios, calzado, plantillas, etc., que el pie sea flexible, corregible manualmente, de tal manera que la anatomía osteoarticular se adapte a la acción correctora del tratamiento.

TRATAMIENTO CONSERVADOR EJERCICIOS:

Los ejercicios pretenden reforzar la musculatura supinadora del pie (tibial posterior principalmente), corregir defectos postulares que interfieren en la marcha y elongar el tríceps sural (aumentar la flexión dorsal del pie). En teoría los ejercicios deben indicarse en niños menores con escasa potencia muscular de los inversores del pie. Los ejercicios más corrientes para esto suele ser caminar apoyando el pie sobre el borde externo. Sin embargo el ejercicio más útil es la elongación pasiva del tríceps sural (cuando su acortamiento mantiene el pie plano). De esta manera se consigue indirectamente aumentar la flexión dorsal real del pie. Al elongar el tríceps corregimos el valgo del calcáneo. Los ejercicios son tratamientos activos (realizados por el mismo paciente), que deben mantenerse mientras persista la hipermovilidad natural del pie del niño pequeño. Cuando se haya desarrollado una estructura rígida en el pie con la edad, el arco o bóveda plantar alcanzará un desarrollo y estabilidad aceptable. En el adulto con pie plano doloroso, los ejercicios activan la circulación y contribuyen a vencer el espasmo muscular aliviando el dolor.

TRATAMIENTO CONSERVADOR YESOS:

Su indicación es muy limitada. Se usan yesos correctores en niños muy pequeños y en edades anteriores a la marcha cuando existe una clara alteración de los ejes radiológicos del pie desde el nacimiento Ocasionalmente en niños mayores con pies planos muy laxos se indica el uso de yesos que moldean la bóveda plantar. Su efecto y modo de acción es enteramente semejante a las plantillas rígidas. Este tipo de tratamiento está reservado para el médico especialista.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Por regla general es un tratamiento excepcional. Rara vez se interviene un pie plano antes de los 9 0 10 años de edad. Las intervenciones pueden ser: -- sobre partes blandas: transferencias tendinosas -- intervenciones óseas: osteotomías; artrodesis.

TRATAMIENTO CONSERVADOR CALZADO

En muchos países y en ciertas tendencias o escuelas terapéuticas se utiliza preferentemente el calzado como elemento corrector del pie plano. Existe un calzado especialmente diseñado para cada grado o tipo de pie plano laxo. En los grados I y II, se utiliza un calzado de horma recta al que se agrega, en el segundo caso, una cuña supinadora en el tacón para controlar más efectivamente el valgo de retropié. En los grados más avanzados, pie plano III y IV , las hormas se modifican de tal manera que el calzado controle no sólo el retropié sino también el medio y antepié presente en estos casos. Estas hormas inversoras o "aproximadoras" realizan un acercamiento del primer radio (1º metatarso) hacia el calcáneo de tal manera que al acercarse ambos puntos, automáticamente se produce una elevación de la bóveda plantar en la articulación astrágalo escafoidea. Al calzado corrector debe exigírsele una horma adecuada y experimentada, excelente contrafuerte que no pierda su consistencia con el uso y una construcción que permita, junto a la fortaleza del talón, una adecuada flexibilidad en la planta. Así mismo debe existir una gran diversidad de tallas y modelos para adaptar el calzado conveniente y necesario.

TRATAMIENTO DE LOS CUATROS GRADOS DE PIE PLANO (FLEXIBLE) MEDIANTE CALZADO ORTOPEDICO

PEDIGRAFIA

GRADO PIE PLANO

HORMA PLANTA CALZADO

Pié Plano Grado I(laxo insufiente)

CALZADO ORTOPEDICO HORMA RECTA FISIOLOGICA SIN CUÑAS THOMAS DIRECTO

Pié Plano Grado II (Aplanamiento del arco)Valgo de Retropié

CALZADO ORTOPEDICO HORMA RECTA HELICOIDAL CUÑA SUPINADORA EN TACON THOMAS DIRECTO

Pié Plano Grado III (Aplanamiento del arco) Valgo de RetopiéEversión del Antepié.

CALZADO ORTOPEDICO HORMA MEDIO APROXIMADORA CUÑA SUPINADORA INTERIOR EN TACON THOMAS DIRECTO

Pié Plano Grado IV(Aplanamiento del arco)Valgo de Retropié.Eversión del antepié. Prominencia Plantar del Astragalo

CALZADO ORTOPEDICO HORMA APROXIMADORA HELICOIDAL CUÑA SUPINADORA EN TACON THOMAS DIRECTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR CON PLANTILLAS:

Otro tratamiento conservador consiste en el uso de plantillas ortopédicas que se introducen en el calzado y que tienen la forma adecuada para el pie, en carga, reproduzca la anatomía normal, fundamentalmente por la elevación de la bóveda plantar mediante una prominencia convexa o "arco" que tiene su punto más alto a nivel de la articulación astrágalo-escafoidea. En la práctica su uso se ha extendido tanto que incluso en los casos de grado I se utilizan con carácter profiláctico o preventivo. Sus ventajas con respecto al calzado corrector son que permiten la construcción específica para cada paciente y la ventaja comercial de que puede adaptarse a diferentes calzados. Sin embargo, la incorporación del arco, exige que su confección sea individual para cada paciente y, por otra parte, requiere de un calzado que debe reunir unas características especiales para el alojamiento de la plantilla, aparte de las ya señaladas de contrafuertes indeformables, fortaleza del talón y adecuada flexibilidad. La principal objeción que se hace al tratamiento con plantillas es precisamente su carácter de tratamiento pasivo que por lo tanto conlleva una necesaria atrofia de los músculos por desuso, a diferencia del calzado corrector cuya acción es más dinámica o funcional. La atrofia muscular por el uso continuado de plantillas obligará en muchos casos a su uso continuado. En los adultos, las plantillas persiguen descargar los puntos o zonas dolorosas el pie. El tratamiento es tan solo paliativo y sintomático: calmar el dolor o la sensación de cansancio.(ver instrucciones basicas para el diseño de plantillas)

 

Pies planos, déjelos andar descalzos.

www.pediatraldia.cl

Aunque ha sido por mucho tiempo uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica ortopédica, es aún una entidad poco comprendida por los padres, sobre la cual existe gran cantidad de ideas erróneas y, aún en ocasiones, de conceptos contradictorios en los especialistas que lo manejan.

¿Qué es el pie plano?

No existe un consenso generalizado para delimitar con precisión en qué medida un pie determinado es normal o no. El pie plano es la ausencia o pobre definición del arco longitudinal, sobre el cual se realiza el apoyo. El arco del pie es una estructura que se va haciendo evidente con el crecimiento y sobre cuya conformación influyen diversos factores que mencionaremos más adelante.

¿Que es el arco del pie?

Es la curva o concavidad que se observa en la parte interna de la planta, gracias a la cual, al estar de pie, el apoyo se realiza sobre la parte externa y está formado por el esqueleto del pie (huesos y articulaciones), teniendo los músculos poca o ninguna injerencia en su conformaciónTodos los niños menores de dos o tres años no tienen este arcoEl arco longitudinal no está presente al nacimiento. Todos los recién nacidos presentan pie plano. La presencia de una almohadilla de grasa en la planta del pie y la gran flexibilidad de los ligamentos del niño hace que sea difícil observar el arco antes de los dos años y, por lo tanto hasta este momento, no es posible diagnosticar el pie plano flexible. Con el crecimiento, al ir desvaneciéndose la almohadilla de grasa plantar, y al perderse algo de la flexibilidad normal en los ligamentos, el arco se va haciendo cada vez más evidente, aunque su desarrollo no es igual en todos los niños.

El pie plano flexible.

No existe una causa única a la cual adjudicarle el desarrollo del pie plano. En la mayor parte de los niños, no se observan alteraciones estructurales importantes, se encuentra un pie con movilidad adecuada y que no produce molestia alguna. Este es el llamado pie plano flexible y es considerado por muchos autores como una variante anatómica normal, aunque la controversia en este punto persiste. Los ligamentos que unen los huesos del pie son, en estos niños, muy laxos y permiten que el arco, aunque esté presente en apariencia, se colapse y se observe disminuido o ausente al realizar el apoyo.

Diferenciar del pie plano rígido

Pero no todos son flexibles: el pie plano rígido o patológico.Existe otra categoría de pie plano (las menos afortunadamente) que es la encontrada en aquellos pacientes que sí presentan alteraciones importantes en la conformación de sus pies los cuales son generalmente dolorosos y , por lo mismo, incapacitantes. Las causas en este caso son variadas, encontrándose entre las principales, alteraciones congénitas en la formación o posición de los huesos del pie, uniones anormales entre éstos o pérdida del arco debida a parálisis o debilidad de los músculos de la pierna. Algunos autores llaman genéricamente a este segundo grupo pie plano patológico. Identificar y tratar los pacientes con pie plano patológico es uno de los principales objetivos de la consulta ortopédica

Será el pediatra quien diga si se va al ortopedista o no.

De todas formas, y antes de acudir al ortopeda, es conveniente que el pediatra examine al niño, ya que en los más pequeños este trastorno es difícil de detectar, porque los pies planos no provocan dolor ni retrasos a la hora de aprender a caminar. Es posible que se sientan más cansados cuando corren y andan mucho o que tengan más dificultades que otros al hacer ejercicio, pero nada más.Muchas madres siguen creyendo que los pies planos sólo se corrigen con plantillas o unos zapatos ortopédicos. Pero este tipo de medidas sólo son necesarias en algunos casos y muchos especialistas no las aconsejan. De hecho, se ha comprobado que muchos de los casos de pies planos flexibles evolucionan espontáneamente, de forma que a los 5 ó 6 años de edad, este problema ha desaparecido. Por ello, los especialistas dan más importancia a la funcionalidad (que el pie pueda moverse con libertad) que a la corrección.

¿Se trata o no el pie plano flexible?Uno de los mitos más difundidos sobre el pie plano es que todo niño que lo presente debe recibir tratamiento. Creencia generalizada que ha sido muy difícil de erradicar, en parte porque ha sido alimentada por mucho tiempo por generaciones de ortopedistas que así pensaban, ante la ausencia de estudios serios que demostraran lo contrario. Actualmente se acepta que el pie plano flexible, que no genera molestias y al cual se ha descartado mediante un examen físico cuidadoso la existencia de anormalidades importantes, no requiere tratamiento.

¿Quienes requieren del especialista y estudios radiográficos?El paciente con pie plano patológico suele presentar dolor, que puede iniciar en la infancia o en la adolescencia, callosidades y una verdadera limitación funcional por la intensidad de sus molestias que es mucho mayor a la que se observa en el pie plano flexible.

¿Cómo se diagnostica el pie plano?

Aparte de la obvia observación del niño con un arco longitudinal pobre o en apariencia ausente, el médico valorará, para definir adecuadamente la gravedad del problema, la flexibilidad del pie, su movilidad y si el caso lo requiere podrán realizarse radiografías o inclusive estudios de mayor complejidad.Bastara colocar al niño sin zapatos en un instrumento llamado Podoscopio y ver si forma el arco o no, luego pisar solo sobre sus dedos para ver nuevamente la presencia de arco al contraer musculosa y tendones.

Las plantillas no tendrían utilidadNo hay trabajos científicos que demuestren que el uso de plantilla mejore el pie plano flexibleHasta el momento no se ha comprobado que las modificaciones al calzado empleadas para corregir el pie plano logren cambiar la conformación del pie, ni la aparición del arco. Por el contrario el seguimiento de muchos pacientes que durante años fueron manejados con botas, plantillas o zapatos ortopédicos no arrojó diferencias al compararlos con niños que no habían recibido tratamiento alguno. Por lo tanto, el objetivo que persigue la utilización de estos realces es mejorar los síntomas cuando se presenten y en ocasiones se obtiene como ganancia secundaria una prolongación en la vida útil del calzado.

El pie plano rígido requiere de medidas especiales

El pie plano patológico, puede requerir además la realización de procedimientos quirúrgicos para mejorar el dolor o las deformidades presentes. Estas cirugías están indicadas muy rara vez en el pie plano flexible. La fisioterapia es una herramienta que puede igualmente mejorar algunas de las alteraciones presentes en estos niños.En niños con pie plano rígido, desde su diagnóstico se valorará la necesidad e indicación de las opciones terapéuticas, que pueden ser muy variadas y dependerán de la edad del paciente, la rigidez del pie, condiciones asociadas y severidad de los síntomas.

PATOLOGÍA DE LOS PIES       (PIE PLANO)

Una vez desarrollada esta introducción, y esperando que los conceptos hayan quedado claros, pasaremos a exponer la Patología Podológica más frecuente en nuestras Consultas, siempre teniendo presente que no pretendemos dar lecciones a Especialistas, sino que nos dirigimos a cualquier persona que pueda visitar nuestra página. En este sentido, hablaremos del Pie Plano (sobre todo del Pie Plano Laxo Infantil); en capítulos posteriores abordaremos el Pie Cavo y el Pie Zambo.

PIE PLANO

Es la causa más frecuente de consulta por problemas de los pies, y lo primero que hay que mencionar es que debemos desdramatizar la importancia que se le da a este tema. La preocupación existente en la Sociedad actual por cualquier cosa que altere la "estética" considerada como normal, condiciona muchas de dichas consultas.

Como ya hemos dicho anteriormente, 9 de cada 10 veces, se trata de una inquietud maternal, quizás alentada por algún colega. Muchas son las ocasiones en que se instauran tratamientos ortopédicos innecesarios, o al menos discutibles, para "tranquilizar" a los padres, aunque se esté molestando al niño. Por supuesto, que hay que controlar y vigilar el crecimiento de nuestros hijos, pero teniendo siempre presente las variaciones individuales propias de cada persona.

Se puede definir el Pie Plano, siguiendo a Viladot, como "Aquel pie que presenta una deformidad en valgo del retropié (pronación), asociada generalmente a un hundimiento de la bóveda o arco plantar en carga, y a una tendencia a la supinación del antepié".

Durante el apoyo, el astrágalo, en cualquier tipo de pie plano, se desplaza siempre adelante, abajo y adentro (al contrario que en un pie normal), favorecido por la laxitud del ligamento interóseo, lo que provoca el valgo o pronación del retropié, que es compensado por la supinación del antepié. La laxitud de los tendones y ligamentos de la parte interna del pie, desestabilizan el arco interno, encontrándonos una parte interna del pie más larga que la parte externa, y por tanto, aplanada.

Como vemos, deben cumplirse varias condiciones para poder hablar de Pie Plano, pero podemos asegurar que siempre será un problema menor si, cuando el pie no se apoya en el suelo, éste adopta un contorno normal.

Muchas son las CAUSAS que pueden originar un Pie Plano, y corresponde al Especialista el descartar la existencia de problemas reales que precisen tratamiento específico, del tipo que sea. Una vez descartadas estas posibles patologías (Enfermedades neurológicas; Retracciones del tendón de Aquiles; Sinóstosis o Fusiones anormales de los huesos del retropié; Enfermedades óseas, reumatológicas o endocrinas; etc.), lo cual puede hacerse la mayor parte de las veces con una sencilla exploración clínica, nos queda LA CAUSA MAS FRECUENTE DE PIE PLANO, QUE ES EL PIE PLANO LAXO INFANTIL, y a él nos referiremos en el resto de la exposición.

PIE PLANO

Se puede considerar que este tipo de pie es FISIOLOGICO, es decir, NORMAL hasta los 4 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta época de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bóveda plantar del pie, que nos da la apariencia de un falso pie plano.

De los 4 a los 9-10 años, se trata generalmente de niños hiperlaxos, que con frecuencia presentan también genu valgo y mayor elasticidad articular en general, de forma que en bipedestación, el niño tiene los pies en eversión y rotación externa, estando el eje de carga por dentro del dedo gordo. Con frecuencia, al caminar, desvían el pie hacia dentro, haciendo una marcha en rotación interna que es compensadora, y que se ve favorecida por el aumento que a estas edades existe del ángulo que el cuello del fémur forma con el eje de toda la pierna (ángulo de anteversión femoral).

Otros factores, como la obesidad y el sobrepeso, también frecuentes a estas edades, pueden favorecer el aplastamiento de la bóveda plantar, sin que se trate de un problema del propio pie (además de favorecer otras alteraciones estéticas en los miembros inferiores, como el genu valgo).

Por supuesto, la Exploración del Especialista debe descartar totalmente cualquier posibilidad de patología real en el pie, como ya indicamos antes. Por otra parte, todo pie aparentemente plano que se excava cuando el niño se pone de puntillas o al hacer la flexión dorsal del dedo gordo, va a ser un pie en principio no problemático, aunque se trate de un Pie Plano.

En este sentido, la Exploración Física (valorando sobre todo la reductibilidad y la importancia del valgo del talón ) debe complementarse con una visión de la Huella Plantar en el Podoscopio; y si aún queda alguna duda, es cuando se puede recurrir al estudio mediante Radiografías , que deben ser de ambos pies y en apoyo , para poder valorar determinados ángulos de carga necesarios para determinar el tipo de problema real existente. Se dejan exploraciones más específicas como la TAC, para problemas concretos (p.e. descartar una sinóstosis o fusión anormal de los huesos del retropié).

Llegados a este punto, nos encontramos en condiciones de hablar del TRATAMIENTO, dejando muy claro que el que "sufre" el tratamiento (sobre todo si es innecesario), es el niño, y que por tanto, debemos dejar a un lado la preocupación o las presiones de los padres para "que se haga algo".

Así, hasta los 4-5 años, no se precisa tratamiento alguno para estos Pies Planos Laxos, ya que como hemos dicho, son fisiológicos. Se pueden y se deben dar recomendaciones, en el sentido de:

Controlar el Sobrepeso de los niños.

Aconsejar la realización de Ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, Coger cosas con los dedos de los pies).

Caminar por terrenos naturales como arena o césped.

Normas para uso de un Calzado Adecuado (NO ORTOPEDICO), que tenga un Contrafuerte "Fuerte", que mantenga el talón bien sujeto, y una Suela Flexible que no comprima excesivamente el antepié. El calzado fisiológico, debe dejar libres las articulaciones del tobillo y de los dedos (metatarsofalángicas), y debe mantener el talón vertical, evitando la desviación en valgo.

 

A partir de los 5 años de edad, el Pie Plano Laxo Infantil puede ser susceptible de Tratamiento Ortopédico mediante Plantillas a Medida, pero sólo 1 de cada 10 veces suele ser necesario este tratamiento. En este caso debemos tener presentes que nunca se deben colocar plantillas en pies doloridos y contracturados, y nunca se colocarán plantillas antes de los 2 años de edad; y que dichas plantillas deben cumplir una serie de requisitos para considerarse adecuadas:

Corregir el valgo del talón y la supinación del antepié . Se confeccionarán ex profeso para cada pie .

Ser rígida y con el punto más alto en la articulación astrágalo-escafoidea.

Estar libres dentro del zapato y terminar a nivel retrocapital, es decir, a la altura de las almohadillas plantares anteriores.

La plantilla debe colocarse dentro de un calzado con contrafuerte rígido (¡no tiene sentido llevar plantillas con unas deportivas!); y se alternará su uso con la práctica de ejercicios de potenciación.

Por todo ello, antes de prescribir plantillas a un niño, hay que estar convencidos de que realmente las necesita, pues corremos el riesgo de convertir en enfermo, a un niño normal, aunque sea más "laxo" que otros. El aspecto psicológico del problema también es muy importante a estas edades, y hay que tener en cuenta que estos niños no suelen tener ninguna sintomatología en sus pies. No se debe atribuir al pie plano la culpabilidad del dolor de los pies de estos niños, sin antes descartar causas que sí suelen provocarlos; ni se pueden culpabilizar a estos pies de que el niño se caiga más o corra menos que sus amigos.

Por otra parte, hay mucha controversia sobre la efectividad de las plantillas, existiendo trabajos que demuestran que no influyen en el curso evolutivo del Pie Plano Laxo Infantil; aunque otros afirmen que mejoran la marcha. Parece que esta última afirmación sí se mantiene, siendo útiles por ejemplo, en niños que "desgastan" mucho el calzado, pero coincidimos con el grupo que opina que LA PLANTILLA NO VA A CORREGIR NI INFLUIR EN LA EVOLUCIÓN DEL PIE PLANO LAXO, SOBRE TODO SI NO SE ASOCIAN A LOS EJERCICIOS DIARIOS ACONSEJADOS, LOS CUALES SÍ SE HA DEMOSTRADO QUE SON EFICACES.

Si queda claro que no suele ser necesario tratar ortopédicamente estos pies, es lógico asumir que el tratamiento quirúrgico del Pie Plano Laxo Infantil es excepcional. Sólo estaría indicado ante un pie plano irreductible inicialmente, en los casos de fracaso del tratamiento ortopédico cuando éste está bien indicado y se ha realizado correctamente durante 3-4 años; o en los casos de pies planos secundarios a alguna de las causas o enfermedades antes referidas (Retracciones del Aquiles; Sinóstosis en el retropié; etc.). En cualquier caso, debe esperarse a la segunda infancia para llevarlo a cabo (8-14 años) debido a la posibilidad de mejoría al aumentar la actividad deportiva y disminuir la laxitud ligamentosa, y va encaminado a corregir la relación o compás astrágalo-calcáneo.

En CONCLUSION, hay 4 grandes conceptos a tener presentes cuando nos encontramos ante un Pie Plano:

1. No convertir una situación fisiológica en un problema médico.

2. No ilusionarse con la eficacia de las Plantillas Ortopédicas.

3. Resistirse a las "inquietudes " maternas; y, por supuesto, a las tentaciones quirúrgicas.

4. No olvidar ciertas causas de Pie Plano, como las Sinóstosis o las Enfermedades neurológicas.

LA CIRUGÍA, SÓLO EN CIERTOS CASOS

Cómo tratar los juanetes y los pies planos

ADEMÁS

¿En qué consisten los juanetes?

Noticias relacionadas en elmundo.es

Noticias relacionadas en otros medios

Actualizado lunes 03/04/2006 11:17 (CET)

ELMUNDO.ES

Los juanetes y los pies planos, dos de las dolencias más frecuentes en los pies, sólo

se resuelven con cirugía en casos muy concretos. Así lo han dejado patente los

expertos reunidos en la reunión anual de la Academia Americana de Cirujanos

Ortopédicos. De hecho, los pies planos en niños muy pequeños ni siquiera necesitan

ningún tratamiento.

"No existen datos que muestren qué juanetes empeorarán o se harán sintomáticos,

así que la cirugía sólo se lleva a cabo cuando se convierte en un problema

doloroso que no encuentra acomodo con los zapatos o plantillas. No se

practica por razones cosméticas", advirtió Judith F. Baumhauer, de la Universidad

de Rochester (EEUU), durante la reunión científica, celebrada recientemente en

Chicago (EEUU).

El juanete o 'hallux valgo' se produce cuando el dedo gordo se desvía apuntando

hacia el segundo, de modo que en el borde del pie (donde está la articulación del

dedo gordo) aparece una protuberancia. "Las dos causas principales son la herencia

familiar y los zapatos apretados. Los juanetes se producen con más frecuencia en

las mujeres debido al calzado", explica Baumhauer.

Normalmente, el afectado puede compensar el juanete empleando un zapato

ancho, plantillas para proteger el juanete o dispositivos que separen el

primer dedo y el segundo. No todos los juanetes son dolorosos, pero si el

afectado siente molestias o el juante se hace demasiado grande, puede ser

necesaria la cirugía.

Cirugías para el juanete

Existen más de un centenar de técnicas quirúrgicas para este problema. En general,

la cirugía consiste en 'limar' la protuberancia ósea, cortar el hueso o mejorar su

alineación (osteotomía) y liberar los tejidos blandos comprimidos para reequilibrar

la articulación del dedo gordo. El tipo de intervención dependerá de la presencia de

artrosis en la articulación, los síntomas, el tamaño de la deformidad y la edad del

paciente.

"La cirugía no está recomendada en adolescentes a menos que el dolor persista tras

los tratamientos no quirúrgicos. Si el adolescente se somete a la intervención

quirúrgica, sobre todo antes de que los juanetes estén completamente

desarrollados, hay más posibilidades de que reaparezca", advierte George H.

Thompson, de la Case Western Reserve University, en Cleveland (EEUU).

Según Thompson, la principal diferencia entre los juanetes de adolescentes y

adultos es que "en niños, la mayoría son de origen congénito, mientras los

juanetes adultos pueden ser degenerativos o una continuación de uno

adolescente y pueden empeorar a lo largo del tiempo".

Pies planos

También el tratamiento de los pies planos difiere según la edad. "En los niños, los

pies planos son muy comunes y raras veces anómalos", dice Thompson.

Muchos menores de seis años parecen sufrir el problema porque el tejido graso

'rellena' el puente del pie.

Los arcos caídos (otra de las denominaciones de este problema) en niños son

asintomáticos y no suelen necesitar tratamiento. "Aunque los zapatos

ortopédicos, la terapia física y las plantillas tienen poco efecto en los

niños pequeños, los adolescentes y los niños más mayores con pies planos

dolorosos deberían buscar tratamiento ortopédico", aclara este especialista.

Por el contrario, el pie plano adquirido en la edad adulta sí necesita un tratamiento

precoz, para que el problema no empeore. Se produce cuando el tendón tibial

posterior (situado en el tobillo y encargado de dar soporte al arco del pie) se rompe

o se debilita, lo que resulta en un progresivo hundimiento del arco. Entre las causas

están la edad, lesiones traumáticas o enfermedades sistémicas como la artritis

reumatoide.

Aunque inicialmente este problema no es doloroso, si progresa los pacientes

pueden sufrir dolor en la parte exterior del tobillo, en la rodilla o en la zona lumbar,

además de dificultades para caminar o subir escaleras.

"Si los adultos dejan que el pie plano progrese, la deformidad empeorará

paulatinamente", advierte Steven L. Haddad, de la Northwestern University de

Chicago. "Cuanto más se ignora esta dolencia, más complicada será la cirugía, así

que es de suma importancia reconocerla de modo precoz", precisa.

El primer tratamiento en estos pacientes será la terapia física, además de vestir

zapatos cómodos con unas plantillas especiales para aliviar la tensión del tendón

inflamado o lesionado. En ocasiones puede ser necesarios zapatos ortopédicos o

una tobillera con cordones.

Si estos métodos no quirúrgicos no funcionan, la comenzará a considerarse la

cirugía. El tipo de intervención dependerá de la gravedad del trastorno y de la

localización de los síntomas. Puede consistir en una transferencia del tendón

(reemplazar el tendón tibial posterior lesionado por un flexor adyacente). También

pueden hacer falta procedimientos complementarios, como la artrodesis (fusión) de

las articulaciones afectadas o una osteotomía del calcáneo (el hueso del

talón).Tampoco esta intervención se realiza por razones cosméticas, "sino como

una forma de tratamiento del dolor", concluye Haddad.

Abstract "rehabilitation and orthosis treatment in a patient with plane foot"

Plane foot is that alteration in the morphology of the foot characterized by a deviation in I am worth of the check accompanied by a decrease of the height of the vault to plant. Most of the plant of the foot or instep you collapses and it is in contact with the floor, very frequently this arch is never developed. The retropié takes place he/she strays in pronatión and the antepié in contrary sense, in supinatión.

Many of the plane feet are flexible and the arch is only observed when the person leans on in the fingers of the feet, on the other hand the rigid plane foot that produces pain can be associated with other illnesses and the arch is not observed.

The treatment of flatfoot in the child is different in the adult. In the child he takes advantage and there is used a series of elements that will form (train) his feet adequately, like ortesis or insoles (staff) and the orthopedic shoes accompanied of a plan of suitable exercises (fiscal years).

In the adult the bones already are formed (trained) and in the flatfeet they are defective, therefore often the orthopedic insoles (staff) are used for those that work stopped or travel long distances. Another form is the surgical one.

RESUMEN

Pie Plano es aquella alteración en la morfología del pie caracterizada por una desviación en valgo del talón acompañada de una disminución de la altura de

la bóveda plantar. La mayor parte de la planta del pie o empeine se colapsa y queda en contacto con el suelo, muy frecuentemente este arco nunca se desarrolla. El retropié se desvía en pronación y el ante pié en sentido contrario, en supinación.

Muchos de los pies planos son flexibles y el arco sólo se observa cuando la persona se apoya en los dedos de los pies, en cambio el pie plano rígido que produce dolor puede estar asociado con otras enfermedades y no se observa el arco.

El tratamiento de pie plano en el niño es diferente en el adulto. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente, como ortesis o plantillas y los zapatos ortopédicos, acompañados de un plan de ejercicios adecuados. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirúrgica.

DENOMINACIÓN:

Fotografía. 2

o Arcos caídos, o Pies plano valgus, o Pronación del pie.

DESCRIPCIÓN PATOLÓGICA:

Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las relaciones interarticulares del retropié y del mediopié y se añade desequilibrio muscular y cambios en la elasticidad de los ligamentos o bien se considera como la disminución o desaparición de lo que llamamos bóveda plantar, que está configurado por la base del primer y quinto metatarsiano y el apoyo del calcáneo y con frecuencia se asocia con tobillos que están dispuestos en un ángulo hacia afuera.

Algunas señales y síntomas del pie plano son:

o Dolor, sensibilidad, o calambres en el pie, la pierna y la rodilla o Inclinación del talón hacia fuera o Incomodidad o cambios en la forma de caminar o Retiro voluntario o Energía reducida cuando participa en

actividades físicas o Desgaste rápido de los zapatos; Zapatos que cuando se usan se

inclinan hacia adentroo Otra evidencia, dificultad para correr, que indica que el pie está

teniendo problemas para realizar su trabajo

FACTORES DE RIESGO

Los siguientes factores incrementan las probabilidades de desarrollar pies planos:

Tendencia familiar (herencia más importante) Lesiones en los pies Enfermedades que causan un desequilibrio muscular, como la parálisis

cerebral, la espina bífida o la distrofia muscular

TIPOS DE PIES PLANOS

o Congénito: Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación del astrágalo.

o Paralítico o Parético Se relaciona con fractura por mal equilibrio muscular (poliomielitis y parálisis cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.

o Traumático: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; común en adultos.

o Estático o Postural: es el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el médico general o familiar en el primer nivel de atención.

o Inflamatorio Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulación subastragalina destruyendo los ligamentos.

o Raquítico Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.

o Pie plano Flexible: el pie está plano mientras la persona está de pie (soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se está de pie; como consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo).

Fotografía. 44

ASOCIADO AL TENDÓN DE AQUILES CORTO.

Pie plano rígido: el arco siempre está duro y plano, ya sea que la persona esté o no de pie, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo - sustentaculum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropié, manteniéndose pronado.

Fotografía. 5 - 6

ASOCIADO A ENFERMEDADES PATOLÓGICAS

CAUSAS

Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras óseas, a las partes blandas (músculos y ligamentos) o deberse a alteraciones neuromusculares.

A). Alteraciones óseas

1. Congénitas: cuya manifestación más significativa es el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito

Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. En el borde interno del pie se aprecia una protrusión ósea que roza contra el zapato y comprime el tendón del tibial posterior provocando una tenosinovitis.

Fotografía. 7 - 8

Por un astrágalo verticalizado congénito que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atención inmediata. El pie está muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora, el borde interno muy protruido y los tendones dorsales, extensores y tibial anterior, muy tensos. En la parte posterior, el calcáneo se desvía en valgo y el tríceps sural se retrae. El antepié se desvía en abducción y flexión dorsal. Esta enfermedad es detectable en el recién

nacido. Los síntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el niño sufre dificultades para soportar el peso y usar zapatos.

Fotografía 9 – 105

Coalición tarsal: (enfermedad congénita.) Unión anormal de dos o más huesos del pie. Esta puede o no producir dolor. Cuando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre-adolescencia o en la adolescencia.

Por una desviación del eje del calcáneo, (alteración más significativa), que tiene consecuencias en otras partes del pie. La posición equino-valga tiene como consecuencia una alteración en la posición del astrágalo que luxa la articulación subastragalina (forman astrágalo y escafoides). Un calcáneo con un marcado valguismo queda por fuera de la perpendicular que desciende desde el punto medio de la región poplítea.

Sobre este calcáneo el astrágalo sufre un movimiento de listesis hacia delante, abajo y dentro. Empujando con él al escafoides; este a su vez a la cuña medial e intermedia hacia arriba y esta a la cabeza del 1 metatarsiano. (La cuña y el metatarsiano comprimidos entre la fuerza de este descenso y la fuerza de reacción proporcionada por el suelo, responden subluxándose hacia arriba. Con lo que aparece el signo de doble tobillo.).

la articulación subastragalina se encuentra entonces en pronación, la articulación de Chopart en abducción y dorsiflexión.

2. Debidas a un traumatismo: como la fractura de calcáneo que invierte el ángulo plantar y produce el hundimiento del arco. También la luxación del escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos, conseguir una buena reducción anatómica que evite problemas posteriores.

3. Derivado de enfermedades: que produzcan destrucción de tejido óseo como la necrosis avascular, infecciones, etc.

4. Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo

B) Por alteraciones musculares y ligamentosas: En la primera infancia se produce un pie plano por la laxitud propia de esa edad y por el aspecto que confiere el excesivo panículo adiposo de la zona. Se pueden dar algunas normas de prevención pero no es recomendable actuar desde el punto de vista médico, hasta los cuatro años aproximadamente.

Después de esa edad es muy frecuente apreciar un pie plano del niño con exceso de peso. También se aprecia en niños con una estructura anatómica muy característica, con genu valgo marcado y anteversión de cuellos femorales.

C) Secundario a enfermedades sistémicas: Como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales, síndromes que cursan con aumento de la elasticidad, etc.

D) Por alteraciones neuromusculares: Secuelas de la poliomielitis, la parálisis infantil, miopatías, etc. Se producen parálisis de músculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y retracciones espásticas de diversos tendones de causa central, cerebral o medular, en la parálisis infantil.

Fotografía 12

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito.

1. En bipedestación valorar: alineamiento antero posterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie.

Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades.

2. En la marcha valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total.

Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica.

La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles (signo de mal pronóstico).

3. Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopié y del retropié, y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión); y la fuerza de todos los músculos comparando ambos pies.

Al realizar la exploración destaca la gran deformidad del pie, casi siempre unilateral.

Se han descrito 2 signos característicos:

Signo de demasiados dedos (toó many toes)

Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando al paciente de espaldas, en bipedestación y con las piernas juntas, observaremos cómo la pronación del pie afectado hace que se vean más dedos por el lado externo que en el pie sano contralateral. Se considera un test clínico más que un simple signo, ya que nos orienta sobre la intensidad de la pronación: a más deformidad más dedos serán evidentes en el lado afecto. 6

Fotografía 13

Signo de Rodríguez Fonseca

En los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas, el talón se coloca en varo. Esta corrección del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la acción del tendón de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte del fascículo posterior de la inserción del tibial posterior.

Si existe una lesión del tibial posterior el talón permanece en valgo. Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulación subastragalina.

Es por ello que esta falta de corrección puede observarse en pies con sinostosis óseas, artrosis u otras lesiones que limitan la función de la articulación.

Fotografía 14

4. La plantoscopía, evalúa dinámicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropié, la presencia de valgo (o pronación); en el mediopié puede despegarse el borde externo del pie por la pronación (signo de mal pronóstico).

Fotografía. 15

5. La plantigrafía, (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo (callosidades) y también trazar líneas o diseñar plantillas u otros dispositivos de descarga.

Imagen. 3

TRATAMIENTO

El principio básico es que la respuesta al tratamiento ortopédico será directamente proporcional a la constancia del mismo.

El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el título de Fisiopatología y Clasificación: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de tratamiento: activo y pasivo.

Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de elección es conservador (ortopédico). El quirúrgico se reserva para las grandes deformidades, pie espástico o paralítico, astrágalo vertical, sinostosis óseas, o cuando lo indica la clínica persistente de dolor o deformidad avanzada.

La prevención puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado que guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias.

Con la práctica general de deporte se persigue un desarrollo armónico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptación al terreno y a las posturas y corrección automática. La propiocepción se puede educar con ejercicios específicos o con la estimulación continua de plantillas que persigan ese objetivo.

En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que habrá de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es la formación de un arco lo más fisiológico posible y sustentación del arco plantar. La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma:

- Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales, no requieren tratamiento.

- De 2 a 6 años: Bota con tacón de THOMAS, con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo; se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies, caminar apoyando en el borde externo de los pies, tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos, caminar sobre arena; pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones.

- De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con tacón de THOMAS; hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extra articular subastragalina, en el seno del tarso).

- Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. En casos muy marcados cirugía. Si está afectada la astragalo-escafoidea, triple artrodesis.

- En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor que no cede al reposo, artrodesis del pie.

OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS PARA LA PATOLOGÍA DE PIE PLANO FLEXIBLE O RÍGIDO

1. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DEL PIE PLANO

En el Tratamiento para tratar un pie plano flexible, la fisioterapia es una herramienta que puede mejorar alteraciones presentes en niños con esta condición.

Los objetivos de la Fisioterapia son:

1. Promover la actividad cuando y donde sea posible minimizando los efectos de la inactividad.

2. Corregir la ineficiencia de los músculos específicos o grupos de músculos.

3. Restablecer o mejorar la amplitud normal del movimiento de la articulación, sin perturbar la obtención de movimiento funcional eficiente.

Los ejercicios, en el caso del Pie plano, pretenden reforzar la musculatura supinadora del pie, principalmente el tibial posterior; además de corregir los defectos postulares que interfieren en la marcha.

En teoría los ejercicios deben indicarse en niños menores con escasa potencia muscular de los inversores del pie; el ejercicio más corriente para esto suele ser caminar apoyando el pie sobre el borde externo.

Estos ejercicios son activos, y deben mantenerse mientras persista la hipermovilidad natural del pie del niño pequeño.

Cuando se haya desarrollado la marcha y una estructura rígida en el pie con la edad, la bóveda plantar alcanzará una estabilidad aceptable.

En el adulto con pie plano doloroso, los ejercicios activan la circulación y contribuyen a vencer el espasmo muscular aliviando el dolor.

En el tratamiento del Pie plano flexible, también es muy útil la elongación, ya que aumenta las cualidades físicas y la eficiencia muscular. La elongación es la utilización de toda la amplitud de movimiento que actúa sobre la elasticidad muscular, manteniendo los niveles de flexibilidad. Provoca la activación de los husos musculares, reaccionando al reflejo de estiramiento, elevando la contracción muscular refleja del mismo músculo. Por otro lado, los órganos tendinosos de Golgi, que se encuentran a nivel de los tendones, provocan la reacción de la musculatura.

En el caso del Pie plano, la elongación pasiva del tríceps sural, consigue indirectamente aumentar la flexión dorsal real del pie y se corrige el valgo del calcáneo, si este existiera.

La postura es la relación establecida entre los segmentos del cuerpo en una determinada instancia, que se mantiene en determinadas condiciones.

Construimos la postura gracias a la percepción de sensaciones tales como la tensión ligamentaria, el estiramiento muscular, el apoyo plantar. La reeducación de la postura supone un enfoque global del individuo, analizando las alteraciones en su organización corporal y los síntomas que padece.

Una buena postura ayuda a balancear el cuerpo, evita poner más presión en algunos huesos y músculos; además está ligada al autoestima.

Existen tratamientos de fisioterapia basado en ejercicios activos libres, que pueden realizarse en posición sedente y en bipedestación además de fortalecer la musculatura, permiten al paciente concentrarse sobre los movimientos del pie.

1. Elevación y descenso del talón, con ambos pies juntos.2. Con los talones apoyados sobre el suelo, flexión de los dedos y aducción

del antepié.3. Elevación del talón, primero sobre la prominencia plantar del primer

dedo, después sobre los dedos, y descenso. El movimiento debe realizarse por fases al comienzo, y después realizarlo en forma de movimiento suave.

4. Sentado en posición de sastre, realizar círculos con el pie. 5. Coger objetos con los dedos: lápices, canicas, toallas, etc.

En bipedestación: se trabaja conjuntamente una reeducación postural y reeducación de la marcha, a la vez que se fortalece la musculatura del pie. Los músculos que se tonifican son:

1. Tibial anterior.2. Tibial posterior.3. Tríceps sural.4. Músculos intrínsecos del pie: Interóseos, Flexor largo de los dedos del

pie, Músculos propios del primer dedo del pie.

Los ejercicios a realizarse son:

1. Bipedestación correcta. Que cumple doble función, trabaja reeducando la postura frente al espejo y fortalece los músculos. El paciente permanecerá con los pies paralelos y con una separación aproximada de 8 cm. a nivel de los talones. En esta posición, el tibial anterior no solamente actúa como inversor al transmitir el peso hacia fuera, sino que actúa también como sinergista de los flexores largos de los dedos. Fija el tobillo, permitiendo que los flexores largos dediquen toda su potencia a los dedos, y hacerlo así, eleva el arco longitudinal interno.

2. Formas no naturales de deambulación, como: caminar sobre los bordes externos de los pies, caminar de puntillas, caminar de talones, etc.

3. Caminar descalzo por superficies irregulares como: arenilla, césped, alfombras, etc. Es otro ejercicio con doble finalidad, porque el paciente al caminar marcando el talón – planta – punta, trabaja con información sensitiva, reeducando su marcha y a la vez reeducando postura, ambos fortalecen la musculatura del miembro inferior. De esta manera se entrenan a los músculos a mantener una buena postura mientras se camina. Y el pie libre, presentará mayor flexibilidad, menos deformidades y una tendencia menor a desarrollar pie plano.

Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios asistidos como:

Elongación del tríceps sural: paciente en decúbito dorsal, con una almohada bajo la rodilla para impedir la hiperextensión. Se estabiliza la pierna, el paciente flexiona el pie hasta sentir una ligera tensión, se la mantiene durante 20 segundos, siguen 20 segundos de reposo, y se inicia nuevamente, pero esta vez, el terapeuta va aumentando progresivamente la flexión del pie, durante otros 20 segundos.

Elongación del Tibial anterior: paciente sentado, con los miembros inferiores sobre el borde de la camilla, se estabiliza la pierna y el paciente realiza una dorsiflexión e inversión del pie, hasta sentir una ligera tensión, se mantiene esa posición por 20 segundos; reposo de 20 segundos, se repite el movimiento, y el terapeuta aumenta progresivamente la amplitud, durante otros 20 segundos.

Recomendacionespara el equipo formado por: Fisioterapeuta –paciente – familia.

1. Controlar el sobrepeso de los niños. 2. Realizar ejercicios sencillos en casa (Puntillas, Talones, Coger cosas con

los dedos de los pies).3. Caminar descalzo por terrenos naturales como arena, césped o la

alfombra de la casa; cuidando que no haya objetos punzo cortantes, ni peligro para el niño.

4. La constancia debe ir de la mano con los ejercicios y con la familia.5. Hacer que los ejercicios sean amenos para el niño, no convertirlos en un

castigo.6. El niño debe utilizar un calzado cómodo, que mantenga el talón vertical,

evitando la desviación, y una suela flexible que no comprima excesivamente el antepié. El objetivo de los zapatos del niño, es protegerlo de lesiones.

7. El zapato tiene que brindar la movilidad, amplitud y comodidad de un pie desnudo.

2. TRATAMIENTO CON ENDORTESIS (un avance en el tratamiento de pies planos graves en niños y adultos)

La artrosis bloqueada de la articulación Subastragalina con una endortesis cónica, es un procedimiento quirúrgico percutáneo de invasión mínima, altamente eficaz para corregir la deformidad valgo pronada del pie.

La indicación más común, es en paciente con pie plano laxo infantil severo, debiéndose valorar su aplicación en casos de laxitud secundaria a un proceso del colágeno o a un proceso paralítico.

LA ARTRODESIS DE ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA

Consiste en bloquear la articulación mediante un injerto óseo encastrado o bien mediante la ubicación de un dispositivo o endortesis que evite el deslizamiento y la caída del astrágalo.

El bloqueo por un injerto óseo (fragmento cilíndrico de peroné de 1,5 cm.) fue descrito por grice para los pies paralíticos; posteriormente este tratamiento se ha ido aplicando para los pies planos infantiles y para la insuficiencia de la articulación subastragalina en la disfunción del tibial posterior en el adulto.

La implantación de endortesis para pies planos, que se colocan dentro del pie en casos seleccionados (pies plano tipo 3 o 4), permite corregir la situación de los huesos y retirar las plantillas a los tres o cuatro meses.

Otro procedimiento de bloqueo es la implementación de una endortesis, en el seno del tarso que cumpla con la misma misión del injerto óseo.

En el 2003 el DR. VILADOT, mostró la utilización de una endortesis kalix, que es una endortesis de expansión que permite expandir la articulación mediante un atornillado reciproco que se adhiere a las paredes del seno del tarso, y evita la caída del astrágalo.

Imagen4 - 5

Dicha endortesis, fue diseñada por un grupo internacional de cirujanos ortopédicos procedentes del San Rafael (España), Suiza, Alemania, Bélgica y Francia, ha sido aprobada por la FDA y desarrollada por la compañía New

Deal. Se denomina Kalix y está compuesta de material de titanio y polietileno de alta densidad. Aunque ya había otras endortesis, ésta introduce nuevas mejoras técnicas e incorpora utillaje mucho más completo y apropiado para las intervenciones quirúrgicas.

El objetivo descrito por el DR. Viladot, es:

Colocar el astrágalo en su lugar: reducir la luxación astrágalo-calcáneo Impedir que la deformidad se reproduzca mediante la colocación de una

endortesis (plantilla interna). Esta actúa como una cuña impidiendo el deslizamiento de un hueso por encima del otro

Alargar el tendón de Aquiles en el caso de encontrarse éste acortado

En el post operatorio va incluido:

El paciente debe llevar una botina de yeso almohadillada durante aproximadamente una semana.

A la semana se retiran los puntos y se coloca un nuevo yeso con el que se puede ya andar. Este yeso debe llevarse durante 3 semanas más para dar tiempo a los tejidos para cicatrizar

Una vez quitado el yeso se inicia el periodo de rehabilitación. Es normal la presencia de una cierta cojera durante un tiempo después

de quitar el yeso. Se trata del periodo de adaptación

La artrodesis de articulación subastragalina; solo está indicada cuando la articulación está bloqueada, es irreducible y el resto de las articulaciones están libres de dolor o bien cuando la articulación tiene una irreductibilidad relativa y se observa afectación del cartílago articular de la articulación subtalar.

Los pacientes beneficiarios de esta prótesis, de la que hay varias medidas, son los niños, los adolescentes y también los adultos con pies planos por disfunción del tendón tibial posterior. Además de las endortesis para pies planos, el centro catalán también está probando la implantación de prótesis de tobillo Hintegra, desarrollada por Hintermann, de Basilea (Suiza), para casos seleccionados. 3. CIRUGÍA ESTÁTICO ACTIVA PARA EL MANEJO DEL PIE PLANO FLÁCCIDO, EN NIÑOS DE 10 A 14 AÑOS DE EDAD.La respuesta al tratamiento conservador basándose en soportes y el calzado adecuado no es lo que esperamos, tiene fracasos a pesar de que iniciamos el tratamiento a temprana edad. Los padres preocupantes, no únicamente por la apariencia plana del pie, si por dolor, cansancio, dificultad para la marcha, alteraciones en su postura, desgaste anormal del calzado, ante esta situación los padres buscaran con justa razón otras alternativas.

Datos Históricos

Desde mucho antes atrás se utiliza las técnicas quirúrgicas; estas deben cumplir con la morfología y dinámica que exige el pie, parte del sistema del equilibrio. Estas técnicas no deben ser utilizadas en niños en desarrollo y crecimiento, como lo sugieren los autores

Miller (1927): utiliza el avance de un colgajo osteoperiostico, y la artrodesis de la articulación metatarsocuneana (primer), artrodesis de la articulación escafoideocuneana por lo que de pie flácido pasa a ser un pie

rígido, con bloqueo articular y perdida de los movimientos articulares propios del niño, considero que esta cirugía no debe utilizarse en niños, pero sí el principio del avance.

Lowman: Utiliza también en principio del avance, pero utiliza el tendón de Aquiles, un colgajo de tres partes en que lo divide, que incluye al alargamiento del tendón de Aquiles y la otra parte para su avance hacia el medio-antepié. , con efecto de tirante horizontal

Young: Perfora el hueso escafoides en forma de túnel y pasa el tendón tibial anterior sin desprenderlo de su inserción, una transposición, con alargamiento del tendón de Aquiles.

Lowman y Young: Alargan el tendón de Aquiles, consideramos que dicho alargamiento únicamente debe hacerse en casos patológicos, como serian los pies espásticos como ejemplo, así como en otras patologías y no en un niño sano.

Durham, Hoke: También efectúa la artrodesis la articulación escafoideocuneana y el avance del tendón tibial anterior, desprendido de su inserción del tubérculo escafoides. Al igual que Miller lesiona articulaciones, pero coincide con Miller y Lowman en el principio del avance.

Natiello: Conocido por la solidarizacion de tendones tibial anterior y posterior, esta técnica se acerca más al principio pediátrico de no lesionar tejido óseo o alargamientos tendinosos.

Existen otras técnicas:

Principalmente en tejido óseo en crecimiento, como la artrodesis extrarticular de Grice, las osteotomías del calcáneo que únicamente producen un talón rígido, el principio básico está lesionado. El niño no debe perder su dinamismo, flexibilidad del pie, que exige su desarrollo y la edad propia para jugar, correr, saltar, alterar su fisiología en forma drástica es producir consecuencias a futuro.

Procedimiento Básico

La cirugía Estático Activa, cumple con los objetivos como mejoramiento de la bóveda plantar, la morfología del pie y su función. Es el resultado del análisis de las técnicas mencionadas y su simplificación, se descarta cualquier procedimiento que lesione hueso y articulación del pie, se elimina la cirugía debilitadora de tendones, como el alargamiento del tendón de Aquiles, así también las desinserciones tendinosas o procedimientos de tipo injerto óseo.

Se toma en cuenta únicamente el avance y la transposición de tendón sin desinsercion de tal manera que el único tendón utilizado para tal fin es el tendón tibial anterior sin desinsertarlo, se ancla en un colgajo o hendidura en bloque de fascia y aponeurosis sin lesionar hueso escafoides - cuneano.

Post Quirúrgico Del Pie Plano: Después de las 6 semanas con bota corta de yeso, se retiran puntos, se permite el apoyo con calzado de suela volada antiderrapante, dos semanas más sin carga y después uso de soporte longitudinal interno de 25 mm que utiliza durante un mínimo de 24 meses.

Ejercicios postquirúrgicos: Flexión plantar 4 series de 10 repeticiones durante 4 meses. Movimientos y marcha en varo supinación, movimiento de

varo supinación 10 repeticiones con resistencia durante 4-6 meses. Actividades deportivas: baloncesto y voleibol.

Resultados y conclusiones

En niños operados se aprecia un mejoramiento de la bóveda plantar, actividad tendinosa del tendón tibial anterior y su visualización en el plantoscopio con arco plantar.La cirugía estática activa, está basada en los principios de las leyes de la biomecánica, con bases anatómicas y fisiológicas bien establecidas. Cumple con las exigencias del sistema estático o del equilibrio del niño en crecimiento.

4. TRATAMIENTO DEL PIE PLANO FLEXIBLE INFANTIL CON LA TÉCNICA DE CALCÁNEO-STOP

TÉCNICA DEL CALCÁNEO-STOP

Descrita por Recaredo Álvarez en 1976, es una técnica que pretende reconstruir la relación astrágalo-calcáneo sin actuar en superficies articulares ni en el seno del tarso, en lo que constituye el concepto de "artrorrisis".

Es una técnica sencilla en la que se realiza una incisión oblicua de 2-3 cm en la zona del seno del tarso siguiendo los pliegues cutáneos y forzando la supinación, se llega hasta la faceta subastragalina postero externa , en la que, en su parte media y anterior y previa medición, se introduce un tornillo de esponjosa que atravesará las dos corticales del calcáneo, sobresaliendo aproximadamente 1 cm en la superficie superior del mismo, y que actuará como stop o tope que limita la excesiva movilidad del calcáneo.

Bloquea pasivamente la pronación calcánea por choque directo del extremo libre del tornillo con el astrágalo. Se comprueba la correcta posición del talón, bostezándolo lateralmente y forzando la dorsiflexión. En este momento se puede rectificar más o menos el grado de corrección.

Se coloca un vendaje compresivo, sin inmovilización rígida, Con carga precoz y sin posterior rehabilitación ni ningún tipo de ortesis adicional. Se debe avisar a la familia de que el niño realizará una marcha inicial en supinación que irá normalizándose con el paso del tiempo.

La extracción del tornillo está aconsejada aproximadamente a los dos años de la intervención, para evitar la formación de tejido óseo que pueda llegar a comprometer la movilidad subastragalina en el futuro, aunque en niños más pequeños, se pueda mantener más tiempo, en proporción inversa a su edad.

Como complicaciones están descritas la rotura del tornillo, infecciones superficiales, profusión plantar del tornillo, molestias inframaleolares transitorias y osteolisis alrededor del implante que generalmente no tienen importantes consecuencias ni suelen afectar a la corrección conseguida.

5. ARTRODESIS TRIPLE DEL PIE

La artrodesis o fusión es una operación destinada a producir anquílosis ósea en una articulación donde la movilidad se considera perjudicial.

Los fines de esta intervención son: Detener la enfermedad, aliviar el dolor y proporcionar estabilidad.

La anulación de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana (astrágalo- escafoides y calcáneo-cuboides) conocida popularmente como triple artrodesis del pie, es necesaria para corregir trastornos podálicos de origen congénito y adquirido.

Es a Whitman a quien se le reconoce el mérito de haber establecido los principios básicos para la estabilización del pie en 1901 y a Davis, de Filadelfia, el de haber divulgado la estabilización del pie en 1913.

Las indicaciones fundamentales y más frecuentes son:

Enfermedades de origen congénito que produzcan inestabilidad del pie por desequilibrio muscular como la parálisis cerebral infantil (PCI), mielomeningocele y la espina bífida , que conlleve a pie cavo doloroso y otras que produzcan deformidad del pie con inestabilidad o sin ella, como el pie varo equino y el pie plano rígido congénitos así como la artrogriposis múltiple congénita.

Postraumáticas como el pie plano, pie cavo y pie varo equino por fractura de calcáneo, lesión del tendón del tibial posterior, lesión del ciático poplíteo externo y otras. Degenerativas y secundarias de otras enfermedades como la artritis reumatoide o deformante que cursan con deformidad establecida, con inestabilidad o sin ella.

El tiempo óptimo de inmovilización es 12 semanas. Por debajo de este tiempo la eficacia de la consolidación es discutible. Prolongar este tiempo, casi siempre para lograr una consolidación que se ha retardado, implica trastornos circulatorios, trastornos articulares y osteoporosis.

El uso de la rehabilitación tiene un efecto beneficioso de la rehabilitación como complemento de prácticamente todos los procedimientos quirúrgicos ortopédicos para restaurar la función muscular y articular así como para coadyuvar al buen estado circulatorio y emocional de los pacientes.

Fig. 1 A y B. Radiografías AP y lateral pre quirúrgicas. Imagen. 5

Fig. 2 A y B. Radiografías AP y lateral postquirúrgicas. Imagen. 6

DISCUSIÓN

Existe una importante controversia sobre algunos aspectos del pie plano laxo infantil, fundamentalmente en lo referente a si realmente podemos considerarlo un proceso patológico o por el contrario es un estadio que forma parte de la historia natural en el desarrollo del pie infantil. En el pie plano flexible sintomático, la mayoría de los autores coinciden en realizar un tratamiento ortopédico durante un tiempo mínimo de 3-4 años para intentar corregir la deformidad y sobre todo para disminuir el dolor.

Este tratamiento debe incluir la rehabilitación, con ejercicios para potenciar la musculatura intrínseca y extrínseca, un calzado que sea apropiado para un correcto desarrollo del arco plantar, y el uso de plantillas, que permitan una mejor distribución de las presiones plantares.

Cuando tras un tratamiento conservador mantenido el pie no mejora clínicamente, puede estar indicada la cirugía. Ésta estará fundamentada sobre las molestias que tenga el paciente en forma de dolor, fatiga o torpeza, más que en la deformidad en sí o en el aspecto radiológico del pie, ya que las mediciones radiológicas pueden inducir a error por variaciones en las proyecciones realizadas.

ANATOMÍA BIOMECÁNICA

NORMAL

El pie está dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropié, el mediopié y el antepie.

El retropié constituido por el astrágalo que se articula con el calcáneo, formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior).

El mediopié está formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos.

El antepié, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y dístales (estas últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepié.

La disposición de todos sus huesos entre sí forma una bóveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocen como trípode podálico.

Los puntos de apoyo son:

Tuberosidad del calcaneo Cabeza del 1 metatarsiano Cabeza del 5 metatarsiano

El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno. La bóveda plantar se mantiene:

1. Por la forma propia de los huesos al encajar entre sí, como las piezas de un rompecabezas.

2. Por la acción de los ligamentos al unir las piezas óseas y que constituyen los principales mantenedores de la bóveda plantar.

3. Finalmente, los músculos tienen cierta acción en bipedestación ya que existe un balanceo: la contracción muscular restituye el equilibrio y ayuda a los ligamentos a mantener la bóveda plantar.

Se debe tener en cuenta que los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los arcos.

ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA:

Tiene dos porciones que conjuntamente producen una mecánica articular diferente. Funcionan como una tróclea sobre un eje oblicuo (el eje de Henke). Se producen movimientos de pronación (elevación del borde lateral) y supinación (elevación del borde medial). Y que en conjunto podrán realizar la flexo extensión del pie.

Imagen 7

Porción posterior:Superficies articulares: Carilla calcánea del astrágalo

Ligamentos: Ligamento astrágalo calcáneo posterior, lateral, medial e interóseo

Porción anterior:Superficies articulares: Cabeza del astrágalo, El calcáneo, navicular y el ligamento calcáneo navicular plantar crean una cavidad glenoidea que recoge el astrágalo por su cabeza

Ligamentos: Ligamento astrágalo navicular, el astrágalo calcáneo interóseo, el ligamento bifurcado, y el ligamento calcáneo navicular plantar

El tobillo en su conjunto podrá hacer flexión dorsal, plantar, pronación, supinación.

Hay dos puntos de desarticulación del pie:

-Línea de Lisfranc: entre los 5 metatarsianos y las 3 cuñas y el cuboides

-Línea de Chopart: entre el cuboides y navicular (también llamado escafoides) y el astrágalo y calcáneo.

El elemento dinámico son los músculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos. Además de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.

En el pie plano juega un papel importante el músculo tibial posterior contribuye al mantenimiento de la bóveda plantar, tanto por su acción muscular como por la acción ligamentarias que tienen sus expansiones plantares (Es el único músculo con esta doble acción tendinosa y ligamentosa). Anatómicamente se inserta en la cara posterior de la tibia, en una gran extensión de la membrana interósea y en la cara interna del peroné. Desde aquí, sus fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y dentro, va a situarse por detrás del maléalo tibial. En su inserción sus fibras se abren en abanico y forman 3 grupos de inserciones.

Estos 3 fascículos tienen un importante papel biomecánico:

1. Fascículo anterior: Se inserta en el tubérculo del escafoides, y es el único que es deslizante, movilizándose con las contracciones del músculo: tiene una función dinámica de soporte del arco interno.

2. Fascículo medio: Emite múltiples ramificaciones y va a insertarse en las bases de los metatarsianos centrales, segunda y tercera cuña y cuboides. Las inserciones de este grupo son las que se entremezclan con las del tendón del peroneo lateral largo, formando una especie de estribo de caballo que contribuye al soporte pasivo de la bóveda.

3. Fascículo posterior: Se refleja sobre sí mismo y, dirigiéndose hacia atrás, se entremezcla con las fibras de los ligamentos astragalo-escafoidea plantar y calcáneo - escafoides.

Imagen. 8

Por lo anteriormente expuesto, es lógico deducir que cuando el tibial posterior esté lesionado se producirá un colapso de la bóveda plantar, ya que como ligamento forma parte de la primera barrera pasiva, fundamental para el mantenimiento de la bóveda plantar, y como músculo de la segunda barrera activa.

ANORMAL

Aplanamiento o caída del arco plantar: Se debe observar tanto con el pie en reposo como en carga. Recordemos que en los niños menores, la planta del pie, especialmente por su borde medial, está cubierta de un grueso cojinete adiposo que enmascara la bóveda plantar.

En estos niños se observará en el borde medial. El tubérculo del escafoides, la cabeza del primer metatarso hacia delante y polo inferior del calcáneo hacia atrás. Estos tres puntos nos darán la dimensión real de la caída del arco plantar.

Fotografía. 15

El valgo del retropié: Es también un valor variable en función de la edad. Levantando el borde interno del pie observaremos la corrección del valgo del retropié hasta la posición neutra.

Fotografía 16 - 17

Acortamiento del tendón de Aquiles: Está presente en muchos niños mayores con persistente pie plano. La posición en valgo del calcáneo asciende la inserción inferior del tríceps sural; el tendón de Aquiles resulta proporcionalmente más corto.

Este acortamiento mantiene a su vez el valgo y agrava o impide la corrección del pie plano, produciéndole un verdadero círculo vicioso. La exploración de la flexión dorsal del pie dará la cuantía del acortamiento del tendón de Aquiles.

Fotografía. 18

Genu-valgo: En grado moderado es fisiológico en los niños hasta la segunda infancia. Se corrige espontáneamente. En muchos adultos, especialmente mujeres, persisten unos 10 - 15 grados de genu valgo estimado como normal. Un valgo más que moderado desplaza la línea de peso de la extremidad por dentro del borde medial del pie, sobrecargado el arco longitudinal del pie.

Se trata de un pie plano secundario al genu valgo. Es el caso más frecuente. Sin embargo en otros casos ocurre lo contrario, es decir, un pie plano produce un desplazamiento hacia fuera de la pierna (genu valgo).

El tratamiento de este genu valgo secundario deberá ejercerse en el pie y no en la rodilla. Sin embargo en la práctica no es fácil distinguir una situación de la otra.

Fotografía. 19

Marcha en el pie plano

En el primer grado: en el que el apoyo del borde externo es superior a la mitad de la anchura del antepié, las fases de apoyo se desarrollan de forma normal.

En el segundo grado: en el que existe contacto del borde interno con el suelo, pero se mantiene la bóveda plantar. En la marcha existe una alteración sistemática de la tercera fase de apoyo plantar: el borde interno entra en contacto con el suelo.

En el tercer grado: en el que la bóveda plantar desaparece completamente y la anchura del apoyo de la bóveda es igual a la del apoyo metatarsal, existe una alteración en la segunda (contacto total de la planta con el suelo) y tercera fase del apoyo plantar (momento del paso de la vertical, la cabeza del astrágalo y el escafoides hacen prominencia en el borde interno del pie).

En el cuarto grado: corresponde al pie convexo. La anchura de apoyo es mayor en la parte central que en la metatarsal. Están alteradas la segunda y tercera fase de apoyo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Fotografía. 21

CASO DE: CAMILO

EDAD: 10 AÑOS

DX: PIE PLANO RIGIDO

El paciente visita al médico; el año pasado por que sus padres observan que al caminar el niño desvía mucho un pie (izquierdo); además presenta prominencias en sus pies y la desviación respectiva de este. El médico fisiatra le formula una plantilla UCBL para manejar la patología. Pero su padre que elabora zapatos ortopédicos decide realizarle unas modificaciones al calzado del niño.

Fotografía 22 - 23

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

Al realizar la correcta evaluación y exploración del paciente, se llego a ciertas conclusiones como:

El niño posee un Pie plano valgo FLEXIBLE, no problemático ya que al hacer puntillas y al hacer flexión dorsal del hallux, se marca el arco plantar.

Es un pie plano Grado III en derecho y Grado IV en izquierdo presenta un Factor de riesgo familiar (herencia) sus Causas son Congénitas (alteración en eje del calcáneo, subluxación

de la articulación subastragalina /(astrágalo-escafoides) y reumático (rigidez y dolor)

El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido.

Además de una retracción del conjunto gastrosoleo (tendón de Aquiles) lo que lo lleva a una biomecánica anormal del segmento.

Rotación interna de caderas (izquierda), rotación externa de tibia y genu valgo marcado

Signos y síntomas: dolor , desgaste excesivo del calzado, tensos los peroneos y corto el tendón de Aquiles, (presenta el signo de demasiados dedos en ambos pies)

Fotografía. 24

EXPLORACIÓN:

Bipedestación: valgo de rodillas, torsión tibial externa, talón en valgo y pronacion de antepié; no presenta desnivel pélvico, pero si el pliegue poplíteo derecho más elevado y poco inclinado.

Marcha: desviación de las puntas hacia adentro (rotación interna más evidente en pie izquierdo), en las fases de la marcha no completa el impulso, presentando así el despegue, seguido de choque del talón y del medio pie, y finalmente la carga total. Durante la marcha de puntas de observa un buen componente de fuerza en el gastronemio, la corrección del valgo de talón (varo talón- calcáneo), la presencia de inversión del antepié y debilidad de la musculatura tibial, además la inestabilidad que esto le genera, indicándonos que no es una posición fisiológica. durante la marcha en talones se observa el no alineamiento del pie, el acortamiento del tendón de Aquiles que no le permite llevar a cabo una marcada dorsiflexión, una inestabilidad y cansancio al realizarlo.

PREESCRIPCIÓN Y SEGUIMIENTO ORTÉSICO

La función clínica y específica: Las alteraciones de las funciones del pie y del alineamiento se pueden realizar por modificaciones del zapato y por la ortesis del pie. Quienes buscan corregir las deformidades que presenta el pie y prevenir su progresión; e intentar la corrección de las alteraciones del retropié

(pronación). Las cuales tratan elevar mecánicamente el grado de torsión de la hélice que representa el pie plano.

Las modificaciones internas se pegan a la suela interna. Como están más cerca del pie son mecánicamente más efectivas que las externas. Sin embargo, como reducen el espacio disponible para el pie en el zapato, el uso debe ser considerado cuando se selecciona el tamaño del zapato.

Las ortesis para pie participan en muchos de los atributos de las modificaciones internas, es decir, en la efectividad mecánica y disminución del espacio para el pie. Sin embargo, ortesis amovibles de otro modo con modificaciones agregadas proporcionan al usuario la posibilidad de intercambiar zapatos.

Los materiales seleccionados para las ortesis deben ser rígidos, semirrígidos o elásticos, dependiendo de los objetivos terapéuticos.

En el Pie plano valgo, el uso de aditamentos debe cumplir unos objetivos como:

1. Corrección de la eversión.

2. Descarga del arco medial longitudinal para aliviar el esfuerzo ligamentoso.

Prescripción:

1. Plantilla con arco medial longitudinal.

2. Tacón alargado (Thomas) y contrafuerte largo medial para corregir la eversión y soportar el arco medial longitudinal.

3. Cuña interna medial para corregir la eversión.

4. Asiento de talón para mantener el calcáneo verticalmente.

5. Plantilla UCBL para resistir la eversión por la estabilización de la articulación subtalar en la posición correcta; los contrafuertes medial y lateral del tacón deben ser reforzados.

Por lo que debemos tener en cuenta que:

Una ORTESIS DE PIE (plantillas) es un dispositivo amovible que se coloca en el pie. Es usualmente una plantilla de tres cuartos de longitud, la cual se extiende desde el borde posterior del zapato a un punto justo posterior a las cabezas metatarsales. Una plantilla de longitud total, que cubra la suela completa del pie, es usada menos frecuentemente.

Imagen. 9 Imagen. 10

La ortesis es a menudo es engrosada en varias áreas para servir como una cuña. Algunos diseños incluyen paredes laterales; como:

La plantilla UCBL (Laboratorio Biomecánico de la Universidad de California) es una ortesis de plástico rígido moldeada desde la mitad hasta la parte posterior del pie. El pie se moldea en máxima corrección y el molde positivo de yeso que mantenga el control de la posición del pie. La plantilla se adapta al talón y se extiende hacia adelante terminando justo posterior a las cabezas metatarsianas.

Tiene pared lateral y posterior cubriendo el talón debajo de los maleolos. Las plantillas UCBL es un apoyo muy efectivo longitudinal porque mantiene la mejor posición del calcáneo en relación con el talón y estabiliza las articulaciones intertarsal y tarsometatarsales.

Imagen. 11 Imagen. 12

Otra alternativa, teniendo en cuenta que la actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del arco plantar y desviación del antepié en eversión y pronacion; se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín.

El zapato ortopédico: Debe ser un botín, tiene por misión sostener el pie y el tobillo. Cuando se usa un zapato normal, el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo.

Imagen. 13

Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoides, tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS o un virón; este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso, el peso y

el defecto en valgo. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera.

Fotografía. 27

En el caso del paciente, como ya se había comentado el padre, modifica sus zapatos teniendo en cuenta el tipo botín antes descrito, con un virón de 3mm y una plantilla con una alza escafoides de 3mm y refuerza el contrafuerte interno del zapato del niño, para así evitar la eversión del pie, lograr alinear el talón dándole una mayor posición a este, además de brindar una estabilidad a la hora de correr al niño.

En la medición de la efectividad comparando el antes y el después: en el paciente no es muy evidente la progresión o mejoría; además el grado de afectación de la patología en el niño es un pie plano rígido grado III en el derecho y grado 4 en el izquierdo; los cuales no solo de deberían modificarse con una plantilla o con las modificaciones del zapato, sino debería tener un tratamiento terapéutico diferente.

Se PROPONE entonces la fabricación de una ortesis con alza maleolar a medida del paciente, con una Cuña interna medial para corregir la eversión de 11mm mas del que posee (14mm), Asiento de talón para mantener el calcáneo verticalmente, con alzas laterales como soporte tratando de corregir al escafoides que se encuentra protruido.

Además de brindar un ajuste a los metatarsianos para evitar que la articulación subastragalina se vaya en pronación, la articulación de Chopart y de Lisfranc en abducción y dorsiflexión. ; para esto se habrá que modificar el calzado del niño o proponerlo en un calzado más amplio y cómodo para estar en la casa, donde no le implique incomodidad y vergüenza al niño.

Fotografía. 28 Ortesis diseñadas a medida para el niño.

MANEJO Y ENTRENAMIENTO DE LA ORTESIS CON EL PLAN DE REHABILITACIÓN

Ejercicios pre-ortésicos:

Se debe empezar con el uso de un calzado adecuado que guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la práctica general de deporte se persigue un desarrollo armónico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptación al terreno y a las posturas y corrección automática.

La propiocepción se puede educar con ejercicios específicos o con la estimulación continua de plantillas que persigan ese objetivo.

En pie plano flexible y el pie plano rígido:

En ambas entidades, además de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa de ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Deberá estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en bicicleta y la caminata.

POSTURA ESTIRAR FORTALECER

PIE peroneos corto y largo tibial anterior y posterior, flexor largo del hallux, dedos y extensor del hallux y común de los dedos

RODILLAS vasto interno del cuadrado femoral, sartorio, gastrosoleo

basto lateral del cuadrado femoral

CADERAS tensor de la fascia lata , glúteo medio, pectíneo, iliopsoas

glúteo mayor y medio

ESPALDA erectores de la espina dorsal

Entrenamiento durante la adaptación de la ortesis:

Se recomienda:

Masajes: circulatorios y los que ayudan a liberar fascia y/o espasmos

producidos por los cambios anatómicos que induce la ortesis.

Medicamentos. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroides (AINES), tales como el Ibuprofeno, pueden ser recomendados para ayudar a reducir el dolor y la inflamación.

Fisioterapia. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, supervisados por un fisioterapeuta, alivian el dolor en algunos casos de pie plano

Ejercicios de aflojamiento de los miembros inferiores: entrecortando la tonificación para evitar calambres.

Ejercicios diversos de marcha: marcha correctiva de Hauser, desplazamientos laterales sobre una

Barra, marcha sobre plano inclinado, marcha sobre la punta de los pies, descalzo sobre terreno variado y desigual.

Ejercicios de equilibrio y de reeducación propioceptiva: estos se realizan sobre planchas móviles y cilindros, para miembro inferior en su conjunto.

Modificación de los zapatos. Mejorar el contrafuerte e ir aumentando las alzas, usar solo zapatos tipo botín.

Bajar de peso como una medida segundaria. Musculatura que se debe tener en cuenta a la hora de rehabilitar:

CONCLUSIONES

El pie plano infantil es un frecuente motivo de consulta en el mundo de la ortopedia. En muchas ocasiones es más una preocupación maternal de un supuesto defecto en la estática del pie que una patología como tal. Podemos definir el pie plano flexible como una deformidad en la que en situación de apoyo el arco plantar se colapsa, recuperándose en descarga y en cuya evaluación clínica se evidencian tres componentes: valgo de talón, abducto y supinación del antepié.

Los factores predisponentes al pie plano habrán de buscarse desde la niñez (ropa y zapatos inadecuados, forzar la iniciación de la marcha y otros) o bien cambios estructurales como laxitud ligamentosa, debilidad muscular y obesidad entre otros.

Muchos de los pies planos de la primera infancia, no lo son realmente. Que

Cuando existe un pie plano verdadero,

Generalmente no supone una limitación física y se trata de forma conservadora.

El uso de la plantilla ortopédica siempre debe ir acompañado o apoyado de un plan de fisioterapia enfocado en la adaptación evitando complicaciones o resultados adversos.

Se deben realizar uno controles más o menos cada 4-6 meses por causa de crecimiento o por fatiga del material de las plantillas.

La deformidad más característica del pie plano es el valgo de talón. Si queda claro que no suele ser necesario tratar ortopédicamente estos

pies, es lógico asumir que el tratamiento quirúrgico del Pie Plano Laxo Infantil es excepcional. Sólo estaría indicado ante un pie plano irreducible inicialmente, en los casos de fracaso del tratamiento ortopédico cuando éste está bien indicado y se ha realizado correctamente durante 3-4 años; o en los casos de pies planos secundarios a alguna de las causas o enfermedades

En cualquier caso, debe esperarse a la segunda infancia para llevarlo a cabo (8-14 años) debido a la posibilidad de mejoría al aumentar la actividad deportiva y disminuir la laxitud ligamentosa, y va encaminado a corregir la relación o compás astrágalo-calcáneo.

Con la fabricación de las ortesis a medida del niño y con las modificaciones pertinentes se logra ver una gran acomodación de la desviación existente en el niño. Ya que se logran los objetivos trazados anteriormente.

Se espera que el uso de las ortesis continuamente por cerca de un año, logre una mejoría notoria en el niño, además de mejorar la biomecánica de

la marcha. Claro está acompañado de un tratamiento fisioterapéutico (nivel de fortalecimiento muscular.).

1.

2.

3.

Fotografía 29 (1, 2, 3)

RECOMENDACIONES Cuando el niño ya tiene la deformidad instaurada como es el caso de

nuestro paciente hay que evitar que la deformidad continúe y afecte su biomecánica y genere dolor, inestabilidad e incomodidad para el paciente.

La ortesis es individual y debe ser con un molde a medida del paciente para que sea efectiva.

La corrección del arco no debe ser excesiva, se deben evitar puntos de hiperpresión y llevar a cabo la fabricación por parte del padre de un calzado más adecuado para las ortesis; por lo que se recomiendan que sean de cordón para darles una mejor ajuste a estas, además de que sea un tipo botín ( estilo croydon).

Llevar a cabo la práctica de algún deporte: que me permita mejorar la condición de la musculatura actual. se recomienda incluir alguna actividad física como son la carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia.

Ejercicios prácticos para la casa:

Caminar de puntillas con los pies descalzos unos 3 minutos diarios. Caminar sobre el borde externo de nuestros pies, con los dedos

flexionados 5 minutos diarios. Caminar de talones 5 minutos diarios. Recoger flexionando con los dedos de los pies una toalla o coger

lapiceros con los dedos.

LA PLANTILLA NO VA A CORREGIR NI INFLUIR EN LA EVOLUCIÓN DEL PIE PLANO LAXO, SOBRE TODO SI NO SE ASOCIAN A LOS EJERCICIOS DIARIOS ACONSEJADOS, LOS CUALES SÍ SE HA DEMOSTRADO QUE SON EFICACES.

BIBLIOGRAFÍA

www.footphysicians.com/espanol/pie-plano-pediátrico.htm, última actualización 1, 2005. Desarrollada por FootPhysicans.com content team.

www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/plano.html http: //www.tuotromedico.com/temas/pie_plano.htm, última

actualización enero, 2007. www.biolaster.com/traumatologia/pie/pie_plano http://www.podoortosis.com/a_introduccion/f01.htm Viladot; Cohi, Clavell. Ortesis y prótesis del aparato locomotor 2.1.

extremidad inferior. Editorial Masson, enero 2002. Yves, Xhardez. Vademécum de kinesioterapia y de reeducación

funcional. Editorial El Ateneo, 1985. Gerstner, Jochen. Manual de semiología del aparato locomotor. Univalle. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología, Dra. Galia de la Caridad

Labrado Berea. TRIPLE ARTRODESIS DEL PIE, TRATAMIENTOS PARA PIE PLANO, Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Lisa, Ciudad de La Habana. Cuba.

Quiroz Mora Carlos Andrés. Ortesis de extremidades inferiores, Seminario - Ortesis, Escuela Nacional del Deporte