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Evaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un nouveau pansement dans le traitement local des ulcères du pied
diabétique : étude clinique prospective , contrôlée ,randomisée multicentrique européenne menée en double aveugle
Communication OraleDr Philippe LEGER
Etude Clinique : FI-12-05-310 3113 “EXPLORER” RCT N°: ID RCB 2012-A00690-43
Faculty disclosure
Philippe LEGER
I disclose the following financial relationships:
Consultant
Quels sont les grands axes de la stratégie thérapeutique ?
Prise en charge globale et complexe
oMétabolique => contrôle glycémique
oInfection => antibiothérapie et chirurgie
oDécharge => Appareillage
oArtériopathie => revascularisation
oSoins locaux => protection de la plaie
Etude EXPLORER – Caractères de l’étude
o Etude contrôlée, randomisée, menée en double aveugle et en groupes parallèles menée dans 43 centres répartis dans 5 pays européens
oPlaies à l’étude : Ulcères du Pied Diabétique (UPD), d’origine neuro-ischémique
o Traitements à l’étude : UrgoStart interface vs Urgotul (groupe contrôle)
oCritère de jugement principal :
Taux de patients cicatrisés à 20 semaines de traitement
Etude EXPLORER – Schéma de l’étude
o Essai contrôlé, Randomisé, Double-aveugle, conduit en 2 groupes parallèles
+ NOSF
J-14 J0 S2 S4 W S8 W10 S12 W1 S16 W1S20 S24 S28 S32
- NOSFPériode de Run-in
Suivi: Etude ancillaire
• Surface de la plaie J-14 vs S0 ≤ 30%• Absence d’infection confirmée (quel que soit la plaie ou le
membre considéré)• Observance du port de la décharge confirmée• HbA1c ≤10% (si non disponible à J-14)
• Consentement du patient • Validation des critères
d’inclusion et d’exclusion• Prescription d’un système de
décharge
Urgostart® Interface
M0 M1 W6 M2 W1 0 M3 W14 M4 W1 M5 M6 M7 M8
❶
❷
❸
Randomisation (J0) + Période de traitement (J0 – S20)
2
❸
❶ Période de Run-in
Suivi: Etude ancillaire
5
Etude EXPLORER – Objectifs secondaires
o Délai de cicatrisation
o Evolution de la surface de la plaie en valeur absolue (cm²) et en valeur relative (%),
o Vitesse de cicatrisation de la plaie (mm² / semaine de traitement),
o Taux de survenue d’une infection clinique
o Tolérance des traitements à l’étude
o Qualité de Vie (Questionnaire EuroQol-5D-5L)
Etude EXPLORER – Critères de sélection
Les patients répondant à l’ensemble des critères suivants pourront participer à l’étude :
1. Patient(e) majeur, ayant donné son consentement éclairé écrit
2. Patient(e) présentant un diabète de type 1 ou 2 avec un taux d’ HbA1c ≤10 %
3. Patient(e) hospitalisé(e) ou ambulatoire pouvant être suivi(e) par la même équipe investigatrice pendant la durée de l’étude
4. Patient(e) acceptant de porter tous les jours le système de décharge prescrit
5. Indice de Pression Systolique à la Cheville (IPSC) ≤ 0,9, avec ischémie modérée (mesure de la pression au gros orteil ou mesure de la PAS à la cheville)
Données à l’inclusionCaractéristiques démographiques
Groupe Contrôle(n=114)
GroupeTLC-NOSF (n=126)
Total(n=240)
Patient Ambulatoire Hospitalisé
102 (89.5) 12 (10.5)
117 (92.9)9 (7.1)
218 (91.2)21 (8.8)
SexeHommeFemme
93 (81.6)21 (18.4)
108 (85.7)18 (14.3)
201 (83.8)39 (16.3)
Age, annéesMoyenAge ≥ 70 ans
64.9 ± 10.635-97
39 (34.2)
64.1 ± 11.133-87
44 (34.9)
64.5 ± 10.933-97
83 (34.6)
IMC, kg/m ²MoyenIMC ≥ 30 kg/m²
29.8 ± 5.918.0-56.648 (42.1)
30.4 ± 5.718.9-48.159 (47.6)
30.1 ± 5.818.0-56.6
107 (45.0)
Populations homogènes.
Données à l’inclusionCaractéristiques du Diabète
o Données habituelles avec principalement des diabétiques de type 2, depuis plus de 15 ans et équilibrés.
Données en Moyenne ± ET ou n (%), sinon précisé. # Autres types de diabètes inclus pour le patient 0074 (Diabète auto-immun latent de l’adulte) et le patient 0008 (diabète secondaire à une pancréatite chronique alcoolique)* Données non disponibles pour 2 patients (P0049 et P0139) dans le groupe contrôle, l’un d’eux ayant plus de 3 ans de suivi dans un centre spécialisé Diabète.
Groupe Contrôle(n=114)
GroupeTLC-NOSF (n=126)
Total(n=240)
Type de Diabète Type 2Type 1Autres #
104 (91.2)8 (7.0)2 (1.8)
114 (90.5)12 (9.5)0 ( 0)
218 (90.8)20 (8.3)2 (0.8)
Ancienneté du Diabète, années*Médiane
17.7 ± 10.615.01-55
17.8 ± 10.315.51-53
17.7 ± 10.415.01-55
HbA1c, %Médiane
7.3 ± 1.37.2
4.7-10.2
7.4 ± 1.37.4
4.4-10.0
7.4 ± 1.37.3
4.4-10.2
Données à l’inclusionCaractéristiques du pied cible – statut artériel du membre inférieur
Groupe Contrôle(n=114)
GroupeTLC-NOSF (n=126)
Total(n=240)
IPS (n=111; 126; 237)Médiane
0.88 ± 0.270.84
0.50-2.50
0.88 ± 0.240.86
0.47-1.67
0.88 ± 0.250.85
0.47-2.50
Pression Orteil, mmHg (n=68; 75; 143)Médiane
83.2 ± 24.880.0
50-156
81.2 ± 30.272.0
50-183
82.2 ± 27.775.0
50-183
Pression cheville, mmHg (n=81; 88; 169)Médiane
124.6 ± 42.2120.0
70-300
125.9 ± 40.5120.0
63-260
125.3 ± 41.2120.0
63-300
IPGO (n=45; 53; 98)Médiane
0.58 ± 0.140.57
0.33-0.97
0.58 ± 0.150.60
0.30-0.88
0.58 ± 0.150.59
0.30-0.97
TcPO2, mmHg (n=27; 43; 70)Médiane
38.7 ± 17.736.08-74
42.2 ± 18.041.06-76
40.8 ± 17.939.06-76
Données à l’inclusionCaractéristiques du pied cible – Sévérité
Groupe Contrôle(n=114)
GroupeTLC-NOSF (n=126)
Total(n=240)
Classification du TexasIC: ischemique non infecté, plaie superficielleIIC: ischemique non infecté, plaie atteignant le tendon ou la capsule
99 (86.8)15 (13.2)
96 (76.2)30 (23.8)
195 (81.3)45 (18.8)
Ancienneté de la plaie (mois)Médiane
Ancienneté > 6 mois
7.13 ± 6.454.001-24
68 (59.6)
7.32 ± 6.535.001-30
71 (56.3)
7.23 ± 6.485.001-30
139 (57.9)
Surface de la plaie (cm²)Médiane
Surface de la plaie > 5 cm²
4.15 ± 6.012.13
0.31-32.3821 (18.6)
5.31 ± 9.082.85
0.48-82.4533 (26.2)
4.76 ± 7.792.29
0.31-82.4554 (22.6)
Prise en charge de la plaie
Période de traitementStandard de Soins – Décharge
o Pas de différence entre les 2 groupes.
Groupe Contrôle(n=114)
GroupeTLC-NOSF (n=126)
Total(n=240)
Système de décharge utiliséNon amovible / Optima DiabSystème amovibleFauteuil et patient alité
114 (100.0)37 (32.4)71 (62.3)
6 (5.3)
126 (100.0)42 (33.3)79 (62.7)
5 (4.0)
240 (100.0)79 (32.9)
150 (62.5)11 (4.6)
Observance de la décharge (nb visites)QuotidienneAussi souvent que possible De temps en temps Rarement ou jamais
510 426 (83.5)
78 (15.3)4 (0.8)2 (0.4)
534444 (83.1)
79 (14.8)10 (1.9)
1 (0.2)
1044 870 (83.3)157 (15.0)
14 (1.3)3 (0.3)
VACODIAPED (OPED) WALKER DIAB (AIRCAST)
OPTIMA DIAB (MOLLITER)
OPTIMA CLHELL (MOLLITER)
TERAHEEL
ORTHO WEDGE
WPSBAROUK
TERA DIAB
Total Contact Cast (TCC)
SANITAL
RANSART BOOTSANIPOST
Les systèmes de décharge autorisés dans l’étude
Résultats
RESULTATS – Critère principalFermeture de la plaie à semaine 20. Analyse principale d’efficacité, population en ITT
Significativement plus de plaies cicatrisées dans le groupe TLC-NOSF à semaine 20.
Fermeture de la plaie: Definie comme 100% d’épithelialisation sans écoulement et confrmée 2 semaines plus tard par l’investigateur.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Control TLC-NOSF
17.8 points*
34/114
60/126
29.8%
47.6%
Contrôle TLC-NOSF
p=0.002
OR: 2.60 (1.43 – 4.73)
Pourcentage de plaies fermées à semaine 20
RESULTATS – Critères secondairesDélai de cicatrisation (en jours) à semaine 20Analyse Kaplan Meier
Dans le groupe TLC-NOSF, le délai de cicatrisation est raccourci de 61 jours en moyenne par rapport à un pansement neutre.
Groupe Contrôle (n=114)
Groupe TLC-NOSF (n=126)
Délai de cicatrisation
Différence
(Contrôle-Traitement)
Log rank
(Mantel-Cox)
Analyse en
ITT
180.5 ± 8.7
(163.4-197.7)
119.7 ± 4.7
(110.5-128.9)60.8 jours p=0.029
Données en Moyenne ± ET (95% IC). La valeur médiane n'est pas donnée car le groupe contrôle n'a pas atteint 50% de la fermeture de la plaie. Population cicatrisée confirmée.
Conclusions
o Des preuves robustes d'un impact majeur d'UrgoStart sur le taux de fermeture de l’UPD neuro-ischémique
o Inclure le traitement TLC-NOSF dans le standard de soins améliore significativement les taux de fermeture des UPD neuro-ischémiques, comparé à un traitement neutre + standard de soins.
o Avec
o Plus de Cicatrisation: en moyenne, 2.6 plus de chances de cicatriser
o Cicatrisation plus rapide: en moyenne, un gain de 2 mois sans plaie
o Un ratio bénéfice/risque très favorable