etiopatogenia, prevenciÓn y tratamiento de la … · macromoléculas con actividad antibacteriana:...

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA

JL Urcelay

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

ETIOPATOGENIA, PREVENCIÓN

Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

EN LA SUPERFICIE OCULAR

RECUERDO ANATÓMICO

INFECCIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR


Patogenia de las infecciones oculares:

Vías de infección:

Transplacentaria, contacto directo, sexual, fómites, partículas aéreas, hematógena, anejos, vías respiratorias, zoonosis, ...

Virulencia del patógeno:

Adherencia (adhesinas, integrinas), Glucoproteínas de superficie

Características: Evasión:

Biofilm (estafilococos), proteínas de evasión (VHS).

Invasión

(Neisseria gonorrhoeae-meningitidis), exotoxinas (estreptococos, estafilococos, pseudomonas)

Replicación y persistencia

(V. herpes simple y varicela-zóster)

Inóculo:

cantidad necesaria para establecer infección. Variable: (P. aeruginosa < S. aureus)


Mecanismos de defensa del exterior del ojo:

Barreras anatómicas:

párpados, pestañas, glándulas lagrimales

Tejidos linfoides:

defensa inmunitaria adquirida

Macromoléculas con actividad antibacteriana:

Lisozima, lactoferrina, inmunoglobulinas, lípidos, mucinas de células caliciformes.

Factores de crecimiento:

(EGF, TGF beta).

Stern et al. In: Dry Eye and Ocular Surface Disorders 2004:41–62.

Defensa del huésped: Mecanismos que predisponen a la infección ocular:

Desecación del epitelio:

ectropión, lagoftalmos, exoftalmos,

descenso del parpadeo, queratoconj. seca

Microtrauma del epitelio

lentes de contacto, prótesis, triquiasis,

sutura quirúgica, medicamentos tópicos

Defectos epiteliales por mecanismos neurotróficos:

hipoestesia postherpética, neuropatía diabética, lesión del V par

Cirugías con alteración del epitelio conjuntival:

estrabismo, retina, cataratas, glaucoma.


DEWS 2007 The International Dry Eye WorkShop Study Group.

Ocular Surface 2007;5:75–92.

CAUSAS PRINCIPALES DE INFECCIONES OCULARES EXTERNAS

Blefaritis: Virus: Herpes simple, Virus varicela-zóster, Molusco contagioso.

Bacterias: Staphylococcus, Moraxella, Streptococcus

Parásitos: Phthirius pubis

Conjuntivitis: Virus: Adenovirus, Herpes simple.

Bacterias: Chlamydia trachomatis, Staph aureus, Streptococcus,

Neiss.gonorrhoeae, Haemoph. influenzae, Moraxella

Queratitis: Virus: Herpes simple.

Bacterias: Pseudom., Staph. aureus-epidermidis, Strept.pneumoniae

Hongos: Fusarium, Aspergillus, Candida albicans.

Parásitos: Acanthamoeba


CAUSAS PRINCIPALES DE INFECCIONES OCULARES EXTERNAS

Dacrioadenitis: Virus: Virus de Epstein-Barr, paramixovirus.

Bacterias: S. aureus, S. pneumoniae

Canaliculitis: Actinomicetos

Dacriocistitis: Staphylococcus, Streptococcus.


Blefaritis estafilocócica:

Medidas antibacterianas y antiinflamatorias

Higiene palpebral (disminuye la colonización bacteriana).

Antibióticos tópicos: Eritromicina, bacitracina y azitromicina.

Tratamiento prolongado y reiterado

Para reducir la toxicidad y la resistencia se debería seleccionar un fármaco

antimicrobiano bien tolerado y eficaz frente a la mayoría de estafilococos.

Antiinflamatorios tópicos (corticoesteroides)

De manera limitada y seleccionada

TRATAMIENTO INFECCIONES PALPEBRALES

TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: VIRUS

Herpes simple:

Blefaroconjuntivitis herpética:

Afección autolimitada.

Fármacos antivíricos para acortar evolución.

Queratitis epitelial:

Tratamiento: acorta evolución y reduce (¿?) neuralgia

Pomada de Aciclovir al 3%.

Contraindicados corticoides.

Queratitis estromal:

Corticoides tópicos + antivíricos.

Profilaxis antiviral a largo plazo

Virus varicela-zóster:

Vacunación

Antivirales orales: famciclovir, valaciclovir o aciclovir

¿? Corticoesteroides: reducir neuralgia postherpética

Virus de Epstein Barr

Dacrioadenitis, conjuntivitis, queratitis): Aciclovir NO es eficaz. Sintomático.

Adenovirus:

Conjuntivitis folicular simple, fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis epidémica

Tratamiento sintomático: compresas frías, lágrimas artificiales.

Antibióticos tópicos: si se sospecha conjuntivitis bacteriana asociada.

Corticoesteroides tópicos: si infiltrados corneales

TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: VIRUS

Conjuntivitis gonocócica:

Antibióticos sistémicos: Ceftriaxona IM/IV)

Tratamiento tópico:eritromicina, bacitracina o gentamicina

Conjuntivitis neonatal gonocócica:

Ceftriaxona 25-50 mg/Kg IM o cefotaxima 100 mg/kg IV o IM

Tópico con gentamicina, eritromicina o fluoroquinolona

Conjuntivitis aguda purulenta:

Antibióticos empíricos tópicos:

polimixina, aminoglucósidos (tobra, gentamicina), fluoroquinolonas (ciprof,oflo,levo,gati,moxifloxacino)

Antibióticos orales:

conjuntivitis purulenta asociada a faringitis / conjuntivitis por Haemophilus en niños.

TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: CONJUNTIVITIS BACTERIANA

Conjuntivitis por clamidias:

Tracoma:

Tetraciclina o eritromicina tópicas y orales

Conjuntivitis de inclusión por clamidias del adulto:

Azitromicina, doxiciclina, tetraciclina, eritromicina.

Conjuntivitis neonatal por clamidias:

Eritromicina sistémica. Eritromicina o sulfacetamida tópicas.

Síndrome Oculoglandular de Parinaud: Enf. por arañazo de gato (Bartonella):

Azitromicina, eritromicina o doxiciclina con rifampicina.

Trimetoprim-sufametoxazol y fluoroquinolonas.

TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: CONJUNTIVITIS

Las soluciones de antibióticos reforzados: altas concentraciones terapéuticas.

Tto antimicrobiano inicial basado en clínica, no en los resultados del antibiograma.

La pauta de antibióticos alternativos:

Si no hay respuesta clínica o existen efectos secundarios.

La modificación del tratamiento en estos casos debe basarse en el antibiograma.

TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR:

CÓRNEA – QUERATITIS BACTERIANA

FLORA BACTERIANA CONJUNTIVAL

APLICACIÓN PRÁCTICA

1898. LAWSON.

“BRITISH MEDICAL JOURNAL”

Confirma existencia de microorganismos colonizando la superficie ocular.

1903. F.LAGRANGE.

“COMPENDIO DE OFTALMOLOGÍA”

Define 3 tipos de microbios:

-Patógenos

-Huéspedes no patógenos.

-Otros. Producen inflamación en condiciones particulares

1932. P.ROMER.

“TRATADO DE OFTALMOLOGÍA”

Aconseja:

-Estudio bacteriológico pre-operatorio

-Máxima desinfección del campo operatorio

ROMER P. Tratado de Oftalmología. Manuel Marín Ed, 1932

LAWSON A. Br Med J. 2; 486-7. 1898

LAGRANGE F. Compendio de Oftalmología. Salvat, 1903

PROCEDENCIA BACTERIAS: MÚLTIPLE

MICROORGANISMOS DE LA PROPIA FLORA CONJUNTIVAL :

PRINCIPAL ORIGEN DE CONTAMINACIÓN

8.179 casos. Reducción EP al tratar si cultivo (+)

MAYOR RIESGO EN RELACIÓN CON:

-Alta densidad de bacterias conjuntivales

-Composición polimicrobiana

-Alto poder patógeno

-Peor pronóstico si bacteria diferente a SCN

CIULLA 2002

SPEAKER 1991, ESCRS-BARRY 2006

RUMMELT 1992

THE ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY 1996

CUADROS INFECCIOSOS

-VARIABLE Y DINÁMICA

-CAPACIDAD DE PERSISTENCIA

-ESTUDIO DEL GRADO DE PERSISTENCIA DE LA FLORA

784 casos. Doble cultivo (213 DÍAS): PROPORCIÓN SIMILAR S.AUREUS

FACTORES PARTICULARES FAVORECEN PERSISTENCIA

-FRECUENCIA DE HALLAZGO DE EXUDADO CONJUNTIVAL ESTÉRIL

Gran variabilidad: 39% (McNatt 1978), 9,4% (Perkins 1975), 47% (Smith 1954)

2011-13. 6.051 muestras (4.259 pacientes): 8,8% estériles

-ESPECTRO BACTERIANO CONJUNTIVAL 88,7%: Flora típica de piel y mucosas

8,8%: Bacterias típicas del ap. respiratorio

2,5%: Otras bacteria menos prevalentes

RUMMELT 1992, HAUT 1993, NAKATA 2000

FERNÁNDEZ-RUBIO E 2004

FDEZ-RUBIO E, URCELAY J 2013

FERNÁNDEZ-RUBIO E, CUESTA T, URCELAY J, CORTÉS C. EYE 2013

CARACTERÍSTICAS DE LA FLORA BACTERIANA CONJUNTIVAL

MODIFICADORES DE LA PREVALENCIA DE LA FLORA

EDAD

Avanzada

SEXO

Varón

PATOLOGÍA SISTÉMICA

Establecido:

DIABETES, I RENAL,

PROCESOS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

ALT INMUNOLÓGICAS

NORREGAARD JC, 1997 RUBIO, 2006 MIÑO-DE-

KASPAR H, 2009

FERNÁNDEZ-RUBIO E, URCELAY JL 2010

FERNÁNDEZ-RUBIO E, URCELAY JL 2013

SCHMITZ S, 1999 FDEZ-RUBIO E, 2004 MIÑO-DE-

KASPAR H, 2009

MILLER B, 1997 BILEN H, 2007

MARTINS EN, 2004 MTZ-GARCÍA, 2008 BARRY P,

2006 PÉREZ-SÁNCHEZ, 2008 FDEZ-RUBIO E, 2013

RILEY AK, 2002

-EDAD:

RELACIÓN DIRECTA EDAD AVANZADA-PREVALENCIA FLORA

FERNÁNDEZ-RUBIO 2006, MIÑO DE KASPAR 2009

MUCHOS DE LOS OTROS FACTORES (LOCALES Y SISTÉMICOS) SON MÁS FRECUENTES EN

SUJETOS DE EDAD AVANZADA


-SEXO:

VARONES: INCREMENTO DE LA FLORA PATÓGENA CONJUNTIVAL FERNÁNDEZ-RUBIO 2006, 2010

PER SE O POR MAYOR PREVALENCIA DE ENF. COEXISTENTES.

8.333 casos (44,23% varones):

SCN, CORYNEBACTERIUM XER, BACILOS G(-), PROPIONIBACTERIUM,

STAPHYLOCOCCUS AUREUS, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE.

HÁBITO FUMADOR, ALFA-AGONISTAS, I.RENAL, EPOC,

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HEPATOPATÍA, DIABETES.

LA MAYOR PARTE DE LOS COLONIZADORES HABITUALES Y ALGUNOS GRUPOS DE

BACTERIAS PATÓGENAS SON MÁS PREVALENTES EN VARONES,

DE FORMA INDEPENDIENTE DEL EFECTO DE LAS ENFERMEDADES COEXISTENTES.

FERNÁNDEZ-RUBIO 2013, MIÑO DE KASPAR 2009


-ENFERMEDADES SISTÉMICAS:

RELACIÓN ENTRE COLONIZACIÓN POR BACTERIAS PATÓGENAS Y:

DIABETES MARTINS 2004,BILEN 2007, FERNÁNDEZ-RUBIO 2000,2013

INSUFICIENCIA RENAL FERNÁNDEZ-RUBIO 2010

PROCESOS RESPIRATORIOS CRÓNICOS MARTÍNEZ-GARCÍA 2008

ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS BARRY 2006, PÉREZ-SÁNCHEZ 2008

8.333 PACIENTES CONSECUTIVOS, TRAS AJUSTAR EDAD Y SEXO:

DIABETES, PATOLOGÍA PULMONAR, I.RENAL, I.CARDÍACA, H. TABÁQUICO CIFOESCOLIOSIS, MINUSVALÍA, FERNÁNDEZ-RUBIO 2013


FACTORES ENCRUCIJADA LOCAL/GENERAL:

DERMATITIS ATÓPICA, ROSÁCEA. SEAL 1995, SUNARIC 1997,NAKATA 2000,

-FACTORES LOCALES:

ALTERACIONES DE LA VÍA LAGRIMAL

ALTERACIONES PALPEBRALES

ENFERMEDAD DE SUPERFICIE OCULAR

QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA

LENTES DE CONTACTO, PRÓTESIS CONTRALATERAL FLISZIG 1992, SCOTT 1995, SCHMITZ 1999,

FDEZ-RUBIO 2004, ARIAS 2006, BARRY 2006

RIESGO INCREMENTADO DE CONTAMINACIÓN (23,5% Vs 5%) EN RELACIÓN CON LA

PRESENCIA DE FACTORES LOCALES DE RIESGO MIÑO DE KASPAR 2009


-FACTORES AMBIENTALES:

VARIABILIDAD GEOGRÁFICA Y CLIMATOLÓGICA. JONES 1957

MADRID. 4.322 CASOS. VARIACIÓN ESTACIONAL

INCREMENTO FLORA: ABR, MAY, JUN (12-22º,45-60%)

SCN: ABR, MAY, JUN

CORYNEB, ESTAPH AUREUS, GRAM (+): MAY

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: MAR, NOV, DIC

HAEMPHOPHILUS ENE, ABR

COCOS GRAM (-): ABR, MAY, SEPT FERNÁNDEZ-RUBIO 2004

RELACIÓN CON PREVALENCIA EP (x3,37 EN MAY, JUN) FERNÁNDEZ-RUBIO 2004

USA: MENOR TASA DE ENDOFTALMITIS “N Vs S”

IDAHO (0,81 /103) MISSOURI (2,62/103) KEAY 2012


Gran variabilidad: 9% (Chang 1957) 9,4% (Perkins 1975)

39% (McNatt 1978) 47% (Smith 1954)

2011-13. 6.051 muestras (4.259 pacientes):

8,8% estériles

FERNÁNDEZ-RUBIO 2013

88,7%: Flora típica de piel y mucosas

8,8%: Bacterias típicas del ap. respiratorio

2,5%: Otras bacteria menos prevalentes (tracto digestivo)

Fernández-Rubio E, Cuesta T, Urcelay J, Cortés C. EYE 2013

FERNÁNDEZ-RUBIO 2004

FRECUENCIA DE HALLAZGO DE

EXUDADO CONJUNTIVAL ESTÉRIL

ESPECTRO BACTERIANO CONJUNTIVAL

GRUPO DE ESTUDIO (441 tratados, no operados) – GRUPO CONTROL (12.930)

MAYOR PREVALENCIA DE CULTIVOS ESTÉRILES (14,7% Vs 5,9% P<0,001)

Efecto antibacteriano relacionado con tto hipotensor mantenido.

-MODIFICACIÓN DEL PERFIL DE ESPECIES BACTERIANAS AISLADAS

-Sanos: SCN – CORYNEB -

-Glaucoma: SCN – PROPIONIB – CORYNEB –

Disminución: CORYNEBACTERIUM X, SCN, STREPT.NO PN

Tendencia a reducción de la mayor parte de especies (no STREPT PNEUM)

OJOS EN TRATAMIENTO TÓPICO CRÓNICO (GLAUCOMA)

RESULTADOS SEGÚN VARIABLES DEL TRATAMIENTO

Se crearon subgrupos atendiendo a las siguientes variables:

1. Nº GOTAS INSTILADAS POR DÍA

2. Nº ENVASES NECESARIOS (COLIRIOS)

3. Nº PRINCIPIOS ACTIVOS

4. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO TÓPICO

5. BAK. CANTIDAD DIARIA ESTIMADA


CANTIDAD ESTIMADA DE BAK

Comparando resultados entre grupos expuesto a < y > cantidad de BAK (<0,002 y >0,003).

Ante > cantidad de BAK: -Similar prevalencia de cultivos estériles

-Reducción prevalencia CORYNEBACTERIUM XEROSIS

-Incremento en el aislamiento de STAPHYLOCOCCUS AUREUS

EFECTO QUE SE REPITE EN TODAS LAS SITUACIONES DE INCREMENTO DEL TTO:

-INSTILACIONES: Más de 2 gotas / día

-COLIRIOS: Más de 2 envases

-PRINCIPIOS ACTIVOS: Más de 3 principios activos

-CANTIDAD DE BAK: Más de 0,003 /día



TIEMPO TOTAL DE MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO TÓPICO

El efecto del tratamiento sobre la superficie puede resultar infravalorado en los ensayos clínicos (limitación temporal) HAMACHER 2008, ERB 2008, BAUDOUIN 2010, FETCHNER 2010

Puntos de corte a los 12 y 18 meses de tratamiento tópico

Los grupos resultantes no mostraron diferencias en las características de la flora bacteriana.

Similar prevalencia de cultivos estériles

El efecto del tratamiento tópico se mostró como independiente de la duración del mismo.



TIEMPO TOTAL DE MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO TÓPICO

Hipótesis: No efecto en casos bajo tratamiento durante un breve periodo de tiempo

Subgrupo en tratamiento durante un periodo inferior a 3 meses.

Análisis con potencia limitada por escasa población disponible (N=51)

Único cambio: descenso de CORYNEBACTERIUM XEROSIS (p=0,058) en el grupo tratado

durante un tiempo más prolongado.

El efecto del tratamiento sobre la flora bacteriana se establece en las primeras fases del

tratamiento; no requiere un tiempo mantenido de exposición al mismo.



INTERPRETACIÓN PRÁCTICA

Papel principal de la flora habitual

Persistencia. Perfil favorecedor en el huésped

Factores individuales -Edad. Sexo

-Comorbilidades sistémicas

-Factores locales. Oculares/perioculares

Geográficos – estacionales – socio-sanitarios

Glaucoma. Características particulares

Tratamiento tópico hipotensor crónico: -Incremento de la prevalencia de estériles

-Modificación del perfil de microorganismos

-Efecto ON / OFF


... muchas gracias por su atención

[email protected]

etiopatogenia, prevenciÓn y tratamiento de la … · macromoléculas con actividad antibacteriana:...

Documents