ESTOMAGO Y DUODENODra. María Luisa Jerez GuardiaResidente IRadiología

ANATOMIA

•Tubo hueco- 4 capas de tejido:▫Mucosa▫Submucosa ▫Muscularis propia▫Serosa

Tejido linfoide GI- se encuentra situado en mucosa, submucosa y ganglios linfáticos mesentéricos. Tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT)

Duodeno

•Bulbo duodenal•Segunda porción o duodeno descendente

(lateral a cabeza del páncreas)--- Ampolla de Vater

•Tercera porción o duodeno horizontal•Cuarta porción o ascendente (lado izq de

la aorta hacia L2 y lig de Treitz.•Flexura duodenoyeyunal

•Areae Gastricae: Patrón detallado de mucosa gástrica con el aspecto que muestra en la técnica de doble contraste.▫Fino patrón reticulado y un patrón nodular

grosero. (regularidad)

Rugae: pliegues de mucosa gástrica que producen surcos radiolucentes definidos cuando esta distendido.

•Curvatura menor – Higado: Epiplón menor.

•Curvatura mayor: Epiplón mayor

TAC•Pared gástrica normal: 7 y 10 mm•Pared duodeno: <3 mm

•Debemos de contar con una adecuada distensión para evitar diagnósticos equívocos.

ESTÓMAGO

Infección por Helicobacter Pylori•Causa principal de gastritis crónica,

duodenitis, úlcera gástrica y duodenal benigna, adenocarcinoma gástrico y linfoma MALT.

•Bacilo gram – 80%• Infecta exclusivamente epitelio tipo gástrico.

(antro)•Ureasa. Fragmenta la urea en amonio y

bicarbonato ---- ambiente alcalino.• Incidencia > edad, socioeconómico y países en

desarrollo.

•Infección crónica, gastritis superficial•Asintomática•Dx: serología, prueba de aliento de la

ureasa y biopsia endoscópica.•TX: combinación de fármacos

(antibióticos, bloqueadores de los receptores H-2 de la histamina y compuesto de bismuto)

•90% curación --- (Resistencias)

Defectos de repleción gástricos / masas

Carcinoma Gástrico•Tercera causa de neoplasia GI (colon y

páncreas)•95% adenocarcinomas•Carcinomas difusos anaplásicos,

carcinomas escamosos o tipos celulares infrecuentes.

•FR: Tabaco, anemia perniciosa, gastritis atrófica y gastroyeyunostomía.

•H. pylori > riesgo ca gástrico 6 veces 50% de los casos

•50 a 70 años, varones•Japon, Chile y Australia•TASA DE SUPERVIVENCIA 10 al 20%

Patrones de crecimiento• Masas

polipoides • Masas

ulcerativas• Infiltrantes

(carcinomas escirros o con diseminación superficial)

•Carcinoma Escirro: Infiltración difusa de la pared gástrica por células carcinomatosas poco diferenciadas poco o completamente indiferenciadas. Pared rígida y engrosada.

•Linitis Plástica: Estomago rígido y estenótico.

•Diseminación superficial (engrosamiento nodular o úlceras superficiales)

•Efecto de masa intraluminal mínimo•Cardias, antro y curvatura menor.•METS hematógenas– hígado, glándulas

suprarrenales, ovarios, hueso y pulmon.•Diseminación intraperitoneal ---

carcinomatosis o tumores ováricos de Krukenberg

Estudios Baritados

•POLIPOS GASTRICOS > 1cm riesgo de malignidad.

•Lesiones superficiales en forma de placa o mucosa nodular.

•Úlceras irregulares, superficiales, con mucosa adyacente nodular.

TC y RM• Determinar la extensión del tumor y facilitar la

planificación operatoria.• Hallazgos:

▫Engrosamiento focal, irregular de la pared > 1cm8▫Engrosamiento difuso de la pared por infiltración

tumoral (linitis plástica)▫Masas de tejido intraluminales▫Masa voluminosa con ulceracion▫Tumor exofítico grande▫Extensión a grasa perigástrica▫Linfadenopatía regional▫METS higado, suprarenal y cavidad peritoneal.

LINFOMA

•2% neoplasias gástricas•Estómago es la localización más común en

el linf. GI primario. 50%•No hodkinianos tipo B•Linfomas MALT H. pylori (mejor

pronóstico)•Tasas de supervivencia: 62 al 90%.

PATRONES MORFOLOGICOS

•Masa solitaria polipoide

•Masa ulcerativa

•Múltiples nódulos submucosos

•Infiltración difusa

Series Baritadas

•Hallazgos:▫Lesiones polipoides▫Ulceras irregulares con pliegues nodulares

engrosados▫Tumores voluminosos con grandes

cavidades▫Múltiples nódulos submucosos que suelen

ulcerarse <diana> <ojo de buey>▫Infiltración difusa de la pared▫RARO linitis plástica- estenosis rígida

difusa

TAC

•Hallazgos:▫Engrosamiento más marcado de la pared >

3 cm▫Afectación de areas adicionales de GI▫Ausencia de invasión de la grasa

perigástrica▫Ausencia de estenosis luminal a pesar de la

afectación extensa▫Adenopatías más numerosas y voluminosas

Tumores estromales GI

•Tumores mesenquimales ++++•GIST: leiomioma, leiomiosarcoma y

leiomioblastomas.•60 a 70% surgen en el estómago•10 y 30% malignos!!•Crecimiento silente, a largo plazo.•Mucosa suprayacente ulcerada•Calcificaciones distróficas.

Series baritadas

•Nódulos o masas submucosas

•Ulceraciones en <ojo de buey> +++ hemorragias

TC

•Extraluminales.•Tumores benignos: más pequeños (4 a 5

cm), con densidad homogénea y captación difusa y uniforme del contraste.

•Malignos: más grandes (>10 cm) con áreas centrales de necrosis y hemorragia, patrones irregulares de la captación del contraste.

METASTASIS• Nódulos

submucosos o masas ulceradas.

• Hematógeno.• Melanoma, ca de

pulmón y mama. ---- linitis plástica.

Sarcoma de Kaposi

•Pacientes con sida•Masa polipoide•Múltiples nódulos submucosos•Linitis plástica

Tumores Vellosos

•Masas polipoides adenomatosas que producen múltiples proyecciones papilomatosas.

•Solitarias•3 a 9 cm de tamaño------ 15 cm•Malignidad +++++, depende del tamaño•50% 2-4 cm, 80% > 4 cm•Bario: <burbujas de jabón>

POLIPOS• Son lesiones que protuyen en la luz. Su

apariencia en SGI dependen de si estan en la superficie superior o en declive.

• Superficie superior: recubierto de una película de bario

• Declive: defecto de repleción radiolucente en el depósito de bario.

• <signo del bombín> angulo agudo de anclaje del pólipo a la mucosa

• <signo del sombrero mexicano> dos anillos concentricos, pólipo pedunculado.

•Polipos hiperplásicos: ▫80%▫<15 mm diametro, son respuestas

hiperplásicas a la lesion mucosa▫Múltiples, no tienen potencial maligno.

•Pólipos adenomatosos:▫15%▫Son verdaderas neoplasias con potencial

maligno▫Solitarios, antro, > 2cm

•Pólipos hamartomatosos:▫Sx de Peutz- Jeghers▫No tienen potencial maligno

LIPOMAS

•Neoplasias submucosas compuestas de material graso maduro benigno.

•SGI: lesión submucosa lisa y bien definida que se ulcera ocasionalmente

•TC: masa parietal claramente circunscrita con atenuación grasa uniforme.

PANCREAS ECTOPICO

•Lesión intramural frecuente•Antro•Lóbulos de tejido pancreático ectópico (5

cm de d) cubiertos de mucosa gastrica•Forma de pezón o de cono, con pequeños

orificios centrales

BEZOAR/ CUERPO EXTRAÑO

•Masa gástrica intraluminal formada por material ingerido o acumulado.

•Tricobezoares: pelo•Fitobezoares: frutas o vegetales.•Produce un defecto de repleción

intraluminal.

IMPRESIÓN EXTRINSECA

•Páncreas•Hígado•Retroperitoneal•bazo.

•TAC

GASTRITIS

Pliegues gástricos

•Se consideran engrosados si:▫> 1 cm fundus▫> 5 mm antro

GASTRITIS

•Describe varias enfermedades que afectan la mucosa gástrica.

•Pliegues engrosados y ulceras superficiales

•Erosiones: Defectos de la mucosa que no penetran mas alla de la muscularis mucosae

•Ulceras aftosas (erosiones varioliformes): Son erosiones completas que aparecen como manchas de bario rodeadas por un halo radiolucente de edema.

•Gastritis por H. Pylori ++++

•Hallazgos por SGI▫Engrosamiento > 5 mm pliegues▫Pliegues nodulares▫Erosiones▫Estrechamiento antral▫Pólipos inflamatorios▫Aumento de la areae gastricae

Gastritis erosiva

•Alcohol, aspirina u otros fármacos

•HALLAZGOS:▫Erosiones (úlceras aftosas)▫Pliegues engrosados, nodulares en el antro▫Distensibilidad limitada del antro▫Rigidez de la pared y peristaltismo limitado

Gastritis de crohn

•Antro gástrico y duodeno proximal.•Inicio: úlceras aftosas•Avanzada: Estrechamiento antral,

engrosamiento de la pared y formación de fístulas.

Gastritis atrófica•Enf crónica autoinmune que destruye la

mucosa fúndica, pero conserva la mucosa antral.

•< prod acido y factor intrínseco deficiencia de vit b12 y anemia perniciosa.

•Hallazgos SGI:▫Reducción de pliegues en fundus y cuerpo

(fundus calvo)▫Estómago estenótico en forma de tubo < 8 cm▫Aerae gastricae pequeña (1 a 2 mm) o ausente

Gastritis Flemonosa

•Infección bacteriana aguda de estómago fatal

•Estreptococos y otras bact.•Puede surgir como complicación de

septicemia, cirugía gástrica o las úlceras gástricas.

•Formación de abcesos•Pliegues inflamados.•Peritonitis 70%

Gastritis enfisematosa

•E. coli o Clostridium Welchii•Ingestión de cáusticos, cirugía,

traumatismo o isquemia.•Presencia de burbujas de gas en la pared

del estomago.

Gastroenteritis eosinofílica

•Infiltración difusa de la pared del estómago y del intestino delgado por eosinófilos.

•Inicio: pliegues engrosados marcadamente y nodulares en el antro estenótico y nodular, con patron mucoso adoquinado.

Enfermedad de Menetrier

• gastritis hipertrófica gigante.•Rara•Exceso de produccion de moco,

hipertrofia mucosa gigante, hipoproteinemia e hipoclorhidria.

•Hallazgos: ▫Pliegues engrosados y tortuosos, aunque

elásticos (fundus, cuerpo, curvatura mayor)▫Hipersecreción

Varices

•Defectos de repleción lisos y lobulados que simulan pliegues engrosados.

•Fundus +++ •Suelen asociarse con varices esofágicas

•TC: muestra agrupaciones bien definidas de vasos realzados por el contraste, formando imágenes redondas o tubulares.

•Hallazgos de Hipertensión Portal.

ULCERAS GÁSTRICAS• Defecto de la mucosa que abarca todo el espesor de la

misma submucosa y muscular propia• 95% benignas• Endoscopia

• Hallazgos SGI:▫ Cráter relleno de bario en la pared declive▫ Sombra en anillo ocasionada por la impregnación por

bario en el margen de un cráter situado en una pared no declive.

▫ Sombra en doble anillo si la úlcera es más ancha que el cuello

▫ Linea semilunar

ULCERAS BENIGNAS•Reborde ulceroso liso, con márgenes afilados•Collar edematoso en torno a la úlcera, con

un margen de mucosa sobresaliente•Úlcera que se proyecta más alla del contorno

esperado de la luz•Pliegues radiados entendiéndose dentro del

cráter.•Úlcera más profunda que ancha•Contorno bien definido•Línea de Hampton

ULCERAS MALIGNAS• Localización en el interior de la luz del estómago• Localización excentrica sobre una

sobreelevación tumoral• Mayor anchura que profundidad• Margenes nodulares, enrollados,irregulares o

contorneados• El signo del menisco de Carmen: Una gran

ulcera de base amplia con márgenes sobreelevados que se pliegan hacia adentro atrapando una colección de bario en forma de menisco

DUODENO

Defectos de repleción / masas duodenales

• Bulbo: 90 % de los tumores son benignos• 2da y 3era: 50% benignos• 4ta: malignos.

• Biopsia

• Signos de malignidad▫Necrosis central▫Ulceración o excavación ▫Masa intramural exofítica▫Evidencia de tumor mas alla del duodeno

Adenocarcinoma duodenal

•Maligno + frecuente del duodeno.•Masa polipoide, masa ulcerativa y una

lesión anular estenosante.•METS a ganglios linfáticos.

Hiperplasia de las glándulas de Brunner/ adenoma•Secretan una sustancia alcalina que

neutraliza el acido gastrico. La hiperplasia de estas glándulas es causa frecuente de defectos de repleción e hiperacidez.

Pliegues duodenales engrosados•Válvulas conniventes o pliegues de

Kerckring: 2da porción del duodeno•Son pliegues circulares permanentes de

la mucosa, >2 a 3 mm ENGROSADOS

Duodenitis

•Inflamación del duodeno sin presencia de úlceras definidas

•Causa principal: H. Pylori, alcohol, etc.

•Hallazgos en SGI:▫Engrosamiento > 4 mm de pliegues

duodenales prox▫Nódulos o pliegues nodulares▫Deformidad del bulbo duodenal▫erosiones

Pancreatitis y Colecistitis

•Causan engrosamiento de pliegues duodenales por la inflamación paraduodenal

•TC y ecografía muestran la extensión y naturaleza del proceso paraduodenal.

ENFERMEDAD DE CROHN: 1era y 2da porción afectación contigua del estómago

Pliegues engrosados, úlceras aftosas, erosiones y estenosis únicas o múltiples.

Diverticulo duodenal

•Son frecuentes 5%•Hallazgos incidentales•Son más frecuentes en la cara interna del

duodeno descendente.•Complicaciones: perforación y hemorragia

Síndrome de Zollinger-Ellison

•Causado por un tumor de células insulares secretoras de gastrina (gastrinoma)

•Pancreas 75 %•Duodeno 15%•Extraintestinales 10%•MALIGNO 60%

ESTENOSIS DUODENAL

•Pancreas anular•Adenocarcinoma duodenal•Carcinoma pancreatico•Linfoma•Ulcera posbulbar•Compresión extrínseca

HEMORRAGIA GIS• Mortalidad de 8 a 10%• CAUSAS

▫Ulcera duodenal▫Varices esofagicas▫Ulcera gastrica▫Gastritis aguda hemorragica▫Esofagitis▫Enfermedad de Mallory Weiss▫Neoplasia▫Malformaciones vasculares▫Fistula vascular enterica

GRACIAS :D