esteroides epidurales

ESTEROIDES PERIDURALES

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA: DR ARMANDO BARRIOS

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

¿ Cual es la evidencia sobre la eficacia de los esteroides epidurales en el tratamiento de dolor

crónico?

¿ Cual es la forma de aplicar esteroides epidurales con mayor eficacia y seguridad?

Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015.

Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015

• La incidencia no podía ser calculada por la escasa data y reportes de este procedimiento.

• Las complicaciones a nivel cervical es directamente proporcional a la injuria producida por la aguja.

• Se realiza una investigación posterior de casos reportados entre los años 1970-1999 para un total 276 en pacientes con dolor crónico y mas reciente 2005-2008 con un total 295 casos reportados.

Fig. 1. Axial diagram of cervical interlaminar epidural injection.The epidural needle is advanced in the midline between spinous processes and traverses the ligamentum flavum to enter the dorsal epidural space in the midline. The normal cervical epidural space is approximately 3 mm wide (from the ligamentum flavum to the dura mater in the axial plane). Note the proximity of the underlying spinal cord during cervical epidural injection. Themost common mechanism of injury during cervical epidural steroid injection performed via the interlaminar route is direct needle trauma to the spinal cord.

Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections 2015

Fig. 2. Axial diagram of interlaminar lumbar epidural injection.The epidural needle is advanced in the midline between adjacent spinous processes to traverse the ligamentum flavum and enter the dorsal epidural space in the midline. The normal epidural space is approximately 4 to 6 mm wide (from the ligamentum flavum to the dura mater in the axial plane). Note the proximity of the underlying cauda equina during lumbar epidural injection.


Fig. 3. Axial view of cervical transforaminal injection at the level of C6. The needle has been inserted along the axis of the foramen and is illustrated in final position within the posterior aspect of the foramen. Insertion along this axis avoids the vertebral artery, which lies anterior to the foramen, and the spinal nerve, which lies within the foramen angled anteriorly toward the interscalene groove. Spinal segmental arteries arise from the deep or ascending cervical artery, enter the foramen at variable locations and often course through the foramen, penetrate the dura, and join the anterior or posterior spinal arteries.


Anatomy, Laboratory, and Animal Studies• Anatómicamente arteria vertebral se encuentra

muy cercana al foramen intervertebral.• Estudios de laboratorios demuestran que existen

diferentes tamaños de partículas relacionadas con los esteroides:

- Metilprednisolona: grandes- Triamcinolona: intermedia - Betametasona: pequeña


VENTAJAS GENERALES PROPUESTAS

• Menor volumen de la mezcla con corticoide

• Ubicación sobre el sitio problema: compartimiento epidural anterior.

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13, 217-228

DESCRIPCION DE LA TECNICA

• Transforaminal Lumbar:

Bajo Guía fluoroscópica

Referencia anatómica

Triangulo de seguridad


VIA TRANSFORAMINAL

TRIANGULO DE SEGURIDADLIMITES:

Proceso transverso de la vertebra superior.

Limite lateral: Borde del foramen intervertebral:

Limite medial: Borde superior del nervio


VIA TRANSFORAMINAL• Ubicación de la aguja en el

espacio epidural anterior• (técnica convencional)

• Alternativa: ubicación de la aguja en el espacio epidural posterolateral.

• Aguja de punta roma, número 22 y 24.

• Complicación por ubicación intratecal menos frecuente.


VOLUMENES POR VIA TRANSFORAMINAL


¿SON EFICACES LOS ESTEROIDES EPIDURALES

Disminución del dolor lumbar y de extremidades inferiores, a corto plazo (menos de 6 semanas).

En un subgrupo de pacientes con hernia discal se encontró el mayor beneficio.

El tratamiento redujo el número de pacientes que requirieron cirugía.

Pain Physician 2009; 12:233-251

¿SON EFICACES LOS ESTEROIDES EPIDURALES?• Riew et al 2006En 55 pacientes aleatorizados. Seguimiento 13 a

28 meses. Intervención con betametasona 6 mg mas bupivacaina VS bupivacaina única.

Se desmostró disminución de cirugía y mejoría del dolor a un año.


COMPLICACIONES

• Trauma neurológico: de la raíz, de la médula.

• Trauma vascular.

• Aplicación intravascular.

• Infección


COMPLICACIONES

• Botwin et al:

• Cefalea transitoria: 3,1 %• Aumento del dolor lumbar: 2,4%• Dolor en extremidad inferior: 0,6%• Flushing facial: 1,2 %• Reacción vasovagal: 0.3%• Hiperglicemia: 0,3%• Hipertensión: 0,3%


EVIDENCIA ACTUAL…

Los corticoides epidurales son una terapia eficaz para el tratamiento del dolor crónico lumbar asociado a hernia discal y radiculopatía, con un nivel de evidencia II -1 para beneficio a corto plazo y II- 2 a largo plazo. Grado de recomendación 1C.


RECOMENDACIONES:• Todo procedimiento intervencionista en el neuroeje para

tratamiento de dolor debe realizarse bajo fluoroscopia

• En pacientes con radiculopatía lumbar con compromiso de uno o dos dermatomas se indica la vía transforaminal.

• Se recomienda el uso de esteroides no particulados para disminuir el riesgo de embolización. ( betametasona,,triamcinolona, dexametasona)

• No se recomienda esteroides epidurales cervicales.

• Dosis máxima anual de corticoide: 3mG/kg triamcinolona o equivalente.


RECOMENDACIONES

Se debe vigilar y detectar rápidamente aplicación intravascular, con dos ventanas de fluoroscopia en un intervalo de 15 segundos.

Para la intervención de dos niveles se recomienda realizar primero el foramen superior, en razón de la expansión cefálica del medio de contraste.


GRACIAS

esteroides epidurales

Science