Esperienza dell’Archivio Regionale Toscano dei Mesoteliomi Maligni

(ARTMM)

Giuseppe Gorini g.gorini@cspo.itUO epidemiologia ambientale occupazionaleCSPO – Firenze

Il rischio tossicologico, cancerogenetico e mutagenetico da agenti chimici

Civitanova Marche, 4 dicembre 2003

•Come viene effettuata la diagnosi di mesotelioma?

Esame istologico con immunoistochimica

Da biopsia toracoscopica o da pleurectomiaEsami immunoistochimici:CEA; Vimentina ; Calretinina; EMA o HFGM2; Cheratina APMSono riportati nel referto e servono essenzialmente a fare diagnosi differenziale con carcinoma per contiguità/metastatico pleurico

Esame istologico senza immunoistochimica

E’ considerato ugualmente mesotelioma certo, anche se la qualità della diagnosi è più bassa.

Esame citologico con immunoistochimica

Da citoaspirato incluso in paraffina

Esame citologico senza immunoistochimica

Da sedimento di versamento pleurico da agoaspirato

La diagnosi di mesotelioma non è considerata più certa

Esame TAC

La diagnosi di mesotelioma anche in questo caso non è considerata certa

RX, Cartella clinicaLa diagnosi può essere solo :“sospetto di tumore maligno della pleura”RX torace: “…quadro suggestivo di

mesotelioma…”Nella cartella clinica si può ritrovare nella

diagnosi di ammissione, nel diario clinico, nella lettera di dimissione la parola “mesotelioma”;

“..ricovero per mesotelioma sospetto…”

Certificati di morte• Codificati con ICD IX 163 = tumore maligno

della pleura; ICD IX 158= TM del peritoneo e del retroperitoneo;

• Si parla di tumore maligno sospetto perché la qualità dei certificati di decesso ICD 163/158 è bassa.

• Misclassificazione con tumore del polmone• E’ stato visto in Toscana che la qualità dei

certificati ICD 163 che riportano la parola “mesotelioma” è più elevata di quella dei certificati ICD 163 che non riportano tale parola.

Flusso informativo ARTMMReparti di ChirurgiaToracica

Reparti di Pneumologia

Servizi di Anatomia Patologica

Servizi Med Lav

altri reparti ospedalieri

Registro TumoriRegistro Mortalità 

Archivio Regionale

ToscanoMesoteliomi Maligni

ARTMM

S.D.O.

Scheda di segnalazionePermette la segnalazione del caso da parte delle strutture, dei servizi o dei reparti che vengono a conoscenza del caso.(vedi scheda di segnalazione nella cartellina)

Ricerca attiva: i centri operativi regionali (COR) prendono contatto con le Anatomie Patologiche, le Chirurgie toraciche e le Pneumologie, al fine di verificare la completezza della casistica raccolta

Schede di dimissione ospedaliera (SDO) -1

con diagnosi alla dimissione ICD IX 163 (tumore maligno della pleura) o ICD IX 158 (tumore maligno del peritoneo e del retroperitoneo)

Una volta eliminati i ricoveri ripetuti e i casi già presenti nel registro, è possibile richiedere fotocopia delle cartelle cliniche.

SDO -2nel 2000 in Toscana 311 ricoveri ordinari (190 pazienti) con ICD IX 163.

- 72 soggetti (38%) risultavano già iscritti nell’ARTMM.

-4 sono risultati mesoteliomi non noti all’archivio, dopo visione delle cartelle cliniche;

-49 soggetti dopo visione della cartella clinica, sono risultati affetti da tumore polmonare nei maschi tumore della mammella nelle femmine; da metastasi pleuriche, ispessimenti pleurici, o placche pleuriche.

-Solo un caso presentava una diagnosi di tumore maligno pleurico non mesotelioma (leiomiosarcoma), correttamente codificato 163 nella diagnosi alla dimissione.

-52 cartelle cliniche non richieste perché già le SDO presentavano incongruenze

Registri tumori (RT)

Possono essere annualmente richiesti i casi registrati dal RT, al fine di verificare la completezza della casistica raccolta nel registro mesoteliomi.

L’area di raccolta dei RT è di solito più piccola di quella dei registri mesoteliomi.

Registri di mortalità (RM)

Possono essere richiesti annualmente i certificati di decesso codif. ICD IX 163 (T.M. pleurico) o ICD IX 158 (TM peritoneo e retroperitoneo).Una volta esclusi i casi già presenti nel registro mesoteliomi, può essere fatta una ricerca per altre fonti (SDO; referti istologici) in particolar modo per quei certificati con la parola “mesotelioma”.

Iter procedurale del registro mesoteliomi

Se il soggetto è in vita:prendere contatto con il medico curante per sapere le condizioni del soggetto e spedire lettera al soggetto stesso, indicando di aver parlato con il medico curante.Se il soggetto è deceduto:Dopo 6 mesi dal decesso, scrivere lettera ai parenti, e poi contattare telefonicamente al fine di verificare disponibilità e fissare eventualmente appuntamento per intervista.

Caso 4

Caso 4

Caso 4

• Diagnosi istologica con immunoistochimica

• Caso di mesotelioma certo• Data di incidenza: data del

referto istologico

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

• frontespizio di cartella clinica con riportato come diagnosi principale “MM”

• TAC che suggerisce “patologia a pertinenza pleurica”

• Certificato di morte con parola “mesotelioma”

“sospetto di tumore maligno della pleura”Data di incidenza:data del referto della

TAC

0 10 20 30 40 50

UO Anatomia Patologica (205)

UF PISLL (86)

UO Chirurgia Toracica (55)

Altri Reparti Osped. (75)

SDO (24)

RTT (18)

RMR (9)

altro (22)

%

Strutture di prima segnalazione

Tipo di diagnosi -I

0 10 20 30 40 50

Istologica con iic

istologica senza iic

citologica

clinica (RX, TAC)

%

75

44160

215

Tipo di diagnosi - II

0 20 40 60 80

istologica con iic

istologica senza iic

citologica

clinica (RX, TAC)

%

1998-2000 (178 casi)

1988-93 (169 casi)

Età media (in anni) per tipo di diagnosi e sesso

66,168,165,7Totale

65,465,664,1Istologica

71,774,071,0Citologica o

Clinica

TotaleFemmineMaschiTipo di diagnosi

Casi di mesotelioma pleurico 1988-2000 Toscana

Età media maschi 65,7 femmine 68,1

0 10 20 30 40 50

<= 44 anni

45-54

55-64

65-74

>= 75

%

M (405 casi; 82%) F (89 casi;18%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ASL 1 Massa Carrara

ASL 2 Lucca

ASL 3 Pistoia

ASL 4 Prato

ASL 5 Pisa

ASL 6 Livorno

ASL 7 Siena

ASL 8 Arezzo

ASL 9 Grosseto

ASL 10 Firenze

ASL 11 Empoli

ASL 12 Versilia

Toscana

Maschi, Incidenza per mesotelioma pleurico (x 100.000)

1988-1993 1994-1997 1998-2000

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

ASL 1 Massa Carrara

ASL 2 Lucca

ASL 3 Pistoia

ASL 4 Prato

ASL 5 Pisa

ASL 6 Livorno

ASL 7 Siena

ASL 8 Arezzo

ASL 9 Grosseto

ASL 10 Firenze

ASL 11 Empoli

ASL 12 Versilia

Toscana

Femmine, Incidenza per mesotelioma pleurico (x 100.000)

1988-1993 1994-1997 1998-2000

Incidenza per età

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

<=44 45-54 55-64 65-74 >=75

maschi, 1988-93 maschi, 1994-99

femmine, 1988-93 femmine, 1994-99

Mortalità per età

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

<=44 45-54 55-64 65-74 75+

classi di età

tass

i

maschi,1988-93

maschi,1994-99

femmine,1988-93

femmine,1994-99

Incidenza e morttalitá per mesotelioma maligno per comune in Toscana, maschi, periodo 1988-’99

EBIR (Empirical Bayesian Incidence Ratios)EBMR

Confronto registro mesoteliomi-registro mortalita’, Toscana, maschi

presenti assenti TOTALE

presenti 154 102 256

assenti 34

TOTALE 188

Il 73% dei decessi per ICD 163 sono mesoteliomi

Registro mesoteliomi, deceduti 1994-1999Registro mesoteliomi, deceduti 1994-1999

ICD 163 1994-1999

Interviste

• Nel periodo 1988-2000 sono state effettuate 418 interviste (84,6%), su un totale di 494 casi di MM pleurico identificati (66 interviste su 89 casi di sesso femminile; 352 interviste su 405 casi di sesso maschile). I rifiuti sono stati 14 (2,8%), mentre non sono state effettuate 39 interviste (7,9%) per impossibilità del soggetto o dei parenti.

Chi ha fatto l’intervista?

0 20 40 60 80

%

1988-1993(N=133)

1994-1997(N=135)

1998-2000(N=150)

1988-2000(N=418)

altro

PISSL

CSPO

A chi è stata fatta l’intervista e con quale

modalità?

0 20 40 60 80

%

caso

proxy

totale

altro

telefonica

diretta

Classificazione dell’esposizione - 1

L'esposizione ad amianto viene valutata ed assegnata ad ogni periodo lavorativo.

Quando si hanno esposizioni in più periodi lavorativi viene assegnata come “prevalente” quella con probabilità più elevata, oppure, se rientrano nella stessa categoria, la prima in ordine temporale.

Non vengono considerate esposizioni prevalenti quelle avvenute a meno di 10 anni dalla data della diagnosi, anche quando classificate come esposizioni certe.

Classificazione dell’esposizione – 2 Linee

Guida ReNaM• Esposizione professionale certa• Professionale probabile• Professionale possibile• Domestica• Ambientale• Extra-lavorativa• Ignota• Improbabile

Esposizione attribuita

0 25 50 75

professionale certa

professionale probabile

professionale possibile

domestica

ambientale

da attività extra-lavorativa

improbabile

ignota

da definire

Maschi (N=350) Femmine (N=66) Totale

Esposizione attribuita per tipo di intervista

0

10

20

30

40

50

60

%

certa probabile possibile ignota

tipo di esposizione

caso proxy

Esposizione attribuita per periodo

tempo medio dalla diagnosi alla segnalazione

0102030405060

1988-1993 1994-1997 1998-2000

mes

i Anat. Pat.

SPISLL

Reparti

Codifica delle attività economiche e delle mansioni

• Per ogni periodo lavorativo è stata attribuita la codifica dell’attività economica secondo la classificazione ISTAT 1991 (ATECO91), e la codifica della mansione secondo la classificazione ILO del 1968 (ISCO-code), importante per i confronti internazionali.

Attività ferroviarie

12%

Tessile e cernita stracci

12%

Edilizia11%

Lavorazioni meccaniche

4%

Isolamento termico

4%

Attività marittime

24%

Impianti idraulici

2%Altri settori

12%

Energia elettrica

4%Chimica

4%

Zuccherifici2%Cemento

amianto3%

Vetro 3%

Siderurgia3%

Casi con esposizione professionale per settore produttivo (ATECO91) -1

certa probabile possibile totale

36 8 1 45

16 3 14 33

24 4 0 28

3 0 22 25

9 3 1 13

6 3 2 11

8 2 1 11

11 0 0 11

4 1 6 11

7 2 1 10

2 3 4 9

8 0 1 9

7 1 1 9

Categorie ATECO91 Settore produttivo

35111; 35113; 36141 Cantieristica navale

45210; 45220; 45230; Edilizia

35201; 35203 Costruzione di materiale rotabile

37200 Cernita stracci

40100 Produzione e distribuzione di energia elettrica

24130; 24140; 24511; Fabbricazione di prodotti chimici

28100; 28110; 28510; 28730; 28750; 28756

Lavorazioni meccaniche

45320 Lavori di isolamento termico

75220; 75240 Difesa e sicurezza nazionale

27100; 27500 Siderurgia/fonderie

17100; 17110; 17120; 17160; 17200; 17210;

Industria tessile

26110; 26130 Fabbricazione di vetro piano e vetro cavo

61100 Trasporti marittimi

Casi con esposizione professionale per settore produttivo (ATECO91) -2certa probabile possibile totale

8 0 0 8

3 4 0 7

5 2 0 7

6 0 0 6

2 3 1 6

2 0 2 4

2 0 1 3

3 0 0 3

2 0 0 2

0 2 0 2

2 0 0 2

85111 Ospedali e case di cura generali 1 1 0 2

26650 Fabbricazione di prodotti in cemento amianto

15830 Fabbricazione di zucchero

50200; 50201; 50403 Riparazioni di motocicli ei autovetture

63112 Movimento merci relativo a trasporti marittimi

45330 Installazione di impianti idraulico-sanitari

Installazione di impianti elettrici

31622 Lavori di impianto tecnico

Categorie ATECO91 Settore produttivo

45310

29541 Costruzione e installazione di macchine

60101 Trasporti ferroviari

55110; 55400 Bar, alberghi con ristorante

63113 Movimento merci relativo a trasporti terrestri

..per mansione (ISCO-code) -1categoria ATECO91

descrizione categoria ATECO91 mansione ISCO

descrizione mansione ILO N

35111 Cantieri navali per costruzioni metalliche Ignota 1

83410 Aggiustatore meccanico 1

84110 Meccanico assemblatore 1

84990 Meccanico navale 1

85110 Elettricista 1

87110 Tubista 1

87430 App. Carpentiere 1

87450 Capo officina 1

87455 Carpentiere navale 15

93130 Sabbiatore verniciatore 1

95445 Falegname 1

99910 Addetto pulizie 1

35113 Cantieri di riparazioni navali Capo reparto 1

Ignota 1

1420 Tecnico di laboratorio 1

83110 Fabbro caldaie 1

84910 Meccanico 2

84920 Motorista navale 2

87110 Tubista 2

87455 Carpentiere navale/frigorista

4

95650 Coibentatore 1

..per mansione (ISCO-code) -2categoria ATECO91

descrizione categoria ATECO91 mansione ILO

descrizione mansione ILO

N

35201 Costruzione di materiale rotabile ferroviario Operaio 183410 Tornitore 184410 Mecc.montatore 185110 Elettricista 387210 Saldatore 587330 Calderaio 187370 Tracciatore 187430 Pannellista 493130 Verniciatore 295415 Falegname 1

35203 Riparazione di materiale rotabile ferroviario 2240 Capo-tecnico 184910 Tecnico manuten 184970 Aggiustatore

meccanico1

87310 Calderaio 187370 Verificatore 187430 Montatore/pannellista 295415 Falegname 1

37200 Cernita stracci 75050 Cernitore 25

..per mansione (ISCO-code) -3categoria ATECO91

descrizione categoria ATECO91 mansione ILO

descrizione mansione ILO

N

40100 Produzione e distribuzione di 39140 Magazziniere 1

Energia elettrica 39310 Impiegato 1

71130 Perforatore 1

71340 Perforatore 1

79510 Sarta 1

84970 Manutentore turbine 3

87110 Tubista 1

87210 Saldatore 2

93130 Verniciatore 1

99910 Addetto pulizie 1

45210 Lavori generali di costruzione di edifici e Lavori di ingegneria civile

Artigiano edile 1

70050 Carpentiere capo reparto

1

89390 Manovale 1

95120 Manovale/muratore 19

95210 Muratore 1

45220 Posa in opera di coperture e costruzione di Ossature di tetti di edifici

95120 Operaio edile 1

95210 Muratore 1

95320 Installatore 1

97470 Asfaltista 1

45250 Altri lavori speciali di costruzione 72740 Tubista 1

95120 Muratore 3

95960 Sommozzatore 1

Casi con esposizione ignota – maschi

Categorie ATECO91 Settore produttivo

80212; 80410 Istruzione 8 3

01100;01121;01135;02011 Agricoltura 7 7

85111; 85113 Ospedali e case di cura generali/psichiatriche 7 4

17100;17110;17150;17170;

17300;1740120200;20302;20521;36112;

3614175100; 75111 Amministrazione pubblica 5 5

280520;28753;2920029321 Lavori di meccanica e produzione di macchine 4 4

64110; 65121; 74111 Attività delle poste/banche/studi legali 4 4

Numero periodi

lavorativi

Numero di casi

MASCHI

Industria tessile 6 6

Industria del legno e dei mobili 6 5

Casi con esposizione ignota – femmine

Categorie ATECO91 Settore produttivo

17100;17220;17230;17250;17300;17546;17600;18221;18222

95000 Servizi domestici presso famiglie e convivenze 6 6

52210;52221; 52272; 55401

Commercio al dettaglio 4 4

16000 Industria del tabacco 4 2

80000; 80101 Istruzione 3 3

1135 Agricoltura 2 2

74121; 91113 Lavoro d’ufficio 2 2

FEMMINE

Industria tessile e delle confezioni 25 21

Numero periodi

lavorativi

Numero di casi

Mesoteliomi pleurici:CONFRONTO INAIL/ARTMM

TIPO DI ESPOSIZIONE (CSPO) 1988-'93 1994-'97 1998-'00

PROFESSIONALE CERTA 50 59 81PROFESSIONALE PROBABILE 15 16 11PROFESSIONALE POSSIBILE 27 22 18ALTRI 41 38 38

TOTALE (CASI DELL'A.R.T.M.M.) 133 135 148

INAIL: CASI RICONOSCIUTI 9 36 56INAIL: CASI NON RICONOSCIUTI 4 32 27INAIL: TOTALE CASI DENUNCIATI 13 68 83

Almeno per i casi dopo il 1994 la discrepanza INAIL/ARTMM non appare giustificata, confermando l’esistenza del fenomeno delle c.d. malattie perdute.

MESOTELIOMI PLEURICI PROFESSIONALI (Toscana 1988-2000):casi (CSPO) / casi denunciati e riconosciuti (INAIL)

50

15

94 59

16

36

3281

11

56

27

190

42

101

63

0

50

100

150

200

250

Esposizione Professionale Certa (CSPO)

Esposizione Professionale

Probabile (CSPO)

Casi Riconosciuti

(INAIL)

Casi NON Riconosciuti

(INAIL)1988-1993 1988-20001998-20001994-1997

MESOTELIOMI PLEURICI PROFESSIONALI (Toscana 1988-2000):casi ad esposizione “certa” (CSPO) / casi denunciati e riconosciuti (INAIL)

50

9

59

36

81

56

190

101

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Esposizione Professionale Certa

(CSPO)

Casi Riconosciuti (INAIL)

1988-1993 1988-20001998-20001994-1997

Periodo di prima esposizioneTutti i casi dell'ARTMM con esposizione professionale certa

probabile e possibile (477 casi)

02 2

4

810

1213

20

14

65

20

0

5

10

15

20

25

<1920 1920-1924

1925-1929

1930-1934

1935-1939

1940-1944

1945-1949

1950-1954

1955-1959

1960-1964

1965-1969

1970-1974

1975-1979

1980-1984

PERIODO

%

0 20 40 60

anni

1920-1929 (17)

1930-1939 (58)

1940-1949 (107)

1950-1959 (161)

1960-1969 (97)

1970-1979 (34)

1980-1989 (2)

Latenza media per periodo di prima esposizione

Latenza per periodo di prima esposizione < 1950 (183 casi) - >= 1950 (292 casi)

0

5

10

15

20

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

CLASSE DI LATENZA (ANNI)

%

1918-1949 1950-1984

Latenza media per comparto produttivo

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

CHIMICA ( 13 )

ESERCITO ITALIANO ( 8 )

TESSILE ( 8 )

PROD ENERGIA ELET. ( 14 )

TRASPORTI MARITTIMI ( 16 )

CERNITA STRACCI ( 6 )

METALMECCANICA ( 11 )

CANTIERISTICA NAVALE ( 67 )

SIDERURGIA ( 9 )

TRASPORTI TERRESTRI ( 9 )

TERMOIDRAULICA ( 11 )

VETRO ( 15 )

PORTUALI ( 7 )

IND ALIMENTARE ( 9 )

PROD RIPARAZ ROTABILI ( 46 )

EDILIZIA ( 22 )

COIBENTAZIONE ( 16 )

CARPENTERIA METALLICA ( 9 )

CEMENTO AMIANTO ( 13 )

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

%

10.-19 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60

Distribuzione di frequenza della latenza (ARTMM; 477 casi)