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ESGUINCEDETOBILLO
ServiciodeRadiología*yTraumatologíaHospitalASEPEYO.Coslada.MadridDra.M.JArgüesoChamorro*Dr.ManuelSanMiguelCamposDra.ElviraIglesiasDurán
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- INDICEIntroducción------------------------------------------------------------------------------------------3Anatomía---------------------------------------------------------------------------------4Clasificación------------------------------------------------------------------------------5Evaluaciónclínica-----------------------------------------------------------------------------------6Diagnósticoporimagen--------------------------------------------------------------------------7Tratamiento------------------------------------------------------------------------------------------14Protocolodeactuación-------------------------------------------------------------------------15Bibliografía------------------------------------------------------------------------------16
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- INTRODUCCIÓN
Losesguincessonlaslesionesmásfrecuentesenlaactividadtraumatológicay,dentrodeellos,elesguincedetobilloeselmáscomún(1:10000hab/día).
Elmecanismolesionalessiempreindirecto,siendounmovimientoforzadotorsionalelqueprovocaladistensióndelostejidoscapsulo-ligamentosos.Elmovimientomásfrecuenteesunainversiónforzadadelpie(equino+supinación).
Elligamentomásfrecuentementeafectadoesellateralexterno(16-21%delaslesionestraumáticasdeportivas)másconcretamenteelfascículoperoneoastragalinoanterior(PAA),queeselmásfrecuentementeroto.Lesiguedeacuerdoalpatrónlesionalelligamentoperoneocalcáneo(PC)y,silafuerzanolodetiene,acabalesionándose el peroneoastragalino posterior (PAP). Laslesionesdelligamentolateralinterno,ocomplejodeltoideo,sepresentanmuyraramentedeformaaislada,acompañándosegeneralmentedelesionesóseas.
Elllamadoesguincealtodeltobilloafectaalosligamentostibioperoneosinferiores.
Eneltobillo,nosoninfrecuenteslaslesionesosteocondraleshastaun7%asociadasaldañoligamentoso.
Enlosesguinceslateralymedialdeltobillo,sehanempleadotratamientosquirúrgicosynoquirúrgicos.Latendenciaactual,avaladapornumerosostrabajos,eshacialacargaprecozconmínimainmovilización.
InversiónEversión
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Enelesguincealto,queafectaalasindesmosistibioperonea,laindicacióndetratamientoquirúrgicoesmásclaraenelgradoIII,siendosimilaralosesguinceslateralymedialenlosgradosIyII.
- ANATOMIA La estabilidad estática del tobillo depende de la integridad y funcionalidad de los complejos ligamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis tibioperonea. Dinámicamente, los ligamentos se ven reforzados por la acción muscular, el ligamento lateral por los peroneos y el medial por el tibial posterior.
• Sindesmosis tibioperonea, articulación estabilizada por los ligamentos tibiopeoneos anterior, posterior, interóseo y transverso.
• Ligamento medial, tibial o deltoideo: se dispone a modo de abanico en dos planos, superficial y profundo, desde el maléolo tibial hacia escafoides, astrágalo y calcáneo. El fascículo profundo es el principal estabilizador medial. Si se rompe, el astrágalo tiende al valgo.
• Ligamento lateral o peroneo: 3 fascículos:
ü Peroneoastragalino anterior (PAA) : el más débil, se origina en el maleolo lateral y se inserta en la carilla lateral del astrágalo. Resiste la inversión, flexión plantar y subluxación anterior del astrágalo.
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ü Peroneocalcáneo (PC) : se origina en el maleolo lateral y se inserta en la cara lateral del calcáneo. Resiste la inversión.
ü Peroneoastragalino posterior (PAP): el más potente. Se origina en el maleolo lateral y se inserta en la cara posterior del astrágalo. Resiste la flexión dorsal.
- CLASIFICACIÓNDELOSESGUINCES(AGUDOS)DETOBILLO
Sehandescritonumerosossistemasdeclasificacióndelosgradosdeunesguinceagudodeltobillo(anatómicamenteenfuncióndelnºdeligamentosafectados).Tradicionalmentehansidoclasificadosbasadosensignosclínicosyalteraciónfuncionalentresgrados:
1.GradoI: lesión parcial de un ligamento sin pérdida funcional o con limitación leve (el paciente puede caminar con apoyo total y dolor mínimo). Edema e inflamación leve, sin inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad negativo) y las fibras ligamentosas están distendidas pero intactas. Lesión microscópica.
2.GradoII: Lesiónincompletadeunligamento,doloryedemamoderados.Discapacidadfuncionalmoderada,equimosisleve-moderada,edemasobrelasestructurasafectadas,limitaciónparcialdelafunciónyelmovimiento(elpacientetienedolorcuandoapoyaocamina).Inestabilidadleveomoderadaalexamenclínicodeinestabilidadunilateralcondatospositivosleves.Algunasfibrasestánparcialmentedesgarradas.
3.-GradoIII:Lesióncompletaconpérdidadelaintegridaddelligamento,edemayequimosissevera.Pérdidadefunciónymovimiento(elpacienteesincapazdecaminaroapoyarse).Inestabilidadmecánica(examenclínicodeinestabilidadcondatos
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positivosde moderado a severo). Los ligamentos están completamentedesgarradosynosonfuncionales.Lesióntotaldetodoslosfascículos(ruptura).
GRADO LESIÓN TUMEFACCIÓNY
EQUIMOSIS
RELACIÓNDOLOR/CARGA
I Distensión Mínima No
II RoturaParcial Moderada LeveoModerado
III RoturaCompleta Severa Severooincapacitante
- EVALUACIÓNCLÍNICAHistoria-Esimportantedeterminar:
• fechaymecanismodelalesión;• presenciadechasquidoenelmomentodelalesión;• capacidadparacargarsobreelmiembroafecto;• historiadeesguincesderepetición,incluidoeltratamientorecibido;
ExploraciónFísica-
• Enlainspección: valoraredema,equimosisydeformidadoaumentodelperímetrodeltobilloafecto.Laintensidaddelaequimosisyunedemaimportantesesuelenrelacionarconlagravedaddelesguince.
• Lapalpación debecomprenderambosmaléolostibialyperoneoensus6últimoscentímetros,lacoladelquintometatarsiano,lasindesmosis,lostreshacesligamentososqueconformanelLLEdeltobilloyelligamentodeltoideo,buscandozonasdolorosas,consensibilidadaumentada,crujidosocrepitación.Siemprequeexistadolorenelligamentodeltoideo,palparemoseltercioproximaldelperoné,sobretodosielmecanismodeproducciónfueporrotaciónexterna(esnecesarioenestecasodescartarunaposiblefracturadecuelloperoneooMaissoneuve).
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• Maniobrasdinámicasparaevaluarlaestabilidaddeltobillo: 1.-Pruebadelcajónanterior(Fig1)2.-pruebadeinversiónforzada.(Fig2)3.-Clunktestparaexplorarlasindesmosis.(Fig3)4.-Squeezetestodepresiónparalasindesmosis.(Fig4)
- DIAGNOSTICOPORIMAGENRadiologíadeTobillo.-Lasfracturasmaleolares,peronealesdecúpulatalaryseparacióndelasindesmosispuedenserdiagnosticadasenRX.
SesolicitaránRxAPylateraldetobillo,yeventualdemortajasiguiendolasnormasdeOttawa.
• NormasdeOTTAWA: Sonuninstrumentoconcriterioclínicomuyútilparadecidirlanecesidadonodesolicitarunaradiografía,yconstituyenunaherramientaseguraparadescartarlasfracturasdetobilloymediopieconuna sensibilidadcercanaal100%yunaespecificidadentornoal 40%.
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Su aplicación en este tipo de lesiones supondría una reducción importante en el número de radiografías innecesarias:
ü 55omásaños.
ü Doloroaumentoenlasensibilidadenelbordeposteriordelosúltimosseiscentímetrosdelatibiayelperonéyhastalapuntadelmaléololateral(peroneo)omedial(tibial).
ü Doloroaumentoenlasensibilidadenelescafoidestarsianoolabasedelquintometatarsiano.
ü Imposibilidaddecargarelpesosobrelaextremidadlesionada.
Lapresenciadeunaomásdeestasreglasindicalanecesidadderealizarradiografíasparadescartarlesiónósea.Alosmenoresde18añosnoselesdebeaplicarlasreglasdeOttawaconlamismasensibilidadoespecificidadquealosadultos.
Encasodedudaesnecesarioincluirunestudioradiológicoendosproyeccionesdetibiayperonécompletos.
•¿Quéobservar?-Hayquefijarseencualquierirregularidadenlassuperficiesarticularesquepuedasugerirunafracturaactualoprevia,obiencambiosdegenerativossugestivosdeavulsionesprevias.
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TomografiaComputarizada(TC).-Sereservaráparacasosdedudadiagnósticaofracturascomplejas.
ResonaciaMagnética(R.M).-ElpapeldelaR.M.esfundamentalenelestudiodelapatologíadeltobillo-pieyengeneralenlapatologíamusculoesqueléticacomotécnicanoinvasivaeneldagnósticodelesionesdedifícildiagnósticoconotrastécnicas,porsuresoluciónanatómicaydecontrasteenpartesblandasycapacidadmultiplanar.Permitevalorarpartesblandasyalteracionesóseasocultasconotrastécnicas.DebidoaquelaslesionesligamentosasdetobillosonraramentetratadasquirúrgicamenteelusodelaR.M.estáreservadapara:
ü Atletasydeportitasdealtacompeticiónü Sospechadelesióndesindesmosis.ü Sospechadecontusionesóseasolesionesosteocondralesü Gradosseveros(repercusiónclínicayfuncional)ü Inestabilidadü Dolorcrónicodetobillo.
Loscriteriosparaeldiagnósticoderoturaagudadelligamentocolaterallateralincluyencambiosmorfológicosyalteracionesenlaintensidaddelaseñaldentrooalrededordelligamento.Laslesionesdelligamentoperoneoastragalinoanterior(PAA)sonvistasfácilmenteenlasimágenesdeR.Menplanoaxialderutina.Discontinuidad,desinserción,engrosamiento,adelgazamientoeirregularidad.
Heterogeneidad,incrementodelaseñalintraligamentosaensecuenciasT2consupresióngrasaesindicativodelesiónintrasustancia,edemaohemorragia.
Obliteracióndelagrasaalrededordelligamento,extravasacióndefluidoarticularhacialaspartesblandasycontusionestalarestambiénpuedenserobservadas.
Laroturacrónicasemanifiestaconengrosamiento,adelgazamientoelongaciónoirregularidaddelcontornoligamentoso.
Ladisminucióndelaintensidaddeseñaldelosplanosgrasosalrededordeltrayectoligamentosoentodaslassecuenciasdepulsoesindicativodecicatrizoproliferaciónsinovial.
LaslesionesdelligamentoperoneocalcáneopuedenserdetectadasenplanoaxialenimágenesderutinadeRMytambiénenplanocoronal.
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Enlesionesdeesteligamentoapareceengrosado,heterogéneoyconobliteracióndelosplanosgrasos.Fluidoenelinteriordelavainadetendonesperoneospuedeserunsignoindirectodelesión.
Lascontusionesdelligamentodeltoideo,particularmenteelcomponentetibiotalarsonfrecuentementeasociadasaesguincesporinversión.
Semanifiestanconpérdidadelaestriaciónfibrilarnormal.Porelcontrario,elligamentomuestrahomogeneidadconintensidaddeseñalintermediacuandoexisteunalesión.Presenciadefluidodentrodelavainadeltendóntibialposteriortambiénesfrecuenteencontrarla.
LaprecisióndelaRMeneldiagnósticodelesionesdelligamentocolaterallateralnohasidoclaramenteestablecida.LaprecisiónenladetecciónderoturasagudasdelosligamentosPAAyPCpublicadassondel94,4%.
LaArtro–R.Mmuestraunaprecisióndel100%y82%enladetecciónderoturascrónicasdelligamentoPAAyPCrespectivamente,mientrasquelaRMconvencionalesdeun59%eneldiagnósticoderoturascrónicasdelligamentocolaterallateral.
Fig1.PlanoaxialT2Sup.Grasa:LigPAA
(flechablanca)yPAP(flechaamarilla)
íntegros
Fig2.PlanoaxialT2-SupGrasa:RoturaparcialligamentoPAA
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RoturadelPAA.PlanoaxialT1(Izda)yT2sup.Grasa(Dcha).Importantehematomaperiarticular.
Roturadelfascículoperoneo-calcáneoenelmismopaciente.Izdaenplanoaxialydchaenplanocoronal.SecuenciasT2-sup-grasa.
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CoronalT2-sup.GrasaIzda-Contusióndelmaléolomedialyligdeltoideo,sinroturaligamentosa.Dcha-Ligamentodeltoideonormalenotropaciente.
PlanocoronalT2-SupgrasaizdayT1Dcha.Roturaparcialdelligamentodeltoideo.Edemamaleolarmedialypequeñacontusiónosteocondralencúpulaastragalinaanterolateral
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PlanoaxialDP-supgrasa.Izda.Sindesmosistibioperoneal.lig.Tibioperonealesnormales.Anterior(flechablanca)yposterior(flechaamarilla).DchaRoturadeligamentostibioperonealesanterioryposteriorcondiástasiseinconguenciadesindesmosis.
Roturadelig.TPanteroinferior(flechablanca)yfracturademaléoloposteriortibial.(flechaamarilla).a.DP-Sup-grasaplanoaxial.b.T1axial.c.Artroscopia-Visiónanteroinferior(A-astrágalo,P-Peroné)conellig.TPanteroiferiordesgarrado(Flechablanca)
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- TRATAMIENTODELOSESGUINCESTOBILLOElobjetivodeltratamientobásicoesladisminucióndeledemayeldolorparalograrunamovilizaciónyapoyotempranos.Serealizarádeformasecuencial,durantelasfasesinflamatoria,reparativayderemodelación,reevaluandolagravedadyestadiajedelesguince.
EjerciciospropioceptivosyReabilitaciónparaesguincesLapropiocepcióneselsentidoqueinformaalorganismodelaposicióndelosmúsculos.Setratadeunaspectomuyimportanteadesarrollarparaevitarlesiones,yaque,cuandomayorsensibilidadpropioceptivatengamos,mejorsenotaráeltobillo.
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- Protocolobásicodeactuaciónenlosesguincesdetobillo
R.Mreservadavaloración:Agudos:
- Deportistas–Altacompetición- Dolorsevero/Impotenciafuncional- Deteccióndelesionesocultas- Lesióndelasindesmosis- Inestabilidad
Crónicos:- DolorCrónicotobillo- Inestabilidad
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