cirugía ortopédica y traumatológica

rika Vila - Instrumentacin Quirrgica 1

INTRODUCCIN La ciruga ortopdica es una especializacin en los tejidos conectivos del cuerpo. Estos tejidos son su armazn con funciones de sostn y unin. La ciruga se realiza para tratar o corregir lesiones, anomalas congnitas y enfermedades de los huesos, las articulaciones, los ligamentos, los tendones y los msculos. La mayora de los procedimientos ortopdicos y traumatolgicos tienen por objetivo restablecer la funcin del hueso y las articulaciones, perdida o afectada a raz de lesiones traumticas o enfermedades. El alivio del dolor tambin es un objetivo fundamental de estas intervenciones quirrgicas. La competencia en las tcnicas ortopdicas y traumatolgicas depende mucho de la comprensin cabal de la instrumentacin y de los implantes que se usan para reparar y reconstruir los tejidos conectivos del cuerpo. Las tcnicas ortopdicas y biomecnicas comparten muchos de los principios y el lenguaje que se usa en la carpintera y en la ingeniera. Muchos procedimientos se basan en el uso de un juego ortopdico o traumatolgico, que es una serie de instrumentos, y una tcnica especficas para un abordaje quirrgico determinado. Por ejemplo, una fractura puede tratarse con una placa, tornillos, alambres o un clavo o clavijas colocados en el canal medular para brindar estabilidad durante la consolidacin. Un juego caracterstico para cualquiera de estos tratamientos puede incluir los implantes especficos (placas, tornillos o un clavo) y el instrumental especial diseado especficamente por la compaa que fabrica esos implantes metlicos. La mayora de los componentes del juego de un fabricante no son intercambiables con los del juego de otro fabricante, aunque hay algunos implantes genricos. Aunque existe una enorme cantidad de juegos de ortopedia en uso y desarrollo, los principios biomecnicos son siempre los mismos. La clave para adquirir destrezas avanzadas es aprender los principios bsicos y aplicarlos a los sistemas complejos.

ANATOMA QUIRRGICA

ESQUELETO El esqueleto brinda apoyo estructural a los tejidos blandos del cuerpo. Se divide en 2 partes: el esqueleto axial, que incluye el crneo, la cara, los huesos del odo, el hueso hioides, el esternn, las costillas y la columna vertebral, y el esqueleto apendicular, que incluye la pelvis y los huesos de los miembros inferiores y superiores. En general, cada hueso se articula con otros a nivel de las articulaciones.

Esqueleto axial El esqueleto axial est compuesto por el crneo y los huesos de la cara, la columna vertebral, el esternn y las costillas. El crneo tiene 8 huesos principales que estn conectados por tejido


conectivo denso a nivel de las llamadas suturas. El cerebro est alojado dentro del crneo, que incluye la base del crneo y el hueso esfenoides. Al nacer, los huesos del crneo estn unidos en forma laxa. En el perodo prenatal las suturas son anchas y blandas, lo cual permite que la cabeza se moldee cuando pasa a travs de la pelvis de la madre durante el parto. Las fontanelas son regiones en las cuales el espacio articular es particularmente ancho. Estn en el crneo posterior, en la articulacin entre los huesos parietal y occipital, y en el crneo anterior, entre los huesos parietal y frontal. En general la fontanela posterior se cierra a las 8 semanas de vida y la fontanela anterior, entre los 3 y los 18 meses de edad. La forma del crneo fetal permite el crecimiento rpido del cerebro, que se produce en los primeros aos de la vida. En los lactantes, la cabeza representa 25% del total del peso corporal y tiene un dimetro anteroposterior mucho mayor que el del crneo adulto. Los huesos de la cara son ms complejos y forman la estructura de los senos nasales, la rbita del ojo y la mandbula. Slo la mandbula se mueve libremente. El hueso cigomtico y el reborde orbitario se fracturan con frecuencia durante las prcticas deportivas y en los accidentes vehiculares. En general los huesos de la cara se reparan con pequeas placas. La ciruga reparadora de la cara y el crneo es una especialidad quirrgica a la que se llama ciruga bucomaxilofacial. Estas cirugas se realizan para tratar malformaciones congnitas y lesiones o enfermedades que producen desfiguracin de la cara y prdida de la funcin. La columna vertebral est formada por 24 vrtebras individuales: 7 cervicales, 12 torcicas y 5 lumbares. En los adultos, el sacro est compuesto por 5 vrtebras fusionadas. El coxis se forma por la fusin de 4 o 5 vrtebras. El esternn forma la cara anterior de la pared torcica y est compuesto por 3 partes: el manubrio, el cuerpo y la apfisis xifoides. Existen 12 pares de costillas, que se conectan con sus respectivas vrtebras. Las costillas que van desde la primera hasta la octava se unen al esternn mediante un cartlago costal. Las costillas undcima y duodcima son las llamadas costillas flotantes (es decir, no estn unidas a la pared torcica anterior).

Esqueleto apendicular El esqueleto apendicular est compuesto por la pelvis, los miembros inferiores y los miembros superiores. Miembros superiores El hombro incluye la escpula y la clavcula. El hueso largo del brazo es el hmero, que se articula en sentido proximal con la cavidad glenoidea. El cbito y el radio forman el antebrazo, y los huesos del carpo y del metacarpo forman la mueca y la mano. Miembros inferiores La pelvis est formada por el leon, el isquion y el pubis. El fmur, o hueso del muslo, es el ms largo del cuerpo. La rtula es un hueso sesamoideo que se localiza entre el fmur y la pierna. Los huesos de la pierna son la tibia y el peron. El pie est formado por el calcneo, los huesos cuboides y escafoides y los huesos del tarso y metatarso, adems de los de los dedos de los pies.


TEJIDO SEO En el cuerpo hay 2 tipos de tejido seo: el hueso cortical y el hueso medular. El hueso cortical (tambin llamado hueso compacto) se encuentra en la superficie de los huesos y se organiza en unidades tubulares denominadas osteonas, las cuales se parecen a los anillos de un rbol. Cada unidad tubular tiene un conducto central (canal de Havers), que brinda nutricin y se lleva los productos de desecho celular. Los vasos sanguneos estn localizados en los canales centrales. Las lminas concntricas de cada osteona estn compuestas por tejido calcificado. Los extremos de los huesos y la capa ms interna estn compuestos por hueso medular, ms blando y menos denso (tambin llamado hueso esponjoso). El hueso medular es menos denso que el cortical y no tiene una estructura geomtrica. En cambio, su estructura se parece a la de una esponja cuyos espacios se llenan de mdula sea roja o amarilla, es decir, de tejido conectivo blando. La mdula roja, que produce clulas sanguneas, se encuentra en el centro de ciertos huesos largos, en las vrtebras y en los huesos de la pelvis.

MEMBRANAS SEAS Los huesos estn cubiertos por una resistente membrana de 2 capas llamada periostio, cuya funcin es proteger la superficie sea y brindar un punto de fijacin para los tendones. El periostio tambin contiene osteoblastos, que son las clulas de crecimiento seo; brinda una fuente de desarrollo y reparacin y cumple la misma funcin que la corteza de un rbol. El periostio es un tejido importante en la ciruga ortopdica. Antes de cortar o remodelar el

hueso, debe rasprselo para separarlo, maniobra que se realiza con una legra. El endostio reviste el canal interno de los huesos largos. Tambin rellena los espacios intersticiales (es decir, los espacios entre las clulas) del hueso medular, as como los canales de Havers. El endostio inicia el crecimiento seo y brinda sustancias nutricias al hueso.

ESTRUCTURA Y FORMA SEAS Los huesos largos tienen una parte media llamada difisis y 2 extremos que se llaman epfisis. Son los huesos de las piernas, los brazos y los dedos de las manos y los pies. La difisis est compuesta principalmente por hueso compacto y tiene un centro hueco. La transicin entre la difisis y las epfisis no es inmediatamente evidente salvo durante el desarrollo, momento en el que en esta zona del hueso hay cartlago. El tejido de crecimiento se denomina placa epifisaria o fisis y es significativa en trminos de patologa fracturaria, dado que una lesin en esta zona puede retrasar el crecimiento del hueso en un nio. La cavidad hueca que se encuentra dentro de los huesos largos maduros se llama canal medular. Las epfisis son ms anchas y tienen excrecencias y protrusiones seas donde se introducen los ligamentos. Las epfisis, que estn


compuestas mayormente por hueso medular, forman las articulaciones, que estn cubiertas por cartlago, un tejido conectivo fuerte que aumenta la resistencia de la articulacin y reduce la friccin entre los huesos. Los huesos pueden clasificarse segn su forma. Los de la mueca y el tobillo son huesos cortos. Los de la columna vertebral (las vrtebras) y de la cara son huesos irregulares. Algunos huesos e forma irregular estn separados; se los conoce como huesos sesamoideos. La rtula es un ejemplo de un hueso sesamoideo. En general, los huesos planos son delgados en comparacin con otros tipos de huesos. En los adultos, la capa medular interna de los huesos planos contiene mdula sea roja. En otros tipos de hueso, la mdula sea roja se convierte en mdula sea amarilla durante la infancia y permanece as durante la edad adulta. Las costillas, los huesos del crneo, la escpula y el esternn son ejemplos de huesos planos.

REPAROS SEOS El hueso tiene muchas irregularidades que se conocen como reparos seos. Funcionan como zonas de introduccin para tendones y ligamentos, o brindan pasajes para nervios y vasos sanguneos. Aparecen como proyecciones elevadas, protuberancias, crestas, canales y tneles. En el cuerpo, hay muchos cientos de reparos seos. Diferenciar los distintos tipos que existen es menos importante que reconocerlos como identificadores de puntos anatmicos comunes o importantes. En los procedimientos quirrgicos se hacen referencias a reparos anatmicos especficos para aclarar la tcnica. Por ejemplo, se realiz una osteotoma en el cuello del fmur, lo cual significa que se incidi o se cort el cuello del fmur. Otro ejemplo de un importante reparo seo es el de la cresta ilaca, que es un sitio comn para extraer un injerto seo.

Reparos seos comunes

Cndilo Parte redondeada de un hueso que en general se asocia con una articulacin.

Cresta Relieve seo (p. ej., cresta ilaca)

Agujero (foramen) Orificio redondeado en un hueso (p. ej., agujero olfatorio); en general acta como pasaje para los vasos sanguneos o los nervios.

Fosa Depresin sea (p. ej., la fosa ilaca)

Cuello Puente seo angosto entre otras dos estructuras (p. ej., cuello del fmur, cuello del hmero).

Apfisis Proyeccin sea (p. ej., apfisis coracoides).

Seno Cavidad dentro de un hueso (p. ej., seno paranasal).

Espina Proyeccin puntiaguda y angosta (p. ej., apfisis


espinosas).

Surco Depresin en un hueso.

Tubrculo Proyeccin pequea y redondeada (p. ej., tubrculo deltoideo).

Tuberosidad Proyeccin grande y redondeada (p. ej., tuberosidad isquitica).

CONSOLIDACIN SEA La consolidacin sea tiene lugar a travs de un complejo proceso que se asemeja al de reparacin tisular. Sin embargo, el proceso es ms lento. Recuperar la funcin total puede llevar 6 meses o ms, especialmente en los huesos que soportan peso. Las 3 fases de la consolidacin sea son la inflamatoria, la reparativa y la de remodelacin.

Fase inflamatoria Cuando el hueso sufre una lesin traumtica, la sangre proveniente del hueso en s y de los tejidos blandos adyacentes se acumula en el foco de fractura. Se desencadena el mecanismo orgnico de la coagulacin y se libera fibrina para formar la base de la agregacin plaquetaria y el hematoma (sangre coagulada) que finalmente es absorbido por el cuerpo. Los fibroblastos de la zona de la lesin crean una red de tejido de granulacin, matriz suave y esponjosa de tejido conectivo y vasos sanguneos.

Fase reparativa Durante la pase reparativa, las clulas de crecimiento que se originan en el periostio se diferencian hacia clulas seas y cartlago rudimentarios. Estos proliferan y forman un callo, que llena el espacio existente entre los fragmentos seos. Esto generalmente ocurre dentro de los primeros das consecutivos a la lesin. La osificacin se produce a medida que el callo fibroso es reemplazado por minerales seos y clulas seas. Durante esta fase, aparece un sistema vascular capilar dentro de la matriz.

Fase de remodelacin La etapa de remodelacin se caracteriza por el reemplazo de la matriz sea inicial por clulas seas compactas y por la resorcin (reabsorcin) del callo redundante, lo cual tiene lugar en el trmino de semanas o meses.

ARTICULACIONES


Las articulaciones son reas del cuerpo en las que se unen 2 huesos entre los cuales hay algn grado de movilidad. Los movimientos pueden ser pequeos, como ocurre entre los huesecillos del odo, o grandes, como ocurre en la articulacin de la cadera.

CLASIFICACIN Las articulaciones se clasifican segn su grado de movilidad y tambin segn la forma de las superficies articulares:

Sinartrosis (suturas): articulaciones con movilidad limitada o superficies articulares fijas, como se observa entre los huesos del crneo.

Anfiartrosis (articulaciones cartilaginosas): articulaciones en las cuales los huesos estn conectados mediante cartlago y que tienen muy poco movimiento. En esta categora se incluyen las snfisis articulares (p. ej., la snfisis pubiana).

Diartrosis (articulaciones sinoviales): articulaciones que presentan movilidad libre, como las de la cadera o el hombro. La mayora de las articulaciones del cuerpo son diartrosis. Tambin se denominan articulaciones sinoviales porque la cpsula articular contiene un lquido llamado lquido sinovial. La articulacin sinovial es el tipo de articulacin ms importante para el estudio de la tecnologa quirrgica.

Articulaciones sinoviales Una articulacin sinovial est compuesta por las epfisis seas articulares y el tejido conectivo que las rodea. La cpsula articular rodea la articulacin y contiene nervios y vasos sanguneos. Est revestida por una membrana sinovial, la cual produce un lquido viscoso que lubrica y nutre la articulacin. Cuando la cpsula articular se lesiona o se incide, el lquido articular sale de ella. Las superficies articulares de los huesos a nivel de la articulacin estn cubiertas por cartlago, que facilita el deslizamiento suave de una superficie sea sobre la otra. El espacio que existe dentro de la cpsula articular se denomina cavidad articular. Durante la ciruga articular endoscpica (artroscopia), el endoscopio y los instrumentos se introducen en la cavidad articular a travs de la cpsula.

Articulaciones no sinoviales Las articulaciones no sinoviales estn separadas por tejido cartilaginoso o fibroso inmvil. Se dice que estas articulaciones son fijas y carecen de cavidad articular. Entre las articulaciones no sinoviales estn las suturas, las sincondrosis, las snfisis y las sindesmosis.

MOVIMIENTOS ARTICULARES La flexibilidad de las articulaciones es la base de los movimientos del cuerpo. Cuando una articulacin se enferma o se lesiona, los movimientos se dificultan o imposibilitan debido a restricciones mecnicas o a dolor.


En medicina, los movimientos articulares estn cuidadosamente descritos. Durante una ciruga, muchas veces se usa terminologa relativa a los movimientos articulares al evaluar una articulacin. Estos trminos tambin se usan para dirigir la colocacin del paciente en posicin. En ambos casos, el cirujano puede llegar a pedir a otros miembros del equipo quirrgico que muevan a un miembro en cierta direccin u orientacin espacial. Por ejemplo, el cirujano puede pedir ms rotacin interna o aumente la abduccin. Se usa terminologa especfica porque trminos menos precisos pueden llegar a causar confusin, y originar as una lesin en el paciente. Desde el punto de vista anatmico, una articulacin se mueve dentro de un rango normal de excursin articular. Las articulaciones mviles del cuerpo se clasifican segn algunos movimientos anatmicos especficos, que estn descritos en trminos mecnicos. El punto importante es que, para evitar lesiones, las articulaciones pueden manipularse slo dentro de su rango normal de excursin articular. Los tipos de articulaciones mviles son los siguientes:

Articulacin en bisagra, gnglimo o trocleartrosis: articulacin con un balancn que se moviliza dentro de una cavidad, y que slo permite realizar los movimientos de extensin y flexin (p. ej., el codo).

Articulacin en silla de montar o encaje recproco: articulacin en la que los 2 componentes tienen una forma convexa-cncava complementaria, segn la cual ambos huesos se deslizan entre s. En el cuerpo hay una sola articulacin en silla de montar, que es la del pulgar. Esta articulacin permite realizar los movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin.

Articulacin plana, deslizante o artrodia: articulacin en la cual superficies seas relativamente planas se deslizan entre s (p.ej., las vrtebras, cuya movilidad slo permite flexionar la columna vertebral).

Articulacin esfrica o enartrosis: articulacin con un componente esfrico y uno cncavo. Los movimientos se producen en varios planos, debido a lo cual ste es el tipo de articulacin de movilidad ms libre (p. ej., la cadera y el hombro). Las enartrosis permiten realizar los movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin y circunduccin.

Articulacin en pivote o trocoide: articulacin compuesta por una protuberancia sea y un componente semicircular abierto (p. ej., la primera y la segunda vrtebras del cuello). Este tipo de articulaciones permiten realizar el movimiento de rotacin.

Articulacin elipsoidal o condlea: articulacin en la cual una protrusin pequea (cndilo) se desliza dentro de un componente ligeramente elptico (p. ej., los huesos carpianos de la mueca). Las articulaciones condleas permiten realizar los movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin.

TEJIDOS CONECTIVOS BLANDOS


TENDONES Y LIGAMENTOS Los msculos y los huesos estn fijados por tendones y ligamentos:

Los tendones fijan los msculos al hueso.

Los ligamentos fijan los huesos entre s. Las fibras de los tendones y los ligamentos pueden soportar niveles muy elevados de estrs y tensin a lo largo de sus fibras axiales. Los tendones se desplazan dentro de una vaina protectora llena de un tipo de lquido sinovial. Su movimiento durante la contraccin muscular muchas veces se asemeja a un sistema de poleas. Los tendones pueden adoptar la forma de un cordn fibroso o la de una lmina de tejido conectivo denominada fascia. Los ligamentos fijan los huesos entre s y brindan flexibilidad y resistencia a la estructura esqueltica. Cuando se fijan al cartlago, estabilizan la articulacin y limitan los movimientos que podran lesionarla. Ni los tendones ni los ligamentos reciben una irrigacin significativa.

MSCULO Los 3 principales tipos de msculo del cuerpo humano son el estriado, el liso y el cardaco.

Msculo estriado El msculo estriado, tambin llamado habitualmente msculo esqueltico, est compuesto por fibras unidas entre s mediante hojas de fascia. Cada grupo de fibras junto con su cubierta estn unidas entre s formando un msculo. El msculo estriado se encuentra bajo control voluntario y forma la mayor parte del tejido muscular del cuerpo.

Msculo liso El msculo liso tambin se conoce como msculo involuntario debido a que no se encuentra bajo control consciente. Estos msculos se hallan fundamentalmente en los rganos internos, en especial en el aparato digestivo, las vas respiratorias, el aparato urogenital, la vejiga, la vescula biliar y las paredes de los vasos sanguneos. En estructuras como la vejiga y el intestino, el msculo liso tiene 2 capas: una longitudinal externa y una circular interna. Cuando msculos como los del intestino se contraen y se relajan, los contenidos del intestino se mueven a lo largo de toda su longitud, lo cual se conoce como peristaltismo. La peristalsis se presenta en muchas otras estructuras tubulares del cuerpo como el esfago, los urteres y las trompas uterinas, que tambin contienen msculo liso.

Msculo cardaco Como su nombre lo indica, el msculo cardaco es el msculo del corazn. Al igual que el msculo voluntario, el msculo cardaco es estriado, pero estos msculos son involuntarios. El msculo cardaco es el responsable de la contraccin sostenida del corazn y del flujo de la sangre dentro y fuera del corazn. Este mecanismo, as como la frecuencia de la contraccin, est regido por una compleja serie de impulsos provenientes del sistema nervioso autnomo.


PATOLOGA El siguiente cuadro presenta las enfermedades comunes de los huesos y las articulaciones.

Patologa de los huesos y las articulaciones

Enfermedad Descripcin Consideraciones

Artritis reumatoidea (AR)

La AR es una enfermedad inflamatoria sistmica que afecta al tejido conectivo. Es progresiva y supone la presencia de factores autoinmunitarios que causan degeneracin y deformidad de las articulaciones y de los tejidos blandos. Puede ser mortal.

Los objetivos del tratamiento mdico son detener la progresin del dao tisular y controlar el dolor. Para tratar las diversas patologas asociadas con esta enfermedad se usan mltiples frmacos. Los trastornos articulares degenerativos avanzados pueden requerir un reemplazo articular.

Artrosis Enfermedad articular caracterizada por edema, dolor y prdida de la funcin. Es ms frecuente entre las personas ancianas, pero puede presentarse por el uso excesivo crnico de la articulacin o por la lesin de una articulacin con un trastorno metablico intrnseco del cartlago. No causa deformidad.

El tratamiento conservador tiene el objetivo de reducir la inflamacin y el dolor, especialmente cuando las actividades de la vida diaria se ven restringidas. Si la enfermedad es avanzada se realiza una artroplastia.

Tumor seo maligno Los tumores seos primarios son relativamente infrecuentes; la mayora son tumores metastsicos de otro tejido. Alrededor de 1% de los tumores son primarios del hueso. Los ms relevantes son el osteosarcoma maligno y el sarcoma de Ewing, que dan metstasis rpidamente.

Se realiza un tratamiento quirrgico para extirpar el tumor o reducir su tamao, a continuacin del cual se implementa radioterapia y quimioterapia.

Metstasis seas El hueso es una localizacin frecuente de metstasis; las ms frecuentes son las que provienen del cncer de mama, de pulmn,

El tratamiento es paliativo y consiste en implementar radioterapia y quimioterapia. Entre los objetivos mdicos estn


de prstata, de rin y de la glndula tiroides. Los sntomas ms caractersticos son el dolor y la fractura patolgica. El diagnstico se realiza mediante estudios de diagnstico por imgenes y anlisis de laboratorio especficos.

restaurar la movilidad y la flexibilidad, y controlar el dolor.

Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad metablica del hueso que supone un aumento de la porosidad, por lo cual disminuye la masa sea y puede producirse una fractura patolgica. Es ms frecuente entre las mujeres ancianas, pero tambin se asocia con trastornos malignos y trastornos metablicos.

La reduccin de los factores de riesgo es la forma ms efectiva de prevenir la osteoporosis.

Escoliosis La escoliosis es una enfermedad que afecta la columna vertebral en la que hay una rotacin y una curvatura excesivas. La escoliosis postural puede corregirse con fisioterapia y ejercicios. La escoliosis estructural es un defecto congnito que aparece durante la vida fetal o como consecuencia de enfermedades neurolgicas o musculares.

En la mayora de los Estados, los estudios tempranos de deteccin de la escoliosis infantil son obligatorios. La escoliosis estructural se trata con un cors o mediante una ciruga con implante de barras o placas de estabilizacin.

Necrosis avascular La necrosis del tejido seo se presenta cuando se interrumpe la irrigacin sangunea. La isquemia consecutiva puede afectar todos los sectores del hueso, incluso el canal medular. Esta enfermedad muchas veces se origina por un traumatismo; puede ser una complicacin de una fractura compleja en la cual se destruyen los vasos sanguneos, adems del resto de los tejidos blandos. Otras causas son la trombosis, la embolia y el uso prolongado de corticoides.

El tratamiento se realiza mediante reposo del rea afectada y antiinflamatorios no esteroides. La osteonecrosis de una articulacin puede tratarse con una artroplastia.


Osteomielitis La osteomielitis es la infeccin del hueso y del canal medular. En general se asocia con una fractura expuesta o con la comunicacin del hueso a travs de una herida traumtica, incluso de aquellas que pueden producirse durante una ciruga. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de dolor, inflamacin, supuracin y destruccin del hueso.

Despus del diagnstico se instaura un tratamiento antibitico riguroso lo antes posible. La irrigacin continua y el desbridamiento de la herida ayudan a eliminar los tejidos necrticos o infectados. En general la recuperacin lleva mucho tiempo.

Sndrome compartimental

El sndrome compartimental es el dao y la necrosis tisular consecutivos al aumento de la presin en cualquier espacio anatmico; en general la expresin se refiere al compartimento muscular de la pierna. El sndrome origina prdida permanente de la funcin debido a lesiones vasculares y nerviosas.

Se requiere una respuesta de urgencia para aliviar la presin del compartimento. El tratamiento es una fasciotoma, en la cual se realizan mltiples incisiones longitudinales a travs de la fascia del miembro afectado.

Fractura patolgica Una fractura patolgica es una fractura causada ms por una enfermedad (p. ej., osteoporosis, cncer) que por un traumatismo.

El tratamiento depende del tipo y la gravedad de la fractura.

Neoplasia benigna Las neoplasias benignas son tumores no cancerosos que surgen de los tejidos conectivos. Algunos ejemplos de ellas son el osteoma (que se forma en el hueso), el condroma (que se forma en el cartlago) y el osteocondroma (que se forma en la placa de crecimiento).

Cuando los tumores benignos interfieren con la funcin o afectan a otras estructuras vitales, se requiere una reseccin.

Lupus eritematoso sistmico (LES)

El LES es una enfermedad inflamatoria crnica que muchas veces representa una amenaza para la vida. Puede afectar cualquier rgano; en general causa artrosis no degenerativa.

El tratamiento es mdico y difiere en gran medida segn cules sean los tejidos afectados y los efectos sistmicos de la enfermedad.


PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Para diagnosticar los traumatismos y las enfermedades ortopdicas y traumatolgicas, se usan diversos procedimientos de diagnstico por imgenes:

Radiografas: las radiografas son la evaluacin primaria en la mayora en la mayora de los traumatismos.

Resonancia magntica (RM): en general, la RM no se usa para el diagnstico de rutina de las fracturas, pero s para diagnosticar lesiones de la mdula espinal y tumores del sistema musculoesqueltico.

Tomografa computada (TC): la TC se usa en el caso de las fracturas complejas, las enfermedades articulares y los traumatismos. Se generan imgenes transversales que son de gran utilidad para diagnosticar tumores y las lesiones internas causadas por los traumatismos.

Angiografa: en traumatologa, las angiografas se usan para diagnosticar las lesiones vasculares causadas por los traumatismos.

Ecografa: se realizan ecografas de rutina en los casos de lesiones traumticas complejas.

ESTUDIOS ESPECIALES En algunos traumatismos seleccionados, hay que evaluar las lesiones de los tejidos blandos asociadas con la lesin y la enfermedad.

TRASLADO Y MOVILIZACIN DEL PACIENTE Los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento ortopdico llegan al quirfano inmediatamente despus de haber sufrido una lesin traumtica o como pacientes que estn bien y que necesitan una ciruga reconstructiva o un reemplazo articular. Los pacientes traumatizados y los que presentan una lesin esqueltica crnica requieren un manejo especial durante el traslado y la movilizacin a la mesa de operaciones. Los pacientes traumatizados pueden llegar al quirfano en traccin (se explica ms adelante), con un dispositivo de inmovilizacin externa o con frulas antishock. Para reducir las molestias, la movilizacin del paciente a la mesa de operaciones puede concluirse despus de administrar la anestesia. Durante la movilizacin, es importante mantener el alineamiento anatmico del cuerpo todo el tiempo, por lo cual puede llegar a requerir personal extra para completar la movilizacin en forma segura. El equipamiento usado para la traccin debe controlarse


cuidadosamente para asegurar que los pesos y las poleas no se suelten. Para movilizar a un paciente traumatizado, es esencial trabajar en equipo.

COLOCACIN DEL PACIENTE EN POSICIN Los pacientes que van a ser sometidos a una ciruga ortopdica o traumatolgica se colocan en la mesa de operaciones estndar o en una mesa especial. La mesa ortopdica moderna (tambin llamada mesa de fracturas) se usa fundamentalmente para la ciruga del fmur y de la pierna. Esta mesa sostiene la pierna que se opera al tiempo que brinda acceso completo al fmur. El diseo abierto de la mesa tambin permite colocar el fluoroscopio con brazo en C de manera segura y rpida. Algunas de las caractersticas de la mesa ortopdica son:

Sus componentes articulados para mantener la pierna en traccin. El diseo abierto de la parte inferior que permite colocar el brazo en C. Las superficies de apoyo translcidas.

Muchas mesas de operaciones estndar pueden transformarse para permitir realizar una ciruga del fmur o del miembro inferior retirando la parte inferior y reemplazndola por un apoyo ajustable de la pierna. Para la ciruga del hombro, puede adoptarse la posicin de Fowler ajustando las partes articuladas de la mesa y reemplazando el apoyacabezas comn por un estabilizador abierto. Es importante tomarse el tiempo necesario para realizar estas modificaciones antes de que el paciente llegue al quirfano. Los accesorios de la mesa de operaciones pueden llegar a ser bastante pesados; por lo tanto, para armar la mesa debe contarse con el personal adecuado.

Posiciones para el abordaje quirrgico en la ciruga ortopdica

Regin anatmica Posicin Caractersticas especiales*

Hombro y hmero Silla de playa (posicin de Fowler modificada).

-La cabeza se estabiliza con un apoyacabezas anular de Mayfield o con un dispositivo similar. -La mitad superior del cuerpo se flexiona 45 a 60 grados. -El hombro que se opera est un poco por encima del borde de la mesa de operaciones. -El hombro que no se opera se apoya sobre un cojn colocado en el nivel de la escpula. -Puede requerirse un apoyapi vertical.


Antebrazo y codo Decbito supino con la extensin de la mesa de la mano. Decbito supino o semilateral con extensin sobre el pecho.

-El brazo que se opera se abduce hasta 90 sobre una mesa de mano. -El brazo que se opera se abduce y se eleva sobre el trax con el codo flexionado. -Se usan estabilizadores para mantener la posicin semilateral (apoyos de mesa, cojines en cua).

Mueca y mano Decbito supino con la extensin de la mesa de mano. Decbito supino con la mano suspendida de un dispositivo de traccin estril.

-El brazo que se opera se abduce hasta 90 sobre una mesa de mano. -Se coloca un cojn o una almohadilla bajo la mueca para estabilizarla. -Se requieren accesorios estriles separados para el dispositivo de traccin.

Pelvis Decbito supino. Decbito prono.

-Se deben tener precauciones para proteger los nervios y los vasos sanguneos. -Los miembros inferiores pueden mantenerse en traccin. -Se deben tener precauciones para proteger la va respiratoria. -La parte inferior de la mesa de operaciones se puede retirar.

Cadera y fmur Decbito supino en una mesa de operaciones estndar. Decbito supino en una mesa de fracturas.

-No se requieren accesorios especiales. -La pierna que se opera se coloca en traccin. -La pierna que no se opera descansa sobre un soporte perpendicular o se extiende con la ayuda de un accesorio en bota. -Es necesario acojinar muy bien el perin. -Otorga un espacio totalmente despejado por encima y por debajo de los miembros inferiores.

Rodilla y pierna Decbito lateral.

-Se usan estabilizadores para mantener la posicin semilateral (apoyos de mesa o cojines en cua).


Decbito supino. -La rodilla que se opera se mantiene en grados variables de flexin con un soporte para el pie o para la rodilla. -La pierna que se opera puede quedar suspendida del borde de la mesa, lo cual facilita la manipulacin durante la ciruga.

Tobillo y pie Decbito supino. El paciente se coloca en decbito supino o prono con la pierna que se opera en una posicin libre o elevada sobre un cojn.

*En todas las posiciones se respetan las precauciones habituales para proteger los nervios, los vasos sanguneos y la va respiratoria.

HEMOSTASIA El tejido seo sangra profusamente cuando se lo corta, pero el sangrado proviene de capilares que no es posible ligar. La artroplastia de cadera y la reduccin abierta de la fractura de cadera se asocian con un riesgo elevado de hemorragia grave. Sin embargo, la introduccin de instrumentos refinados y el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas han reducido este riesgo. La prdida total de sangre se determina pesando las gasas y midiendo el volumen de sangre contenido en el recipiente del equipo de aspiracin. Los pacientes traumatizados se evalan antes de la operacin y se administran derivados de la sangre segn los requerimientos del paciente.

TORNIQUETE NEUMTICO El torniquete neumtico se usa en todas las cirugas de los miembros. Los componentes del torniquete son el manguito, el regulador y la tubuladura. Debe seleccionarse un manguito del tamao adecuado a la complexin fsica del paciente. El manguito del torniquete se coloca proximal al sitio de la ciruga antes de preparar al paciente. Para reducir los pliegues del manguito y las lesiones sobre la piel, el sitio del torniquete se debe vendar cuidadosamente con un material acolchado y suave (Webril). Despus se coloca el manguito sobre el vendaje. El regulador se ajusta segn la tensin arterial del paciente, pero no se activa. Despus de preparar al paciente y de colocar los campos, se coloca en el miembro una venda elstica (venda de Esmarch) para exanguinarlo. Esta venda se aplica en direccin proximal para que la


sangre fluya fuera del miembro. Luego se infla el torniquete, tras lo cual el campo quirrgico est casi sin sangre. Los manguitos neumticos se han asociado con lesiones de la piel, de los nervios y de los vasos sanguneos, adems de embolias causadas por el uso inadecuado. Existen numerosos protocolos de seguridad que guan su aplicacin y su uso. Antes y despus de aplicar el manguito, debe evaluarse la piel del paciente para evitar cualquier lesin o dao posible. Los tiempos del torniquete dependen del estado general del paciente y de la condicin en que se encuentran los tejidos.

AGENTES HEMOSTTICOS Durante la ciruga, para controlar el rezumado sanguneo de las reas que sangran, se coloca una preparacin cerosa a presin llamada cera para huesos (Ostene). Con este propsito, tradicionalmente se han usado combinaciones de cera de abeja. Durante la microciruga de la mano, en los tejidos perifricos se usan otros agentes hemostticos como la trombina tpica.

CONTROL DE LAS INFECCIONES La ciruga ortopdica se realiza prestando especial atencin al riesgo de los contaminantes que se transmiten por va area y de la contaminacin por microgotas. La infeccin posoperatoria despus de un reemplazo articular (artroplastia) puede producir la destruccin de la articulacin, sin que queden recursos para un tratamiento ulterior. La osteomielitis consecutiva a una ciruga ortopdica puede originar una discapacidad grave a largo plazo. En general, los procedimientos ortopdicos y traumatolgicos se realizan en quirfano con flujo laminar o con capacidad de generar aire sper limpio. En los quirfanos con flujo laminar, el aire se mueve en patrones lineares: entra por una pared y sale por la otra. El aire sper limpio se genera con intercambios de aire fresco que se producen a una tasa de ms de 300 cambios por minuto. El flujo laminar y los sistemas para generar aire sper limpio reducen significativamente la cantidad de microorganismos que se transmite por va area. Otros mtodos para reducir los contaminantes que se transmiten por va area son la luz ultravioleta y la ropa quirrgica con ventilacin, o trajes espaciales, que consisten en un dispositivo tipo escafandra con ventilacin y un ambo especial.

FRACTURAS


Las fracturas se presentan a raz de traumatismos o de una enfermedad. Toda lesin sea traumtica puede verse complicada por la lesin de los tejidos blandos, con dao grave de los nervios y los vasos sanguneos.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS Las fracturas se clasifican con el objetivo mdico de describirlas y as transmitirlas y tratarlas. Los sistemas de clasificacin que se usan son diversos. Las clasificaciones son importantes para el instrumentista, porque brindan la informacin necesaria para preparar el instrumental adecuado, para colocar al paciente en posicin y para saber cul es el abordaje quirrgico. Los sistemas de clasificacin difieren segn cul sea el tipo de criterios que usen:

Nombre del hueso y localizacin: las caractersticas distintivas son el nombre del hueso (p. ej., tibia, fmur, tercera falange) y la regin anatmica (distal o proximal). Por ejemplo, una fractura puede estar localizada en el extremo distal de la tibia o en el extremo proximal del hmero.

Patrn de la fractura: las fracturas pueden describirse segn el patrn de la rotura (se explica ms adelante), lo cual ayuda a identificar las fuerzas involucradas en ellas y los mtodos que se requieren para su reduccin.

Grado de conminucin: es la extensin de la fragmentacin. Por ejemplo, una fractura gravemente conminuta es una que tiene numerosos fragmentos. La conminucin moderada describe una fractura con pocos fragmentos. Una fractura con gran conminucin requiere un mayor tiempo operatorio y un instrumental ms complejo.

Desplazamiento: este factor describe si los fragmentos seos estn en alineamiento anatmico. Una fractura sin desplazamiento es una en la cual los fragmentos seos estn alineados.

Origen patolgico: las fracturas patolgicas pueden presentarse con una carga normal. Estn causadas por cualquier enfermedad que debilite la estructura y la composicin del hueso.

PATRONES DE LAS FRACTURAS Los patrones de las fracturas pueden asociarse con el impacto y con el ambiente que las causan. Segn los patrones habituales, una fractura puede ser:

Transversa: fractura perpendicular al eje mayor del hueso.

Oblicua: tipo de fractura transversa que se produce en ngulo.

En espiral: fractura de un hueso largo que se produce con un patrn en espiral debido a las fuerzas de torsin que actan sobre el hueso.

Impactada: fractura en la cual los fragmentos seos impactan entre s o contra otro hueso.

Conminuta: fractura con 2 o ms fragmentos.


Expuesta: fractura en la cual los cabos fracturarios penetran la piel.

En tallo verde: fractura de un hueso inmaduro que es blando y menos quebradizo que el hueso maduro. La fractura es incompleta o el impacto produce una angulacin y un hematoma graves.

FUERZAS BIOMECNICAS QUE ACTAN SOBRE EL HUESO El patrn de una fractura est determinado por los diferentes tipos de estrs o impacto que la producen y por el tipo de hueso en el que se produce. Los siguientes trminos, que se usan en biomecnica, son relevantes para las fracturas y tambin para los mtodos de reduccin.

Torque o torsin: el torque es el tipo de fuerza que se aplica sobre un destornillador para introducir un tornillo en una superficie. Las lesiones por torsin se producen cuando los tejidos se retuercen sobre s mismos.

Fuerza de cizallamiento: fuerza de un objeto que acta en sentido perpendicular o en ngulo sobre otra superficie. Las fuerzas de cizallamiento pueden aplicarse sobre cualquier superficie o estructura que acte sobre tejidos como la piel. Por ejemplo, se producen fuerzas de cizallamiento cuando, al movilizar a un paciente, se lo arrastra sobre una sbana (en lugar de rotarlo o levantarlo). La friccin sobre la sbana puede causar una lesin de los tejidos que tal vez no sea inmediatamente visible dado que la lesin puede producirse en los tejidos ms profundos.

Fuerza axial o de compresin: este tipo de fuerza o carga se produce en sentido paralelo al eje de un hueso largo. Por ejemplo, el peso del cuerpo ejerce fuerzas de compresin axial sobre los huesos largos de los miembros inferiores.

REDUCCIN Y ESTABILIZACIN DE LAS FRACTURAS Los objetivos quirrgicos comunes para todos los tipos de fracturas son: 1. La alineacin de los huesos (reduccin). 2. La estabilizacin del hueso hasta que se haya completado la consolidacin (fijacin).

Reduccin La reduccin es el proceso mediante el cual se colocan los fragmentos seos en alineamiento anatmico. Tanto la reduccin mecnica como la reduccin manual de los fragmentos seos se realizan con el paciente bajo anestesia. La reduccin es un proceso fsico (cintico), y es probable que requiera la ventaja mecnica que otorga un dispositivo de traccin al tirar del hueso fracturado para alinearlo. Si la fractura es menor, la reduccin manual puede ser adecuada. Existen 2 tipos de reduccin: abierta (o a cielo abierto) y cerrada.

La reduccin abierta se realiza a travs de una incisin y como parte de una ciruga.


La reduccin cerrada se realiza mediante la manipulacin del hueso o con un dispositivo de traccin externa que tira de los fragmentos seos para colocarlos en posicin. No se realiza ninguna incisin en la piel.

El paciente puede llegar al quirfano con un dispositivo de traccin colocad o la reduccin se realiza internamente como parte de la ciruga. La traccin se usa para estirar un miembro o una estructura durante la ciruga, lo cual se realiza para facilitar la colocacin del paciente en posicin o para aumentar el espacio del compartimiento que ocupan los huesos en el tejido.

Fijacin La fijacin es el mtodo mecnico o estructural que se usa para mantener los fragmentos seos en posicin anatmica durante la consolidacin de una fractura. Gran parte de la ciruga ortopdica est centrada en los diversos mtodos de fijacin. La fijacin puede ser de 2 tipos:

Fijacin interna, que requiere una ciruga para introducir o implantar un dispositivo que mantenga los fragmentos seos en posicin anatmica. Placas, varillas, clavos, clavijas y tornillos metlicos son ejemplos de dispositivos de fijacin interna.

Fijacin externa, que es un mtodo de estabilizacin de los fragmentos seos en posicin anatmica aplicado desde afuera del cuerpo. La escayola o yeso es un ejemplo. Tambin se usan otros elementos como los marcos y las jaulas. Para sostener el dispositivo de fijacin externa, pueden colocarse clavos o clavijas a travs de la piel y dentro del hueso.

Los procedimientos ortopdicos se describen especficamente segn el tipo de reduccin y fijacin. Las opciones quirrgicas son:

Reduccin abierta y fijacin interna: este procedimiento implica una ciruga a cielo abierto para exponer el hueso y reducir la fractura (es decir, colocar los fragmentos seos en posicin anatmica). Para fijar la fractura, se usan implantes ortopdicos internos.

Reduccin abierta y fijacin externa: en este procedimiento, la reduccin requiere una incisin para alinear los huesos. Sin embargo, para estabilizar los fragmentos seos y mantenerlos durante la consolidacin, se usa un dispositivo externo (p. ej., un marco o una escayola).

Reduccin cerrada y fijacin externa: la fractura se reduce manualmente o con un dispositivo de traccin. Excepto la escayola o yeso y otros tipos de inmovilizaciones incruentas, un dispositivo de fijacin externa requiere la introduccin de clavijas, clavos u otros elementos para sostener la estructura externa. Algunos dispositivos pueden colocarse por va percutnea. Se realiza una incisin muy pequea en la piel y se introduce el clavo o la clavija en los tejidos profundos y en el hueso.

TECNOLOGA ORTOPDICA


EQUIPOS MOTORIZADOS En la ciruga ortopdica, los equipos motorizados se usan para cortar, perforar y remodelar el hueso. El instrumentista debe estar familiarizado con sus caractersticas mecnicas y de seguridad. Los puntos ms importantes son:

Las caractersticas de seguridad del equipo y la fuente de energa.

Cmo conectar el equipo a la fuente de energa.

Los tipos de accesorios y sus funciones.

Cmo acoplar los accesorios.

Ayudar al cirujano a usar el equipo.

Limpiar y reprocesar el equipo.

Seguridad La mayora de los equipos motorizados que se usan en ciruga funcionan por nitrgeno comprimido (energa neumtica). La fuerza ejercida a travs de la tubuladura y el instrumento es muy poderosa y puede causar lesiones graves. A continuacin se detallan algunas precauciones generales para usar instrumentos neumticos en forma segura: 1. Revise el instrumento y la tubuladura antes de usarlos. Cercirese de que el instrumento est armado correctamente. 2. Coloque el instrumento en la posicin segura antes de acoplar los accesorios o conectar la tubuladura de potencia. 3. Cercirese de que los accesorios estn correctamente acoplados, y cuando est indicado use protectores. Un taladro o una sierra colocados incorrectamente pueden soltarse del mango con fuerza extrema y causar lesiones graves. 4. Revise los accesorios antes de acoplarlos. Nunca coloque una broca ni ningn otro accesorio con la punta doblada, porque puede desajustarse y soltarse del mango. Nunca use un accesorio cortante quebrado o mellado. 5. Ponga el instrumento en posicin segura antes de entregrselo al cirujano. 6. Antes de usar el instrumento, controle la presin. Cercirese de que no exceda los niveles aprobados. 7. Siempre purgue la manguera de aire antes de desconectarla del mango del equipo. Con la vlvula del tanque de nitrgeno cerrada, active el instrumento para eliminar de la manguera cualquier resto de gas. 8. Siga las pautas del fabricante para la descontaminacin y esterilizacin del equipo. 9. Los instrumentos motorizados generan calor debido a la friccin que se produce entre el tejido y la punta funcional. La temperatura puede ser lo suficientemente alta como para destruir los tejidos prximos. Para evitar lesiones tisulares, asegrese de irrigar la punta mientras se usa el instrumento. Con los taladros y las sierras motorizadas, siempre se usan soluciones de irrigacin.

Taladros


El taladro ortopdico es similar al que usa el carpintero. Tiene 2 componentes fundamentales: el cabezal y el mango. Los accesorios se introducen en el cabezal y son muy variados. El instrumentista debe estar familiarizado con las funciones especficas y el manejo del taladro quirrgico. Los taladros se usan siempre que se requiera un torque (un torque es energa aplicada a un objeto rotatorio). Complementos de taladro e instrumentos accesorios A continuacin, se enumeran los accesorios ms comunes del taladro:

Fresa: punta redonda, cnica o aguda que se usa para labrar orificios pequeos o para pulir reas muy pequeas. Las fresas son de acero inoxidable, titanio o diamante.

Mandril: el mandril se fija a la cabeza del taladro, y en l se fija una fresa, un escariador, una broca o cualquier otra punta cortante rotatoria. Para abrir y cerrar las mandbulas del mandril, que tienen la forma de una hoja de trbol, se usa una llave de mandril. Algunos tipos de mandriles se ajustan y se desajustan manualmente.

Medidor de profundidad: esta varilla pequea y calibrada se usa para medir la profundidad de un orificio labrado en el hueso con un taladro o un escariador.

Broca: clavija con rosca cortante ancha que se usa para hacer orificios lisos en el hueso. Las canaladuras de la broca permiten que el hueso cortado salga al exterior al perforar. Las brocas se venden solas o en juegos estndares con piezas de diferentes tamaos colocados sobre rejillas metlicas.

Gua o boquilla del taladro: este instrumento se coloca cerca del orificio labrado o dentro de l para introducir la clavija, el clavo, el alambre o el tornillo en el hueso, en ngulo correcto.

Escariador: ostetomo con forma de varilla o punta de escoplo que se usa para escariar o limpiar el canal medular. Para dar forma cupuliforme a superficies como la del acetbulo, se usa un escariador redondo o con forma de copa. El escariador se puede usar para preparar el hueso para un implante. Puede fijarse a un taladro motorizado o usarse manualmente.

Rebanador: tipo de fresa que se usa fundamentalmente en el cartlago para modelar y eliminar tejidos patolgicos de estructuras como los meniscos.

Roscador: instrumento similar a un tornillo que se usa para moldear la rosca en el hueso. El roscador corresponde al dimetro del tornillo, a su forma y a su vuelta de rosca. El pasaje del roscador evita que el hueso se incruste en la rosca al introducir el tornillo.

Sierras Las sierras motorizadas se usan para cortar hueso en una direccin y ngulo precisos. En general, la hoja de estas sierras tiene dientes delicados y vibra u oscila a gran velocidad, lo cual produce un corte suave con escasa prdida sea. Las sierras ortopdicas se identifican fundamentalmente por el movimiento de la hoja. El nombre de la sierra tambin depende de la hoja que tenga:

Sierra recproca: la hoja se mueve dentro y fuera del mango.

Sierra sagital: la hoja se fija al mango en ngulo recto y se mueve en un eje perpendicular.


Sierra oscilante: la hoja se monta en el mismo eje que el mango y se mueve hacia atrs y hacia adelante.

Cada tipo de hoja viene en mltiples formas, que se identifican por la longitud de la hoja, por el tipo y por la anchura del filo.

INSTRUMENTOS MANUALES Muchos instrumentos ortopdicos han sido diseados para usarse con un sistema especfico. Estos instrumentos especializados se clasifican segn el tipo (p. ej., impactor) y segn el juego o sistema (p. ej., clavo Syrus de tibia). Los instrumentos genricos, que no se asocian con ningn juego de instrumentos o sistema especfico, se clasifican segn el tipo y, algunas veces y ms especficamente, segn la regin anatmica en la que se usan (p. ej., cadera, rodilla). El instrumentista debe estar familiarizado con los instrumentos que se usan habitualmente en la institucin donde se desempea.

Separadores y pinzas para hueso Dado que el hueso no es tan fcil de separar como lo son las partes blandas, la mayora de las veces el cirujano separa los tejidos que se encuentran alrededor del hueso o usa una pinza o un gancho de hueso para poder manipularlo. Ciertos tipos de separadores para hueso (p. ej., los separadores de Blount y de Bennet) estn diseados para usar como palancas y cambiar su posicin. Los separadores de tejidos blandos estn designados para usarse en regiones anatmicas especficas, como el hombro, y algunos separadores de ciruga general (p. ej., los separadores de Army-Navy y de Weitlaner) tambin se usan en la ciruga ortopdica.

Cizallas, pinzas gubias y pinzas cortantes para hueso Las cizallas, las pinzas gubias y las pinzas cortantes para hueso se usan para recortar y modelar el hueso y el cartlago. Los instrumentos de doble accin tienen 2 bisagras para aumentar la fuerza de las puntas del instrumento (al ejercer mayor fuerza de palanca). Las puntas cortantes pueden ser cupuliformes, en forma de yunque o tener doble filo.

Escoplos, ostetomos, gubias y curetas Los escoplos, las gubias y los ostetomos se usan como un martillo o una maza para modelar el hueso o para eliminar hueso al darle forma a un injerto. Cada uno de estos instrumentos tiene un tipo especfico de punta cortante. En general, los instrumentos de este grupo vienen en tamaos progresivos y asegurados en una rejilla metlica.

Escoplo: biselado de un solo lado.

Ostetomo: biselado de los dos lados.

Gubia: cincel en forma de V. La cureta se usa sin martillo. Tiene una punta cortante cupuliforme y se usa para eliminar pequeas porciones de hueso y otros tejidos densos.


Legras, elevadores y escofinas La legra se usa en casi todos los procedimientos ortopdicos abiertos. Aunque tiene muchos usos, su principal funcin es la de eliminar o raspar el periostio (la membrana externa dura del hueso) y separarlo de la superficie sea, lo cual es necesario para cortar o serrar el tejido seo, ya que el periostio tiende a desgarrarse en contacto con la pinza gubia u otro instrumento cortante y a impedir que se realice un corte neto. Hay muchos tamaos y formas de elevadores y legras. Los ms comunes son el elevador o comodn conocido como joker y uno ms grande y de punta cuadrada llamado separador de Key. Las escofinas se usan para modelar y dar forma al hueso para raspar la superficie sea.

Dispositivos de medicin Entre los dispositivos de medicin comnmente usados en los procedimientos ortopdicos, estn el transportador, el calibrador, el medidor de profundidad de los tornillos y la regla comn. El mapeo computarizado ha reemplazado algunas pero no todas las tcnicas de medicin que se usaban antes en la ciruga de reemplazo articular.

IMPLANTES ORTOPDICOS Los implantes ortopdicos son los dispositivos que se usan para fijar el hueso u otros tejidos conectivos (los implantes de reemplazo articular se describen por separado). Existen cientos de implantes diferentes para realizar reparaciones ortopdicas. Sin embargo, el sistema usado para clasificarlos es relativamente simple (tipo y aplicacin de los implantes). La fabricacin y la aplicacin de los implantes ortopdicos estn regulados para proteger al pblico. La FDA (Food and Drug Administration, Administracin Federal de Alimentos y Frmacos) exige el registro y el control estrictos de los implantes. La infeccin relacionada con ellos se previene mediante estrictos protocolos de esterilizacin. Los hospitales y dems instituciones de atencin sanitaria mantienen un inventario o un registro de los implantes estriles para las cirugas que se realizan habitualmente en la institucin. El inventario se organiza de manera de proteger los implantes de la contaminacin y el dao y de facilitar a los miembros del equipo quirrgico la seleccin del implante correcto para una ciruga dada. Hay una base de datos de todos los implantes con fines regulatorios y de reabastecimiento. Debe designarse un instrumentista (lder del equipo o especialista en ortopedia y traumatologa) para actualizar los inventarios de los implantes y seguir los protocolos del sistema de documentacin y suministros.

Materiales Los metales se usan con frecuencia para fabricar implantes, dado que el metal puede soportar las cargas que exige el hueso. Las investigaciones actuales se dirigen a generar nuevas aleaciones metlicas (a partir de la mezcla de diferentes metales) muy biocompatibles e inertes. El acero inoxidable sigue siendo la aleacin ms usada para los implantes.


Los implantes bioactivos (p. ej., los tornillos de fijacin reabsorbibles que liberan calcio) son reabsorbidos por el organismo y estimulan o refuerzan la reparacin sea. El trmino biocompatibilidad se refiere al hecho de que el implante es compatible con los tejidos y no causa lesiones, entre las cuales estn una posible reaccin alrgica y otras respuestas inmunitarias. Un material inerte es aquel que no reacciona con otras sustancias inorgnicas o biolgicas. Esta cualidad tambin es fundamental, dado que los metales en particular pueden interactuar a nivel molecular creando iones que son nocivos para el cuerpo. Estas reacciones pueden dar lugar a la corrosin u oxidacin del implante, que tienen como consecuencia el debilitamiento y la rotura del material. Por este motivo, es importante asegurarse de no implantar dispositivos compuestos por metales distintos en lugares cercanos del organismo.

Documentacin Todos los implantes almacenados en el quirfano deben estar documentados en una base de datos para identificarlos, buscarlos y reemplazar el material usado. Cuando se usa un implante, la informacin especfica sobre ste se registra en el parte quirrgico del paciente, lo cual incluye los siguientes datos, aunque no se limita a ellos:

Fecha y nombre de la institucin.

Tipo y tamao del implante (cuando corresponda).

Localizacin anatmica del implante.

Nombre del cirujano.

Nmero de identificacin del fabricante: partida, lote y nmeros seriales. Registro del implante La institucin conserva la informacin sobre cada implante en un registro permanente, que puede ser una base de datos electrnica o un registro escrito. La FDA exige que se registre la siguiente informacin:

Nombre y direccin de la institucin.

Informacin sobre la identificacin del fabricante.

Nmero de serie del implante, nmero de lote, nmero de partida y cualquier otra informacin identificadora (p. ej., tamao, tipo).

Detalles para identificar al paciente.

Detalles para identificar al cirujano.

Fecha de vencimiento del implante (cuando corresponda).

Esterilizacin de los implantes Muchos implantes, por ejemplo los componentes de los reemplazos articulares, son provistos por el fabricante en paquetes estriles o individuales. Las placas, los tornillos, las clavijas y los clavos no se envuelven por separado, sino que vienen en cajas estriles, de las cuales se selecciona el tamao apropiado durante la operacin. Los reemplazos articulares y otros implantes especiales que estn esterilizados y empaquetados por el fabricante se abren sobre el campo quirrgico slo despus de que se hayan determinado el tamao y el tipo exactos que se necesitan, lo cual reduce la contaminacin ambiental durante la ciruga, como as tambin la necesidad de tener que prestar demasiada atencin a los implantes que se usan.


Los implantes no deben esterilizarse en el esterilizador rpido o relmpago excepto en casos de extrema urgencia. La AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, Asociacin para el Avance de la Instrumentacin Mdica), que dicta protocolos internacionales para la seguridad del paciente, afirma que la planificacin cuidadosa, el empaquetamiento apropiado y el manejo del inventario en cooperacin con los proveedores puede minimizar la necesidad de esterilizar los implantes con el esterilizador relmpago. La AORN (Association of periOperative Registered Nurses, o Asociacin de Enfermeros Quirrgicos Certificados) recomienda que, si una situacin de urgencia obliga a esterilizar el material de esta manera, debe usarse un dispositivo de control biolgico junto con un indicador qumico. El implante no debe usarse hasta que el indicador biolgico indique un resultado negativo. El registro operatorio permanente del paciente debe reflejar todos los detalles del proceso de esterilizacin y los resultados de los indicadores biolgicos y qumicos. El registro de esterilizacin (impresin del registro informtico), que incluye todos los parmetros de esterilizacin alcanzados cuando un implante fue esterilizado con el dispositivo relmpago, debe estar incluido en la documentacin del paciente. Mediante su Standards Registry, la AAMI brinda actualizaciones anuales de las prcticas de esterilizacin aceptadas. El Standard ST79 seala las prcticas actuales de esterilizacin de los implantes por autoclave y debe consultrselo todos los aos para obtener informacin actualizada.

Tornillos El tornillo es el tipo de implante ortopdico que se usa con mayor frecuencia. Los tornillos son de distintos tipos y vienen en diferentes tamaos, formas y diseos; son de titanio, de acero inoxidable o de material biorreabsorbible. Durante la ciruga, para mantener el orden e identificar rpidamente el tornillo del tamao requerido, se colocan en rejillas especiales codificadas por color o con los tamaos grabados. El instrumentista debe estar capacitado para reconocer los distintos tamaos de tornillos y para comprender los principios de su aplicacin. En general, los tornillos se usan para:

Fijar un implante metlico al hueso.

Fijar hueso entre s o ste a los tejidos blandos. Partes del tornillo Las partes del tornillo son las siguientes:

Cabeza: es la parte plana o cnica del tornillo. EL hueco para el destornillador puede ser hexagonal (Allen), recto (con una sola ranura) o cruciforme (con 2 ranuras en cruz o Phillips).

Cuerpo: es la parte larga del tornillo. La parte externa de la rosca (dimetro de la rosca) determina el dimetro numrico del tornillo. El cuerpo propiamente dicho, es decir, el alma, determina su resistencia. El dimetro del alma del tornillo se mide donde no hay rosca.

Roscas: son las protuberancias en forma de espiral que presenta el cuerpo del tornillo. Las roscas de la mayora de los tornillos son asimtricas (es decir, planas arriba y redondeadas abajo), lo cual brinda una superficie amplia para introducir el tornillo en el hueso. La profundidad de la rosca determina el contacto con el hueso y su resistencia a


la extraccin. La vuelta de rosca est determinada por el nmero de roscas en relacin con la longitud del cuerpo. Cuanto mayor es la vuelta de rosca, mayor es el contacto con el hueso, lo cual otorga al anillo una mayor fuerza de agarre. Algunos tornillos no tienen rosca cerca de la cabeza. Son los tornillos parcialmente roscados que cumplen funciones biomecnicas especficas (que se detallan ms adelante).

Punta: la punta del tornillo puede ser roma o tener forma de tirabuzn o de trocar. Esta forma determina si el tornillo es autorroscante o si para introducirlo hay que, previamente, fresar el hueso.

Tipos de tornillos Los tornillos pueden clasificarse de acuerdo con su tipo:

Medulares: se usan especialmente en hueso denso (esponjoso); tienen un mayor dimetro y una mayor vuelta de rosca para aumentar el contacto con el hueso.

Corticales: tienen un dimetro ms pequeo y una vuelta de rosca menor; se usan en el hueso cortical. El tornillo biocortical se introduce en la superficie cortical sea de una cara del hueso y atraviesa la parte medular para alcanzar la superficie cortical sea de la cara opuesta del hueso.

Tirafondos: son todos los tornillos que ejercen compresin sobre los fragmentos seos, directamente o a travs de una placa.

de Herbert: se usan para fijar huesos pequeos; son tornillos canulados con una vuelta de rosca variable y rosca en ambos extremos.

Bloqueantes: se usan con una placa especial que tiene orificios roscados para asegurar la cabeza del tornillo a la placa.

Canulados: son tornillos con cuerpo hueco que se usan para unir fragmentos seos. El centro hueco permite introducirlos sobre un fiador o un alambre gua colocado previamente que asegura la introduccin precisa de los tornillos.

Autorroscantes: en la punta tienen estras cortantes que labran un pasaje para la rosca a medida que se introduce el tornillo. El roscado es el proceso mediante el cual se labra en el hueso un orificio con el perfil adecuado para colocar un tornillo. Para labrar un orificio de este tipo, se usa el roscador.

La funcin de los tornillos es la de mantener unidos 2 o ms objetos. Pueden usarse para fijar una placa sobre una fractura, y para unir por s mismos 2 o ms fragmentos seos o el hueso a los tejidos blandos. Cuando se implanta un tornillo a travs de 2 objetos, al labrar un pasaje en espiral en el material, los objetos se comprimen, lo cual evita que el tornillo retroceda y se salga. La resistencia del tornillo depende de diversos factores:

De la profundidad de la rosca.

De la vuelta de rosca.

De la forma de la rosca. Es importante que el instrumentista comprenda los principios del tornillo tirafondos. La rosca del tornillo aplica compresin slo sobre el objeto que se encuentra ms distante de la cabeza. Por ejemplo, en el caso de dos fragmentos seos, el fragmento que se encuentra ms lejos de la cabeza del tornillo es atrado hacia el primero. ste es un concepto importante para el instrumentista que ayuda en la ciruga ortopdica. Cuando se realiza el roscado para colocar


este tipo de tornillos, el dimetro del roscador debe ser un poco mayor que el del tornillo. Se fresa el lado inmediato del orificio para crear un espacio adecuado para introducir la cabeza del tornillo, y as, contrabalancear las fuerzas, lo cual permite que la parte lisa del tornillo se deslice fcilmente dentro del agujero. Cuando el tornillo se fija al segundo fragmento, lo atrae y lo coloca en la posicin deseada.

Placas Las placas cubren el hueso y le proporcionan estabilidad y apoyo durante la consolidacion de una fractura. Se usan en fracturas simples o conminutas. Son de titanio o de acero inoxidable y vienen con un acabo mate o brillante. Todas tienen orificios para tornillos, que se usan para fijarlas en el lugar y aumentar la compresin. Las placas pueden ser rectas, curvas o biseladas para adaptarse fcilmente a la superficie del hueso y de las articulaciones. Los orificios para los tornillos pueden ser lisos, laterales, roscados, oblicuos o rectos. Sobre la fractura, la placa y los tejidos blandos se ejercen distintas fuerzas, segn cul sea el tipo de placa empleada. Para estabilizar el hueso de manera eficaz, el implante debe brindar los medios necesarios para evitar el movimiento normal del foco de fractura, lo cual significa que deben evitarse la torsin, la flexin y el cizallamiento (fuerza en ngulo recto sobre el eje mayor del hueso). Las funciones de los diversos sistemas de placa son:

Proteger y neutralizar la fractura.

Puentear la fractura.

Brindar compresin.

Reducir la fractura (unir los fragmentos seos).

Sostener estructuras o fragmentos. Placa esttica (de neutralizacin) Una placa esttica o de neutralizacin puentea una fractura con 2 fragmentos y se fija en el sitio con tornillos largos. sta es una forma simple de estabilizar (es decir, de neutralizar) las fuerzas que actan sobre los fragmentos seos sin ejercer ninguna accin mecnica sobre el trazo de fractura. Este tipo de placas se usa cuando los fragmentos pueden comprimirse manualmente y la fractura es estable. Tambin se usa para reducir una fractura. Placa de reconstruccin Una placa de reconstruccin puede doblarse para que se ajuste el contorno de la superficie sea. Primero, se coloca una plantilla de aluminio sobre el hueso para tener el duplicado del contorno seo. Despus se lleva la plantilla a la mesa auxiliar, y con un alicate, una prensa o algn otro instrumento, se moldea la placa a implantar. Las placas de reconstruccin ms delicadas pueden moldearse y cortarse a medida manualmente. Este tipo de placas se usa habitualmente en las fracturas faciales, craneanas y pelvianas. Placa bloqueante Una placa bloqueante tiene orificios roscados que bloquean los tornillos en la placa, lo cual evita que los tornillos palanqueen, efecto que tiene a aflojarlos o a hacer que se salgan. Placa de compresin dinmica Los orificios para los tornillos de una placa de compresin dinmica (DCP, Dynamic Compression Plate) presentan una inclinacin y un mecanismo de compensacin, caractersticos del diseo,


que les permite reducir y comprimir los fragmentos seos. Los tornillos de anclaje se introducen en uno de los fragmentos. A medida que se ajustan los tornillos, la placa se desliza sobre el hueso y atrae los dos fragmentos seos hasta unirlos. El trmino dinmica se refiere a la compresin de los fragmentos seos producida por la carga natural que el cuerpo ejerce sobre los huesos. La placa de compresin dinmica de bajo contacto (LCDP, Low-Contact Dynamic Plate) est diseada para reducir el contacto entre la placa y el hueso. La placa se coloca justo encima de la superficie del hueso, asegurada por los tornillos, lo cual evita ejercer presin directa sobre la irrigacin peristica y puede facilitar la consolidacin. Otro tipo de placa que se usa para reducir el contacto con el hueso es la ondulada, que est contorneada de modo que su curvatura la aleje del hueso en ciertos tramos. Este tipo de placas se coloca en las fracturas que no han consolidado mediante ningn otro mtodo. Placa de accin similar a la de las bandas de tensin Las placas de accin similar a las bandas de tensin brindan una ventaja mecnica en la fijacin de los huesos largos. En todos estos huesos, las cargas son asimtricas, es decir, el peso es mayor sobre el lado cncavo del eje mayor del hueso. Una fractura incompleta sobre el lado convexo del hueso tiende a diastasarse cuando est sometida a una carga. Las placas que actan como las bandas de tensin se colocan sobre el lado convexo, o sea en la brecha de la fractura, para contrarrestar la carga y evitar que la brecha se ensanche. El principio de las bandas de tensin tambin se aplica sin placa. Placa de sostn Un sostn es una estructura de apoyo que evita que el objeto o estructura a los que est unido colapse. Un ejemplo comn de sostn es el del cobertizo. La estructura en la que se apoya el techo en su punto ms alto es un sostn. Esta estructura de apoyo est empujando el techo para que ste se apoye sobre ella en un determinado ngulo. En ortopedia y traumatologa, la placa de sostn se usa para fortalecer o propulsar una estructura contra otra. En general, esta tcnica se aplica en las fracturas de la tibia. Placa condlea La placa condlea muchas veces se usa en combinacin con un tornillo de compresin para fijar las estructuras del cndilo (el extremo redondeado de un hueso largo). El extremo de la placa est contorneado para adaptarse a la superficie del cndilo, y los tornillos tirafondos se introducen a travs de los fragmentos seos para que ejerzan compresin. Clavo intertrocantrico y placa Las fracturas que atraviesan los trocnteres de la cadera muchas veces requieren que se las estabilice por medio de una placa lateral, que se implanta en el extremo proximal del fmur. Como ejemplo antiguo de este dispositivo puede mencionarse el clavo-placa de Jewett. Aunque ocasionalmente todava se lo usa, ha sido reemplazado en gran medida por sistemas ms eficaces como el tornillo dinmico de la cadera (DHS, Dynamic Hip Screw) y por el tornillo dinmico deslizante y compresivo de la cadera. Estos implantes tienen 2 piezas principales: un tornillo tirafondos, que se introduce en el trocnter mayor, y una placa bloqueante, que se introduce sobre el tornillo y se extiende a lo largo del fmur proximal. Durante la consolidacin de la fractura, la asociacin entre el clavo y la placa traslada la carga desde el trocnter (carga habitual) hacia el eje mayor del fmur y as elimina el exceso de presin sobre el trocnter.


Enclavijado intramedular Un enclavijado intramedular es una clavija gruesa que se introduce en el canal medular de los huesos largos para brindar soporte estructural desde el interior del hueso. Este dispositivo se usa para tratar las fracturas de huesos largos como el fmur, la tibia y el hmero. Los clavos intramedulares pueden ser de titanio o de acero inoxidable, y vienen ranurados, canulados (huecos) o macizos. Se introducen tras escariar el canal medular o impactndolos a travs del tejido medular hasta encajarlos. Los clavos de Ender y los clavos de Rush son los modelos ms antiguos, se colocan con una maza y se usan varios clavos. Los sistemas intramedulares modernos incluyen el clavo en s mismo y 2 o ms pernos fijadores que aumentan el contacto con el hueso y brindan apoyo estructural. Los pernos son tornillos que se colocan en los extremos proximal y distal del clavo y evitan que ste migre o se desplace proximalmente dentro del canal medular. Tambin brindan apoyo rotacional.

Alambres y cables El alambre y el cable flexibles se usan en diversas tcnicas para aproximar el hueso y los tejidos blandos y para brindar estabilizacin. El alambre se usa ms que nada para reducir fragmentos seos pequeos, lo cual se realiza mediante el agujereado de los fragmentos seos con un taladro y la introduccin del alambre a travs de los orificios, tras lo cual se unen los fragmentos. Despus las puntas de los alambres se retuercen y los nudos correspondientes se cubren con los tejidos blandos adyacentes o se aplanan contra el hueso. Los alambres y los cables tambin se usan en la reduccin por cerclaje para fortalecer otros tipos de implantes como los clavos intramedulares. Los cables se cierran en las puntas con una pinza para cables.

Alambres de Kirschner y clavos de Steinmann Los alambres de Kirschner y los clavos de Steinmann son dispositivos metlicos gruesos que se introducen con un taladro. Tienen una punta aguda en forma de diamante que penetra el hueso y los tejidos blandos. Se introducen directamente en los tejidos con un taladro. Son muy puntiagudos y pueden perforar los guantes y los campos con mucha facilidad hasta con el ms leve roce. Se los debe manejar con cuidado. Despus de introducirlos, el cirujano muchas veces debe cortar los sobrantes con un alicate. Todas las piezas deben retirarse del campo quirrgico y colocarse en un recipiente metlico para evitar lesiones. Las principales ventajas de los alambres de Kirschner y de los clavos de Steinmann son su tamao y su facilidad de introduccin. Apenas traumatizan el hueso y pueden retirarse fcilmente. En general, se usan:

Como gua para los tornillos y los instrumentos canulados.

Para estabilizar las fracturas en forma temporaria o definitiva.

Como dispositivo intramedular para fijar una fractura en un hueso pequeo (p. ej., en los dedos).

Para reducir los mltiples fragmentos de una fractura conminuta.

Como gua para los clavos canulados.

Como componentes de los dispositivos de traccin.


IMPLANTES DE REEMPLAZO ARTICULAR Los implantes articulares son componentes metlicos o sintticos que se usan para reemplazar tejidos enfermos o lesionados. La carga que recibe una articulacin requiere que el implante rena ciertos criterios. Cuando las superficies implantadas (llamadas superficies de soporte) rozan una contra la otra, se liberan pequeas partculas de material del implante dentro de la cavidad articular. Estas partculas causan una reaccin tisular que tiene como consecuencia la destruccin del tejido seo. Existen distintos tipos de materiales de implante diseados para tratar de superar este problema a travs de una mayor resistencia a la carga. No todo material de implante ni todo diseo es adecuado para todos los pacientes. La eleccin depende del tipo de hueso del paciente, su edad, su nivel de actividad y su estado general.

Materiales Metales Algunos implantes articulares son de una aleacin metlica. Los metales y las aleaciones que se usan con mayor frecuencia son de:

Cromo-cobalto-molibdeno

Titanio-aluminio-vanadio

Titanio puro

Tantalio Los primeros reemplazos articulares que se colocaron fueron aquellos cuyos componentes eran del tipo metal sobre metal. Algunos investigadores han regresado a este diseo, aunque con metalurgia ms avanzada. Sin embargo, el metal puede liberar iones en el cuerpo y causar toxicidad. Este tipo de sistemas no se usa en pacientes con enfermedades renales ni en mujeres en edad reproductiva. Polietileno En su forma de ultra alto peso molecular el polietileno (UHMW-PE, ultra high molecular weight highly cross-linked polyethylene) es un plstico que produce muy poca friccin y es muy durable. Es un tipo de polietileno modificado mediante un proceso de irradiacin. Aunque es muy resistente, el polietileno UHMW se rompe por desgaste y laminacin (separacin de las capas). En general, los componentes UHMW-PE se usan en los sistemas articulares hbridos, en los que se combinan metal y polietileno. Cermica Los materiales cermicos se desarrollaron para aumentar la resistencia al desgaste. Este tipo de componentes est prcticamente limitado al reemplazo de cadera. Hoy se usan 3 tipos de materiales cermicos: la almina, el circonio y el xido de circonio. Los materiales cermicos se usaron para las cabezas femorales durante varias dcadas. Hoy en da, los implantes que se colocan habitualmente son los de los tipos cermica sobre polietileno, cermica sobre cermica y cermica sobre metal.


Las ventajas de la cermica son que es muy resistente, que puede ser muy pulida y que conserva su resistencia ante la friccin. La mayor desventaja es que se trata de un material muy frgil que puede fracturarse o romperse. Materiales de superficie Algunos implantes se recubren para ayudar a la cicatrizacin y aumentar la resistencia al desgaste. Sobre la superficie de implante pueden aplicarse hebras o pequeas bolillas metlicas para crear poros microscpicos en los que se introduce el cemento seo durante la implantacin. En los implantes por encaje a presin, el tejido seo infiltra los poros durante la biointegracin. Los implantes se revisten con metal o puede alterarse el material de la superficie original mediante infusin de gas o exposicin a iones de nitrgeno.

Estructura del reemplazo articular La estructura y la superficie de un reemplazo articular son extremadamente importantes para la seguridad y la funcin posoperatoria de la articulacin. La estabilidad de la articulacin depende del diseo bsico y del revestimiento de la superficie. Diseo modular y no modular Actualmente, en varios sistemas de reemplazo articular se usan componentes modulares. Estos son sistemas articulares compuestos por varias partes. Los componentes modulares pueden ser de distinto o del mismo material y armarse durante la ciruga. Un inventario de los componentes modulares permite a las instituciones contar con diversos tamaos y componentes articulares dentro de un solo sistema. Los sistemas no modulares pueden durar ms porque tienen menos componentes. Los implantes articulares pueden ser cementados en el lugar con cemento seo o pueden colocarse por encaje a presin mediante impactacin. La eleccin del diseo cementado o por encaje a presin depende de la calidad sea y de la edad y el estado general del paciente, as como del nivel de actividad que desea alcanzar.

INJERTOS, CEMENTO SEO Y MATERIALES BIOACTIVOS

Injertos En general, el trasplante seo se realiza con hueso del propio paciente (autoinjerto) o con hueso cadavrico (aloinjerto). El hueso cadavrico se reprocesa para eliminar minerales y protenas y despus se congela a seco. El hueso se almacena en el banco de hueso del hospital y se entrega estril.

Sustitutos de los injertos seos Para reparar y reconstruir hueso, muchas veces se usan sustitutos de los injertos seos. La escasez de material para injertar y el inters en los materiales bioactivos han dado lugar al desarrollo de nuevos sustitutos de los injertos seos:

Cermica: compuestos de fosfato de calcio, sulfato de calcio y vidrio bioactivo (pasta, astillas, grnulos).


Polmeros: basados en colgeno denso o en resinas y cubiertos con hidroxiapatita. Los sustitutos de los injertos seos vienen en las siguientes presentaciones:

Pasta inyectable

Bloque

Grnulos

Masilla

Astillas Los materiales se mezclan con lquidos o soluciones intravenosas con un dispositivo de preparacin de injertos.

CEMENTO SEO Los implantes que se colocan en las artroplastias (reemplazos articulares) pueden cementarse en el sitio con polimetilmetacrilato. El cemento seo es una interfase o un emplasto (ms que un adhesivo) entre el implante articular y los tejidos. Se elabora mediante la mezcla de 2 componentes: un polvo de polimetilmetacrilato y un monmero lquido de metilmetacrilato. Cuando se seca, el cemento forma un relleno radioopaco resistente. El cemento seo viene slo o con un aditivo antibitico que se libera en el hueso. El cemento seo se prepara durante la ciruga a consistencia pastosa. Se instila en la articulacin manualmente o con una pistola de cementar. Despus de mezclarlo, se solidifica dentro de los 15 minutos. Durante la mezcla, los 2 componentes generan una reaccin exotrmica (liberacin de calor). El polimetilmetacrilato es un qumico peligroso y debe manipularse de acuerdo con las regulaciones establecidas por el NIOSH (National Institute for Occupational and Safety Health, Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional) y las polticas y los protocolos del hospital. La exposicin al vapor de polimetilmetacrilato es un riesgo laboral, y el uso de cemento se asocia con efectos txicos y cardiovasculares en el paciente.

Riesgo laboral Los vapores que se liberan cuando se mezclan los componentes seco y lquido del polimetilmetacrilato causan graves lesiones oculares e irritacin en el tracto respiratorio y en la piel. Tambin puede presentarse una reaccin alrgica. Los efectos de la inhalacin de vapor son acumulativos y se asocian con lesiones renales y hepticas. La inhalacin tambin puede causar sntomas neurolgicos y complicaciones durante el embarazo.

Riesgos de los pacientes Entre los riesgos asociados con el polimetilmetacrilato a los que estn expuestos los pacientes estn la toxicidad y los efectos vasculares. La toxicidad aguda causa complicaciones cardiovasculares sbitas y paro cardaco. El aumento de la presin intramedular puede forzar la salida del tejido medular hacia el torrente circulatorio y producir embolias. El sndrome de implantacin de cemento seo incluye hipotensin con riesgo mortal, edema pulmonar y shock


cardiognico. Estos peligros pueden reducirse con una buena tcnica quirrgica, como la que se logra, por ejemplo, usando sistemas como el del lavado por pulsos para despejar el canal medular antes del cementado y la colocacin del implante. Precauciones sobre la seguridad El cemento se entrega en el campo estril en sus 2 componentes, es decir el polvo seco y el solvente lquido, los cuales se combinan y se mezclan en un recipiente cerrado especialmente diseado para usar con el polimetilmetacrilato. El mezclador de cemento quirrgico est equipado con un tubo de vaco que desva los vapores del campo quirrgico. Estos vapores despus se disipan mediante un filtro de carbn. El sistema de vaco tambin elimina bolsillos de aire, que desestabilizan el cemento. El instrumentista debe estar familiarizado con la manipulacin y el armado de los mezcladores de cemento seo que se usan en la institucin en la cual se desempea.

Preparacin del cemento seo Siempre deben consultarse las instrucciones del fabricante con respecto a la mezcla del cemento seo antes de comenzar el procedimiento quirrgico. El cemento se inyecta en la articulacin preparada con una pistola para cemento. Algunos mezcladores tienen un cartucho que se transfiere directamente a la pistola despus de la mezcla. La preparacin general incluye los siguientes pasos: 1. Arme el mezclador de cemento segn las especificaciones del fabricante. Fije un extremo del tubo de vaco al mezclador. El circulante recibe el otro extremo y lo fija a la bomba de vaco, que funciona con nitrgeno comprimido. 2. Vierta los componentes slido y lquido del cemento en el mezclador. 3. Asegure la tapa del mezclador. Rote el mango de la tapa para mezclar los componentes. 4. Contine mezclando hasta que el cemento tenga una consistencia pastosa. Al alcanzar este punto, retire el cemento del mezclador y moldelo. Cuando no est ms pegajoso, est listo para usar. 5. Si usa un cartucho mezclador, qutelo y transfiralo inmediatamente a la pistola para cemento. 6. Cmbiese los guantes estriles cuando ya no es necesario manipular el cemento. 7. Deseche el cemento sin usar segn la poltica del hospital. No manipule cemento sin usar.

ESCAYOLADO O ENYESADO El escayolado o enyesado es un mtodo de fijacin externa en el cual un miembro se inmoviliza mediante la aplicacin de una escayola o yeso, o de una resina sinttica. Las fracturas agudas o expuestas no se tratan con escayola debido al alto riesgo de complicaciones, como el sndrome compartimental y la infeccin. Las escayolas difieren segn cul sea el lugar donde se las coloca y los objetivos mdicos. Una escayola cilndrica es un simple vendaje que se coloca a lo largo del miembro para inmovilizar una fractura. La escayola tipo espica (o espica de yeso) se usa en pediatra para inmovilizar


fracturas o deformidades de la cadera. Cubre el tronco y uno o ambos miembros. Algunas veces se colocan valvas de escayola longitudinales sobre el brazo o la mueca para brindar apoyo rgido despus de una operacin. No ocluyen la incisin quirrgica ni comprimen el miembro. Para realizar este tipo de inmovilizaciones se puede usar escayola o resina poliuretano. La escayola se usa menos que las resinas, que son ms fuertes y resistentes al debilitamiento por la humedad. Las inmovilizaciones con resina tambin son ms manejables para el paciente debido a que son ms livianas. Los materiales de inmovilizacin vienen con una anchura de 5 a 15 cm. Antes de aplicar una escayola el miembro debe protegerse. En general se usan 2 tipos de cobertura. Primero se coloca una malla tubular, a lo cual le sigue un vendaje acojinado de fieltro con algodn Webril, que se aplica de distal a proximal. Se necesitan por lo menos 2 capas de Webril y un acojinado extra en las prominencias seas. Antes de usarlas, las vendas de escayola se sumergen en agua. Durante su aplicacin, el ayudante sostiene el miembro con delicadeza. La escayola fragua en unos 30 minutos, pero requiere de 24 a 48 horas para secar definitivamente. Las inmovilizaciones de resina secan en 15 a 30 minutos.

TRACCIN La traccin es un mtodo mecnico mediante el cual se aplica una fuerza de elongacin al hueso fracturado. Se aplica para:

Evitar la lesin de los tejidos blandos, especialmente de los vasos sanguneos y de los nervios prximos a la fractura.

Alinear un hueso largo despus de una fractura o una luxacin.

Evitar el movimiento de un miembro fracturado.

Reducir el dolor producido por un traumatismo agudo antes de su reparacin quirrgica.

Reducir el espasmo muscular asociado con las lesiones ortopdicas. En la ortopedia moderna, la traccin se usa mucho menos que en el pasado. Los avances en la ciruga y en las tcnicas de implantes ortopdicos han permitido reemplazar los sistemas de traccin prolongada como mtodo principal de tratamiento, excepto en ciertas circunstancias. Los 2 tipos de traccin que se aplican son:

Traccin cutnea, que implica fijar un sistema de traccin a la piel. En general slo se usa como medida temporaria (p. ej., traccin de Buck), y rara vez se usa en adultos. Los marcos modernos de traccin externa permiten aplicar traccin temporaria en los casos de urgencias.

Traccin esqueltica, que requiere un procedimiento invasivo para introducir clavijas o clavos metlicos a travs del hueso distal a la fractura. Estos elementos metlicos se fijan al dispositivo de traccin que aplica fuerza o es arrastrado por el peso de las poleas.

FIJACIN MEDIANTE VARILLAS MODULARES Y CLAVOS

rika Vila - Instrumentacin Q

cirugía ortopédica y traumatológica

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