elementos de fijaciÓn traumatolÓgica final
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HOSPITAL SALVADOR – CIRUGÍA SALA MANUEL MATUSINTEGRANTES:
Carolina Arriola Lilian Neira Valeria Romero Catherine Sagües Javiera Salgado Marco Sayen
DOCENTE: E.U. Marcela Correa B.
08Fall
ELEMENTOS DE FIJACIÓN TRAUMATOLÓGICA
E S C U E L A D E E N F E R M E R Í A – U N I V E R S I D A D D E C H I L EE n f e r m e r í a M é d i c o Q u i r ú r g i c o
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ÍNDICE
Portada………………………………………………………………………………………………………… 1
Índice…………………………………………………………………………………………………………… 2
Introducción………………………………………………………………………………………………… 3
Objetivos Generales y específicos……………………………………………………………….. 4
Metodología……………………………………………………………………………………………….. 6
Contenidos………………………………………………………………………………………………….. 12
Tracciones…………………………………………………………………………………………. 13
Fijación Interna…………………………………………………………………………………. 21
Fijación Externa………………………………………………………………………………… 34
Vendajes de Yeso……………………………………………………………………………… 38
Evaluación………………………………………………………………………………………………….. 55
Bibliografía………………………………………………………………………………………………… 57
Internetgrafía…………………………………………………………………………………………….. 58
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INTRODUCCIÓN
“Los males imaginarios no existen. Todos los males son reales desde el momento en que se experimentan,
soñar el dolor es un dolor verdadero.” Anatole France [1884-1924]
Con esta frase de Anatole France, escritor francés nobel de literatura, quisimos comenzar nuestro trabajo, pues creemos que parte importante de nuestro quehacer profesional está relacionado con comprender y ayudar a los pacientes con dolor. El paciente politraumatizado no esta exento de dolor, por el contrario, generalmente el episodio violento e incluso el tratamiento médico se encuentra asociado a fenómenos dolorosos.
Como profesionales de enfermería debemos conocer y entender todos aquellos materiales que pueden ayudar al tratamiento de nuestros pacientes con el fin de promover su más pronto alivio, recuperación y rehabilitación. Los elementos de fijación ortopédica son dispositivos diseñados para promover la recuperación de fracturas y partes blandas a través de la inmovilización la cual propicia, por ejemplo, el fenómeno de consolidación del hueso.
Nuestro trabajo consiste en una unidad educativa que pretende entregar herramientas básicas sobre elementos de fijación ortopédica para estudiantes de tercer año enfermería que cursen práctica en el área de cirugía.
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OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivo General
Al finalizar la unidad educativa los educandos serán capaces de:
Reconocer los distintos implementos de fijación traumatológica.
Identificar el uso de los implementos de fijación ortopédica y su indicación.
Diferenciar los cuidados de enfermería más importantes de cada implemento de fijación traumatológica orientado a la prevención de las principales complicaciones.
Objetivos específicos
Tracción- Conocer y describir los distintos tipos de tracción.- Conocer la utilidad e indicación de los distintos tipos de tracción - Identificar los materiales utilizados en los distintos tipos de tracción- Identificar intervenciones de enfermería en el cuidado del paciente con tracción
cutánea y transesquelética.
Elementos de fijación interna- Definir fijación interna- Conocer y describir los distintos tipos de fijación interna- Conocer las indicaciones para fijación interna- Describir los elemento que componen la fijación interna
Elementos de fijación externa
- Definir el concepto de fijación externa e identificar sus ventajas y desventajas.- Conocer las indicaciones para fijaciones externas. - Describir los tipos de fijación externa, sus características, indicaciones, ventajas y
desventajas.
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- Conocer y describir los cuidados de enfermería destinados a la mantención intrahospitalaria de las fijaciones externas.
Vendajes enyesados- Conocer los principales vendajes enyesados utilizados en clínica su instalación,
complicaciones y principales cuidados de enfermería.
POBLACIÓN BLANCO
Nuestra educación está dirigida a los alumnos de 3º año de enfermería de la Universidad de Chile, año 2010, quienes cursan por el servicio de cirugía de los diferentes campus clínicos.
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METODOLOGÍA
RECURSOS HUMANOS
6 estudiantes de enfermería de tercer año de la Universidad de Chile quienes guiarán las actividades.
RECURSOS MATERIALES
Para los distintivos con los números en papel necesitaremos
– Tijeras– Cintas de colores.– Cartón– Hojas con dibujos (30)– Plumón.– Hoja con los números impresos.
1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30 31 3233 34 35 36 37 38 39 40
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En este dibujo será escrito el número.
Para el premio del concurso, la “Toca Dorada” necesitaremos:
– Cartón– Tempera color dorado.– Tijeras– Pegamento.
RECURSOS DE INFRAESTRUCTURA
– Un data show, PC, Audio, para la proyección del video y la presentación de contenidos.
– Un auditorio con sillas y mesas para los educandos.– 2 sillas y una mesa para el escenario de la evaluación interactiva.– Una tómbola y números en papel para la selección de participantes.
Programación de las Actividades:
Tiempo Actividad
1 minutos
Proyección de video Introductorio que narra la historia de un adulto que sufre un accidente por consumo de alcohol, su traslado a un centro asistencial y la recepción de él en un servicio de urgencia donde se presentará como caso clínico
15 minutos
Presentación Participativa de los contenidos necesarios sobre elementos de fijación ortopédica para desarrollar el caso clínico.
1. Tracción2. Elementos de fijación interna3. Elementos de finación externa
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4. Vendajes enyesados
5 minutos
¿Quién quiere ser Enfermer@?
Evaluación interactiva adaptación del juego televisivo “¿Quién quiere ser millonario?” Acerca de los contenidos de la presentación aplicados al caso clínico. Una presentadora entrará en escena y sacará un número de la tómbola seleccionando un participante de los educandos para responder dos preguntas relacionadas a los cuidados de enfermería de los elementos de fijación ortopédica. Completando 6 educandos que respondan las 12 preguntas. El resto de los educandos participará de público.
La presentación es interactiva, de modo que los botones son operativos y el juego progresa en función de las respuestas de los educandos.
2 minutos
Termino de la educación, tiempo para dudas, consultas y comentarios.
Las preguntas que serán incluidas en la evaluación interactiva “¿Quién quiere ser enfermero? Son las siguientes:
1.- ¿Cuál de estos cuidados es SOLO para un paciente que posee una tracción esquelética?
a) Utilizar colchón antiescaras.b) Valorar la alineación con el tronco, las áreas de presión local sobre las orejas
y las articulaciones mandibulares, la barbilla y el área occipital.c) Cerciorarse de que los kilos de la pesa sean entre el 15 y 20% del peso del
paciente.d) Valorar el sitio de inserción del clavo, en busca de signos de infección,
tales como, inflamación, dolor y drenaje purulento.
2.- ¿Para qué se indica una tracción?
a) Para inmovilizar una articulación o parte del cuerpob) Para fracturas patológicas, en las que una enfermedad ósea puede
impedir la curación.c) Para fracturas expuestas infectadas.
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d) Proporciona estabilidad a las lesiones de partes blandas para su recuperación.
3.- ¿Cuál de estos cuidados NO son para un paciente que posee una tracción cutánea?
a) Vigilar la reacción de la piel en contacto con la cinta y con los elementos de tracción para prevenir que se produzcan cizallamiento
b) Valorar los pulsos periféricos y el color, temperatura y llenado capilar de los dedos menor a dos segundos
c) Cubrir los extremos del clavo con corcho o cinta adhesiva para evitar lesionar al paciente o al personal
d) Mantener el alineamiento del cuerpo del paciente según lo prescrito para fomentar una línea de tracción eficaz.
4.-De los tipos de Tracción cutánea, ¿cuál es el correcto?
a) De Buckb) De Rushc) De Böhler-Braund) De Finochietto
5.- En la Fijación interna, ¿Cuál de estos cuidados de Enfermería corresponde a postoperatorios?
a) Revisar los valores de los exámenes. b) Control de los signos vitales.c) Mantener el posicionamiento de la extremidad afectada. d) Valorar cada hora durante las primeras 24 a 48 el estado neurovascular.
6.- De estos elementos de Fijación interna, ¿Cuál no corresponde?
a) Clavos.b) Fijadores Híbridos.c) Placas.d) Tornillos.
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7.- De los cuidados de enfermería en la fijación externa, ¿Cuál de estos no corresponde?
a) Elevar la extremidad con fijación externa para reducir edema. b) Vigilar el estado neurovascular cada 24 horas.c) Preparación psicológica del paciente.d) Curación de cada tornillo por separado, tres veces al día
8.- ¿Cuantos kilos debería tener una tracción transesqueletica supracondilea en un paciente cuyo peso es de 70 kilos?
a) 20 Kilosb) 10 Kilosc) 7 Kilosd) Menos de 3 Kilos.
9.- ¿Cuál de las siguientes complicaciones se caracteriza por necrosis distal en los vendajes enyesados?
a) Complicación de Russel.b) Síndrome de compresión. c) Ulcera por presiónd) Edema de ventana cerrada.
10.- ¿Qué síntomas NO corresponden a signos de Síndrome de compresión?
a) Dedos cianóticos.b) Palidez de la piel.c) Dedos hipersensibles. d) Edema.
11.- ¿En la fractura de femúr que tipo de elemento de fijación usaría previo a la cirugía?
a) Tracción Cutáneab) Tracción esqueléticac) Yesod) Férula
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12. ¿ Qué cuidado de enfermería debemos tener en un paciente que presenta ulcera por presión bajo el yeso?
a) Curar la herida con suerofisiologico.b) Aplicar antiséptico.c) Introducir algodón o gasas dentro del yeso para evitar el roce.d) Retirar el yeso.
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CONTENIDOS
El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la curación y la recuperación funcional lo más rápido posible. Para ello no se precisa una colocación perfecta de fragmentos, pudiéndose aceptar una mínima deformidad que no tenga repercusiones estéticas ni funcionales.
El primer paso es la reducción, que consiste en aquellas maniobras utilizadas para recomponer la anatomía previa a la lesión. Con ella se intenta una aposición completa y una curación primaria, a la vez que se tratan las lesiones de partes blandas y se suele proceder a fijar la fractura con algún tipo de osteosíntesis.
Una vez reducida la fractura se precisa mantener estable esta reducción, mediante la inmovilización, que puede realizarse con sistemas cerrados de contención o con sistemas de fijación, que a su vez puede ser externa o interna.
Los elementos de contención son el yeso, las ortesis de materiales sintéticos moldeables y ocasionalmente las tracciones. La fijación consiste en todos los métodos destinados a sujetar los fragmentos fracturados una vez reducidos.
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TRACCIÓN
Es la aplicación de una fuerza de arrastre a una parte lesionada del cuerpo o a una extremidad mientras que una contratracción empuja en dirección contraria.
Objetivo o indicación:1. Evitar o producir el espasmo muscular2. Inmovilizar una articulación o parte del cuerpo3. Mantener la posición correcta de los fragmentos óseos durante una curación4. Reducir una fractura o dislocación 5. Tratar una entidad patológica articular6. Corregir deformidades7. Proporcionar la inmovilización para evitar la lesión de tejidos blandos8. Reducir el espasmo muscular asociado con la lumbalgia o latigazo cervical9. Expandir un espacio articular durante los procedimientos de artroscopia10. Expandir un espacio articular previamente a la reconstrucción articular principal
Equipo de tracción: Marcos Clavo o tornillo Férulas Cabestrillos cuerdas poleas pesos
Clasificación:
A. Tracción esquelética : Se aplica una fuerza de tracción directamente a los huesos bajo anestesia local o
general, insertando una aguja de Kirschner o un clavo de Steinmann a través del hueso distal a la fractura, sin embargo, la inserción varia con el tipo de fractura. Este procedimiento se realiza evitando los nervios, vasos sanguíneos, músculos, tendones y articulaciones. El elemento que pasa de lado a lado de la extremidad y los extremos expuestos de éste se cubren con protectores de corcho o de metal y en complemento se colocan pequeños vendajes estériles sobre los puntos de entrada y de salida de éste. Se coloca una varilla en forma de U a cada lado del clavo, en la parte curva de esta varilla se
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amarra una cuerda la cual se pasa por una polea y en el otro extremo se pasan los pesos. Los pesos de la tracción no deben superar el 5 a 10% del peso del paciente. La tracción esquelética se encuentra indicada cuando se espera que las fuerzas de tracción superen los 4,5 kg o cuando la tracción se utilizará durante un largo periodo de tiempo. Lo ideal es que la tracción se complemente con un aparato de suspensión equilibrada, para que el paciente se pueda mover más libremente en la cama y, además facilitar los cuidados de enfermería, tales como, bañar y cuidar la piel del paciente. Este tipo de tracción se utiliza generalmente, para fracturas de tibia, fémur, humero y columna cervical. Las principales desventajas de este tipo de tracción, son la infección en el área del hueso donde esta insertada la aguja esquelética, y las consecuencias de la inmovilidad prolongada necesaria para la tracción.
Figura 1 a. Tracción tranesquelética
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Figura 1 b. Tracción tranesquelética, supra-condílea.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TRACCIONES
– Informar al paciente el problema patológico que lo aqueja y los fundamentos de
su tratamiento para que el paciente sea un participante activo en los cuidados de
su salud.
– Inspeccionar el aparato de fijación con frecuencia para asegurar que las cuerdas
estén tensas, en los carriles de las poleas y no estén desgastadas, que la pesa
cuelgue con libertad y que la ropa de cama no genere un peso extra sobre el
aparato de tracción.
– Las pesas nunca deben sacarse del paciente, ya que no se cumple el propósito de
su uso y se podría producir una lesión
– Procurar evitar mover el equipo de tracción.
– Cerciorarse de que los kilos de la pesa sean entre el 5 y 10% del peso del
paciente
– Mantener el alineamiento del cuerpo del paciente según lo prescrito para
fomentar una línea de tracción eficaz.
– Proporciona un colchón antiescara para ayudar a reducir los riesgos de ulceras
por presión.
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– Proteger e inspeccionar puntos de apoyo óseo en cuanto a enrojecimiento y
maceración cutánea.
– Proporcionar cuidados a la espalda, manteniendo la cama seca, limpia y libre de
arrugas.
– Valorar el estado neurovascular de la extremidad inmovilizada cada 6 horas
– Valorar los pulsos periféricos y el color, temperatura y llenado capilar (menor a
dos segundos) de los dedos de las extremidades en especial, la inmovilizada.
– Preguntar al paciente sensibilidad y movilidad de los dedos de la región afectada,
para asegurarse de que la tracción no esté generando presión en los nervios
periféricos.
– Indicar al paciente que informe de inmediato cualquier cambio en la sensación o
movimiento para que se pueda valorar oportunamente.
– Dar tratamiento farmacológico según indicación médica, tales como
anticoagulante, a la hora indicada, para prevenir la formación de trombos.
– Valorar estado de los apósitos que cubren la entrada y salida del clavo, los cuales
deben estar limpios y secos
– Realizar curaciones diarias en el sitio de inserción del clavo, según normas del
servicio,
– Valorar el sitio de inserción del clavo, en busca de signos de infección, tales
como, inflamación, dolor y drenaje purulento.
– Proporcionar cuidados al sitio de inserción de los tornillos, evitando las costras y
manteniendo el área limpia y seca.
– Cubrir los extremos del clavo con corcho o cinta adhesiva para evitar lesionar al
paciente o al personal
– Animar al paciente a realizar ejercicios con las partes del cuerpo no
inmovilizadas, con el fin de conservar la fuerza y el tono de los músculos, además
de estimular la circulación.
– Visitar frecuentemente al paciente, para conversar con él, y detectar y/o ayudar
a superar sentimientos de impotencia, frustración y/o preocupación.
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– Alentar a familiares y amigos a que realicen visitas frecuentes para ayudar a
disminuir la sensación de aislamiento y fomentar actividades de distracción.
B. Tracción cutánea : Consiste en aplicar una fuerza de forma indirecta sobre el hueso lesionado,
mediante pesos, los cuales se unen a la piel con cabestrillos, cinturones, tiras adhesivas o botines.
La tracción cutánea para las extremidades se aplica durante un corto periodo de tiempo, y generalmente, no más de 3,2 a 4,5 kg de peso de tracción debido a la intolerancia de la piel a la presión. La tracción cutánea pélvica o cervical puede precisar pesos superiores aplicados de forma intermitente.
Complicaciones de la tracción cutánea:- Daño de partes blandas por compresión excesiva de los vendajes.- Riesgos de compresión excesiva de nervios.- Riesgo de UPP por vendajes o por aumentos de presión en los puntos de apoyo- Edema distal por compresión venosa.
Figura 2 a-b. Tracción cutánea .
Tipos de tracción cutánea:
Existen distintos tipos de tracción cutánea, pero las más usadas son, la De Bucck y la De Russell.
Instalación:a) Tracción de Buck:
Antes de emplear sustancias adhesivas, se rasura la extremidad afectada y se aplica tintura de benjuri para proteger la piel. Luego, se coloca la cinta adhesiva en la región
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lateral y medial de la extremidad y se asegura con una gasa circular o vendaje elástico. Se debe procurar no colocar material adhesivo en las prominencias óseas debido a que pueden producirse lesiones en la piel. Se coloca una cuerda en la barra espaciadora, luego se pasa a través de una polea colocada a los pies de la cama y se suspende con pesos. También se usan entablillados hechos con espuma de caucho que se adhieren con bandas de velcro.
b) Tracción de Russell: Este tipo de tracción permite que el paciente se pueda mover libremente en la cama y pueda flexionar la articulación de la rodilla.Para instalar este tipo de tracción se coloca un marco unido a la cama y se prepara la extremidad, colocando tintura de bejuri para proteger la piel. Se utiliza una placa con poleas en el pie, en vez de barra espaciadora. La rodilla se suspende con un cabestrillo sujetado a una cuerda, la cuerda pasa a través de una polea colocada en el marco de la cama por encima de la tuberosidad de la tibia de la extremidad afectada. Luego la cuerda sigue hacia abajo y se pasa a través de otra polea colocada en una de las barras en un extremo de los pies de la cama, de allí a la polea en el pie y nuevamente hacia otra polea en otra barra a los pies de la cama, la cual se suspende con unos pesos.
Tipo Indicación Cuidados de Enfermería
De Buck
- Se indica para someter a la extremidad afectada a una extensión lineal- Se utiliza en lesiones que afectan: las caderas, fémur, rodilla o espalda.- Se usa para inmovilización temporal de las fracturas de caderas o de la diáfisis femoral,- Corregir las contracturas de las articulaciones de la rodilla y la cadera.- Y reducir el espasmo muscular.
- Valorar el estado neurovascular alterado provocado por la lesión original o la aplicación de vendajes en la tracción. - Advertir la disminución en el flujo vascular periférico y el déficit del nervio, evaluando la capacidad de flexión de los dedos y de los pies- Valorar los cambios en la sensibilidad y prevenir la presión sobre el talón- Observar estado de la piel, ya que, la presión del vendaje elástico puede provocar una necrosis por presión- Valorar una posible reacción alérgica al material adhesivo.
De Rusell
- Utilizada en las fracturas de fémur o de cadera - Se indica para dolores musculares, ya que reducen el espasmo muscular.
- Lo mismo que lo anterior
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Cinturon pelvico
- Utilizada para la ciática, espasmos musculares y fracturas menores de la columna lumbar
- Comprobar la seguridad del cinturón pélvico- Comprobar con frecuencia la no presencia de irritación cutánea sobre las crestas iliacas y el pliegue interglúteo- Asegurarse de que las tiras del cinturón pélvico no estén sueltas y que estén de longitud similar.- Usar dispositivo para apoyar los pies y evitar la caída de los mismos- Mantener el ángulo correcto de la tracción
Tracción en cabestrillo
pélvico
- Utilizada en las fracturas pélvicas para proporcionar compresión en una cintura pélvica separada.
- Asegurarse de que el cabestrillo mantenga la pelvis justo por encima de la superficie de la cama.- Valorar la presencia de necrosis por presión e irritación de la piel cada 4 horas.- Valorar la presión sobre las crestas ilíacas, pliegue interglúteo y trocánteres mayores.- Valorar la suciedad de cabestrillo y cambiarlo cuando sea necesario- Utilizar colchón antiescaras.- Valorar y proporcionar frecuente cuidados en la región de la espalda y zonas de apoyo.
Cabestrillo de cabeza
- Utilizada en los trastornos de los tejidos blandos y en la enfermedad degenerativa del disco intervertebral de la columna cervical.
- Valorar la alineación con el tronco, las áreas de presión local sobre las orejas y las articulaciones mandibulares, la barbilla y el área occipital.- Valorar el dolor o la disfunción en la articulación temporomandibular.- Corroborar una dieta líquida o blanda para reducir el dolor en la articulación temporomandibular.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TRACCIÓN CUTÁNEA(1)
– Informar al paciente el problema patológico que lo aqueja y los fundamentos de
su tratamiento para que el paciente sea un participante activo en los cuidados de
su salud.
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– Inspeccionar el aparato de fijación con frecuencia para asegurar que las cuerdas
estén tensas, en los carriles de las poleas y no estén desgastadas, que la pesa
cuelgue con libertad y que la ropa de cama no genere un peso extra sobre el
aparato de tracción; en el caso de que la tracción sea con poleas
– Mantener el alineamiento del cuerpo del paciente según lo prescrito para
fomentar una línea de tracción eficaz.
– Las pesas nunca deben sacarse del paciente, ya que se frustra el propósito de su
uso y se produce una lesión
– Proporcionar cuidados a la espalda, tales como, observar la piel y mantener la
cama limpia y seca.
– Vigilar la reacción de la piel en contacto con la cinta y con los elementos de
tracción para prevenir que se produzcan cizallamiento.
– Preguntar al paciente sensibilidad y movilidad de los dedos de la región afectada,
para asegurarse de que la tracción no esté generando presión en los nervios
periféricos.
– Investigar de inmediato cualquier dolor o molestia indicada por el paciente.
– Informar al médico de inmediato en caso de debilidad motora y/o de sensibilidad
– Valorar los pulsos periféricos y el color, temperatura y llenado capilar de los
dedos menor a dos segundos.
– Administrar según indicación médica fármacos para prevenir trombosis venosa
profunda.
– Vigilar la aparición de edema en el pie inmovilizado.
– Animar al paciente a realizar ejercicios con las partes del cuerpo no
inmovilizadas, con el fin de conservar la fuerza y el tono de los músculos, además
de estimular la circulación.
– Visitar frecuentemente al paciente, para conversar con él, y detectar y/o ayudar
a superar sentimientos de impotencia, frustración y/o preocupación.
– Alentar a familiares y amigos a que realicen visitas frecuentes para ayudar a
disminuir la sensación de aislamiento y fomentar actividades de distracción.
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ELEMENTOS DE FIJACIÓN INTERNA
Las fracturas de huesos han sido siempre difíciles de manejar debido a la gravedad de la discapacidad aguda, el nivel del dolor y las consecuencias negativas funcionales importantes que pueden derivarse de ello, garantizar el tratamiento de fracturas es algo muy importante en la atención de salud. Los tratamientos de las fracturas incluyen entre otros los elementos de fijación interna como los que serán tratados en este informe.
La fijación de las fracturas óseas se adelantó en los años 1880 y 1890 por la introducción de alambres, tornillos y placas, pero su eficacia se vio comprometida por la alergia al metal, las infecciones, la estructura del implante y la falta de conocimiento sobre los procesos naturales de curación de la fractura. En la década de 1950 la fijación de fracturas de hueso tuvo una clara mejora debido al desarrollo en la gestión de las fracturas y por las directrices técnicas(2).
La fijación interna requiere la exposición del sitio fracturado, remover los fragmentos de huesos obtenidos a su posición original, y colocación de un elemento mecánico para realinear los huesos hasta la cicatrización completa. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad mecánica, siendo su desventaja el trauma quirúrgico asociado(3,4 y 5).
La fijación interna no es nunca esencial, pero en los adultos es a menudo un método deseable. Las principales indicaciones son las siguientes:
Fracturas que solo pueden reducirse mediante una intervención Fracturas que per se son inestables y propensas a volver a desplazarse
después de la intervención quirúrgica (por ejemplo: fracturas mediodiafisarias del antebrazo y fractura-luxación del tobillo)
Fracturas que se unen mal y que necesitan mucho tiempo para que se produzca dicha unión: principalmente las del cuello femoral.
Fracturas patológicas, en las que una enfermedad ósea puede impedir la curación.
Politraumatismos, para disminuir el riesgo de que aparezca un síndrome de distrés respiratorio del adulto(20).
La conformación rígida de la fijación limita el movimiento entre los fragmentos a tal grado que no se produce formación de callo óseo externo, por lo que se debe mantener por plazos mayores. Es necesario que el aparato constituya un todo con el hueso dañado para resistir el estrés de la actividad fisica.(4,5).
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Los variados elementos de fijación interna se pueden dividir en grupos:A) Golillas y grapas. B) Púas y agujas. C) Alambres. D) Tornillos. E) Placas. F) Clavos intramedulares.
A. Golillas y Grapas: - USO: osteotomías, artrodesis o fijación de fracturas. - TIPOS:
Las golillas planas incrementan la superficie del área sobre la que se distribuye la fuerza ejercida por el tornillo de fijación, previniendo la rotura de la cortical bajo su cabeza;
Las golillas aserradas se utilizan principalmente en la fijación de tendones avulsionados.
Las grapas se utilizan mayoritariamente en fijación de artrodesis, en epifisiodesis del esqueleto inmaduro y fijación de osteotomías correctoras(3,5 y 6)
Figura 3 a-b. Golillas.
Figura 3 c-d. Grapas.
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B. Agujas: pueden ser usadas como guías para la introducción de tornillos, en aparatos de tracción, fijadores externos y como fijadores transitorios o permanentes de fracturas. Son las más delgadas, tienen puntas espatuladas y son lisas.
Figura 4 a-c. Agujas
C. Alambres: pueden ser utilizados como elemento único, o en combinación con otros elementos de fijación. Su principio de acción se basa en utilizar la fuerza muscular que normalmente tracciona hacia proximal el hueso afectado.(1,5) (5 b,c).
Figura 5 a-c. Alambres
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5bFigura 5 c. Alambres
D. Tornillos: TIPOS:- Los de cortical: su indicación es la fijación de placas al hueso y se utilizan en la diáfisis yendo de cortical a cortical. - Los de esponjosa: están diseñados para atravesar segmentos largos de hueso esponjoso, por lo que tienen hilo o rosca más espaciado y grueso sólo en su parte distal. (3,4 y 7).
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Figura 6 a-b. Algunos tipos de tornillos: a) Tornillo de esponjosa. b) Tornillo de esponjosa canulado.
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Figura 7 a-f. Tornillosa) Tobillo AP con 2 tornillos fragmentarios con rosca distal .
b) Tornillo sindesmótico, de roscac) Tornillos canulados de esponjosad) Tornillos de esponjosa canulados
e) Tornillo de Herbert, con rosca en ambos extremos.f) Tornillo Acutrak.
E. Placas: Existen diferentes modelos, fabricadas de acero inoxidable o de titanio, tienen
varios agujeros y se colocan sobre la superficie de los huesos, aseguradas con tornillos. Se clasifican sobre la base de algunos de sus atributos, ya sea forma, diseño de
los agujeros, sitio elegido para la fijación o modo de aplicación.
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Se utilizan con mayor frecuencia en fracturas de huesos largos, pero también en artrodesis de columna y muñeca. Requieren una incisión quirúrgica más amplia que otros tipos de fijación.
En general, basan su funcionamiento en tres principios biomecánicos: compresión dinámica, neutralización y contención o sostén(3,4y5). Existen también algunas de diseño especial.
Figura 10 a, b. Tornillo de compresióna) Tornillo utilizado para fijar fractura trans-trocanteriana.
b) Fractura de la base del cuello con un DHS y un tornillo fragmentario.
Placas con tornillos bloqueados o sistemas de fijación interna
Con el objetivo de desarrollar técnicas que utilicen tanto placas como cirugías más biológicas, tratando de minimizar el daño de los tejidos blandos, reducir el uso de injertos y mejorar las tasas de cicatrización, nacen las placas con tornillos bloqueados o sistemas de fijación interna, donde el hilo de la cabeza del tornillo y del agujero de la placa queda en un ángulo fijo dentro de la placa, impidiendo su deslizamiento.
Se implantan por medio de cirugías mínimamente invasivas, con accesos percutáneos e introducción submuscular.
Están indicadas en fracturas peri-articulares con metafisis muy conminutas. Son estudios preliminares y su validación está en curso(3,4,8,9y10).
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11Figura 11 a, b. TCD condilares: a) Fémur proximal AP con un TCD utilizado en fractura subtrocantérea. b) Fémur distal AP con un TCD, que fija fractura supracondílea.
Figura 12 a, d. Placas.
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Figura 13 a,b. Placa de contención.
Figura 14 a,b. Placa «blade».
Figura 15 a,b. Placa de diseño especial.
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Figura 16 a,b. Placa con tornillos bloqueados
F. Clavos intramedulares:
Son utilizados en la fijación de fracturas de la zona media de la diáfisis de fémur, tibia y húmero. La mayoría se coloca con técnica cerrada y mínima exposición de tejidos blandos. Basan su funcionamiento en el principio biomecánico de la inmovilización actuando como puente en fracturas muy conminutas con gran compromiso de tejidos blandos, o en fracturas muy inestables. La consolidación se produce por la formación de callo perióstico.1,5).
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Figura 17 a-c. Clavos intramedulares rígidos
Figura 18 a,b. Clavo de reconstrucción
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Figura 19 a-c. Clavos intramedulares flexibles
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN FIJACIÓN INTERNA
Preoperatorios:
– Historia Clínica: Enfermedades mórbidas, tratamiento habitual, cirugías anteriores, alergias etc.
– Resolver alguna duda referente sobre la cirugía y la tracción que se utilizara.
– El paciente debe tener un ayuno de 8 a 12 hrs.
– Revisar consentimiento informado.
– Revisar Exames: hemograma, uremia, glicemia, orina, pruebas de coagulación y electrocardiograma si es mayor de 40 años, que s encuentren dentro de los valores normales.
– Control de los signos vitales.
– Verificar permeabilidad de VVP.
– Administración de antibióticos profilácticos o soluciones de hidratación según prescripción médica
– Examen físico.
– Mantener la extremidad inmóvil y en posicionamiento.
– Retirar joyas, maquillaje, o prótesis.
– Identificar al paciente con pulsera.
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– Que el paciente se encuentre con un buen aseo higiénico y con camisa limpia.
– Aseo de la zona operatoria según normas de servicio.
– Realizar tricotomía según indicación.
Postoperatorios:
– Control de los signos vitales.
– Valorar estado de conciencia.
– Valoración de piel y mucosas.
– Evaluar dolor.
– Valorar cada hora durante las primeras 24 a 48 el estado neurovascular que corresponde a color, temperatura, llene capilar, sensibilidad, pulso y parestesia.
– Valorar estado del apósito y piel circundante en busca de signos de inflamación y hematoma.
– Si el paciente se encuentra con drenaje, valorar características del exudado, cantidad y calidad.
– Realizar balance hídrico.
– Curación de la zona operatoria con la extremidad inmóvil, si los apósitos se encuentran sucios y también de acuerdo a normas de servicio.
– Administración de analgesia, soluciones hidratantes y antibióticos según prescripción médica.
– Mantener el posicionamiento de la extremidad afectada.
– Mantener la extremidad Elevada, para prevenir edema.
– Educar al paciente sobre la tracción de acuerdo a su fractura.
– Explicar al paciente los movimientos que puede realizar, y la cantidad de estos y también del peso corporal permitido, en la zona afectada.
– Ayudar al paciente a movilizarse de acuerdo a los límites permitidos.
– Ayudar al paciente en el traslado y deambulación según la cantidad de movimiento que pueda realizar.
– Valorar Extremidades no afectadas el estado neurovascular: color, temperatura, llene, capilar, sensibilidad, movilidad, pulso, parestesia, y presencia de edema.
– Educar al paciente sobre ejercicios activos y pasivos en las extremidades no afectadas.
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ELEMENTOS DE FIJACIÓN EXTERNA
La fijación consiste en todo método que sujeta los fragmentos fracturarios una vez reducidos. Para ello se utilizan los implantes, generalmente de aleaciones de metal (acero inoxidable, vitalio, aleaciones de titanio) que toman diferentes formas para diferentes fracturas (agujas, clavos, tornillos, barras, placas atornilladas, placas anguladas, obenques o tirantes, cerclajes, grapas, anillos, etc).
La fijación externa es aquella que es visible por fuera de la piel (osteotaxis). Utiliza agujas, tornillos o clavos conectados a una o más barras o tubos longitudinales y normalmente no precisa grandes incisiones en piel o tejidos para sus elementos de sujeción al hueso (agujas transfixiantes percutáneas). Se utiliza especialmente en el manejo de fracturas abiertas, pérdidas de sustancia, dismetrías o deformidades(11).
Figura 20 a. Agujas transfixiantes percutáneas
Dentro de las ventajas se encuentran:
Menor lesión de la vascularización ósea. Mínimo daño de partes blandas. Útil en estabilización de fracturas expuestas. Posibilidad de cambiar configuración sin necesidad de nuevas cirugías. Buena alternativa cuando hay riesgo de infección.
Las desventajas están principalmente relacionadas con la comunicación entre el hueso y el exterior por los orificios de entrada de los tornillos:
Penetración de agujas o tornillos a través de tejidos blandos. Restringe movilidad articular (en algunos casos). Infección en orificios de entrada de los clavos. A veces poco tolerado por el paciente
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Indicaciones Generales de Fijación Externa:
1.- Fracturas expuestas graves (grado III B o C) en que no sea posible fijación interno debido a que un clavo intramedular o una placa con tornillos puede aumentar el riesgo de infección.
2.- Fracturas expuestas infectadas.
3.- Fracturas asociadas a daño importante de partes blandas:
a) Quemadurasb) Tscherne 2 o 3c) Fasciotomías.
4.- Fracturas en pacientes politraumatizados (12 y 13).
Se clasifican en:
TIPOS DE FIJACIÓN
CARACTERÍSTICAS INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
FIJACIÓN UNILATERAL
Inserción de clavos roscados de modo percutáneo paralelo al eje del hueso. Son de acero inoxidable, pueden estar cubiertos de hidroxiapatita para obtener una mejor unión al hueso.Ejemplos: Dynafix, Orthofix, Hoffmann, Monotubo, Wagner
Procesos donde es previsible un largo período de tratamiento como: en alargamientos o transportes óseos.Duración: es a lo menos de 6 a 8 semanas
Simplicidad y la buena tolerancia por parte del paciente.Liviano y libre de carácterísticas voluminosas.
Rigidez del montaje y menor estabilidad. Con el fin de mejorar estos problemas los fijadores unilaterales añaden actualmente sistemas que permiten la biocompresión (sistema monotubo de Lazo y Cañadell) favoreciendo la reparación del hueso.
FIJADORES BILATERALES
Su uso es muy limitado debido a la rigidez y a la ventaja que presentan los nuevos fijadores unilaterales.
FIJADORES CIRCULARES
Están construidos en base a barras laterales y elementos circulares que se conectan al hueso por alambres de Kirschner aplicados bajo tensión. Utilizado principalmente
Estabilización en los tres planos del espacio con posibilidad de ajustes posteriores lo
Son la mayor dificultad técnica y la mala tolerancia por parte del paciente.
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en alargamientos óseos. El precursor de este tipo de fijadores es el Ilizarov, el cual no sólo utiliza un tipo diferente de fijación externa con agujas tranzadas sino que utiliza un sistema de compresión-distracción, lo que permite rápidas consolidaciones y elongaciones de los huesos.
que permite tratar casos complicados.Elasticidad del marco lo que favorece la dinamización del foco de fractura pudiendo comprimir y distraer el tejido óseo acelerando el proceso de curación.
FIJADORES HÍBRIDOS
Constan de un anillo con agujas o clavos para la parte metafisiaria y una fijación unilateral para la parte diafisiaria del hueso. Ejemplo: Dynafix
Figura 21 a-b-c-d. FIJACIÓN UNILATERAL, FIJADORES BILATERALES, FIJADORES CIRCULARES, FIJADORES HÍBRIDOS
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA FIJACIÓN EXTERNA (14)
– Preparación psicológica del paciente: Asegurarle que las molestias relacionadas con el adinamiento son pocas y que se anticipa pronta movilidad.
– Luego de la instalación del fijador externo, la extremidad se eleva para reducir el edema.
– Si el fijador o los clavos tienen puntas filosas, se cubren para evitar lesiones.
– Vigilancia del estado neurovascular cada 2 a 4 horas.
– Valorar el sitio de cada clavo en búsqueda de eritema, secreción, dolor a la palpación, dolor espontáneo y aflojamiento de los clavos.
– Vigilancia de complicaciones potenciales derivadas de la presión del dispositivo en piel, nervios y vasos sanguíneos, además del síndrome de compartimiento.
– Curación de cada tornillo por separado, tres veces al día, con un escobillón con punta de algodón con suero fisiológico. No deben formarse costras en el sitio del tornillo.
– Avisar a médico si existen signos de infección o si los tornillos están sueltos.
– Fomentar ejercicios isométricos y activos dentro de los límites impuestos por los tejidos tañados.
– Ayudar al paciente a movilizarse dentro de los límites prescritos de apoyo de peso cuando cede la inflamación.
VENDAJES DE YESO
El yeso de uso clínico corresponde a un sulfato de calcio hidratado, que se calienta a altas temperaturas, perdiendo una molécula de agua de esta forma disminuyendo su dureza para poder ser convertido en polvo y adicionarlo a un rollo de gasa. En el momento de su uso se le adiciona agua al yeso para que recupere su dureza
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para ser utilizado en una inmovilización circunferencial. Proporciona estabilidad a las fracturas y lesiones de partes blandas para su recuperación.
En la práctica se usan tres tipos de vendajes de yeso. Vendaje de yeso almohadillado. Vendaje de yeso no almohadillado.
Valvas o férulas enyesadas.
Hay yesos que se utilizan sólo en el segmento óseo fracturado, mientras que otros como los yesos articulados utilizados en codo o rodilla, además de inmovilizar un segmento esquelético, permiten la movilidad de la articulación.
Vendaje de yeso almohadillado : Prácticamente ya no se utilizan, pero hay situaciones que lo requieren como:
Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, en los cuales existe el riesgo de desarrollar edema post traumático sin control médico.
Yesos colocados en forma inmediata a intervenciones ortopédicas, en enfermos con daño neurológico, ejemplo: poliomielíticos, hemipléjicos, etc.
Previo a la colocación del yeso, se debe vendar el miembro con láminas delgadas (1-2 cms de espesor) de algodón prensado. Se deben cubrir las prominencias óseas (codos, muñecas, rótula, trocánteres, entre otros) con almohadillado, y sobre éste colocar papel elástico. Finalmente sobre todas estas capas, se coloca el vendaje de yeso.
Vendaje de yeso no almohadillado : Este tipo de vendaje se coloca directamente encima de la piel, por lo tanto debe protegerse la piel y las prominencias óseas que queden bajo el yeso con una malla de tejido de algodón
Se utiliza en casos que requieren de una inmovilización rígida, que impida desplazamientos y fije los fragmentos óseos.
Técnica: Con una malla de tejido de algodón se cubre todo el segmento que será enyesado, sobrepasando el límite del área a enyesar.
Luego, el paciente estando en una adecuada posición para el procedimiento, se envuelve el área con la venda sin presionar hasta obtener el espesor adecuado y se aplica masaje sobre el yeso para que se impregne, por lo tanto el modelado y la corrección de posiciones debe realizarse inmediatamente colocada la venda; se siguen los contornos de las articulaciones, prominencias, depresiones del órgano a enyesar.
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Si se realizan cambios posteriores al secado, el yeso se quiebra y marca un surco hacia el interior, dejando una arista dura y cortante, teniendo el riesgo de formarse una ulcera por presión.
El proceso finaliza cuando se recorta el vendaje que excede los límites, se regularizan los bordes y se coloca el miembro enyesado en una superficie blanda.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ENYESADO
– Educar al paciente por qué se le esta colocando un yeso y como es el
procedimiento.
– Avisarle al paciente que el yeso se pondrá caliente a medida que se seca.
– Explicar los cuidados del yeso (no mojar, no introducir elementos punzantes por
el riesgo de infección)
– Evaluar dolor, necesidad de analgesia.
– Evaluar edema en las extremidades.
– Explicar al paciente el tratamiento.
– Valorar tolerancia del yeso, molestias del paciente.
– Instar al paciente que mantenga movimientos de articulaciones no
inmovilizadas.
– Instar al paciente que ejercite a distal del yeso (ej.: yeso anterobraquial, dedos
de la mano)
– Valorar función neurovascular al menos cada 24 horas:
Inflamación Respuesta al llene capilar. Temperatura. Estado de piel. (color, indemnidad) Sensibilidad.
TIPOS DE VENDAJES ENYESADOS
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Vendaje tóraco-braquial : Éste incluye todo el miembro superior (desde el hombro a la mano) como también tronco y abdomen, apoyándose en las crestas iliacas.
Sitios que deben ser almohadillados: Codo, muñeca, crestas iliacas, región acromio – clavicular.
En el límite del tóraco- abdominal, se debe realizar un corte en curva sobre éste, o si el corte es recto, se debe abrir una ventana 24 – 48 horas después del secado del yeso, para permitir la expansión del abdomen.
Indicaciones más frecuentes: Fractura de clavícula, luxación de hombro.
Figura 22 Vendaje toraco-braquial.
Yeso braquio-palmar.
Por superior, incluye el borde inferior de la axila llegando a inferior al pliegue de la articulación metacarpo-falángica (así los dedos pueden flectarse) y a nivel del pliegue de flexión palmar, en este punto, la muñeca queda inmovilizada en ligera flexión dorsal y en rotación neutra; el codo queda en flexión a 100°.
Quedan protegidas con almohadillas o algodón las prominencias como el olécranon, epicóndilo y epitróclea, apófisis estiloides de radio y ulna (Estas prominencias además deben modelarse rápidamente).
Indicaciones: Fractura de húmero, fractura de la cabeza de radio, fractura de diáfisis de radio, ulna, y fractura de escafoides.
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Figura 23. Yeso braquiopalmar (secuencia colocación)(15)
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Yeso antebraquio-palmar : Inmovilización que se utiliza en mayor frecuencia. Por superior se coloca debajo 2 – 3 cms de distancia del pliegue del codo, y por inferior llega por encima de las articulaciones metacarpo falángicas y a nivel del pliegue de flexión palmar.
Se protegen con almohadillas o algodón las prominencias óseas de la apófisis estiloides de ulna y radio, aplicando un metódico modelado en éstas y hueco palmar; además deben modelarse las vendas que se colocan en el espacio interdigiltal del pulgar (en éste dejar una abertura amplia para la movilidad) e índice. La mano queda extendida.
Indicaciones: Fracturas de ulna y radio, fracturas metacarpianas, fractura del escafoides, lesión en ligamentos de la muñeca.
Figura 24. Yeso antebraquio-palmar (Secuencia de colocación)(16)
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE ENYESADO EN EXTREMIDADES SUPERIORES
– Controlar la circulación de la mano, para evitar trastornos que generalmente se manifiestan con cianosis, sensación de hormigueo, edema, e incapacidad para mover los dedos. Un efecto grave de la constricción circulatoria en el brazo enyesado es la contractura de Volkmann, una forma de síndrome de compartimiento, que si no se toman medidas, el daño es irreparable. (Profundización de Síndrome de Compartimiento en sección de complicaciones del paciente enyesado).
– Vigilar al paciente que no se introduzca elementos para rascarse bajo el yeso.
– Evaluar aumento de volumen (edema) del miembro enyesado, en caso de desarrollarlo, se debe elevar el brazo inmovilizado; con el paciente acostado, el brazo se eleva de modo que cada articulación esté más alta que la articulación proximal precedente (por ejemplo, el codo más arriba que el hombro, la mano más arriba que el codo).
– En la deambulación del paciente está la opción de utilizar cabestrillo. Para evitar la presión en los nervios cervicales, el cabestrillo debe distribuir el peso que soporta en una zona amplia, y no solo en la parte posterior del cuello. Es por esto que se recomienda sacar el brazo del cabestrillo con frecuencia y elevarlo.
Corsé de yeso: El empleo de este dispositivo, se indica en pacientes que por patología de base mantienen un reposo prolongado en cama, y que en consecuencia desarrollan distrofia muscular y pérdida de capacidad de equilibrio. Es por esto que al paciente se le debe entrenar días previos a la colocación del yeso, a la tolerancia de la posición fowler, sentado, de pie y deambulación (secuencia lineal). Si no se aplicaran estas medidas, existen riesgos de síncopes y caídas.
Cuando el paciente ya tolere las distintas posiciones, se procede a la colocación del corsé.
Posición del paciente: “De pie sobre una tarima sólida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una jáquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave tracción cefálica. Se fijan los muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte del aparato para colocar este tipo de yeso. El enfermo colabora sosteniéndose de las barras verticales del sistema. Así se
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encuentra en posición correcta: Erguido, con una discreta hiperextensión dorso-lumbar y estable.”(17)
El tórax y abdomen debe ser cubierto con una malla de algodón tejido, y protegerse las prominencias óseas: Escápulas, apófisis espinosa, crestas iliacas, sacro.
Por superior, el corsé abarca desde el mando del esternón, se dirige descendiendo hacia atrás por debajo de las axilas, llegando al vértice de las escápulas. Por inferior, llega a la sínfisis pubiana, asciende por los pliegues inguinales, llegando a la región lumbo-sacra. Con esto, el paciente no puede sentarse flectando los muslos en 90°, si ocurriera, es porque el corset quedó corto en limite inferior. Se debe realizar modelado a nivel de lordosis lumbar, base pubiana y esternón, realizar cortes de exceso de vendaje, y limpiar la piel que quedó con fragmentos de yeso.
Posterior al procedimiento, se debe colocar al paciente en reposo cecubito dorsal, apoyando la lordosis lumbar con una almohadilla.Un día posterior al fraguado se debe abrir una ventana abdominal.
Indicaciones: Posterior a reducción de lordosis en mesa ortopédica en los casos de fractura lumbar por compresión, estabilización de escoliosis en niñez.
Figura 25. Corsé de yeso
Yeso pelvipédico : Por superior abarca desde debajo de las axilas, cubriendo la cara anterior del tórax; llegando a inferior a los maléolos tibial y fibular, o llegar hasta el pie. La piel debe protegerse con una malla de algodón tejido, y almohadillar las prominencias óseas: Rebordes costales, crestas iliacas, sacro-coxis, trocánter mayor, cóndilos femorales, rótula, maléolo tibial y fibular, talón.
Se coloca al paciente en la mesa traumatológica y se sostiene a nivel del sacro por el soporta pelvis; se fijan los pies a los pedales de la mesa.
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El vendaje comienza dando múltiples vueltas desde el tórax al tobillo, reforzando el yeso con férulas enyesadas, largas que circundan la articulación de la cadera.
Se deben modelar las prominencias óseas: Crestas iliacas, espina iliaca anterosuperior, trocánter del fémur y la depresión supracondilar de éste y relieve rotuliano.
El exceso de vendaje se corta con un cuchillo de yeso. El corte debe ser cuidadoso en la región crural y perineal, y se deja una escotadura en la región sacra-coxígea. Terminado el proceso, se limpia la piel del paciente, y se traslada a una camilla tensa y plana, puesto que si el relieve no es así, el yeso puede romperse a nivel inguinal si no está totalmente fraguado.
Dos o tres días después, se abre una ventana circular en sobre la pared anterior del abdomen, o bien se realiza una escotadura sobre esta misma área.
Una vez seco el yeso, después de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared anterior del tórax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior del abdomen.
Indicaciones : Luxación de cadera, fractura de pelvis, fractura de fémur.
- Yeso pelvipédico unilateral: Abarca el tórax en las zonas descritas anteriormente, y llega hasta el pie de una pierna. Utilizado en fracturas de fémur. También es utilizado para mantener en su lugar los tendones y los músculos de la cadera o el muslo después de una cirugía para permitir su consolidación.
- Yeso pelvipédico bilateral: Abarca el tórax en las zonas descritas anteriormente, y llega hasta ambos pies. Se coloca una barra entre ambas piernas para mantener las caderas y las piernas inmovilizadas. Es utilizado en fracturas de pelvis, cadera o fémur. También se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los músculos de la cadera o el muslo después de una cirugía para permitir su consolidación.
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Figura 26. Yeso pelvipédico.
Bota larga : Está incluido todo el miembro inferior, desde el pliegue inguinal, región trocantérea, y por detrás el pliegue del glúteo. En el extremo distal el cual incluye el pie, dorsalmente llega a la raíz de los dedos y por la cara plantar sobrepasa la punta de éstos (1-2 cm). La rodilla debe estar en una ligera flexión al iniciar el modelado en los cóndilos femorales, rotula, tuberosidad anterior de la tibia, surcos pre, retro e inframaleolares y el arco plantar.
Las zonas que se deben almohadillar son: Trocánter mayor, rótula, maléolos y talón.Se puede colocar una bota para enyesado, que proporcione una superficie de apoyo no resbalosa.
Indicaciones: Fracturas de diáfisis de la tibia, fracturas de rótula, fracturas supracondíleas.
Figura 26. Bota larga (secuencia de colocación)(18)
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Bota corta de yeso: Incluye desde la base de los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrás a unos 5-7 cm. bajo el pliegue de flexión de la rodilla.
Hacia distal, abarca el pie desde la base de los ortejos, y se extiende en la planta hasta debajo de los dedos para que así tengan una base donde apoyarse.
Se debe almohadillar en torno a la base de los platillos tibiales, tobillo y talón.
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Para colocarlo el paciente debe estar en posición de decúbito dorsal, con la rodilla en semiflexión. Mientras se coloca el yeso, se debe vigilar que la posición del pie quede en talo, o valgo. 1 o 2 días después, el paciente puede comenzar a deambular. Se puede colocar una bota para enyesado, que proporcione una superficie de apoyo no resbalosa.
Indicaciones: Fractura de tibia y fíbula, fractura de metatarsiano, esguinces de tobillo.
Figura 27. Bota corta (secuencia de colocación)(19)
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ENYESADO EN EXTREMIDADES INFERIORES
– Valoración de la circulación de los dedos de los pies, mediante llenado capilar, color, temperatura, y detectar signos de cianosis, preguntar al paciente si tiene sensaciones en la extremidad enyesada y detectar síntomas de adormecimiento y hormigueo, debido a compresión.
– Vigilar al paciente que no se introduzca elementos para rascarse bajo el yeso.
– En caso de hinchazón, se debe controlar apoyando la pierna del paciente sobre almohadas, a la altura del corazón.
– Se debe enseñar al paciente a elevar la extremidad inferior enyesada al sentarse, y colocarse en decúbito varias veces al día, con la pierna afectada levantada, para favorecer el retorno venoso y controlar el edema.
– Una vez que el yeso ha fraguado, el profesional de enfermería enseña al paciente a deambular con seguridad, utilizando dispositivos de apoyo: Muletas, andadera
RETIRO DEL YESO
Para retirar el yeso, primero se debe calmar al paciente, disminuir su ansiedad. Debe buscarse una linea de corte sobre partes blandas, y posterior se utiliza una sierra oscilante (no debe utilizarse en niños ni en pacientes asustados).Posterior al corte de la pared del yeso, se entreabre con un separador de yeso y pinzas de Wolf, y luego se busca una segunda línea de corte para abrir los ángulos a nivel del tobillo o codo.
Una vez retirado el yeso, se lava y lubrica la piel.
En caso de emergencia (En que no exista instrumental médico para retirar el yeso):
Cavar un surco superficial a lo largo del yeso. Escurrir jugo de limón o vinagre, puesto que el ácido lo deshace. Cuidadosamente con un instrumento cortante, cortar el yeso. Entreabrir el yeso y realizar corte de malla de algodón. Asegurarse que piel esté indemne y libre.
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COMPLICACIONES DEL YESO
Las complicaciones que ocurren en el paciente enyesado, no se deben al yeso como material, sino porque hubo un empleo defectuoso o con déficit de cuidado.
Complicaciones locales
Síndrome de compresión Úlceras por presión
Edema de ventana
Síndrome de compresión: Es la complicación más grave, ésta se puede manifestar como una compresión simple, la cual si no es atendida puede desarrollarse gangrena en los dedos de la extremidad en que se encuentra el yeso.
Causas de compresión de un miembro enyesado:
– Mala técnica en la colocación del yeso.– Colocación del yeso en un miembro lesionado recientemente, esto es debido al
edema que se forma posterior al trauma y causa la compresión. – Yeso post operatorio inmediato, debido a la compresión del edema post
quirúrgico.– Debido a una infección tardía no tratada en el miembro traumatizado.
Signos de compresión:
Dedos levemente cianóticos y fríos Edema que borra los pliegues digitales. Sensación de “dedos dormidos”. Hipoestesia. Palidez discreta.
Signos de gangrena (Irreversible): Dedos fríos, morados, edematosos e insensibles.
Una vez que se presencian los signos de compresión, se debe abrir el yeso y verificar que todas las vueltas se cortaron; se coloca algodón en la abertura del yeso así se evita el edema de ventana y se eleva el miembro enyesado. Luego, controlar el miembro cada 15 minutos durante 2 horas. El paciente debería sentir alivio inmediato al abrir el yeso, si no es así, se debe estar desarrollando “edema de compartimiento” o una trombosis en el miembro afectado, las cuales tiene resolución quirúrgica.
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Ulceras por presión:
Se pueden producir por: El yeso comprime la piel, a través de una superficie dura o pliegue cortante. Mala técnica en el modelado en las prominencias óseas, puesto que la superficie
profunda del yeso no modelado, comprime la piel y provoca roce constante. El yeso fraguó comprimiendo una prominencia ósea. Defecto en la protección en las prominencias óseas, por ejemplo acolchado,
colocación de malla de algodón tejido, entre otros.
Síntomas
– Sensación de compresión en zona afectada; generalmente se manifiesta en las prominencias óseas.
– En caso de no tratarla, el paciente se manifiesta un dolor quemante en la zona al ejercer movimiento en el miembro afectado.
– En el peor de los casos, en el yeso se observa secreción serohemática, y el fluido de pus por debajo de éste.
Debe procederse a hacer un corte de ventana en la zona afectada y realizar curaciones con gasa parafinada, y cubrir comprimiendo suavemente con apósito para evitar el edema de ventana; generalmente con este procedimiento, la herida evoluciona favorablemente.
Edema de ventana
Se produce en los siguientes casos: En yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal.
El extremo distal que no se cubrió por yeso desarrolla edema. No se debe recortar el borde libre, puesto que se aumenta la superficie expuesta, acrecentando el edema.
Al abrir una ventana en el yeso y no se aplica vendaje compresivo en esa zona, se desarrolla edema.
Una de las complicaciones del edema de ventana es que se erosione la piel en el reborde de la ventana y posteriormente se forme una úlcera que se pueda infectar.
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Para tratar el edema de ventana se debe dejar el miembro afectado elevado y aplicar vendaje compresivo en la superficie del edema. Una vez reducido, se protege la piel con apósito blando y se cierra la ventana, o también extender el yeso para cubrir el dorso de la mano o pie.
EVALUACIÓN
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A modo de evaluación utilizaremos una pauta y nos enfocaremos en actitudes y respuestas de los educandos, frente a las diferentes actividades que realizaremos a lo largo de la unidad educativa.
Recursos humanos Si No
El número de personas educadoras fue adecuado para la cantidad de personas asistentes a la educación.
Existió compromiso y responsabilidad por parte de los educadores.
Los educadores demostraron confianza y seguridad al desenvolverse frente a los asistentes a la educación.
Recursos materiales y de infraestructura Si No
El auditorio favoreció el desarrollo de la actividad (en cuanto a acústica, iluminación y buena visibilidad).
Existió presencia de distractores externos durante el desarrollo de la unidad educativa.
El material utilizado fue acorde con el tema que se trabajó.
Estuvieron a disposición los recursos previstos en el momento de la intervención.
Los recursos fueron suficientes para la cantidad de asistentes.
Los recursos tecnológicos fueron empleados de acuerdo a lo planificado.
De proceso: Luego de llevar a cabo de la unidad educativa aplicaremos la
siguiente evaluación, para determinar cómo fue el proceso de desarrollo.
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Actividades Si No
La utilización de los recursos fue adecuada y suficiente.
Existió un manejo adecuado de los temas, con uso de lenguaje
técnico.
Los contenidos y la actividad realizadas fueron enfocados para la
población blanco.
La exposición de los contenidos fue de forma fluida y clara.
Organización de la educación
Se cumplieron los tiempos estimados para cada actividad.
La distribución de los materiales y el orden de la sala fueron
adecuados.
Grado de participación
Se logro la participación por parte de la población blanco en las
actividades realizadas.
Hubo aceptación por parte de los asistentes de la actividad.
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BIBLIOGRAFÍA
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16. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo135/capitulo135.htm, Consulta, 16 de octubre de 2010
18. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo135/capitulo135.htm, Consulta, 16 de octubre de 2010
19. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo135/capitulo135.htm, Consulta, 16 de octubre de 2010